‫שימוש בשתל ה‪ I.C.E.-‬למטרת שיקום מיידי באזור מקסילרי קידמי‬ ‫ד"ר ליאת הכט‪-‬נקר‬ ‫מומחית בכירורגיית פה ולסת‬ ‫בוגרת בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית הדסה בירושלים בשנת ‪.2001‬‬ ‫בוגרת תכנית ההתמחות בכירורגיית פה ולסתות בבי"ח ברזילי באשקלון בשנת ‪.2008‬‬ ‫בעלת נסיון רב בתחום ההשתלות הדנטליות‪.‬‬ ‫משמשת כרופאה בכירה ביחידה לכירורגיה פה ולסתות ומדריכה מתמחים בבי"ח ברזילי באשקלון‪.‬‬ ‫דר' ליאת הכט‪-‬נקר משמשת כמנהלת רפואית של מרפאת שיניים פרטית בתל אביב‪ ,‬ובנוסף‬ ‫משמשת כרופאה כירורגית מומחית בכירה במספר רב של מרפאות שיניים‪.‬‬ ‫מבוא‬ ‫‬ ‫טיפול כירורגי דנטלי באזור האסתטי הינו טיפול מאתגר‪ .‬הודות לשימוש בשתלים דנטליים‪ ,‬ניתן לספק פתרון אסתטי‬ ‫מיידי עבור חלק מהמטופלים‪.‬‬ ‫המקרה שיוצג להלן‪ ,‬מדגים השתלה של שתל ה‪ I.C.E.-‬באזור מכתשית שן ‪ 21‬שנעקרה‪ .‬במהלך הישיבה בוצעו הליכי‬ ‫עקירה‪ ,‬השתלה ושיקום מיידי‪ ,‬בכדי לספק פתרון אסתטי למטופלת‪.‬‬ ‫הקדמה‬ ‫כיום‪ ,‬השתלה מיידית (החדרת שתלים מיד לאחר עקירה)‪ ,‬הינה צורת טיפול ראויה ומקובלת‪ ,‬בעלת אחוזי הצלחה‬ ‫גבוהים‪ .‬הודות להליך זה מתאפשר קיצור מהותי בזמן הטיפול לצד הפחתה של מספר הפרוצדורות הכירורגיות‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬שיטה זו משמרת כמות מקסימלית של עצם ורקמה רכה‪ ,‬הנוטים לרוב להיספג במהירות לאחר עקירה‪.‬‬ ‫רח’ התנופה ‪7‬‬ ‫קריית ארייה‪ ,‬ת‪.‬ד‪3936 .‬‬ ‫פתח ‪ -‬תקווה ‪49510‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬השתלה באזור מכתשית השן הקדמית שנעקרה‪ ,‬הינה פרוצדורה מורכבת ומאתגרת‪ ,‬בעיקר בשל הצורך‬ ‫‪2‬‬ ‫להשיג תוצאות אסתטיות באזור זה‪.‬‬ ‫במחקר שבוצע במשך חמש שנים בשבעה מרכזים רפואיים שונים ברחבי העולם‪ ,‬ד”ר הנרי ושות’ דיווחו על ‪96%‬‬ ‫טלפון‪03-9291000 :‬‬ ‫פקס‪03-9235055 :‬‬ ‫‪3‬‬ ‫הצלחה במקרים של השתלת שתל בודד באזור קדמי עליון‪ .‬במקביל‪ ,‬דיווחו על כישלון אסתטי של ‪ 9%‬באזור זה‪.‬‬ ‫שימוש בשתלים דנטליים יכול לספק פתרון אסתטי מיידי באזור האסתטי‪ .‬שתל ה‪ ,I.C.E.-‬תוכנן במטרה לספק לרופא‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫המשתיל שימוש קל ונח עבור מגוון פרוצדורות‪ ,‬ולכן אידאלי עבור אזור זה‪.‬‬ ‫‪implantation and provisionalization: a review.Int J Oral Maxiloofac Implants 2008;23(5): 897-904.‬‬ ‫‪Chen ST, Wilson TG, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪review of biological basis, clinical procedures and outcomes. Int j oral maxiloofac implants 2004; 19‬‬ ‫‪(suppl):12-25.‬‬ ‫‪Henry PJ, Laney WR,Jemt T, et al. Osseointagratedimplants for single-tooth replacement: a prospective‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11(4)450-5.‬‬ ‫‪995-8019 R1/6.14‬‬ ‫‪De Rouck T, Collys K, CosynJ.Single-tooth replacement in the anterior maxilla by means of immediate‬‬ ‫‪1‬‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫סניף דרום‪:‬‬ ‫רח’ הרצל ‪157‬‬ ‫רחובות ‪76267‬‬ ‫טלפון‪08-9366355 :‬‬ ‫פקס‪08-9362664 :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪www.alpha-bio.co.il‬‬ ‫מוצרי חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מאושרים ע”י תו התקן האירופאי (‪ )CE‬בהתאם לדרישות הדירקטיבה האירופאית ‪ 93/42/1EEC‬והתיקון‬ ‫לדירקטיבה ‪ .2007/47/1EC‬חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬עומדת בדרישות התקן הבינלאומי למכשור רפואי ‪ ,ISO 13485:2012‬הוסמכה ע”י‬ ‫מכון התקנים הישראלי ו‪ .IQNet -‬כמו כן‪ ,‬עומדת החברה בדרישות ה‪ CMDCAS -‬הקנדיות‪.‬‬ ‫מקרה בוחן ‪26‬‬ ‫שימוש בשתל ה‪ I.C.E.-‬למטרת שיקום‬ ‫מיידי באזור מקסילרי קידמי‬ ‫ד”ר ליאת הכט‪-‬נקר‪ ,‬מומחית לכירורגיית פה ולסת‬ ‫תיאור מקרה‬ ‫מכתשית שן ‪ 21‬לאחר העקירה‬ ‫התאמת מבנה של אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫פרוצדורה כירורגית‪ :‬בהרדמה מקומית‪ ,‬בוצעה עקירה אטראומטית של‬ ‫לאחר החדרת השתל והשגת יציבות ראשונית‪ ,‬נבחר מבנה מתאים‬ ‫מטופלת בת ‪ ,56‬בריאה בדרך כלל‪ .‬אינה נוטלת תרופות באופן קבוע‬ ‫שן ‪ ,21‬תוך שימור קירות העצם של מכתשית השן‪ ,‬והימנעות מפגיעה‬ ‫הנבנה על גבי השתל‪.‬‬ ‫ואינה אלרגית לתרופות‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪7‬‬ ‫קיימים ארבעה פרמטרים למיקום נכון של שתל‪ ,‬המשפיעים על הצלחת ההליך השיקומי ודורשים התחשבות‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫כתר אקרילמיידי תוך הימנעות ממגע עם שיניים סמוכות (שיקום מיידי‬ ‫לבצע העמסה מיידית (בניית שיקום מיידי על גבי השתל)‪.‬‬ ‫טרום טיפול‪ :‬מראה אסתטי סביר למרות נתק בין הכתר‬ ‫לשורש שן ‪21‬‬ ‫השימוש בשתל ה‪ I.C.E.