‫תאריך_____________‬
‫הצהרה‬
‫על משפחה שבראשה הורה עצמאי‬
‫פרטי המצהיר‪/‬ה‪:‬‬
‫מספר משלם __________________שם משפחה ___________________ שם פרטי ______________‬
‫מספר זהות ____________________ כתובת___________________________________________‬
‫טלפון‪/‬ייד_________________________‬
‫מצב משפחתי‪:‬‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫שם הילד‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫אלמן‪/‬ה‬
‫תעודת זהות‬
‫אחר____________‬
‫תאריך לידה‬
‫א‪‬י החתום‪/‬החתומה מטה מצהיר‪/‬מצהירה בזאת‪ ,‬שא‪‬י הורה עצמאי‪ ,‬כמוגדר בחוק הסיוע למשפחות שבראשן‬
‫הורה עצמאי‪ ,‬התש‪"‬ב – ‪ ,1992‬שמשמעותו "תושב ישראל שאי‪‬ו ‪‬שוי‪ ,‬ואין אדם הידוע בציבור כבן זוגו‪ ,‬ואשר‬
‫באחזקתו ילד ה‪‬מצא עמו"‪.‬‬
‫כמו כן ידוע לי‪ ,‬שזכותה של עיריית מודיעין מכבים רעות לאמת פרטים אלו‪.‬‬
‫אם יימצא כי מסרתי פרטים לא ‪‬כו‪‬ים‪ ,‬תבוטל הה‪‬חה שאושרה‪ ,‬ואדרש לשלם את כל המגיע ממ‪‬י‪ ,‬בתוספת‬
‫ריבית והפרשי הצמדה‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫תאריך ____________‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חתימה_________________________‬
‫יש לצרף צילום ת‪.‬ז להצהרה‪.‬‬
‫הסכם משמורת‪.‬‬
‫צילום פ‪‬קס חוגר )במידה ורלוו‪‬טי(‪.‬‬
‫עיריית מודיעין מכבים רעות ‪ -‬מחלקת הגבייה‪ ,‬ק‪‬יון עזריאלי – בית יו‪‬תן קומה ‪ ,3‬ת‪.‬ד‪ 1 .‬מיקוד ‪7176404‬‬
‫טל' ‪ 08-9726039‬פקס‪[email protected] 08-6348707 :‬‬
‫קבלת קהל ‪ :‬בימים א'‪-‬ה' ‪ 08:15-13:00‬בימים א' ‪,‬ב'‪ ,‬ד' ‪ 14:00-18:00‬יום ו ‪08:00-12:00‬‬