B5.17
KONGSVINGER KOMMUNE
PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE
Postadresse: Postboks 900, 2226 Kongsvinger
Besøksadresse: Otervegen 26, 2211 Kongsvinger
Telefon:62 87 40 00
HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I KONGSVINGER KOMMUNE
BARN/UNGDOM SOM HENVISES
NAVN
Personnummer (11 siffer)
Adresse
Postnummer og -sted
Nasjonalitet
Språk
SKOLE/BARNEHAGE
Trinn/gruppe
Kontaktlærer/pedagogisk leder
E-post
Telefon
Eventuell annen kontaktperson
E-post
Telefon
FORELDRE/FORESATTE
MORS NAVN
E-post
Adresse
Postnummer og –sted
Gutt
Telefon (mobil)
Telefon (hjem)
Telefon (arbeid)
Najonalitet
Språk
Behov for tolk
FARS NAVN
E-post
Adresse
Postnummer og –sted
Telefon (mobil)
Telefon (hjem)
Telefon (arbeid)
Nasjonalitet
Språk
Behov for tolk
Hvem har foreldreansvar?
Hvor bor barnet?
Begge
Søsken og alder på disse?
Mor
Far
Jente
Andre
KONGSVINGER KOMMUNE
PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE
HENVISNINGSGRUNN
(Velg inntil 3 henvisningsgrunner. Sett den viktigste først)
1. prioritet
2. prioritet
3. prioritet
1.
2.
3.
4.
5.
11.
12.
13.
14.
15.
Lese-/skrivevansker
språk og kommunkasjonsvansker
Matematikkvansker
Psykososiale vansker
Konsentrasjonsvansker
6.
7.
8.
9.
10.
Generelle lærevansker
Synsvansker
Hørselsvansker
Motoriske vansker
Familieproblemer
Bekymringsfullt skolefravær
Medisinske spørsmål
Utsatt/framskutt skolestart
Skolebytte
Andre forhold
Foreligger diagnose?
Ja
Nei
Hvis ja, spesifiser: ______________________________________________________________________________________
Henvisning er drøftet og avklart med PPT (dato)
Hvem har tatt initiativet til henvisningen?
Har barn/foresatte kontakt med andre instanser?
Har barnet vært henvist PPT tidligere?
Har barnet blitt synstestet?
Har barnet blitt hørselstestet?
JA
NEI
JA
Kort beskrivelse av vanskene
Hva ønsker henviser hjelp til fra PPT?
VEDLEGG
Opplysninger fra foresatte (skal følge henvisning)
Elevens vurdering (over 12 år)
Pedagogisk rapport (skal følge henvisning)
Barnehagens egen kartlegging
Kopi av siste karakterutskrift
Annet:
UNDERSKRIFTER
Foresattes underskrift
Sted
Dato
Henvisers underskrift
Sted
(rektor/styrer/enhetsleder)
Dato
NEI