HAKEMUS
Täydentävä tai ehkäisevä toimeentulotuki
Hakemus voidaan käsitellä suoraan kaupungin sosiaalitoimessa, jos sinulla on voimassa oleva Kelan tekemä
päätös perustoimeentulotuesta.
Tilinavaus/muutos on ilmoitettava erillisellä lomakkeella.
KELAN PERUSTOIMEENTULOTUEN PÄÄTÖS
Minulla on voimassa oleva Kelan tekemä perustoimeentulotuen päätös
Kyllä, ajalle (pp.kk.vvvv - pp.kk.vvvv): ____________________ - ____________________
Ei, syy:
HAKIJAN TIEDOT
Hakijan sukunimi
Etunimet
Osoite ja postinumero
Henkilötunnus
Puhelinnumero
TÄYDENTÄVÄ TAI EHKÄISEVÄ TOIMEENTULOTUKI
Haen täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea
PERUSTELUT (Liitä mahdolliset tositteet hakemukseen)
Perustelut
AJANVARAUS
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai sosiaaliohjaajalle
Asia, josta haluaisin keskustella
Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja
voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§).
303-020 8.12.2016
PÄIVÄYS, VAKUUTUS JA ALLEKIRJOITUS
Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan päätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet
muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia
toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20§).
Paikka ja päivämäärä
Allekirjoitus
Espoo ____________________________
SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI
ESPOON KAUPUNKI, KIRJAAMO • PL 1, 02070 ESPOON KAUPUNKI