PPT - søknad om PMTO-terapi
PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE HARSTAD KOMMUNE ___________________________________________________________________________________________________ Unntatt fra offentlighet, jfr. Lov om offentlighet i forvaltningen § 13 Til PPT Søknad om PMTO- terapi 1. Personopplysninger: Søknaden gjelder: ___________________ Navn ___________________ ___________ F.dato _____________ _____________ Avdeling/Kl. trinn Bhg/ Skole ________________________ _______________ Navn foresatt Adresse Telefon / e-post 2. Beskrivelse av utfordringer: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… -------------Dato ----------------------------------------------------------------Underskrift fra foresatte KONTORADRESSE POSTADRESSE TELEFON E-POST Håkonsgt. 4 9405 HARSTAD Postmottak 9479 HARSTAD 97 99 92 14 [email protected]
© Copyright 2024