भारत सरकार / म एवं रोज़गार मंत्रालय
GOVERNMENT OF INDIA / MINISTRY OF LABOUR & EMPLOYMENT
रा ट्रीय सरु क्षा परु कार-िन पादन वषर् 2013 के िलए आवेदन पत्र
APPLICATION FOR NATIONAL SAFETY AWARDS (NSA)
Performance Year – 2013
प तन के िलए योजनाएं / SCHEMES FOR PORTS
यह आवेदन पत्र नीचे मांगे गए िववरण के साथ सिचव, रा ट्रीय सुरक्षा पुर कार सिमित को मब
ुं ई की िकसी अनुसूिचत बक म दे य 200/- .
के रे खांिकत िडमांड ड्रा ट सिहत, डी.जी.फा.स.ली., क्षेत्रीय
म सं थान पिरसर, सेक्टर.47, फरीदाबाद, हिरयाणा - 121010
को िदनांक
15.10.2014 तक पहुंच जाना चािहए।
This form giving the particulars specified below with the Crossed Demand Draft for a sum of Rs.200/drawn in favour of ‘Secretary, National Safety Awards Committee, payable at any scheduled bank in Mumbai is
to reach the Secretary, National Safety Awards Committee, Directorate General Factory Advice Service & Labour
Institutes, Regional Labour Institute campus, Sectoe-47, Faridabad-121010, not later than the closing Date 15.10.2014.
िट पणीः
(i)
आवेदन पत्र भरने से पहले कृपया िनदश पत्र
यान से पढ़।
(ii) कृपया सूचना प्र येक मद/कॉलम म टाईप करके भजे।
(iii) जो लागू न हो, कृपया उसे काट द।
(iv) जो आवेदन पत्र अपण
ू र् होगा या िजसम पूरी सूचना नहीं दी जाएगी, उसे खािरज कर िदया जाएगा।
(v) संख्या 2,3,4 और 5 म िदए गए त य एवं आंकड़ की प्रामिणकता के िलए, अपने प तन के गोदी सुरक्षा िनरीक्षक से
उ ह आवेदनपत्र की प ृ ठ संख्या 3 की मद संख्या 6 पर िदए गए प्रमाणपत्र म स यािपत एवं प्रमािणत करवाएं।
(vi) यिद आवेदन पत्र म दी गई जानकारी गलत और अस य पाई जाती है तो इन योजनाओं म भाग लेने के िलए ऐसी
कंपनी को पाँच वष के िलए प्रितषेघ कर िदया जाएगा।
NOTE:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
Before filling up the application form, please read the instruction sheet carefully. Please type the information
against all the items/columns.
Please strike out whichever is not applicable.
Applications, which are incomplete or without full information are liable to be rejected.
For authenticity, the facts and figures furnished in items no. 2,3,4 and 5 after due verification should be
certified by the Dock Safety Inspector having jurisdiction over your port in the certificate at item no.6 page
no.3 of the application form.
If the information furnished in the application form if found incorrect, false or misleading at any point of
time such companies shall be debarred from participation in this scheme for five years.
संगठन के बारे म जानकारी / INFORMATION ABOUT THE ORGANISATION:
1.
फोन नं.(एसटीडी कोड के साथ ), फैक्स नं. तथा ई-मेल आई डी के
यिद फरीदाबाद का पता हो तो फोन नं. फैक्स नं.तथा ई-मेल
साथ संगठन का नाम और पता
Name and address of the Organization with telephone No.
(With S.T.D.), FAX No. & E-mail ID
आई डी, Faridabad address, if any with telephone No.,Fax
No. & E-mail ID
मोबाइल नं. / फोन नं.एसटीडी कोड के साथ संपकर् यिक्त का
फरीदाबाद ऩ म संपकर् यिक्त का मोबाइल नं. / फोन नं.
Details of contact person in Faridabad with Mobile No. /
Phone No.
िववरण
Details of the contact person with Mobile phone /phone with
STD code.
योजना संख्या / Scheme No. XI / XII

िजसके िलए आवेदनपत्र प्र तुत िकया जा रहा है , उस परु कार योजना की संख्या पर िच न लगाएं।
Please tick mark the number of the Awards Scheme for which the application is submitted.

योजना संख्या .XI पोत पर काम करने के िलए है और योजना संख्या XII तट पर काम करने के िलए है ।
Scheme No. XI is meant for work on board the ship & Scheme No. XII is meant for work on shore.
2.
िपछले तीन वष
के दौरान कामगार
{यह सच
ू ना गोदी कामगार (सरु क्षा,
वा
की औसत संख्या
2011
2012
2013
2011
2012
2013
य एवं क याण
अिधिनयम,1986) के अनुसार होनी चािहए}
Average Number of Workers during the last three
years {As per the Dock Workers (Safety, Health &
Welfare) Act, 1986}
3.
उपयक्
ुर् त मद संख्या 2 म पिरभािषत कामगार
वारा िकए
गए कायर् के कुल म घंटे
Total man-hours worked by the workers as given in
item No. 2 above.
4.
गोदी
कामगार
(सरु क्षा,
वा
य
एवं
क याण अिधिनयम, 1986 तथा इसके
अंतगर्त बनाए गए िविनयम
िपछले तीन वष
के तहत,
के दौरान सिू चत करने
योग्य दघ
र् नाओं की संख्या।
ु ट
Number of Accidents during the last
three years Reportable under the Dock
Workers (Safety, Health & Welfare)
Act, 1986 & the Regulations framed
there under.
* पूणर्
वषर्
Year
सिू चत करने योग्य दघ
र् नाओं की संख्या।
ु ट
Number of reportable accidents
* ख) पण
क) घातक
ू र् थाई
a) Fatal
िवकलांगता
ग) अघातक
c) Non-fatal
b) Permanent total
disability
2011
2012
2013
थायी िवकलांगता का अथर् ऐसी दघ
र् ना से है , िजससे कामगार की कमाने की क्षमता की पूणर्
ु ट
प से समा त हो जाए।
* Total permanent disability means such accident cases, which lead to total loss of earning capacity of the worker.
5.
वषर्
Year
1
2011 घातक
दघ
र् नाओं
ु ट
के िलए मू यांिकत
आविृ त दर
Weighted frequency
rate Of fatal
accidents**
2
पण
ू र्
थाई
िवकलांगता दघ
र् नाओं
ु ट
के िलए मू यांिकत
आविृ त
Weighted Frequency
rate of permanent
total disability**
3
अघातक
कुल दघ
र् नाओं की
ु ट
मू यांिकत आविृ त
Weighted
Frequency Rate
of non-fatal
accidents**
दर(नं. 2,3 व 4 का
दघ
र् नाओं के िलए
ु ट
4
मू यांिकत आविृ त
योग)
Weighted Frequency
rate of all
accidents(sum of
Col.2,3 & 4)
तीन वष की औसत
आविृ त दर
Average Frequency
Rate over a period
of 3 years
5
6
2012
2013
** आकिलत आविृ त दर प्रा त करने के िलए सत्र
ू संलग्न िनदश पत्र म िदया गया है ।
The formula for calculating the Weighted Frequency Rate is given in enclosed instruction sheet.
आविृ त दर प्रा त करने के िलए सत्र
ू
अघातक दघ
र् नाओं के िलए =
ु ट
अघातक दघ
र् नाओं की संख्या
ु ट
वषर् के दौरान
X 106
मघंटे
आकिलत आविृ त दर प्रा त करने के िलए सत्र
ू
घातक दघ
र् नाओं की संख्या X10 X 106
ु ट
घातक दघ
र् नाओं के िलए =
ु ट
वषर् के दौरान
थाई
पण
ू र्
िवकलांगता
के
िलए
=
थाई
पण
ू र्
मघंटे
िवकलांगता
की
दघ
र् नाओं
ु ट
वषर् के दौरान
की
संख्या X
10
X
106
मघंटे
िट पणी : अघातक दघ
र् ना वह दघ
र् ना है , िजसम अक्षमता 48 घंटे या अिधक समय तक रहती है ।
ु ट
ु ट
FORMULA FOR CALCULATING FREQUENCY RATE
For Non-fatal accidents
=
No. of reportable non-fatal accidents
Man hours worked during the year
X 106
FORMULA FOR CALCULATING WEIGHTED FREQUENCY RATE
X 106
For fatal accidents
=
No. of reportable fatal accidents
X 10
Man hours worked during the year
For PTD
Note:
=
No. of reportable accidents for PTD X 10
Man hours worked during the year
X 106
A reportable non-fatal accident is an accident which causes disability for 48 hours or more.
