ŠT. UPOKOJENCA:
PODPISANI/A:
______________________________________________________
IME IN PRIIMEK – PRIIMEK OB ROJSTVU
ROJEN/A: ___________________________
DATUM ROJSTVA
EMŠO: ____________________________
ENOTNA MATIýNA ŠTEVILKA OBýANA
DAVýNA ŠTEVILKA: ______________________________
NASLOV STALNEGA PREBIVALIŠýA: _____________________________________
NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA
_________________________________ _________________________________
POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO
OBýINA
NASLOV ZAýASNEGA PREBIVALIŠýA: ____________________________________
NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA
_________________________________ _________________________________
POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO
OBýINA
PROSIM ZA IZDAJO KARTICE UPOKOJENCA:
IZGUBA, UNIýENJE, POŠKODOVANJE IPD.
PRVA IZDAJA KARTICE UPOKOJENCA
OPOMBA:
Prosimo, da zahtevane podatke vpišite v celoti, toþno in þitljivo. Oznaþite razlog za izdajo
kartice upokojenca.
Datum: __________________
Obr. ZPIZ 200-01/1 Vloga za izdajo kartice upokojenca
Podpis: ______________________