‫מדינת ישראל‬ ‫‪STATE OF ISRAEL‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬ ‫המעבדות המרכזיות‬ ‫‪Ministry of Health‬‬ ‫‪Parasitology reference lab‬‬ ‫‪Government Central Laboratories‬‬ ‫‪Jerusalem‬‬ ‫ירושלי‬ ‫טופס נספח להפניה לבדיקות במרכז הארצי לפרזיטולוגיה‪ .‬נא לצרף להפניה‪.‬‬ ‫פרטי הנבדק ומעבדה שולחת‪:‬‬ ‫שם הנבדק____________________________‬ ‫ת‪.‬ז________________‬ ‫גיל‪______ :‬‬ ‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ__ האם הנבדק אחרי טיפול תרופתי כנגד פרזיטים‪___________________________________:‬‬ ‫גורם שולח‪__:‬פרופ זמיר הלפרן – גסטרומד_________________‬ ‫מס' פקס למשלוח תשובה‪_ _______________________:‬‬ ‫דוגמא קפואה‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫טלפון לבירורים‪____________________:‬‬ ‫ממצאים במעבדה שולחת‪______________________________________________________________:‬‬ ‫סיבת הפנייה‪_______________________________________________________________________:‬‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫בדיקות מבוקשות )נא לסמן(‪:‬‬ ‫בדיקות צואה בשיטת ‪:RT-PCR‬‬ ‫‪o Cryptosporidium‬‬ ‫‪o Dientamoeba fragilis‬‬ ‫‪o Giardia lamblia‬‬ ‫‪o Strongyloides stercoralis‬‬ ‫‪o Entamoeba histolytica /dispar‬‬ ‫בדיקות צואה נוספות‪:‬‬ ‫‪ o‬בדיקה מיקרוסקופית )אימות ממצאים(‪.‬‬ ‫‪ o‬אנטיגנים של ‪Giardia lamblia + Cryptosporidium‬‬ ‫בדיקות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים כנגד פרזיטים )נא לסמן(‪:‬‬ ‫‪o Strongyloides‬‬ ‫‪o Echinococcus‬‬ ‫‪o Entamoeba histolytica‬‬ ‫)‪o Schistosoma (Bilharziasis‬‬ ‫‪o Toxocara‬‬ ‫‪o Trichinella‬‬ ‫בדיקה אחרת‪_________________________________________________________________:‬‬ ‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫‪STATE OF ISRAEL‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬ ‫המעבדות המרכזיות‬ ‫‪Ministry of Health‬‬ ‫‪Parasitology reference lab‬‬ ‫‪Government Central Laboratories‬‬ ‫‪Jerusalem‬‬ ‫ירושלי‬ ‫הנחיות להבאת דוגמאות‪:‬‬ ‫תנאי העברת דגימות למעבדה ושעות קבלה‬ ‫סוג הדגימה‬ ‫תנאי משלוח‬ ‫שעות קבלה‬ ‫הערות‬ ‫צואה‬ ‫דוגמת צואה טרייה )מיום הבדיקה(‬ ‫שנשמרת בטמפרטורת החדר‬ ‫ימים שני ושלישי‬ ‫עד ‪ 11:00‬בבוקר‬ ‫נא למסור את הדגימה במיכל‬ ‫לצואה )ללא ג'ל(‪ .‬ניתן לקבל‬ ‫בקופ"ח‪.‬‬ ‫דגימות צואה לבדיקה‬ ‫בשיטת ‪ RT-PCR‬בלבד‬ ‫דוגמת צואה טרייה )מיום הבדיקה(‬ ‫ימים א' עד ה'‬ ‫‪7:00 – 15:00‬‬ ‫בקירור‬ ‫ימים א' עד ה'‬ ‫‪7:00 – 15:00‬‬ ‫סרום‬ ‫או ‪ -‬דוגמה טרייה שהוקפאה‬ ‫ונשלחה בקירור‬ ‫דם ללא נוגדי קרישה‬ ‫על הנבדק להביא‬ ‫‪ o‬הפניה מרופא‪.‬‬ ‫‪ o‬התחייבות מקופ"ח‪ .