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SOMMAIRE
NOUVELLE
Siège
ALGENCY
Résidence Les Orangers, villa n° 11,
rue Mokhtar DOUDOU,
Ben-Aknoun – Alger.
[email protected]
Présidente directrice générale
Dr Lamia Guellif
Diabète de type 1 des cellules clonées productrices de l’insuline......................... 4
DOSSIER
Quelles sont les nouvelles recommandations pour l’hypertension artérielle
du diabétique ? .................................................................................................. 6
Rédaction
Les modalités de la mise sous insuline du diabétique de type 2, quand
et comment ? .................................................................................................. 11
Directrice de la publication
Dr Amina Benmerbi
La prise en charge et le traitement de la dyslipidémie du diabétique ................ 14
Rédacteurs
Pr A.Boudiba
Pr M. Mimouni zerguini
Pr D. Adghar
Dr A. Amarni
Dr S. Abrouk
Dr L. Lakhdari
Dr M. Djermoune
Dr S. Bechouni
Dr M.A Mezrar
Comité scientifique
Pr L. Abid Chirurgie, CHU Bologhine, Alger.
Pr Bedjaoui, rééducation fonctionnelle,
CHU Sidi Bel Abbes.
Dr M. Bekkat, président du Conseil National
et Régional des Médecins.
Pr R. Benbakouche, chirurgie orthopédique,
CHU Bab El Oued, Alger.
Pr N. Berber, médecine nucléaire,
CHU Tlemcen.
Pr A. Berrah, médecine interne,
CHU Bab El Oued, Alger.
Pr R. Bougherbal, cardiologie,
EHS Dr Maouche, Alger.
Pr S. Bourezak, cardio-vasculaire,
EHS Mohamed-Abderrahmani, Alger.
Pr M. Guermaz, pneumologie, CHU Oran.
Pr M. K. Kellou, directeur de l’INSP.
Pr Mokhtari, épidémiologie, CHU Oran.
Pr M. Tiar, ophtalmologie,
CHU Bab El Oued, Alger.
Pr S. Mimouni Zerguini, DiabétologieEndocrinologie CHU Mustapha
Pr M. Semrouni, Service d’Endocrinologie
CPMC Alger.
Pr D. Adghar, Service de Cardiologie EHS M.A
MAOUCHE Alger.
Pr M. Yakoubi chirurgie orthopédique,
CHU Bab El Oued, Alger.
Conception
Mouloud TAMAHLOULT
Passer une publicité
Le service commercial
021 94 52 33
021 94 52 29
Etude descriptive de la prise en charge des patients diabétiques de type 2
non équilibrés sous insulines analogues lentes ................................................. 18
L’impatct sur l’équilibre glycémique de l’Autosurveillance ............................... 25
MÉDECINE
Ajustement thérapeutique et Contrôle Tensionnel après échec d’une
monothérapie anti-hypertensive en pratique médicale courante :
Etude ACTION .............................................................................................. 27
4 Nouvelles Médecine + n°29
Diabète de type 1 Des cellules clonées
productrices
de l’insuline
Des chercheurs ont annoncé avoir produit des cellules clonées
productrices d’insuline à partir de cellules de peau d’une femme
adulte diabétique, dans l’espoir de la guérir un jour de sa
maladie.
Dans le détail, Dieter Egli et son équipe (Fondation des cellules souches de New York) ont
transplanté des noyaux de cellules de peau d’une
femme atteinte de diabète de type 1, dans des ovocytes humains afin de générer des cellules souches
embryonnaires humaines. Ces cellules totipotentes
ont ensuite été utilisées pour créer des cellules
bêta productrices d’insuline, dont l’insuffisance
conduit au diabète de type 1.
Ce n’est pas la première fois que des techniques
de clonage sont utilisées pour créer des cellules
souches embryonnaires humaines, mais c’est la
première fois qu’elles portent sur des cellules provenant d’un adulte malade dans l’espoir d’aboutir
à des thérapies cellulaires spécifiques
L’hepcidine identifie l’anémie par
carence en fer chez les enfants africains
Le dosage sanguin de l’hepcidine, hormone du
fer, peut distinguer l’anémie ferriprive (pouvant
être traitée par le fer) des autres types d’anémie,
selon une étude chez des enfants africains publiée
dans Science Translational Medicine. Un essai en
Gambie va évaluer l’utilité de ce marqueur pour
guider la supplémentation en fer.
Pasricha et coll. ont examiné si l’hepcidine pouvait
être exploitée pour distinguer l’anémie ferriprive.
Cette hormone peptidique régule les taux corporels
en fer, et inhibe l’absorption de fer à partir de
l’alimentation. Son expression est régulée par les
réserves en fer, l’inflammation et l’érythropoïèse,
et ses concentrations sont généralement faibles
lors d’une carence martiale et élevées en cas de
non déficit en fer et par l’infection.
