‫‪5905‬‬
‫ב ק ש ה ל מי נוי שו תף מנ הל‬
‫כהגדרתו בסעיף ‪ 1‬לחוק מיסוי רווחים ממשאבי טבע התשע"א ‪) 2011 -‬להלן‪" :‬חוק ההיטל"(‬
‫)סמן‪/‬י √ בריבוע המתאים(‬
‫אנו הח"מ מצהירים בזאת כי הננו בעליו של זכות נפט של מיזם נפט )להלן‪" :‬מיזם נפט"( שפרטיו מפורטים להלן‪:‬‬
‫פרטי מיזם הנפט שלו אנו מבקשים למנות שותף מנהל‬
‫‪ .2‬מספר תיק היטל‬
‫‪ .1‬שם מיזם הנפט‬
‫‪ .3‬כתובת‬
‫‪ .5‬מועד קבלת זכות הנפט‬
‫‪ .4‬זכות הנפט בה מחזיק מיזם הנפט‪ ❏ :‬היתר מוקדם ❏ רישיון ❏ חזקה‬
‫‪ .6‬מספר התיק במשרד התשתיות‬
‫פרטי בעלי מיזם הנפט)‪) (1‬בראש הרשימה יופיע בעל זכות הנפט אותו רוצים למנות לשותף מנהל(‬
‫ש ם‬
‫מספר תיק היטל‬
‫שיעור הבעלות‬
‫במיזם הנפט‬
‫הבעלים הוא‬
‫תושב ישראל‬
‫כהגדרתו בפקודה‬
‫‪1‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪2‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪3‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪4‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪5‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪6‬‬
‫‪%‬‬
‫❏ כן ❏ לא‬
‫‪100%‬‬
‫סה"כ‬
‫לשותף מנהל‪ ,‬כהגדרתו‬
‫כמו כן‪ ,‬אנו הח"מ‪ ,‬מבקשים בזאת למנות את‬
‫בסעיף ‪ 1‬לחוק ההיטל‪ ,‬מהסיבות המנויות להלן‪:‬‬
‫שם בעל מיזם הנפט שנרשם אצל הממונה על ענייני הנפט במשרד האנרגיה והמים כמפעיל )‪ (Operator‬עבור מיזם הנפט‪:‬‬
‫חתימת)‪ (2‬בעלי מיזם הנפט)‪(3‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬
‫מובהר בזאת כי אין בבקשה זו משום אישור המנהל להכרה בשותף מנהל‬
‫)‪(1‬אם במיזם הנפט יש יותר מ‪ 6-‬שותפים יש לצרף פירוט השותפים במתכונת הטבלה‬
‫)‪ (2‬נושא משרה הרשאי לחתום‪ :‬בשותפות ‪ -‬שותף כללי‪ .‬בחברה ‪ -‬מנכ"ל החברה‪.‬‬
‫)‪ (3‬אם במיזם הנפט יש יותר מ‪ 6-‬שותפים יש לצרף חתימת יתר השותפים במתכונת הטבלה‬
‫ע"נ‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע )מעודכן ל ‪(1.2017 -‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫חותמת‬