Røros kommune Søknad om nedsettelse / ettergivelse av utlignet eiendomsskatt Tidligere søkt Ja År Hvis ja, når? Gnr. Etternavn - fornavn - mellomnavn Søkers personalia Sivilstand Bnr. Fnr. Seksj.nr Nei Adresse Gift Samboer Etternavn - fornavn – mellomnavn Fødselsnr. (11 siffer) Postnr. Poststed Gift, lever adskilt Ugift Tlf. Separert Skilt Fødselsnr. (11 siffer) Enke/ enkemann Ektefelle/ samboer Hjemmeværende barn Fødselsdato Fødselsdato Fødselsdato Fødselsdato BOFORHOLD | Gårdsnr | Bruksnr | Festenr Leilighet Kryss av for aktuell boform Villa Hvilket borettslag | Ant rom | Ant kvm Leilighet - borettslag Spesifiser | Gårdsnr | Bruksnr | Festenr Annet boforhold Grunnlag Kr. Eiendomsskatt Inntekter pr. måned ØKONOMISKE FORHOLD Søker Utlignet skatt Kr. Dokumenteres medskatteseddel for eiendomsskatt Ektefelle/samboer Dokumenteres med Siste lønnslipp Brutto arbeidsinntekt kr kr Brutto trygd/stønader fra trygdekontor kr kr Boligtilskudd fra trygdekontoret kr kr Barnetrygd kr kr Barnebidrag kr kr Bidragsavtale Husbankens bostøtte kr. …………. pr. år Andre inntekter / leieinntekter / renteinntekter / privat pensjon o.l. kr kr Stønadsbrev kr kr SUM INNTEKTER – BRUTTO kr kr Utgifter pr. måned Søker Ektefelle/samboer Siste trygdeutbetaling Siste trygdeutbetaling Inntekter Skattetrekk Trekk i lønn (utleggstrekk) kr kr kr kr Barnebidrag kr kr Fagforening/pensjonstrekk kr kr Utgifter pr. måned forts. Søker Ektefelle/samboer Relevant dokumentasjon Dokumenteres med Siste lønnslipp/ trygdeutbetaling Siste lønnslipp/ trygdeutbetaling Siste lønnslipp/ trygdeutbetaling Siste lønnslipp/ trygdeutbetaling Dokumenteres med Kvittering/faktura Husleie/fellesutgifter kr kr Avdrag på renter og lån kr kr Barnehage kr kr Relevant dokumentasjon Kvittering/faktura Kvittering/faktura Kommunale avgifter (vann, avløp, renovasjon, feiing) kr kr Andre utgifter (spesifisert) kr kr SUM UTGIFTER kr kr kr Årsmodell kr Verdi FORMUE Sum bankinnskudd/verdipapirer m.m. Bil/motorsykkel kr Campingvogn kr Båt Byggeår kr Verdi Bolig kr Hytte/landsted kr Annet kr GJELD Lånebeløp Restbeløp Bank/kredittinstitusjon kr Bank/kredittinstitusjon kr Bank/kredittinstitusjon kr Annen gjeld kr ANDRE FORHOLD Begrunnelse for søknaden, ev. andre forhold som har betydning Husk at alle opplysninger om økonomiske forhold MÅ dokumenteres. Søknader som er ufullstendig utfylt og/eller mangler nødvendig dokumentasjon kan bli returnert til søker. Spørsmål vedrørende utfylling rettes til kemnerkontoret. Er det for liten plass på skjemaet bruk om nødvendig eget ark. Sted, dato Søkers underskrift Ektefelle/samboers underskrift Søknaden sendes til Røros kommune, Bergmannsgata 23, 7374 RØROS
© Copyright 2024