Ils ont dosé les taux plasmatiques d’hepcidine dans
3 groupes d’enfants africains d’âge préscolaire
vivant en Gambie et en Tanzanie (n = 1338). Ils
montrent que des seuils d’hepcidine permettent
non seulement d’identifier les enfants carencés en
fer, mais aussi de distinguer l’anémie ferriprive de
l’anémie due à l’infection et l’inflammation, ainsi
que prédire quels enfants incorporeront plus de
20 % d’une dose de fer oral dans leurs globules
rouges
Science Translational Medicine, 7 mai 2014, Pasricha et coll
VIH :
un vaccin
thérapeutique
français à
l’essai
Un vaccin thérapeutique contre le
VIH est à l’essai à l’hôpital de la
Conception à Marseille. Un projet de
la société Biosantech, qui représente
l’une des pistes les plus avancées
de vaccin contre le sida à l’heure
actuelle, comme il a été présenté
lors de la conférence internationale
francophone du VIH et les hépatites,
qui s’est tenue à Montpellier (2730 avril 2014). En effet, ce vaccin
est en essai clinique de phase 2,
c’est-à-dire testé sur des patients
séropositifs, afin de valider son
efficacité. Depuis septembre 2013,
48 patients séropositifs ont été inclus
et répartis en quatre groupes pour
recevoir trois injections du vaccin
à différentes doses (soit 11, 33
et 99 microgrammes de principe
actif ) ou un placebo. L’objectif est
de déterminer quelle sera la dose
la plus efficace. Les résultats seront
présentés début 2015. La seconde
phase de l’essai de phase 2 sera
ensuite étendue à 80 patients afin de
vérifier l’absence d’effets secondaires,
la production d’anticorps et le niveau
de la virémie après deux mois d’arrêt
de la trithérapie.
Ce vaccin est thérapeutique, et non
préventif. Il s’adresse donc à des
patients déjà atteints par le VIH. Il
cible la protéine Tat, qui protège les
cellules infectées par le VIH d’être
attaquées et détruites par le système
immunitaire. Le vaccin neutralise
cette protéine, ce qui permet ainsi
de restaurer l’immunité des patients
séropositifs et d’éliminer les cellules
infectées par le VIH. Trois injections
de vaccin suffiraient à stabiliser
l’état d’un patient séropositif. Un
protocole qui, en cas de succès,
permettrait de diminuer, voire de
renoncer aux trithérapies.
Médecine + n°29 Nouvelles 5
DOSSIER
Quelles sont les nouvelles recommandations pour l’hypertension
artérielle du diabétique ?
Pr S.Mimouni ZERGUINI, Djermoune M, Bechouni S, Mezrar M.A
Les modalités de la mise sous insuline du diabétique de type 2,
quand et comment ?
Pr S.Mimouni ZERGUINI.
La prise en charge et le traitement de la dyslipidémie du diabétique
Pr S. Mimouni ZERGUINI
Etude descriptive de la prise en charge des patients diabétiques
de type 2 non équilibrés sous insulines analogues lentes
Pr. Aissa Boudiba Servive de diabètologie
Dr LAKHDARI lynda (diabetes medical manager) chez Sanofi Aventis.
Dr ABROUK Samira (docteur en bio-statistique) a (INSP-Alger).
L’impact sur l’équilibre glycémique de l’Autosurveillance
Pr S.Mimouni ZERGUINI.
6 Dossier Médecine + n°29
Quelles sont les nouvelles recommandations pour
l’hypertension artérielle du diabétique ?
S.M I MOU N I Z E RG U I N I, DJ E R MOU N E M, B ECHOU N I S, M E Z RAR M.A
INTRODUCTION :
Le diabète à lui seul est un facteur de risque cardiovasculaire,
nécessitant une prise en charge globale incluant la prévention, le
dépistage précoce et le traitement intensif des autres facteurs de risque
associés. Parmi ces derniers, l’hypertension artérielle (HTA) a une place
prédominante. Le diabète est une pathologie en pleine expansion liée
au vieillissement de la population, la sédentarité et l’obésité. Selon
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la prévalence mondiale
du diabète chez l’adulte est de 4 % en 1995 et atteindra 5,4 % en
2025.Les particularités de l’HTA du sujet diabétique résident dans
la forte prévalence du diabète (de type 2) et la grande fréquence
de l’hypertension dans cette population ainsi que dans les seuils
d’intervention et cibles thérapeutiques, plus bas que dans la population
générale. Son diagnostic précoce et son traitement intensif font partie
intégrante de la prise en charge du patient diabétique. Son traitement
optimal permet de réduire les complications dégénératives, d’augmenter
la survie et de diminuer le coût des complications.
un brassard huméral adapté à la taille du bras
(surtout en cas d’obésité, plus fréquente chez les
diabétiques de type 2). La mesure s’effectue après
quelques minutes de repos chez un patient couché
ou assis, le bras placé à hauteur du cœur ; deux
mesures au minimum sont nécessaires ; la PA
retenue est la moyenne de ces mesures.
Il est recommandé d ’effectuer une mesure à
chaque bras à la première consultation pour dépister une asymétrie tensionnelle et d’effectuer les
mesures suivantes au niveau du bras qui présente
la valeur tensionnelle la plus élevée.
Il est recommandé de rechercher une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus de
20 mm/Hg et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD) de plus de 10 mm/Hg chez le sujet
diabétique ; fréquente, sa présence suggère une
dysautonomie en l’absence de facteurs iatrogènes
ou d’un âge avancé).
Auto mesure (AMT) et mesure ambulatoire de
la PA sur 24 heures (MAPA)
Ces alternatives à la mesure de la PA sont recommandées en cas :
d’HTA résistante ;
our rechercher une HTA « masquée » (PA norp
male au cabinet et élevée à domicile) plus fréquente
en cas de diabète ;
pour s’affranchir d’un effet « blouse blanche »
chez le sujet diabétique de plus de 65 ans dont la
variabilité tensionnelle est augmentée.
CONDITIONS D’AUTO MESURES TENSION ELLES
DIAGNOSTIC DE L’HYPERTENSION
ARTERIELLE :
La pression artérielle (PA) est mesurée de façon
imprécise. Selon les recommandations de l’OMS,
du JNC-V III, de la Haute Autorité de santé
(HAS) et de l’European Society for Hypertension/European Society of Cardiolog y (ESH/
ESC), l’hypertension artérielle dans la population
générale est définie par une PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE (PAS) > 140 mmHg et
pression artérielle diastolique (PAD) > 90 mm
Hg mesurée au cabinet médical et confirmée par
deux mesures par consultation, au cours de trois
consultations successives, sur une période de 3 à
6 mois (en excluant les patients de moins de 18
ans et les femmes enceintes).
Comment mesurer la pression artérielle ?
La méthode de référence de mesure de la PA est
la mesure occasionnelle à l’aide d’un sphygmomanomètre à mercure sachant qu’il est possible
d’utiliser un appareil électronique validé avec
PROPOSÉES PAR LE COMITÉ FRANÇAIS DE LUTTE
CONTRE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE : RÈGLE DES
TROIS
• TROIS MESURES CONSÉCUTIVES EN POSITION ASSISE
LE MATIN (ENTRE LE LEVER ET LE PETIT-DÉJEUNER)
• TROIS MESURES CONSÉCUTIVES EN POSITION ASSISE
LE SOIR (ENTRE LE DÎNER ET LE COUCHER)
• À EFFECTUER 3 JOURS DE SUITE EN PÉRIODE
D’ACTIVITÉ HABITUELLE
Médecine + n°29 Dossier 7
Seuils de pression artérielle définissant
une hypertension artérielle (HTA) pour les
mesures au cabinet médical et hors cabinet
médical (moyenne des mesures).
Cabinet médical
140/90 mm/Hg
Auto mesure
135/85 mm/Hg
MAPA éveil
135/85 mm/Hg
MAPA sommeil
120/70 mm/Hg
MAPA 24h
130/80 mm/Hg
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HTA
Dans le diabète de type 1
Chez le diabétique de type 1l’HTA est souvent
secondaire à une néphropathie sous-jacente, elle
apparaît tardivement lors de l’évolution de la
maladie. Les facteurs hémodynamiques joueraient un rôle prédominant dans la survenue de la
microangiopathie rénale par rapport aux facteurs
métaboliques.
En effet, dès le début de la maladie, alors même
que la PA est encore normal, il existe une
hyperfiltration glomérulaire, une augmentation du
débit cardiaque et du débit plasmatique capillaire
intra glomérulaire.
Les résistances des artérioles afférentes rénales sont
basses par rapport à celles des artérioles
Ainsi, l’insuline est responsable d’une rétention
sodée (en stimulant la réabsorption du sodium
au niveau du tube contourné distal) aux
concentrations physiologiques postprandiales, par
effet antinatriurétique, sans action sur le système
rénine-angiotensine et peut ainsi augmenter
la PA. Parallèlement, l’hyperinsulinisme peut
amplifier l’hyperactivité sympathique relative
et l’insuline ne peut, également, exercer son
effet vasodilatateur normal le déséquilibre entre
activation sympathique et défaut de vasodilatation
contribue à élever les niveaux tensionnels.
L’insulinorésistance et l’hyperinsulinisme
préexistants au diabète pourraient expliquer
que l’HTA soit fréquemment découverte avant
l’apparition du diabète. Pourtant la perfusion
d’insuline chez des sujets sains n’induit pas d’HTA,
ce qui n’est pas en faveur d’un effet direct de
l’insuline dans la genèse de l’HTA.
Plusieurs substances inter viennent dans la
vasodilatation artériolaire, dont probablement
le glucose, mais il existe possiblement une
prédisposition génétique (plus grande fréquence
de la néphropathie diabétique chez les sujets noirs,
polymorphisme de l’enzyme de conversion).
Dans le Diabète de type 2 :
Dans ce cas, l’HTA précède fréquemment la
découverte du diabète. Elle est souvent essentielle
et ne peut être expliquée par l’atteinte rénale
seule car 7 % seulement des diabétiques de type 2
développent une néphropathie diabétique clinique
et en cas de microalbuminurie, l’hypertension n’est
responsable que dans un tiers des cas de l’atteinte
rénale. L’insulinorésistance et l’hyperinsulinémie
réactionnelle, caractéristique du syndrome
métabolique et du diabète de type 2, contribuent
à l’apparition de l’HTA, par rétention sodée. En
effet Skott et al. ont montré, chez le sujet sain, que
l’insuline diminue la clairance rénale du sodium
sans altérer la filtration glomérulaire rénale.
- Echo doppler des troncs supra-aortiques
et des artères des membres inférieurs ;
- Micro albuminurie des 24 heures
(positive entre 30 et 300 mg/24 h ou 20 et
200 mg/l ; en cas de positivité une vérification
est à effectuer à quelques mois d’intervalle et la
micro albuminurie est confirmée sur plus de 2
résultats positifs sur les urines des 24 h) ;
ÉVALUATION DU PATIENT HYPERTENDU
DIABETIQUE
Comme tout hypertendu, le diabétique doit
bénéficier d’une évaluation des autres facteurs de
risque vasculaire, de l’atteinte des organes cibles
(Tableaux 1 et 2).
La recherche d’une hypertension artérielle
secondaire concerne le diabétique comme tout
autre patient hypertendu (Tableau 3). Elle
repose sur un faisceau d’arguments cliniques
et biologiques (HTA sévère, résistante aux
traitements, touchant un sujet jeune, signes
cliniques en faveur d’une endocrinopathie).La
suspicion d’une HTA secondaire nécessite une
prise en charge spécialisée. Enfin, comme pour
tout malade hypertendu, le manque d’observance
thérapeutique et des apports sodés excessifs sont
fréquents.
Efférentes, ce qui augmente la pression hydraulique
intra glomérulaire.
L’extravasation des protéines plasmatiques à
travers les parois vasculaires s’en trouve majorée,
source d’œdème, favorisée par l’hyperglycémie,
parallèlement à l’occlusion d’une partie des
capillaires résistants.
- Échographie cardiaque ;
Créatininémie et estimation de la clairance de
la créatinine
- Bandelette urinaire (protéinurie et hématurie)
et quantification
- si positive sur 24 heures
- Kaliémie
- Glycémie, cholestérol total, HDL-cholestérol,
triglycérides et calcul
- du LDL-cholestérol
- ECG de repos
- Fond d’œil en cas d’HTA sévère grade 3
(indispensable toutefois pour rechercher une
rétinopathie diabétique).
TABLEAU 2. Examens recommandés pour la
recherche d’atteinte des organes cibles.
CONSÉQUENCES DE L’HYPERTENSION
ARTÉRIELLE SUR LE DIABÈTE
Sur la macro angiopathie
La macro angiopathie diabétique se définit par une
atteinte des artères musculaires allant de l’aorte aux
artères plus distales, constituée de l’athérosclérose
et de l’artériosclérose. Elle concerne souvent les
atteintes coronariennes, des artères des membres
inférieurs, des carotides, etc.
Chez l’homme diabétique, le risque relatif (RR)
de maladie cardiovasculaire et le risque absolu de
décès d’origine cardiovasculaire est multiplié par
trois par rapport au non-diabétique.
Chez la femme, le RR de maladie cardiovasculaire
est multiplié par cinq lorsqu’elle est diabétique.
L’espérance de vie est diminuée de 8 ans chez le
diabétique entre 55 et 64 ans et de 4 ans entre 65
et 74 ans.
L’insuffisance coronaire est la première cause de
morbimortalité (60 % des décès) .
Le risque d’infarctus serait le même chez les
sujets diabétiques de plus de 10 ans de diabète
sans antécédent myocardique que chez les sujets
non diabétiques aux antécédents d’infarctus du
myocarde, quels que soient l’âge et le sexe.
Quatre-vingts pour-cent des diabétiques de type
2 sont hypertendus et le taux de mortalité est
alors multiplié par 7, par rapport aux patients
non diabétiquesune augmentation de la PAS de
10 mm/Hg est associée à une augmentation de
15% du risque.
Sur la micro angiopathie
TABLEAU 1. Examens de base
recommandés en cas d’HTA
La micro angiopathie diabétique constitue
l’atteinte des vaisseaux de faible calibre. Elle
8 Dossier Médecine + n°29
touche surtout le glomérule rénal (néphropathie),
la rétine (rétinopathie) et des nerfs (neuropathie).
