Ansøgning om børnepension fra EU-/EØS-lande og Schweiz
Personlige oplysninger
Navn
Tidligere navn
Cpr-nr.
Tlf. nr.
Afdøde
Navn
Fødenavn
Tidligere navne
Fødested
Cpr-nr.
Statsborgerskab
Udenlandsk identitets nr.
Sted og dato for dødsfaldet
Var dødsfaldet forårsaget af
erstatningspligt tredjemand
Nej
Ja
Skyldes dødsfaldet en
arbejdsulykke eller erhvervssygdom
Nej
Ja
Var dødsfaldet forårsaget af
en trafikulykke
Nej
Ja
Nej
Ja
Er afdøde på noget tidspunkt blevet
tilkendt førtidspension i Danmark eller
et andet EU-/EØS-land
Hvis ja, fra hvilken dato
Afdødes bopæl i Danmark mellem det fyldte 15. år og 1971
Periode/år
Adresse/kommune
Afdødes arbejde og bopæl i udlandet
Hvis du har forsikringspapirer, anbefalinger eller anden dokumentation for afdødes beskæftigelse, skal disse sendes med i kopi
Periode fra - til
Arbejdsgiver/virksomhedsnavn og adresse
Udenlandsk forsikringsnummer:
Periode fra - til
Var udlandsopholdet i forbindelse med at du eller din ægtefælle/samlever var udstationeret/arbejdede i dansk interesse?
Sted og dato
Nej
Ja
Nej
Bopæl under ophold i udlandet – Adresse og land
Var udlandsopholdet i forbindelse med at du eller din ægtefælle/samlever var udstationeret/arbejdede i dansk interesse?
Arbejdsgiver/virksomhedsnavn og adresse
Udenlandsk forsikringsnummer:
Ja
Bopæl under ophold i udlandet – Adresse og land
Arbejdsgiver/virksomhedsnavn og adresse
Udenlandsk forsikringsnummer:
Periode fra - til
Var udlandsopholdet i forbindelse med at du eller din ægtefælle/samlever var udstationeret/arbejdede i dansk interesse?
Arbejdsgiver/virksomhedsnavn og adresse
Udenlandsk forsikringsnummer:
Periode fra - til
Bopæl under ophold i udlandet – Adresse og land
Ja
Nej
Ja
Nej
Bopæl under ophold i udlandet – Adresse og land
Var udlandsopholdet i forbindelse med at du eller din ægtefælle/samlever var udstationeret/arbejdede i dansk interesse?
Underskrift