Infektions- och lungkliniken Sörmland
DAT UM
2017
BEGÄRAN OM JOURNALKOPIOR
INFEKTIONS- OCH LUNGKLINIKEN SÖRMLAND
Journalhandling önskas för datum/period från___________ till ___________
Infektionsjournal 
eller
Lungjournal 
Patientens personnummer: __________________________________________
Patientens namn: _________________________________________________
Om journalkopian avser en avliden anhörig krävs att du lämnar ett personbevis
(på dig) från Skatteverket för att begära journalkopior.
Pris: 0-9 sidor kostnadsfritt, 10 sidor 60 kr, därutöver 6 kr per sida.
 Kopiorna hämtas och betalas i receptionen/kassan i Altheahuset mot
uppvisande av legitimation. Journalkopior som inte hämtats ut inom en månad
makuleras.
 Jag önskar få kopiorna hemskickade mot faktura (fakturan skickas per post i
efterhand). Kopiorna skickas rekommenderat (postens avgifter tillkommer) till
nedan angivet namn och adress:
Namn: ______________________________________________________
Bostadsadress: _______________________________________________
Postadress: __________________________________________________
Telefonnummer: ______________________________________________
Ort och datum: _______________________________________________
Underskrift: _________________________________________________
Under 18 år vårdnadshavare
Fyll i blanketten och skicka eller lämna till
Sekreterare på avdelningen eller sekreterare på infektions-/lungmottagningen,
Mälarsjukhuset
631 88 Eskilstuna.
Klinikens godkännande (datum + underskrift)________________________
Landstinget Sörmland
Mälarsjukhuset
Infektions- och lungkliniken
Tfn 016-10 30 00
613 88 Eskilstuna
Sörmland
SID 1(1)