-‬במקרה המתואר‪ ,‬העניק אפשרות לספק מענה לדרישת הפציינטית לפתרון אסתטי‪,‬‬ ‫צילום רנטגן פריאפיקלי של השתל והמבנה‬ ‫הכנת המכתשית להחדרת השתל על ידי קידוח‬ ‫ביצוע צילום פריאפיקלי לווידוא מנח תקין של השתל ותוצאה טובה‬ ‫כאוסטאוטום‪ ,‬וקצה אפיקאלי צר וחד‪ ,‬מאפשרות החדרה נוחה וחלקה של השתל עד למיקומו הנכון בעצם‪ ,‬תוך‬ ‫גרידת המכתשית משאריות רקמת דלקת בוצעה בעזרת כפית חדה‪,‬‬ ‫המאפשרת להמשיך לשלב הבא‪ .‬במידה ומזהים בעיה כלשהיא‪ ,‬יש‬ ‫מתן יציבות ראשונית גבוהה המאפשרת מיקום מיידי של מבנה וכתר ‪.‬‬ ‫ולאחר מכן בוצעה שטיפת מכתשית עם נוזל סליין סטרילי‪ .‬בשלב הבא‬ ‫לפעול לתיקונה טרם אוגמנטציית עצם ומיקום ממברנה‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫נוחות וקלות העבודה אפשרו טיפול יעיל‪ ,‬קיצור זמן העבודה‪ ,‬אי נוחות מינימלית למטופלת‪ ,‬והחלמה מהירה עם‬ ‫מינימום תופעות לוואי‪.‬‬ ‫בוצעה הרמת מתלית והכנת המקום להחדרת השתל‪ ,‬לפי פרוטוקול‬ ‫הקידוח של אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ממצאים פתולוגיים‪ .‬כתר חרסינה ביחד עם המבנה על גבי שן ‪ 21‬היה‬ ‫במקומו המראה האסתטי היה סביר‪.‬‬ ‫במהלך ההשתלה‪ :‬בוקולינגואלי‪ ,‬מזיודיסטלי‪ ,‬אפיקורונלי וכן זוית הטיית השתל‪.‬‬ ‫בעקבות עקירת שן קדמית עליונה‪ .‬תכונותיו הייחודיות של שתל ה‪ I.C.E.-‬המורכב מגוף בעל יכולת דחיסה‬ ‫בדיקה אינטרה אוראלית‪ :‬הגיינה אוראלית‪ -‬טובה‪ .‬רקמות רכות בלא‬ ‫נייד לחלוטין ובקלות ניתן להוצאה מהמקום‪ .‬כאשר הכתר היה מונח‬ ‫רצויה ולגרום לעוגמת נפש רבה הן למטופל והן למטפל‪ .‬שיקום אסתטי תלוי בכך שהשתל ימוקם באופן נכון בכל‬ ‫המימדים‪.‬‬ ‫בוצע על ידי ד”ר כוגן ט‪.‬ו‪).‬‬ ‫ממצאי הבדיקה הקלינית‬ ‫תוצאה אסתטית טובה אשר תהא לשביעות רצון המטופל‪ .‬טעות קטנה בהליך הטיפולי עלולה להוביל לתוצאה לא‬ ‫‪4‬‬ ‫והמבנה התנתקו מהשורש ולכן נוצרה הניידות‪ .‬לפי האבחנה לא ניתן‬ ‫מיידית‪ .‬בשל הדרישות האסתטיות הגבוהות של המטופלת‪ ,‬הוחלט‬ ‫בעת טיפול באזור קדמי של חלל הפה‪ ,‬נדרשים מחשבה ותכנון מראש לצד עבודה זהירה ומיומנת‪ ,‬להשגת‬ ‫ברקמה הרכה הסובבת‪.‬‬ ‫המטופלת התלוננה על ניידות שן ‪ .21‬במהלך הבדיקה התברר כי הכתר‬ ‫לבצע טיפול שמרני בשן ועל כן הוחלט לעקור אותה ולבצע השתלה‬ ‫תפירת המתלים בחוט משי ‪3-0‬‬ ‫מסקנות‬ ‫‪4‬‬ ‫הפציינטית שוחררה לביתה והתבקשה ליטול אוגמנטין ‪ 875‬מ”ג‪ ,‬פעמיים‬ ‫ביום למשך שבוע‪ ,‬וכן לבצע שטיפות ‪ CHX‬פעמיים ביום למשך שבוע‪.