1. CONSÉQUENCE DE L’HTA SUR LA
NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE :
Le diabète représente la première cause
d’insuffisance rénale chronique et de dialyse dans
les pays industrialisés. Le RR d’insuffisance rénale
est de 33,7 pour un diabétique de type 1 et de
7 pour un diabétique de type 2, par rapport à
un sujet non diabétique et augmente avec la
durée d’évolution du diabète. La néphropathie
diabétique est glomérulaire.
Le dépistage précoce de l’atteinte rénale repose
sur la mesure de l’excrétion urinaire d’albumine
(micro albuminurie des 24 heures).
L’HTA contribue à la dégradation de la fonction
rénale et intervient dans l’histoire de la maladie
diabétique de façon différente selon le type de
diabète :
•d
a n s l e diab è t e d e t y p e 1 , l’H TA e st la
conséquence de la néphropathie mais favorise
sa progression et est un facteur de la mortalité
cardiovasculaire
•d
ans le diabète de type 2, l’HTA est souvent
contemporaine, voire antérieure à la découverte
du diabète. L’ensemble des facteurs de risque
cardiovasculaire contribue au développement
de l’atteinte rénale et accélère l’évolution vers
l’insuffisance rénale.
Conséquences de l’HTA sur la rétinopathie
diabétique :
Les pressions artérielles élevées favorisent la
survenue d’une Rétinopathie proliférative chez
le diabétique de type 1 et exsudative chez le
diabétique de type2.
2 . CONSÉQUENCE DE L’HTA SUR LA
NEUROPATHIE DIABÉTIQUE :
L’étude européenne EURODIAB a mis en avant
le rôle favorisant de l’HTA dans l’apparition
d’une neuropathie chez le patient diabétique
de type 1, associé à d’autres facteurs de risque
c o m m e l’ h é m o g l o b i n e g l y q u é e , l e p r o f i l
lipidique, l’indice de masse corporelle et le
tabagisme. Peu de travaux portent sur le rôle de
l’HTA dans la survenue de la neuropathie chez
le sujet diabétique.
II . TRAITEMENT
L’hypertension artérielle ne peut être traitée
isolément et il faut s’efforcer d’éliminer tous
les facteurs de risque. Par conséquent, il faut
également veiller à prendre une série de mesures
générales pouvant influencer favorablement la
pression artérielle :
- Suppression du tabac
- Lutte contre l’excès pondéral
- Restriction de l’apport de sel
- Alimentation équilibrée
- Normalisation de la glycémie en cas de diabète.
La tension artérielle du patient diabétique doit
être contrôlée régulièrement. S’il présente une
hypertension, il faut essayer de rétablir une
tension artérielle “normale”, c’est-à-dire une
pression minimale au moins inférieure à 90
mm Hg et une pression maximale au moins
inférieure à 140 mm Hg. Certains auteurs
considèrent que ces “normes” sont encore trop
élevées, et que 80 85 / 120 130 mm/Hg est
probablement un meilleur objectif pour des
diabétiques, en particulier pour les jeunes. En
outre, un traitement médicamenteux éventuel ne
doit pas avoir d’effet défavorable sur l’équilibre
du glucose, les lipides et la circulation sanguine.
Tous récemment, la JNC VIII comme l’OMS
recommandent un objectif tensionnels inférieur
à 130/85mmHg.
Mesures générales • Tabagisme Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA2,
diurétique thiazidique, bétabloquant cardioselectif,
inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en
premier intention en monothérapie dans l‘HTA
chez le diabétique.
De nombreuses études ont montré que la
consommation de tabac accroît le risque de
maladie cardio-vasculaire. On sait également
que la tension artérielle est plus élevée chez les
fumeurs et que le tabac peut favoriser les lésions
rénales des diabétiques. En cas d’hypertension
artérielle, il faut donc arrêter de fumer, surtout
s’il existe un diabète associé.
• Excès pondéral On ne peut maigrir qu’en mangeant moins (régime
hypocalorique) ou en dépensant plus de calories
(exercice physique). Il est doncindispensable de
faire les deux pour obtenir une perte de poids à
long terme. L’amaigrissement et l’augmentation
de la dépense physique exercent tous deux une
influence favorable sur la tension artérielle, mais
aussi sur la glycémie et les lipides sanguins. Ils
améliorent également la sensibilité à l’insuline
en cas de résistance à l’insuline.
• Sel Une limitation de la consommation de sel de
sodium (² 2,3 g Na+ ou ² 5,8 g NaCl) diminue
la tension chez un grand nombre de patients
hypertendus.
Un régime pauvre en sel renforce l’action des
médicaments contre l’hypertension. Les repas
doivent être pauvres en sel et éviter les aliments
salés (chips, et autres…).
