B5.17 KONGSVINGER KOMMUNE PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Postadresse: Postboks 900, 2226 Kongsvinger Besøksadresse: Otervegen 26, 2211 Kongsvinger Telefon:62 87 40 00 HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I KONGSVINGER KOMMUNE BARN/UNGDOM SOM HENVISES NAVN Personnummer (11 siffer) Adresse Postnummer og -sted Nasjonalitet Språk SKOLE/BARNEHAGE Trinn/gruppe Kontaktlærer/pedagogisk leder E-post Telefon Eventuell annen kontaktperson E-post Telefon FORELDRE/FORESATTE MORS NAVN E-post Adresse Postnummer og –sted Gutt Telefon (mobil) Telefon (hjem) Telefon (arbeid) Najonalitet Språk Behov for tolk FARS NAVN E-post Adresse Postnummer og –sted Telefon (mobil) Telefon (hjem) Telefon (arbeid) Nasjonalitet Språk Behov for tolk Hvem har foreldreansvar? Hvor bor barnet? Begge Søsken og alder på disse? Mor Far Jente Andre KONGSVINGER KOMMUNE PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE HENVISNINGSGRUNN (Velg inntil 3 henvisningsgrunner. Sett den viktigste først) 1. prioritet 2. prioritet 3. prioritet 1. 2. 3. 4. 5. 11. 12. 13. 14. 15. Lese-/skrivevansker språk og kommunkasjonsvansker Matematikkvansker Psykososiale vansker Konsentrasjonsvansker 6. 7. 8. 9. 10. Generelle lærevansker Synsvansker Hørselsvansker Motoriske vansker Familieproblemer Bekymringsfullt skolefravær Medisinske spørsmål Utsatt/framskutt skolestart Skolebytte Andre forhold Foreligger diagnose? Ja Nei Hvis ja, spesifiser: ______________________________________________________________________________________ Henvisning er drøftet og avklart med PPT (dato) Hvem har tatt initiativet til henvisningen? Har barn/foresatte kontakt med andre instanser? Har barnet vært henvist PPT tidligere? Har barnet blitt synstestet? Har barnet blitt hørselstestet? JA NEI JA Kort beskrivelse av vanskene Hva ønsker henviser hjelp til fra PPT? VEDLEGG Opplysninger fra foresatte (skal følge henvisning) Elevens vurdering (over 12 år) Pedagogisk rapport (skal følge henvisning) Barnehagens egen kartlegging Kopi av siste karakterutskrift Annet: UNDERSKRIFTER Foresattes underskrift Sted Dato Henvisers underskrift Sted (rektor/styrer/enhetsleder) Dato NEI
© Copyright 2024