Virus Ebola, hors établissement santé référent Prise en charge d’un patient suspect d’être infecté par le virus Ebola, hors établissement de santé de référence Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) 7 décembre 2014- V8 11/01/2017 Sommaire Epidémiologie et Transmission Virologie Signes cliniques et Traitement Prévention de la transmission en milieu hospitalier Organisation et réglementation au niveau national Conclusion Kits spécialisés – Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant 11/01/2017 Epidémiologie et Transmission 11/01/2017 Epidémies Ebola 1976-2013 Virus EBOLA connu depuis 1976 – De 1976 à 2013 : 1500 morts – Paludisme : 600 000 morts par an 11/01/2017 Localisation des premiers cas de Maladie à virus EBOLA d’épidémie 2014 Baize S et al. N Engl J Med 2014;371:1418-1425 Baize S. New Engl J Med, 2014; 371: 1418-25 Epidémie Ebola 2014 en Afrique de l’Ouest • L’épidémie actuelle touche 4 pays de l’Afrique de l’Ouest – Guinée – Liberia – Sierra Leone – Mali : district de Bamako • Pays sortis des zones à risque • Nigéria • Rep. Démocratique du Congo 11/01/2017 Cumulative reported cases of Ebola virus disease in Guinea, Liberia, and Sierra Leone, March 25, 2014 – December 5, 2014, by date of WHO Situation Report, n=17246 Maladie à virus Ebola (MVE) hors d’Afrique • Environ 12 patients atteints ont été rapatriés (Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA) • La circulation autochtone en dehors d’Afrique reste à ce jour exceptionnelle • En Espagne, 1 cas • Aux USA, 4 cas chez des soignants ayant pris en charge des personnes malades 11/01/2017 Le risque de transmsssion aux soignants est important 11/01/2017 Le risque de transmsssion aux soignants est important 11/01/2017 Réservoir et transmission 11/01/2017 http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology.html Modes de transmission • Contact direct avec: – sang ou liquides biologiques d’un patient infecté et malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait maternel, sperme... – objets contaminés par les liquides biologiques : environnement du patient, aiguilles souillées… – corps dune personne décédée de MVE • Transmission indirecte : contact cutanéo muqueux avec projections émises (toux , vomissements…) • Pas de transmission par voie aérienne : le virus n’est pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus 11/01/2017 Modes de transmission • Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale, buccale) ou cutanée en cas de blessure • Le malade devient contagieux lorsque des symptômes apparaissent • Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux. • Les personnes les plus à risque sont celles prenant soins d'un cas (soignants comme entourage proche). 11/01/2017 Index de contagiosité du virus EBOLA comparée à d’autres virus R0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une personne malade Plus contagieux Ebola (2) Grippe (3) SARS (4) Particularité Ebola: -pas de transmission aérienne 11/01/2017 -pas de transmission en phase d’incubation Rubéole (10) Rougeole (18) Nishira. Euro Surveil 2014 Pourquoi cette épidémie est-elle différente des précédentes ? • Nombre de cas très important : > 10 000 au 23/10/2014 • Durée prolongée : plusieurs mois • Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest • Circulation virus dans zones urbaines : échanges nombreux, zones plus difficiles à surveiller • Débordement des structures sanitaires locales et des ONG spécialisées 11/01/2017 Quelques facteurs favorisant la diffusion de l’épidémie •Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne, donc non préparée – méconnaissance de la maladie dans la population – d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie •Désorganisation et non confiance de la population dans les structures de santé et dans les autorités sanitaires •Coutumes funéraires •Déforestation 11/01/2017 Virologie 11/01/2017 Virus Ebola : classification Filovirus Genre: Ebolavirus 5 Espèces: Zaire ebolavirus Sudan ebolabirus Tai forest ebolavirus Bundibugyo ebolavirus Reston ebolavirus 11/01/2017 Genre: Marburgvirus 1 Espèce: Marburg marburgvirus • Marburg virus (MARV) • Ravn virus (RAVV) Virus Ebola • • • Virus ARN simple brin Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le temps de contact 11/01/2017 Diagnostic virologique • RT-PCR – Laboratoire de référence : CNR P4 à Lyon – Technologie de la RT-PCR en cours de déploiement • inactivation virale/lyse puis réalisation dans laboratoire de confinement L3 • 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR) • Charge virale élevée : sang, selles, excrétas • Sérologie : rétrospective – Utile pour les contacts – Et les cas asymptomatiques Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide...) 11/01/2017 Cinétique de la charge virale plasmatique au cours du temps 11/01/2017 Towner JS. J Virol 2004;78:4330CDC Virus EBOLA dans les liquides biologiques Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié Immunité protectrice 11/01/2017 D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999 Clinique et Traitement 11/01/2017 Contamination Maladie à virus EBOLA Forme grave J0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J5 1ère Phase ~ 5 jours Fièvre brutale Fatigue Céphalées Douleurs diffuses Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion Risque de contagion 11/01/2017 Crédit: S. Kernéis, d’après Feldmann, Lancet 2011 J8 2ème Phase ~ 2 jours J5-J6 Diarrhées Vomissements Eruption cutanée J6-J8 Défaillance multiviscérale Choc Hémorragies diffuses (< 1/3 cas, gencives, tube digestif, points de ponction) Insuffisance rénale Encéphalopathie Décès (50%) ou Guérison Maladie à virus EBOLA Forme résolutive Contamination J0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J5 1ère Phase ~ 5 jours Fébricule Fatigue Céphalées Quelques douleurs Diarrhées Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion Risque de contagion 11/01/2017 Guérison Maladie Ebola, manifestations cliniques Clinical Features of Ebola Virus Disease. Chertow DS et al. N Engl J Med 2014; 371: 2054-7 Deux facteurs associés à la mortalité Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease, According to Age. L’âge La charge virale Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5 Traitement • Symptomatique : restauration volémique, correction troubles électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, • Traitement des coinfections : antibiotiques,antipaludéens… • Traitements spécifiques encore expérimentaux : Antiviraux, immunoglobulines • Létalité environ 50% - Moins élevée dans pays du Nord • Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic 11/01/2017 Traitement spécifiques • ANTIVIRAUX • Favipiravir (T705, Toyama) • Inhibiteur réplication virus grippal, commercialisé au Japon • Activité dans modèle murin jusqu’à 6 jours post infection • Phase III en cours à Macenta • BCX 4430 : antiviral actif dans le modèle murin • Brincidofovir : anti viral anti CMV, proche du cidofovir • ARN interférents (TKM-Ebola, Tekmira) : Efficace chez le macaque. Phase I suspendue car hyper réponse inflammatoire cytokinique • JK-05: inhibiteur polymérase- Approuvé par l’armée chinoise Lisa Oestereich et al . Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) 11/01/2017 in a small animal model. Antiviral Research, Volume 105, 2014, 17 - 21 Traitement spécifiques • IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE • ZMapp : • 3 ACmo dirigés contre la Gp, préparation sur plantes de tabac génétiquement modifiées. • Guérison de macaques à un stade maladie avancée. 7 personnes traitées/ 5 survivants. • Stocks épuisés. Financement à 24.9 M par gouvernement américain • AC de convalescents : stocks en cours de constitution Qiu X. Nature 2014; 514 : 57-43. Olinger GG. Proc Natl Acad Sci, 2012; 109: 18030-5 11/01/2017 Vaccins contre virus Ebola Mutabilité très faible. Deux vaccins, issus de protéines recombinantes donnent bons résultats chez le singe. • Candidat VSV: Début imminent de phases 1 • Candidat cAd3 (Okario/GSK): AC chez 100% sujets en phase 1 => Le problème est le délai 11/01/2017 Qui X. Nature 2014; 514: 17-52 ;Kanapathipillai R et al. N Engl J Med 2014. Ledgerwood JE et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1410863 Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 11/01/2017 Stratégie de prévention à l’hôpital 1. Repérer les patients suspects 2. Isoler 3. Protéger 4. Assurer la prise en charge si risque vital 5. Signaler 11/01/2017 Définition des cas 24 novembre 2014 Patient suspect : • Fièvre ≥ à 38°C, • dans un délai de 21 jours , • après son retour de : - Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Mali (district de Bamako) cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf 11/01/2017 Cas possible • Patient suspect ET : – Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le début des symptômes: contact avec un malade ou un hôpital pendant le séjour, soins par un tradipraticien – OU patient non interrogeable • Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU. cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pdf 11/01/2017 Cas confirmé • Confirmation biologique réalisée par un Centre national de référence. 