• Alcool A côté des effets néfastes sur le poids, une
consommation excessive d’alcool peut augmenter
la tension artérielle et le taux de triglycérides
chez certains patients.
• Activité physique Une activité physique régulière peut faire baisser
la tension artérielle chez des sujets hypertendus.
Il est conseillé de faire régulièrement des
exercices d’endurance prolongés comme la
natation, le jogging, la marche, le vélo, …
idéalement 3 fois par semaine, pendant 60
minutes.
Traitement médical • C ontrôle tensionnels chez le diabétique
L’étude UKPDS a prouvé l’effet bénéfique du
contrôle tensionnels sur la macroangiopathie du
diabétique type 2. En effet, baisser de 10mmHg
la PA systolique et de 5mmHg la PA diastolique,
jusqu’à 144/82 permet de réduire l’incidence de
l’insuffisance cardiaque de 56% et la mortalité
et la morbidité liées au diabète de 32%.
Toujours dans l’étude UKPDS, l’équilibre
tensionnel a été plus efficace que l’équilibre
glycémique sur les complications
m a c ro a n g i o p a t h i q u e s , e t l e b é t a b l o q u a n t
( a t é n o l o l ) a é t é a u s s i e f f i c a c e q u e l’ I E C
(captopril).
•Q
uelles classes d’antihypertenseurs proposer
aux patients diabétiques ?
• Une poly thérapie est souvent nécessaire, pour
atteindre l’objectif tensionnel.
Il est recommandé d’inclure un diurétique «
thiazidique » dans les associations.
• Les IEC et les ARA2 ont montré un effet
néphroprotecteur chez les patients diabétiques,
dès le stade de la microalbuminurie (grade B).
• Associations fixes : monoprise : observance
•nécessite de rechercher une hypotension
Orthostatique.
Le suivi du diabétique hypertendu • La pression artérielle doit être prise en position
assise et debout à chaque consultation.
• E n cas d’hypertension artérielle persistante
malgré l’association de 3 antihypertenseurs, il
faut s’assurer :
• 1 °) que parmi ces antihypertenseurs, il y a un
diurétique
• 2 °) que la consommation sodée n’est pas trop
importante (natriurèse inférieure à 100 me/jour)
• 3°) que le malade prend bien ses médicaments.
Dans la mesure du possible :
• p roposer des associations médicamenteuses à
doses fixes (IEC + diurétiques ou bêta bloquants
+ inhibiteurs calciques)
• rediscuter avec le patient l’heure de prise des
médicaments
• s ’assurer de l’absence d’effet secondaire
qui expliquerait la non prise régulière des
médicaments
• a vant d’envisager éventuellement un holter
tensionnel ou surtout de proposer une automesure tensionnelle pour vérifier la réalité de
la résistance au traitement de l’hypertension
artérielle
• Sur le plan des examens complémentaires, la
surveillance se confond avec celle du
diabète, en dehors de la surveillance particulière
de la kaliémie (augmentée par les IEC, les
inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II, les
bêta bloquants, les diurétiques du tubule distal,
diminuée par les diurétiques thiazidiques et les
diurétiques de l’anse)
Médecine + n°29 Dossier 9
Adultes âgés ≥ 18 ans, avec hypertension
Mise en place des modifications du style de vie (à poursuivre)
But : normaliser la pression artérielle et débuter les médicaments hypotenseurs
en fonction de l´âge, du diabète et de l´insuffisance rénale chronique (IRC)
Diabète ou IRC présente
Population générale (Pas de diabète ou de
maladie rénale chronique)
Age ≥ 60 ans
Age < 60 ans
Tous les âges
Le diabète présent
IRC présent avec
Pas d’IRC
ou sans diabète
But de pression
artérielle
But de pression
artérielle
But de pression
artérielle
PAS < 150 mm Hg
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
Non Noir
Tous les âges
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
But de pression
artérielle
PAS <140 mm Hg
PAD <90 mm Hg
Noir
Initier 1 diurétique
thiazidique ou IEC ou
ARA 2 et I Ca, seul ou en
combinaison.
Initier diurétique thiazidique
ou I Ca, seul ou en
combinaison.
Toutes les races
Initier IEC ou ARA, seul ou
en combinaison avec d’autres
classe de médicaments.
Sélectionner une stratégie de titrage d’un traitement médicamenteux :
A. Majorer la dose du premier médicament avant d’ajouter le deuxième ou
B. Ajouter second médicament avant d’atteindre la dose maximale du premier médicament ou
C. Commencer avec 2 classes de médicaments séparément ou en combinaison à dose fixe.
10 Dossier Médecine + n°29
CONCLUSION
But de pression artérielle atteint?
Oui
Renforcer les médicaments et les RHD.
Pour les stratégies A et B ajouter et titrer diurétique thiazidique ou IEC
ou ARA2 ou ICa (utilisation classe de médicaments non sélectionnée
précédemment et éviter l’utilisation combinée des IEC et les ARA).
