‫עיריית רמת גן – אגף הנדסה מחלקת פיקוח בניה‬
‫רח' המעגל ‪ ,26‬רמת גן‪ ,‬טלפון‪ 03-6753753 :‬פקס‪03-6753388 :‬‬
‫בקשה לתעודת גמר‬
‫תיק בניין מס' ‪____________ :‬‬
‫א‪ .‬אני הח"מ ________________ מספר ת‪.‬ז‪ ______________ .‬שמעני ב ___________________‬
‫טלפון _____________________‬
‫מבקש(ת) בזה ממהנדס של הוועדה המקומית עיריית רמת גן לתת לי תעודת גמר לגבי הבניין‪/‬העבודה‬
‫המוגדר(ת) בהיתר הבניה מס' ‪ ______________ :‬מתאריך ‪___________ :‬‬
‫בתחום הרשות המקומית ‪____________ :‬‬
‫רחוב‪ _____________ :‬גוש‪ ______ :‬חלקה‪______ :‬‬
‫תאריך _________________ חתימת בעל ההיתר _______________________‬
‫ב‪ .‬יש למלא במידה והביקורת על ביצוע העבודה בוצעה על ידי אדם אחר בלבד‪.‬‬
‫אני החתום(ה) מטה האחראי לביקורת ___________________ מספר ת‪.‬ז‪___________________ .‬‬
‫שמעני ____________________ __________________ טלפון ________________________‬
‫מצהיר(ה) בזה שהבניה (בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות) התש"ל ל‪ 1970 -‬ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר‪,‬‬
‫פרט לתנאים המפורטים להלן שיושב ראש ומהנדס הוועדה המקומית כאחד בהחלטתם מתאריך________‬
‫החליטו לדחות את קיומם עד ____________________‬
‫ואלה הם התנאים שקיומם נדחה‪:‬‬
‫מהות התנאי‬
‫מועד אחרון לקיום התנאי‬
‫מועד החלטת יושב ראש ומהנדס הועדה המקומית על הדחייה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת האחראי לביקורת‪_________________________ :‬‬
‫ב(‪ )1‬אני‪ ,‬עורך הבקשה ‪ /‬עורך הבקשה הראשי __________________ מס' ת‪.‬ז‪_________________ .‬‬
‫מס' רשיון ____________ שמעני ____________________________ טלפון _______________‬
‫מצהיר בזה‪ ,‬בהסתמך על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון‪ ,‬בתחום תכנון אדריכלי‪ ,‬על ביצוע‬
‫העבודה‪ ,‬שהבניה לגביה מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם‬
‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ‪ :‬ג‪,‬ה – ‪ 08:30-11:30‬יום ב – ‪15:00-17:00‬‬
‫‪www.ramat-gan.muni.il‬‬
‫עיריית רמת גן – אגף הנדסה מחלקת פיקוח בניה‬
‫רח' המעגל ‪ ,26‬רמת גן‪ ,‬טלפון‪ 03-6753753 :‬פקס‪03-6753388 :‬‬
‫לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות) התש"ל ‪ 1970‬ומלאו כל התנאים שהותנו בהיתר‪,‬‬
‫פרט לתנאים שפורטו לעיל אשר הוחלט לדחות את קיומם‪.‬‬
‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת עורך הבקשה ‪ /‬עורך הבקשה הראשי‪____________________ :‬‬
‫ג‪ .‬אני מתכנן שלד הבניין ___________________ מספר ת‪.‬ז‪ ______________ .‬מס' רשיון ________‬
‫שמענו _________________________________ טלפון ____________________ מצהיר בזה‪,‬‬
‫בהסתמך על ביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון על ביצוע העבודה‪ ,‬שהבניה ‪ /‬העבודה לגביה מבוקשת‬
‫תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתאם לבקשה והמפרט שאושרו‪ ,‬בהתאם לתקנון התכנון והבניה (בקשה להיתר‪,‬‬
‫תנאיו ואגרות) התש"ל ‪1970‬‬
‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת מתכנן שלד הבניין‪____________________ :‬‬
‫ד‪ .‬אני האחראי לביצוע השלד ______________________ מספר ת‪.‬ז‪ _____________ .‬שמעני ב‬
‫______________________________ טלפון ________________ מצהיר בזה‪ ,‬שהבניה ‪ /‬העבודה‬
‫שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתאם לתכנית הקונסטרוקציה שנערכה על ידי ___________‬
‫אני מצהיר(ה) בזה ששלד הבניין הוקם בהשגחתי המלאה ‪ /‬בהשגחה המלאה שלי ושל קודמי בתפקיד של‬
‫האחראי לביצוע השלד האמור וכי אין כל סכנה נשקפת כיום ובעתיד לבני אדם שישתמשו בבניין האמור‪,‬‬
‫מאופן ביצוע בניית השלד ואיכותו‪.‬‬
‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת האחראי לביצוע השלד‪____________________ :‬‬
‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ‪ :‬ג‪,‬ה – ‪ 08:30-11:30‬יום ב – ‪15:00-17:00‬‬
‫‪www.ramat-gan.muni.il‬‬