Fristående verksamheter
Förskola, förskoleklass, grundskola,
fritidshem, gymnasium
1 (1)
Ansökan om tilläggsbelopp för barn med omfattande behov av särskilt stöd
- extraordinära stödåtgärder
Ansökan
Ny ansökan
Förlängd ansökan
Huvudmannens namn
Vistelsetid i timmar/vecka
eller årskurs
Ansökan avser
förskola
Skolbarnsomsorg
Ansökan avser
Enhetens namn
Vårterminen
Höstterminen
grundskola
År:
gymnasium
(Observera, ansökan görs enbart per termin)
Summa enligt tidigare beslut
Adress
Postnummer och ort
Kontaktperson
Telefon
Barnets/elevens namn
Personnummer
Observera att åtgärdsprogram ska bifogas
Eventuella utredningar
Ja medicinsk utredning bifogas
Ja inskickad tidigare
Nej
Ja psykologisk utredning bifogas
Ja inskickad tidigare
Nej
Ja pedagogisk utredning bifogas
Ja inskickad tidigare
Nej
Ja annan utredning bifogas
Ja inskickad tidigare
Nej
Ansökan avser
Omfattning timmar/vecka
Behov av insats enligt bifogat åtgärdsprogram
Tekniska hjälpmedel (beräkningar specificeras i separat bilaga)
Kostnad, kronor
Kostnad, kronor
Annat, enligt bilaga
Modersmål
Eventuella kommentarer
Beskriv hur grundbeloppet har använts
(till exempel stöd i form av extra undervisning, individualiserat lärande, specialpedagogiska insatser, undervisning i särskild grupp).
OXL100 v 1.0 2006-11-13
Underskrift
Datum
Ort
Underskrift enhetschef
Namnförtydligande
Ansökan skickas till Oxelösunds kommun, Utbildningsförvaltningen, 613 81 Oxelösund
Postadress
Oxelösunds kommun
613 81 OXELÖSUND
Besöksadress
Höjdgatan 26
Telefon/Fax
0155-380 00 (vx)
0155-305 24 (fax)
Webb/E-post
www.oxelosund.se
[email protected]
Org.nr
212000-0324