EGENREMISS
PRICKMOTTAGNING
HALLANDSKUSTENS
HUDMOTTAGNING
KUNGSBACKA & VARBERG
Namn:
Personnummer:
Gatuadress:
Postnummer:
Postadress:
Tel dagtid:
Tel mobil:
VAR SITTER MÄRKET?
STORLEK:
FÄRG?, FLERA FÄRGER?
OREGLBUNDEN ELLER JÄMN FORM:
HUR LÄNGE HAR DET FUNNITS?
SNABB FÖRÄNDRING SENASTE MÅNADERNA?
BLÖDER DET ELLER SÅRAR SIG?
Har du sökt hos annan vårdgivare t ex på vårdcentralen för samma åkomma?
Om ja, vilken bedömning/behandling fick du?
Vilken vårdcentral tillhör du?
Är/eller har du varit patient hos oss tidigare?
Om du har godartade/kosmetiska förändringar som du vill ta bort kontakta
din vårdcental eller privat vård.
Skicka din egenremiss till
Hallandskustens Hudmottagning, Borgmästaregatan 5E,434 32 Kungsbacka
eller
Hallanskustens Hudmottagning, Engelbrektsgatan 3, 432 41 Varberg