‫פ תיח ת תי ק לז כו ת נפ ט של מי ז ם נ פט‬
‫‪5902‬‬
‫דף ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫בהתאם לחוק מיסוי רווחים ממשאבי טבע התשע"א ‪) 2011 -‬להלן‪" :‬חוק ההיטל"(‬
‫ב ק ש ה ל ה כ ר ה ב שותף מ דו ו ח‬
‫כמשמעותו בסעיף ‪ 71‬לחוק ההיטל‬
‫)סמן‪/‬י √ בריבוע המתאים(‬
‫‪ .1‬בתוקף סמכותי‪ ,‬עפ"י סעיפים ‪ 43‬ו ‪ 51 -‬לחוק ההיטל‪ ,‬הנכם מתבקשים להגיש‬
‫לנו דו"ח על הנתונים הבסיסיים של זכות הנפט של מיזם הנפט‪,‬לצורך פתיחת‬
‫תיק היטל ברשות המסים‪.‬‬
‫‪ .2‬יש למלא דו"ח זה‪ ,‬על כל פרטיו‪ ,‬ולהגישו לפקיד השומה תוך ‪ 21‬יום מיום‬
‫קבלת זכות הנפט‪.‬‬
‫‪ .3‬אי הגשת הדו"ח או השמטת פרטים הנם עבירה על חוק ההיטל‪.‬‬
‫טלפון‬
‫משרד שומה‬
‫כתובת‬
‫שם‬
‫תאריך‬
‫חדר‬
‫חתימה‬
‫אנו הח"מ מצהירים בזאת כי הננו בעליו של זכות נפט של מיזם נפט )להלן‪" :‬מיזם הנפט"(‬
‫פרטי מיזם הנפט שלו אנו מבקשים לפתוח תיק היטל ולהכיר בשותף מדווח‬
‫‪ .1‬שם מיזם הנפט‬
‫‪ .2‬זכות הנפט בה מחזיק מיזם הנפט‪ ❏ :‬היתר מוקדם ❏ רישיון‬
‫❏ חזקה‬
‫‪ .3‬מועד קבלת זכות הנפט‬
‫‪5 9 9 9‬‬
‫‪ .4‬מספר התיק של מיזם הנפט במשרד התשתיות‬
‫יש לצרף העתק מזכות הנפט שנתנה בהתאם לחוק הנפט תשי"ב‪1952-‬‬
‫אם מיזם הנפט הנו בעליו של זכות נפט מסוג רישיון‪:‬‬
‫אם מיזם הנפט הנו בעליו של זכות נפט מסוג חזקה‪:‬‬
‫‪ .1‬פרטי מיזם הנפט בעל ההיתר מוקדם שממנו התקבל הרישיון‬
‫שבבעלות מיזם הנפט מגיש הטופס שבנדון‬
‫‪ .1‬מועד הגשת הבקשה לחזקה‬
‫שנה‬
‫‪ .2‬מועד תחילת הפקה מסחרית‬
‫שנה‬
‫מספר תיק היטל‬
‫שם‬
‫‪ .2‬ההיתר המוקדם לעיל פוצל למספר רישיונות‬
‫❏ כן פרט‪/‬י‪:‬‬
‫א‪ .‬שמות מיזמי נפט נוספים בעלי רישיון‬
‫שמקורו בהיתר המוקדם לעיל שפוצל‬
‫)אם חל( כהגדרתו בסעיף ‪ 1‬לחוק‬
‫ההיטל‬
‫❏לא‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫חודש‬
‫חודש‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫יום‬
‫יום‬
‫‪ .3‬פרטי מיזם הנפט בעל הרישיון שממנו התקבלה החזקה שבבעלות‬
‫מיזם הנפט מגיש הטופס שבנדון‬
‫שם‬
‫מספר תיק היטל‬
‫מספר תיק היטל‬
‫‪ .4‬הרישיון לעיל פוצל למספר חזקות‬
‫❏ כן פרט‪/‬י‪:‬‬
‫א‪ .‬שמות מיזמי נפט נוספים בעלי חזקה‬
‫שמקורו בהיתר המוקדם לעיל שפוצל‬
‫❏לא‬
‫מספר תיק היטל‬
‫ב‪ .‬יש לצרף נייר עבודה המפרט את אופן פיצול רכיבי מקדם ההיטל‬
‫בין הרשיונות השונים‬
‫ב‪ .‬יש לצרף נייר עבודה המפרט את אופן פיצול רכיבי מקדם ההיטל‬
‫בין החזקות השונות‬
‫פרטי בעלי מיזם הנפט)‪) (1‬בראש הרשימה יופיע בעל זכות הנפט אותו רוצים להכיר כשותף מדווח(‬
‫ש ם‬
‫מספר מזהה)‪(2‬‬
‫שיעור הבעלות הבעלים הוא תושב ישראל‬
‫במיזם הנפט‬
‫כהגדרתו בפקודה‬