11/01/2017 1 - REPÉRER Devant une fièvre, des douleurs abdominales, … dès l’arrivée du patient poser les questions: • Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ? • Si oui, dans quel pays ? • Depuis combien de temps est il rentré ? 11/01/2017 1 - REPÉRER 11/01/2017 2 - ISOLER Devant un patient suspect •Faire porter un masque chirurgical au patient (masques disponibles à l’accueil) •Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions Contact + Gouttelettes renforcées •Signaler l’isolement sur la porte du box 11/01/2017 2 - ISOLER Devant un patient suspect Ne plus déplacer le patient Ne pas faire de prélèvements biologiques 11/01/2017 3 - SE PROTEGER • Tenue de protection : • • • • • • cagoule masque FFP2 anti projections, lunettes couvrant largement les yeux casaque longue imperméable à manches longues double paire de gants en nitrile à manchettes, sur-bottes imperméables. • Regrouper les soins • Limiter les personnels au contact du patient, pas d’étudiant, ni d’internes 11/01/2017 3 - SE PROTEGER En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques vomissements, diarrhées, saignements ou  manœuvres de réanimation, accouchement  Sur décision médicale La tenue de protection sera renforcée : combinaison étanche (plusieurs choix possibles)  Avec casque de protection avec visière (« heaume ») + équipements systématiques      11/01/2017 cagoule, masque FFP2 anti projections, double paire de gants en nitrile à manchettes, sur-bottes imperméables. Attention Une fois habillé: – un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de votre équipement. – vous ne devez en aucun cas toucher votre visage avec vos mains : • ne pas se gratter, • ne pas écarter une mèche de cheveux, • ne pas ajuster ses lunettes… Vos mains sont vos ennemies 11/01/2017 5 -SIGNALER 11/01/2017 http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf CLASSEMENT DU CAS Patient suspect Appel SAMU Centre 15 « Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe Cas possible SAMU Hôpital référent 11/01/2017 Cas exclu En attendant le classement du cas • • • • Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de l’hôpital Ne réaliser aucun prélèvement biologique Regrouper les déchets dans un fût DASRI. Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac à bassins). 11/01/2017 Si le cas est classé possible • Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des hôpitaux référents • Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique) • Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides biologiques. 11/01/2017 5 - CONTINUER A SE PROTEGER • Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci, potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du soignant. • Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec l’aide d’un(e) collègue. • Les personnels doivent impérativement être entrainés à l’habillage et au déshabillage des tenues de protection. 11/01/2017 Personnes contact d’un cas confirmé • Surveillance quotidienne de la température pendant 21 jours • Pas de mesure d’éviction 11/01/2017 Organisation et réglementation 11/01/2017 Organisation nationale Niveau stratégique • Coordination inter-ministérielle EBOLA avec 1 coordinateur national et 3 coordinateurs délégués • Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, InVS, ANSM, INPES) Niveau opérationnel • ARS zonales • Etablissements de Santé Référents habilités (11 ESR + HIA Begin) – cellule opérationnelle zonale • Réseau des autres établissements publics (un référent à identifier) et privés et les acteurs libéraux Mission nationale COREB : animation du réseau ESR 11/01/2017 St Denis Reunion Lille Rouen Nancy Rennes Strasbourg Begin Bichat Necker Lyon Bordeaux Etablissements référents zonaux « Ebola »: 11 ESR+ Begin Marseille Conclusion 11/01/2017 CONCLUSION • Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest – liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle de l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois • Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient • Lourd tribu payé par les soignants • Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non 11/01/2017 touchés. LES POINTS ESSENTIELS • Dépister un patient suspect dès son arrivée  Dépister = protéger • Isoler le patient (précautions Air et Contact) • Se protéger avec une tenue adaptée au risque • Assurer la prise en charge du risque vital • Signaler aux autorités sanitaires 11/01/2017 Diaporama réalisé sous l’égide, de la SPILF, du COREB et du GERES Coordination : • Dominique Salmon Ceron (Infectiologue, Cochin, Paris) • Elisabeth Bouvet (Infectiologue, GERES, Bichat, Paris) Comité de