Røros
kommune
Søknad om nedsettelse / ettergivelse av utlignet eiendomsskatt
Tidligere søkt
Ja
År
Hvis ja, når?
Gnr.
Etternavn - fornavn - mellomnavn
Søkers
personalia
Sivilstand
Bnr.
Fnr.
Seksj.nr
Nei
Adresse
Gift
Samboer
Etternavn - fornavn – mellomnavn
Fødselsnr. (11 siffer)
Postnr.
Poststed
Gift,
lever adskilt
Ugift
Tlf.
Separert
Skilt
Fødselsnr. (11 siffer)
Enke/
enkemann
Ektefelle/
samboer
Hjemmeværende
barn
Fødselsdato
Fødselsdato
Fødselsdato
Fødselsdato
BOFORHOLD
| Gårdsnr | Bruksnr | Festenr
Leilighet
Kryss av for
aktuell boform
Villa
Hvilket borettslag
| Ant rom | Ant kvm
Leilighet - borettslag
Spesifiser
| Gårdsnr | Bruksnr | Festenr
Annet boforhold
Grunnlag
Kr.
Eiendomsskatt
Inntekter pr. måned
ØKONOMISKE FORHOLD
Søker
Utlignet skatt
Kr.
Dokumenteres
medskatteseddel for
eiendomsskatt
Ektefelle/samboer
Dokumenteres med
Siste lønnslipp
Brutto arbeidsinntekt
kr
kr
Brutto trygd/stønader fra trygdekontor
kr
kr
Boligtilskudd fra trygdekontoret
kr
kr
Barnetrygd
kr
kr
Barnebidrag
kr
kr
Bidragsavtale
Husbankens bostøtte kr. …………. pr. år
Andre inntekter / leieinntekter /
renteinntekter / privat pensjon o.l.
kr
kr
Stønadsbrev
kr
kr
SUM INNTEKTER – BRUTTO
kr
kr
Utgifter pr. måned
Søker
Ektefelle/samboer
Siste trygdeutbetaling
Siste trygdeutbetaling
Inntekter
Skattetrekk
Trekk i lønn (utleggstrekk)
kr
kr
kr
kr
Barnebidrag
kr
kr
Fagforening/pensjonstrekk
kr
kr
Utgifter pr. måned forts.
Søker
Ektefelle/samboer
Relevant
dokumentasjon
Dokumenteres med
Siste lønnslipp/
trygdeutbetaling
Siste lønnslipp/
trygdeutbetaling
Siste lønnslipp/
trygdeutbetaling
Siste lønnslipp/
trygdeutbetaling
Dokumenteres med
Kvittering/faktura
Husleie/fellesutgifter
kr
kr
Avdrag på renter og lån
kr
kr
Barnehage
kr
kr
Relevant
dokumentasjon
Kvittering/faktura
Kvittering/faktura
Kommunale avgifter (vann, avløp, renovasjon, feiing)
kr
kr
Andre utgifter (spesifisert)
kr
kr
SUM UTGIFTER
kr
kr
kr
Årsmodell
kr
Verdi
FORMUE
Sum bankinnskudd/verdipapirer m.m.
Bil/motorsykkel
kr
Campingvogn
kr
Båt
Byggeår
kr
Verdi
Bolig
kr
Hytte/landsted
kr
Annet
kr
GJELD
Lånebeløp
Restbeløp
Bank/kredittinstitusjon
kr
Bank/kredittinstitusjon
kr
Bank/kredittinstitusjon
kr
Annen gjeld
kr
ANDRE FORHOLD
Begrunnelse
for søknaden,
ev. andre
forhold som
har betydning
Husk at alle opplysninger om økonomiske forhold MÅ dokumenteres. Søknader som er ufullstendig utfylt og/eller mangler nødvendig dokumentasjon kan
bli returnert til søker. Spørsmål vedrørende utfylling rettes til kemnerkontoret. Er det for liten plass på skjemaet bruk om nødvendig eget ark.
Sted, dato
Søkers underskrift
Ektefelle/samboers underskrift
Søknaden sendes til Røros kommune, Bergmannsgata 23, 7374 RØROS