‫‪2‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪3‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪4‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪5‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪6‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫סה"כ‬
‫‪100 %‬‬
‫)‪ (1‬אם במיזם הנפט יש יותר מ‪ 6-‬שותפים יש לצרף פירוט השותפים במתכונת הטבלה‬
‫)‪ (2‬המספר המזהה‪ :‬לאזרח ישראל ‪ -‬מספר זהות‪ .‬לחבר בני אדם שהתאגד בישראל או שנרשם ברשם החברות בישראל ‪ -‬מספר הרישום שניתן ברשם החברות בישראל‪.‬‬
‫ליחיד שאינו אזרח ישראל ‪ -‬מספר ישות‪ ,‬כפי שנקבע במרשמי מס הכנסה‪ .‬לחבר בני אדם שהתאגד מחוץ לישראל ולא נרשם ברשם החברות בישראל ‪ -‬מספר ישות‪,‬‬
‫כפי שנקבע במרשמי מס הכנסה‪.‬‬
‫ע"נ‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע )מעודכן ל ‪(1.2017 -‬‬
‫‪1‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫שם מיזם הנפט‬
‫כמו כן‪ ,‬אנו הח"מ‪ ,‬מבקשים בזאת להכיר ב ‪-‬‬
‫דף ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬
‫כשותף מדווח‪,‬‬
‫מספר מזהה)‪(2‬‬
‫שם‬
‫‪5902‬‬
‫כמשמעותו בסעיף ‪ 17‬לחוק ההיטל‪.‬‬
‫אם הבקשה היא להכיר בשותף מדווח שאינו תושב ישראל‪ ,‬יש לציין את הטעמים המיוחדים לבקשה‪:‬‬
‫פרטים על ❏ בעל מיזם הנפט בו אנו מבקשים להכיר כשותף מדווח ❏ ישות יחידה שהיא בעלת מיזם הנפט‬
‫מספר טלפון‬
‫שם‬
‫מספר עוסק‬
‫מיקוד‬
‫כתובת העסק‬
‫מספר פקס‬
‫כתובת למשלוח דואר‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫מיקוד‬
‫תפקיד איש הקשר‬
‫שם איש הקשר‬
‫פרטי המייצג של השותף המדווח או של הישות היחידה שהיא בעלת מיזם הנפט‬
‫מספר עוסק של המייצג‬
‫שם‬
‫❏ רו"ח‬
‫❏ עו"ד‬
‫כתובת‬
‫❏ יועץ מס‬
‫מספר טלפון‬
‫הצהרת בעלי זכות נפט של מיזם הנפט)‪(3‬‬
‫ביודענו את העונשים הצפויים לנו‪ ,‬לפי פרק ח לחוק ההיטל‪ ,‬בגין מסירת פרטים שאינם נכונים‪,‬‬
‫הרינו מצהירים בזאת כי למיטב ידיעתנו‪ ,‬הפרטים הנ"ל מלאים ונכונים‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫תפקיד‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫מובהר בזאת כי אין בבקשה זו משום אישור המנהל להכרה בשותף מדווח‬
‫)‪ (2‬המספר המזהה‪ :‬לאזרח ישראל ‪ -‬מספר זהות‪ .‬לחבר בני אדם שהתאגד בישראל או שנרשם ברשם החברות בישראל ‪ -‬מספר הרישום שניתן ברשם החברות בישראל‪.‬‬
‫ליחיד שאינו אזרח ישראל ‪ -‬מספר ישות‪ ,‬כפי שנקבע במרשמי מס הכנסה‪ .‬לחבר בני אדם שהתאגד מחוץ לישראל ולא נרשם ברשם החברות בישראל ‪ -‬מספר ישות‪,‬‬
‫כפי שנקבע במרשמי מס הכנסה‪.‬‬
‫)‪(3‬נושא משרה הרשאי לחתום‪ :‬בשותפות ‪ -‬שותף כללי‪ .‬בחברה ‪ -‬מנכ"ל החברה‪.‬‬