Ilmoittautuminen Hippo Terapiaklinikan
Turun ryhmä- ja/tai monimuotokuntoutukseen
ASIAKKAAN TIEDOT:
Nimi _______________________________________________________________________________________
Syntymäaika ______________________________ Luokka-aste _______________________________________
Diagnoosi _________________________________________________________________________________
HUOLTAJAN TIEDOT:
Nimi ____________________________________ Sähköposti __________________________________________
Osoite _______________________________________________________ Puhelin ________________________
Merkitse listaan ryhmä, johon haette kuntoutuspaikkaa
Alle kouluikäiset
Nuoret
 Puhepuuhaajat 1
 Artikulaatioakatemia
 Sosiaaliset nuoret
 HYVÄ TYYPPI! -ryhmä nuorille
Alakouluikäiset
Aikuiset






Puhepuuhaajat 2
TOTAKU Toiminnanohjaus ja tarkkaavuus
Lukisieppari
Laskusieppari
Sosiaaliset lapset
HYVÄ TYYPPI! –ryhmä lapsille
 ADHD -ryhmäkuntoutus aikuisille
 NEPSY -ryhmäkuntouus aikuisille
 HYVÄ TYYPPI! –ryhmä aikuisille
Havaitut vaikeudet: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Havaitut vahvuudet: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mistä maksusitoumusta haetaan:  KELA,  kunta/kaupunki: ________________________________________
 muu, mikä: ________________________________________________________________________________
Ilmoittajan tiedot
Nimi ja ammatti ______________________________________________________________________________
Toimipaikka _________________________________________________________________________________
Puhelin _____________________ Sähköposti ______________________________________________________
Hippo Terapiaklinikka
Käsityöläiskatu 4a, 4.krs, 20100 TURKU
www.hippoterapiaklinikka.fi