1(2)
UPPEHÅLL I HÄMTNING AV
HUSHÅLLSAVFALL
– Ansökan enligt 26 § i
Renhållningsordningens föreskrifter för
avfallshantering
Uppgifter om sökanden
Uppgifter om fastigheten
Namn
Fastighetsbeteckning, tomt nummer
Adress
Fastighetens adress
Postnummer och ort
Anläggningsnummer (se faktura)
Telefon dagtid (även riktnummer)
Person- eller organisationsnummer
Kundid för kommunal verksamhet
Ansökan avser
Småhus med helårshämtning
Småhus med sommarhämtning
Ansökan gäller en verksamhet. Ange vilken
Ange period när fastigheten inte används
Ange orsak till att fastigheten inte används
Vid renovering; Ange hur renoveringsavfallet tas om hand.
Underskrift
Härmed intygas att uppgifterna som lämnats på denna blankett är riktiga.
Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas för det ändamål som blanketten avser.
Ort och datum
Sökande, namnteckning
Namnförtydligande
Underskrift av fastighetsägaren när sökanden inte äger aktuell fastighet
Ort och datum
Fastighetsägare, namnteckning
Namnförtydligande
VAR GOD VÄND!
Postadress
Norrköpings kommun
Bygg- och miljökontoret
601 81 Norrköping
BMN/MH version 6-2016/10
Besöksadress
Förvaltningshuset Rosen
Trädgårdsgatan 21
Telefon
011-15 60 60 (rådgivning)
011-15 00 00 (vxl)
Telefax
011-10 27 07
E-post
[email protected]
Internet
www.norrkoping.se
2(2)
INFORMATION
Sista ansökningsdag
För uppehåll i sommarhämtning måste ansökan vara hos bygg- och miljökontoret senast den första
måndagen i april samma år. Kommer ansökan in senare måste vi avslå din ansökan om uppehåll i
sommarhämtning.
Skicka underskriven ansökan till:
Norrköpings kommun
Bygg- och miljökontoret
Miljö- och hälsoskydd
601 81 Norrköping
Avgift
Enligt Norrköpings kommuns taxa för prövning och tillsyn enligt miljöbalken tas timavgift ut
för bygg- och miljökontorets handläggning av detta ärende.
Avgiften tas ut även om ansökan avslås.
Information enligt 23 och 24 §§ personuppgiftslagen (1998:204, PuL)
De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Norrköpings
kommuns administration av renhållningsverksamheten. Uppgifterna registreras i Norrköping
Vatten och Avfall ABs kontorets samt bygg- och miljökontorets datasystem.
Personuppgiftsansvariga är Byggnads- och miljöskyddsnämnden och Norrköping Vatten och
Avfall AB. Enligt 26 § PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändig undertecknad ansökan få
ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt
att få uppgiften rättad.
Personuppgifter i allmän handling hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt
offentlighetsprincipen till den som begär det.