1. No category

‫מינהל חינוך חברה וקהילה‬
‫מחלקת גני ילדים‬
‫עיריית נצרת עילית‬
‫אגף החינוך‬
‫רח' גלבוע ‪ ,16‬נצרת עילית‬
‫פקס‪04-6575830 :‬‬
‫טל‪04-6478941/7 :‬‬
‫תאריך ___________________‬
‫פרטי הילד‬
‫שם הילד‪/‬ה‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫טלפון‬
‫נייד‬
‫פקס‬
‫הצהרת ההורה‬
‫אני ____________________________ ההורה של הילד שפרטיו רשומים מעלה‪,‬‬
‫בעל מספר זהות ____________________ מצב משפחתי‪ :‬רווק‪/‬ה ‪ /‬נשוי‪/‬אה ‪ /‬גרוש‪/‬ה ‪ /‬פרוד‪/‬ה‬
‫מבקש לבטל רישום מתאריך _______________ לשנת הלימודים ___________‬
‫* במקרה של הורים גרושים ‪/‬פרודים יש למלא כתובות של שני ההורים‪:‬‬
‫‪ .1‬כתובת האם ‪:‬‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫טלפון‬
‫‪ .2‬כתובת האב ‪:‬‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫טלפון‬
‫הסיבה לביטול הרישום‬
‫מעבר דירה ליישוב אחר‬
‫כתובתנו החדשה‪ :‬רחוב _______________ מספר __________ יישוב _________________‬
‫רישום למוסד חינוכי פרטי ‪ /‬או זרם אחר‪.‬‬
‫שם המוסד ____________________ כתובתו ___________________________________‬
‫אחר __________________________________________________________________‬
‫אח אישור גבייה לסיום הסדר תשלומים ____________________________________________‬
‫חתימת ההורה _________________________‬
‫‪‬‬
‫אפשר לשלוח באמצעות פקס‪ 04-6575830 ,‬אנא שמור את אישור הפקס‪.‬‬