Helseskjema - Halden Tannhelsesenter
Halden Tannhelsesenter AS Storgata 15 1776 HALDEN Tlf: 47 69175152 Fax: 47 69175153 E-post: [email protected] Nettside: www.haldentannhelsesenter.no ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Generell informasjon Hjerte/karsykdommer Høyt blodtrykk Diabetes Epilepsi Immunitetssykdommer Hepatitt Giktfeber Problemer med bihulene Psykiske lidelser Strålebehandling i hode/hals Kosthold/diett Komplikasjoner etter tannbehandling Røyker/snuser Astma Blødersykdom Spiseforstyrrelser HIV/AIDS Reumatisk sykdom Annet Navn Fødsels-og personnummer Adresse Postadresse ___ ___ ___ ___ Nedsatt syn Nedsatt hørsel Nedsatt taleevne Nedsatt førlighet Tlf. mobil Tlf. hjem E-post: Allergier/oversensibilitet Ønsker du recall/innkalling ___ Pencillin Ja Nei ___ Lokalbedøvelse Medikamentbruk ___ Pollen ___ Matvarer ___ Nikkel ___ Latex ___ Tannfyllingsmaterialer ___ Annet Munn/tenner ___ Blødning i tannkjøttet ___ Ømme tyggemuskler ___ Munnpuster Pas. Oppfatning av egen helse ___ Annet God Middels Dårlig Gravid-termin Siste tannbehandling Fastlege Div informasjon Besøksgrunn Hvordan kom du i kontakt med oss? Anbefalt av venner/familie Underskrift Internett Tilfeldig Dato
© Copyright 2024