OSTERØY KOMMUNE
Familiens hus
5282 LONEVÅG
Tlf. 56 19 21 00
Tilvisingsskjema til tverrfagleg teneste
Tverrfagleg teneste består av: spesialpedagog, familieterapeutar,
kommunepsykolog samt miljøterapeut som kan tilby deg/dykk hjelp.
Innsøkjande innstans:
Kontaktperson:
Tlf.
Føresette sine navn:
Far:
Adr.
Tlf.
Mor:
Adr.
Tlf.
Foreldreansvar:
Navn og fødselsnr. på barnet/barna:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Samtykke til samarbeid:
Det blir gjeve samtykke til samarbeid med _______________________i
perioden_________________________.
____ (set kryss) Eg samtykker til det.
Ein kan når som helst trekke samtykket tilbake.
Kva er utfordringa? (omfang av problemet / inngripen i kvardagen og varighet
av problemet)
Kva har vore gjort ift denne utfordringa før?
Kva hjelp er ynskjeleg?
Dato:_______________
________________________________
Innsøkjande innstans
________________________
Føresette
_____________________
Føresette