‬‬ ‫בתום השלב הכירורגי בוצע כתר זמני על גבי המבנה‪ ,‬תוך הקפדה על‬ ‫הימנעות ממגע עם שיניים סמוכות‪ ,‬כדי לא להפעיל כוחות על השתל‪.‬‬ ‫אוגמנטציית עצם ומיקום הממברנה‬ ‫‪1‬‬ ‫שימוש בפרלל בכדי לקבל אינדיקציה‬ ‫ביצוע אוגמנטציית עצם סביב השתל‪ ,‬למילוי החללים שנותרו בין‬ ‫לגבי המנח העתידי של השתל‬ ‫השתל והמכתשית‪ .‬לצורך התאמת הממברנה סביב המבנה‪ ,‬בוצע חור‬ ‫במרכזה‪ ,‬המאפשר למקמה סביב המבנה‪.‬‬ ‫‪ CT‬דנטלי המדגים את שן ‪ 21‬ואת מימדי העצם באזור‬ ‫בדיקה רנטגנית‪ :‬ב‪ CT -‬דנטלי נמצא שורש שן ‪ 21‬קצר‪ ,‬עם טיפול שורש‬ ‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫לקוי‪ ,‬ותהליך פריאפיקלי בקצה השורש‪ .‬גובה העצם שנמדדה באזור‬ ‫המיועד להשתלה‪ 14 :‬מ”מ‪ ,‬רוחב‪ 6 :‬מ”מ לפחות‪.‬‬ ‫החדרת השתל‬ ‫השתל מוקם במנח פלטינלי‪ ,‬וכן ‪ 1.5‬מ”מ אפיקלית‬ ‫החזרת המתלים למקומם סביב המבנה ומעל הממברנה‬ ‫ל‪ Cementoenamel junction-‬של השיניים הסמוכות‪ ,‬לצורך השגת‬ ‫(תמונה ‪ )11 ,10‬ותפירתם בחוט משי ‪( 3-0‬תמונה ‪)12‬‬ ‫תוצאה אסתטית מירבית‪( .‬תמונוה ‪)6‬‬ ‫התאמת הממברנה סביב המבנה‬ ‫תוצאות‬ ‫בבדיקת המטופלת לאחר שבוע‪ ,‬נראה ריפוי תקין באזור הטיפול‪ ,‬ללא‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫עדות לנפיחות או המטומה‪ .‬הפציינטית הביעה שביעות רצון מהתוצאה‬ ‫וציינה כי בימים הראשונים לאחר הטיפול‪ ,‬כמעט ולא סבלה מנפיחות‬ ‫או כאבים‪ .‬עובדה זו‪ ,‬לצד הכתר המיידי שהותקן בפיה‪ ,‬אפשרו לה לשוב‬ ‫לתפקוד מלא ומיידי‪ ,‬ללא פגיעה באיכות החיים‪.‬‬ ‫השתל הנבחר הינו שתל ה‪ ,I.C.E.-‬באורך ‪ 16‬מ”מ וקוטר ‪ 3.75‬מ”מ‪.‬‬ ‫החזרת המתלים למקומם‬ ‫חיוך אסתטי שבוע לאחר הטיפול‬ ‫‪Higginbottom FL, Wilson TGJr.Three-dimentional templates for placement of root-form dental implants: a‬‬ ‫שימוש בשתל ארוך מאפשר את החדרתו לעצם מעבר למכתשית‪,‬‬ ‫‪technical note.Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(6):787-93.‬‬ ‫השגת יציבות ראשונית וכן שליטה טובה לצורך מיקום השתל בעמדה‬ ‫פלטינלית‪.‬‬ ‫בחירת השתל מתבססת על המדידה ב‪( CT-‬במקרה זה ‪ 14‬מ”מ)‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬על הרופא לקחת בחשבון התכנות לסטייה בצילום או במדידה‬ ‫ולהפעיל שיקול דעת‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Al-sabbaghM.Implants in the esthetic zone. dental clinincs of north america N Am 2006; 50:391-407.‬‬ ‫‪5‬‬