‬אם לא מסופקת התחייבות ניתן לשלם בבנק הדואר )יש צורך לקבל ספח מתאים‬ ‫מהמעבדה(‪ .‬פקס למשלוח אישור תשלום )‪.02-6551801(22‬‬ ‫עלות בדיקות‬ ‫בדיקה סרולוגית לאכינוקוקוס‬ ‫‪₪ 189‬‬ ‫בדיקות סרולוגיות אחרות‬ ‫‪₪ 154‬‬ ‫בדיקת צואה במיקרוסקופ‬ ‫‪₪ 89‬‬ ‫בדיקת צואה לנוכחות אנטיגן של ג'יארדיה‪-‬קריפטוספורידיום ‪₪ 89‬‬ ‫בדיקת צואה בשיטת ‪RT-PCR‬‬ ‫‪₪ 300‬‬ ‫הערות‪ :‬מחירי הבדיקות ללא מע"מ ומתעדכני מדי פע‪.‬‬ ‫גרסה מעודכנת ל ‪03.11.2013‬‬ ‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫‪STATE OF ISRAEL‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬ ‫המעבדות המרכזיות‬ ‫‪Ministry of Health‬‬ ‫‪Parasitology reference lab‬‬ ‫‪Government Central Laboratories‬‬ ‫‪Jerusalem‬‬ ‫ירושלי‬ ‫שאלו‬ ‫בא ידועי פרטי נוספי לגבי הנבדק‪ ,‬נודה על מילוי השאלו הבא‪ .‬השאלו נועד לצור מעקב אחרי נתוני‬ ‫תחלואה ואיסו מידע שיעזור לאתר קבוצות יעד וישמש כלי עזר בקביעת ספציפיות לבדיקות מסוימות‪.‬‬ ‫תארי_________ ש______________________ ת‪.‬ז________________ גיל______ מי ז‪ /‬נ‬ ‫עיר מגורי_________________‬ ‫אר" מוצא_________________ גיל עליה לאר"_______________‬ ‫הא הבדיקה מתבצעת בעקבות שהייה מחו" לאר" )נא לסמ(? כ ‪ /‬לא‬ ‫מדינות בה‬ ‫מדינה ‪1‬‬ ‫מדינה ‪2‬‬ ‫מדינה ‪3‬‬ ‫מדינה ‪4‬‬ ‫מדינה ‪5‬‬ ‫מדינה ‪6‬‬ ‫מדינה ‪7‬‬ ‫ביקר הנבדק‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫תארי‬ ‫כניסה‪:‬‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫תארי‬ ‫יציאה‪:‬‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫______‬ ‫הא יש רקע של מחלת חו? כ ‪ /‬לא תארי תחילת חו_________ תארי סיו חו______________‬ ‫הא כעת ישנה מחלת חו? כ ‪ /‬לא‬ ‫הא סבל משלשולי? כ ‪ /‬לא תארי תחילת שלשול_________ תארי סיו שלשול_____________‬ ‫הא ישנו שלשול כעת? כ ‪ /‬לא הא ישנו שלשול דמי כעת? כ ‪ /‬לא‬ ‫הא סבל בעבר מכאבי בט? כ ‪ /‬לא הא סובל כעת בכאבי בט? כ ‪ /‬לא‬ ‫הא סבל מעקיצות? כ ‪ /‬לא הא סבל מעלוקות‪ /‬פצעי‪ /‬רימות?___________________________‬ ‫הא הייתה או ישנה עדיי פריחה? כ ‪ /‬לא תארי שחיה במקור מי ________________________‬ ‫הא היה או ישנו עדיי שיעול? כ ‪ /‬לא; הא הייתה או ישנה עדיי קוצר נשימה? כ ‪ /‬לא;‬ ‫הא הייתה או ישנה עדיי ירידה במשקל? כ ‪ /‬לא; הא הייתה או ישנה עדיי חולשה? כ ‪ /‬לא‬ ‫סה"כ הזמ שבו הנבדק סובל )חודשי( __________________‬ ‫הא אובחנה אאוזינופיליה ? כ ‪ /‬לא אחוז אאוזינופיליה ______________‬ ‫הא נית טיפול תרופתי? כ ‪ /‬לא‬ ‫תרופה_________________ תארי תחילת טיפול_________‬ ‫תארי סיו טיפול___________‬ ‫ממצאי פרזיטיי שהתגלו בביה"ח או בקופ"ח ________________________________________‬ ‫תודה רבה!‬ ‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