Pour la stratégie C, titrer les doses de médicaments initiales au maximum.
Au but de la pression artérielle?
Oui
Renforcer les médicaments et les RHD.
Ajouter et titrer diurétique thiazidique ou IEC ou ARA2 ou ICa (classe
d’utilisation des médicaments pas précédemment sélectionné et éviter
l’utilisation combinée des IEC et les ARA).
Au but de la pression artérielle?
Oui
Renforcer les médicaments et les RHD.
Ajouter une classe supplémentaire de médicaments (par exemple, β-bloquant,
antagoniste de l´aldostérone, ou autres).
Et / ou référer à un médecin ayant une expertise dans la gestion de
l´hypertension.
Au but de la pression artérielle?
Oui
Continuer même Traitement et Surveillance.
Tableau : 2014 Algorythme de gestion de l’Hypertension.
Hypertension Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JNC 8. JAMA 2013
L’HTA est très fréquemment
associée au diabète. Ces deux
mauvais compagnons conjuguent
leurs efforts pour entraîner un
risque cardio-vasculaire majeur
(macro-angiopathie), mais aussi
une incidence accrue de microangiopathie. Cette situation
particulièrement peu enviable est
pourtant souvent minimisée par
les patients. Il est donc important
de leur faire prendre conscience
de cet état de fait pour améliorer
l’adhérence au traitement.
Une prise en charge énergique
de tous les facteurs de
risque, associée à un contrôle
glycémique correct est nécessaire
.Une modification du style de vie,
une alimentation équilibrée, une
pratique d’activité physique et une
réduction du sodium alimentaire
constituent la première étape de
la prise en charge. Un contrôle de
pression artérielle optimal par des
médicaments antihypertenseurs
en association et à posologie
correcte, avec une place
privilégiée pour les inhibiteurs
du système rénine-angiotensine,
constitue véritablement la
base de la prise en charge
médicamenteuse de cette HTA.
Des encouragements répétés
doivent cependant être prodigués
auprès des patients pour une
observance thérapeutique
correcte au long cours.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1Urgences médicales 2009, p 29-32 article HTA et diabéte Pr. N. Ouadahi , Pr. A.
Berrah , Service de Médecine interne CHU Bab El Oued.
2EMC, A. Grimaldi «Diagnostic du diabète _ 3-0800 ».
3EMC, HTA chez le sujet diabétique 11-301-P-10.
4G Model REVMED-4615; Prise en charge actuelle de l’hypertension artérielle « Current
management of arterial hypertension O. Steichen, P.-F. Plotin »
5HTA et obésité : Dr Vincent LAFAY, HTA Mali / Santé Sud / CHU Nord /
MARSEILLE.
6L’hypertension artérielle chez le patient diabétique : comment l’évaluer et la traiter? Dr
Normand Racine, Université de Montréal.
7Rev Med Liege 2005; 60: 5-6: Pages 572-577, J-M. KRZESINSKI ET L. WEEKERS.
82014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.
Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC
8).
92013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.
10Journal of hypertension 2007 ; 25 : 1105-87 Recommandations ESH 2007 pour PEC
de l’HTA.
11Aidons les diabétiques à mieux contrôler leur HTA Professeur Bernard Bauduceau,
Service d’Endocrinologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin.
12L’Association canadienne du diabète : 121067 09-424. 09/2009.
Médecine + n°29 Dossier 11
Les modalités de la mise sous
insuline du diabétique de type 2,
quand et comment ?
S.MIMOUNI ZERGUINI
L’insulinothérapie est indiquée dans le diabète de type 2 en cas d’hyperglycémie majeure avec des signes
cliniques d’insulino-carence tel qu’un amaigrissement important. ce traitement repose sur le concept de
glucotoxicité qui est un cercle vicieux métabolique où l’hyperglycémie chronique entraîne une diminution
de la capacité insulino-sécrétoire des cellules bêta et une majoration de l’insulino-résistance périphérique. Le
principe de cette cure est d’induire une normo glycémie prolongée pour corriger ces anomalies fonctionnelles de
la cellule béta.
DANS LE DIABÈTE TYPE 2 Selon les dernières recommandations, l’insuline
doit être introduite lorsque le taux d’HbA1c reste
élevé après 6 mois de traitement par Metformine
et autres insulinosecréteurs à la dose optimale.
L’insulinothérapie diabète type 2 a pour but
de freiner la production hépatique de glucose
en fin de nuit, et si possible en période postprandiale. Le tissu adipeux est beaucoup plus
sensible à l’insuline que le tissu hépatique, favorise
le stockage des graisse et la prise de poids, sans
freiner efficacement la néoglucogenèse hépatique.
Dans ce cas, le patient revient au bout de quelques
mois avec une HbA1c à peine améliorée, la prise
de quelques kilos sans pour autant améliorer la
glycémie.
