‫‪ ‬‬
‫פו‬
‫ת תל‪-‬אביב‪-‬יפ‬
‫עיריית‬
‫רט‬
‫תרבות והספור‬
‫מינהל החינוך‪ ,‬הת‬
‫סיכולוגי החינוכי‬
‫השירות הפס‬
‫תאריך‬
‫ת‬
‫לבנם או לבתם‬
‫ם‬
‫פסיכולוגגית‬
‫ערבות פ‬
‫מת הוריים להתע‬
‫הסכמ‬
‫פרטי הילד‬
‫פ‬
‫מספר זהות‬
‫ושם משפחה‬
‫שם פרטי ם‬
‫ש‬
‫שם בית הספר או הגן בו ללומד‬
‫ש‬
‫תאריך ללידה‬
‫כיתה‬
‫פרטי ההורים‬
‫פ‬
‫שם ההורה‬
‫ש‬
‫ספר זהות‬
‫מס‬
‫שם ההורה‬
‫ש‬
‫ספר זהות‬
‫מס‬
‫מצב משפחתי‬
‫מ‬
‫נשוי‬
‫צמאי‬
‫* הורה עצ‬
‫הוריות‪ ,‬התשנ״ב ‪19992‬‬
‫ת‬
‫* הורים עצמאיים ‪ -‬כמוגדרר בחוק משפחות חד‬
‫השוהה במקלט לנשים נפגעות אללימות‪.‬‬
‫ה‬
‫רווק‪/‬ה ‪ ,‬אלמן‪/‬ה‪ ,‬גרוש‪/‬ה‪ ,‬פרוד‪/‬ה‪ ,‬אשה עגונה‪ ,‬אשה‬
‫פסיכולוגית ללבננו‪/‬בתנו בשפ"ח תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬
‫שרים ביצוע התערבות פ‬
‫החתומים מטה‪ ,‬מאש‬
‫ם‬
‫אנו‬
‫א‬
‫ערבות הפסיכולוגית‬
‫ביחס להתע‬
‫ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ב‬
‫ע‬
‫‪ ‬ידוע לננו‪ ,‬שעל אח ריותנו‬
‫עליה א‬
‫אנו חתומים ‪ .‬‬
‫סוי‪.‬‬
‫במאגר נתונים חס‬
‫ר‬
‫חוק‪,‬‬
‫תיעוד לפי ח‬
‫‪ ‬ידוע לננו‪ ,‬כי יערך ת‬
‫חתומה‪ .‬‬
‫סכמתנו הח‬
‫מותנית בהס‬
‫‪ ‬ידוע לננו‪ ,‬כי העבררת המידע ללגורם אחר מ‬
‫תאריך החתיימה‬
‫_______ ת‬
‫הורה _________________‬
‫ה‬
‫חתימת‬
‫ח‬
‫תאריך החתיימה‬
‫_______ ת‬
‫הורה _________________‬
‫ה‬
‫חתימת‬
‫ח‬
‫‪ 2/2015‬‬
‫‪42289‬‬
‫‪ ‬‬