rédaction • Guillaume Breton (Infectiologue) • Eric D’Ortenzio (Solthis) • Sandra Fournier (DOMU APHP) • Elisabeth Bouvet • Dominique Salmon 11/01/2017 Experts relecteurs • Harold Noël (InVS) • Henri Agut (Virologue) • Diane Descamps (Virologue) • Denis Malvy (Infectiologue) • Marie Térèse Baixench (Hygiène) • François Bricaire (Infectiologue) • Catherine Leport (COREB, SPILF/Emergences) • Thierry Debord (coordonateur national délégué Back-up Et si vous voulez en savoir plus … 11/01/2017 Back-up Virologie 11/01/2017 Chauves-souris et zoonoses virales • Hôtes naturels de centaines de virus : coronavirus ( SARS-Co), filovirus (Ebola, Marburg) , lyssavirus (rage), henipaviruses, paramyxovirus • Pas de signe de maladie • Système immunitaire aurait évolué; capacité de voler associée à une augmentation de T° • Facteurs de passage à l’homme ? – Intrinsèque : Excrétion virale intermittente (stress, cyclone, grossesse, sous alimentation) => retrouvée dans les excréments, fruits contaminés /salive, et le sol – Extrinséque : Rapprochement zones humaines par la déforestation, viande de brousse 11/01/2017 R. Plowright, Proc R Soc B, 2014: 282; T. O’Shea Emrging Inf Dis. 2014;20 741-45 I. Smith. Current Opinion Virology. 2013; 3 : 84-91. Evolution de la charge virale dans la plasma et les fluides biologique Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma. Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677 Back-up Clinique Traitement Fréquence des signes cliniques Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease, According to Age. Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5 Back-up Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 11/01/2017 Niveau de risque en fonction du type de contact Niveau de risque Risque très faible Risque faible Risque élevé 11/01/2017 Type de contact Contact non prolongé sans équipement de protection individuel et sans notion de soins avec un patient fébrile, ambulatoire et capable de s’occuper de lui-même. Ex : sièges mitoyens dans les transports en commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d’accueil à l’hôpital, etc. Contact rapproché, sans équipement de protection individuel, en face à face avec un patient fébrile mais ambulatoire. Exemple : examen clinique avec prise de température et mesure de la pression sanguine - Contact rapproché (moins d’un mètre) en face à face sans équipement de protection individuel (incluant des lunettes ou une visière) avec un patient fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée. - Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d’infection à virus Ebola, jusqu’à 3 mois après la guérison - Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d’un cas d’infection à Ebola - Exposition transcutanée, AES ou exposition muqueuse au sang ou à un fluide corporel (y inclus des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant d’un patient Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du défunt sans équipement de protections individuel adapté - Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse Back-up Plan de réponse contre l’épidémie dans les pays les plus affectés 11/01/2017 Plan de réponse contre l’épidémie dans les pays les plus affectés • Dynamique de l’épidémie indique une multiplication de petits foyers dans des zones reculées. • Objectifs OMS fixés avec 9 indicateurs : • gestion des malades et des décès (capacité d’accueil, isolement des cas, enterrements sécurisés) • surveillance (capacité laboratoire et suivi des contacts). • Réponse en deçà des besoins et des objectifs Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence: November 2014 Public Health England - 2014 11/01/2017 Plan de réponse OMS contre l’épidémie : indicateurs - Capacité d’accueil insuffisante : - 23 à 29% au niveau des Centres de Traitement Ebola et 0 à 3% dans centres de santé communautaire - Guinée : seuls 72% des cas isolés; Liberia : 20% ; Sierra-Léone : 13% - Gestion des décès: % d’équipes formées et opérationnelles insuffisant au Libéria (26%) et en Guinée (20%). - Capacité laboratoire de tester les cas dans les 24h : 100% - % de contacts identifiés et suivis : 90-96% mais hétérogène. Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence: November 2014 Public Health England - 2014 11/01/2017 Capacité en centres EBOLA et centres communautaires insuffisante Gestion des décès : % d’équipes formées et opérationnelles insuffisante Capacité de laboratoire à la RT-PCR Élevée mais hétérogène European Mobile Laboratory -EMLab - Guekedou Plus d’informations: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ http://www.invs