6. प तन के क्षेत्रािधकार के अंतगर्त गोदी सुरक्षा िनरीक्षक
वारा स यापन
मद संख्या 2,3,4 और 5 म दी गई सच
ू ना और आंकड़ो का स यापन िकया गया है और वे सही पाए गए। इसके
अलावा वषर् 2013 के दौरान गोदी सरु क्षा कामगार (सरु क्षा,
वा
य एवं क याण) अिधिनयम 1986 और इसके
अंतगर्त बनाए गए िविनयम के उपबंध का प तन / कंपनी ने कोई उ लंधन नहीं िकया है ।
6. VERIFICATION BY DOCK SAFETY INSPECTOR HAVING JURISDICTION OVER THE PORT
The information and data given under item 2,3,4 & 5 are certified by me and found to be correct.
Further, the port trust/company/installation has not been convicted for any breach of provisions under the
Dock Workers (Safety, Health & Welfare) Act, 1986 and the Regulations framed there under, during the
year 2013.
तारीख/ Date:
थान/ Place:
गोदी सरु क्षा िनरीक्षक का नाम और ह ताक्षर
Name & Signature of the Dock Safety Inspector
कायार्लय की मोहर
Office Seal
सलग्न िडमांड ड्रापट का यौरा *
PARTICULARS OF THE DEMAND DRAFT ENCLOSED
योजना क्रमांक/ SCHEME NO
डीडी क्रमांक
िदनांक
D.D. Number
Date
7.
रािश
Amount
बक
Bank
(1) योजना XI पोत पर काम के िलए)
SCHEME XI (for work on ships)
(2) योजना XII (तट पर काम के िलए )
SCHEME XII (for work on shore)
* िडमांड ड्रापट का यौरा उस योजना के अंतगर्त भर, िजसके िलए आवेदनपत्र भेजा गया है । योजना की संख्या पर भी (√) िच न लगांए)
(Fill up the details of the demand draft against that Scheme under which the application is submitted.
Also tick mark (√) the scheme number)
प्रमाणपत्र
CERTIFICATE
8.
म प्रमािणत करता हूं िक/
I certify that:-
(i) मेरी जानकारी और िव वास के अनस
ु ार, उपयक्
ुर् त सच
ू नाएं सही ह।
The information furnished above is correct to the best of my knowledge and belief.
(ii) यह प तन / कंपनी, िन पादन वषर् 2013 के दौरान सरु क्षा के िलए बनाए हुए िकसी भी कानून को तोड़ने के िलए
दं िडत नहीं हुआ है ।
The port/company has not been convicted for breach of any of the statutory safety provisions during
the performance year 2013
(iii) इस आवेदन पत्र म िदया हुआ यौरा एक सिमित वारा मू यांिकत और अनम
ु ोिदत िकया गया है । यह सिमित
इसी कायर् के िलए प्रबंधन वारा गिठत की गई है और इसम कामगार का प्रितिनिध भी शािमल है ।
The details furnished have been scrutinized and approved by a Committee assigned for the purpose
by the management, which has a worker representative.
PÉÉä¹ÉhÉÉ / DECLARATION
हम यह घोषणा करते ह िक यिद प तन
यास/कंपनी िवजेता घोिषत की जाती है , तो वह पुर कार" पुर कार समारोह के दौरान
ग्रहण करे गी।
We hereby declare that in case the port trust/company is adjudged as a winner/runner up, the award will be received
by the company during the Award Function.
तारीख / Date:
थान / Place
प्रािधकृत प्रबंधक का नाम और ह ताक्षर
Name & signature of Authorised Manager
कायार्लय की मोहर
Office Seal
िट पणी : कायार्लय की सील/मोहर के िबना आवेदन र कर िदया जाएगा।
Note : Without office seal/stamp the application shall be rejected.