Ilmoitus terveyskeskuksen /
terveysaseman vaihdosta
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Puhelinnumero
Nykyinen terveyskeskus/-asema
Uusi terveyskeskus/-asema
Suostun, että tällä allekirjoituksella sairauskertomukseni saa tilata nykyiseltä terveyskeskukselta / terveysasemalta.
Päiväys
Allekirjoitus
Terveyskeskuksen/-aseman vaihto toteutetaan kolmen viikon kuluessa. Kuntalaisen on
itse tehtävä valinnastaan kirjallinen ilmoitus kahtena kappaleena, yksi kappale nykyiselle ja toinen kappale uudelle terveyskeskukselle/terveysasemalle. Vaihdon voi tehdä
korkeintaan kerran vuodessa.
Allekirjoitettu lomake tulostetaan kahtena kappaleena,
toimita lomake osoitteeseen:
Pirkkalan terveyskeskus
Ylilääkäri
Lentoasemantie 60
33960 Pirkkala
Toimita lomakkeen toinen kappale nykyiselle terveyskeskukselle/-asemalle.
Lomake vastaanotettu (pvm)
(uusi terveyskeskus täyttää)
Terveyskeskus/-asema vaihdettu (pvm)
(uusi terveyskeskus täyttää)
id: 528050
1 (1)