L’insuline au coucher ou insuline bedtime est la
première étape dans l’insulinisation du diabétique
type 2. C’est une injection d’insuline intermédiaire
ou lente au moment du coucher. L’objectif est
de ramener une glycémie à jeun au alentour de
1.10g/l. L’idée est de permettre au patient de
retrouver le profil glycémique qu’il avait lorsque
l’HbA1c était encore inférieur à 7%.
Il s’agit parfois d’une insulinothérapie de nécessité
qui s’impose chez des patients symptomatiques
avec amaigrissement conséquent avec ou sans
cétose où un relais ultérieur par les antidiabétiques
oraux est parfois possible
1 - l’insulinothérapie de nécessité chez les
patients symptomatiques avec amaigrissement
conséquent.
2 - l’insulinothérapie de première intention en cas
d’échec du régime seul selon des arguments
suivants :
- la cardiotoxicité possible des sulfamides
hypo glycémiants.
- l’absence d’effet athérogène de l’insuline.
- la préservation théorique de la réserve
insulinique endogène.
En pratique, on propose deux schémas :
1 - soit deux injections d’insuline mixte,
2 - soit une injection d’insuline rapide avant
chaque repas avec une insuline intermédiare ou
lente au coucher si la glycémie à jeun est élevée.
Une baisse conséquente de l’HbA1c de 1,5 et 2 %,
sans modification significative du poids est sans
hypoglycémie sévère peut être observée.
INSULINE ET ANTIDIABÉTIQUES ORAUX
(TRAITEMENT MIXTE)
L’utilisation de l’insuline au cours du diabète de
type 2 pour l’obtention d’un équilibre ne signifie
pas l’échec de la prise en charge et donc elle ne doit
pas être trop retardée.
L’installation d’une diminution progressive de
la sécrétion d’insuline conduira inévitablement
à un recours à l’insuline dans le diabète de type
2. Il est possible aussi d’adopter des schémas
simples comme l’association aux antidiabétiques
oraux très efficaces et faciles d’utilisation. Ainsi
le schéma « bed time » ou schéma « basal » qui
consiste en une injection d’insuline semi-lente
(NPH) au coucher ou une lente (glargine ou
detemir) quotidienne assurant un « taux basal »
d’insuline, est efficace pendant plusieurs années et
peut normaliser la glycémie à jeun avant de passer
à des schémas plus complexes qui rejoignent au fil
du temps ceux utilisés dans le diabète de type1.
L’adjonction de metformine à une insulinothérapie
chez le diabétique a un effet sur l’insulino résistance
sous jacente avec une amélioration de l’HbA1c de
1 à 2 %.
•Elle freine la prise pondérale liée à l’insuline.
•Elle permet l’utilisation de doses moindres
d’insuline.
•Elle a un effet bénéfique sur le profil lipidique.
INSULINOTHÉRAPIE TEMPORAIRE Insulinothérapie temporaire dans le
DT2 est indiquée devant
• S urvenue de décompensation métabolique
aigue : cétose, coma hyperosmolaire.
• Pathologie déséquilibrant le diabète : infection
sévère, intervention chirurgicale.
• Accidents vasculaires ischémiques :
Infarctus du myocarde, accident vasculaire
cérébral, ischémie critique des membres
inférieurs
• Existence d’une neuropathie et / ou
artériopathie compliquée (gangrène, mal
12 Dossier Médecine + n°29
perforant plantaire) avec déséquilibre
glycémique.
• Mise en route d’un traitement hyperglycémiant
ex : corticothérapie
• Préparation à la chirurgie ex : cataracte
• Grossesse : les antidiabétiques oraux sont contre
indiqués chez la femme enceinte.
Au c o u r s d’ u n e g ro s s e s s e d i a b é t i q u e , l e s
antidiabétiques oraux sont interrompus
systématiquement et une insulinothérapie
optimisée est instituée
des glycémies avant et après les repas (diabète
insulinoréquérant, diabète insulinonécessitant.
Une injection le matin avant le petit déjeuner
d’insuline lente ou intermédiaire, mais il est
difficile d’obtenir une glycémie normalisée
pendant 24 heures, après les repas et surtout en
fin de nuit. Ce schéma peut être utilisé chez le sujet
âgé car il est simple et les valeurs glycémiques à
maintenir sont plus hautes.
Vu l’absence d’injection d’insuline rapide avant le
repas de midi. Il faut être vigilant en analysant bien
les glycémies 90 minutes environ après ce repas. Si
elles sont trop hautes, il est nécessaire d’envisager
une injection d’insuline rapide avant ce repas.
Au cours d’un diabète gestationnel,
l’insulinothérapie est indiquée si un bon contrôle
glycémique n’est pas obtenu par la diététique seule.
INSULINOTHÉRAPIE DÉFINITIVE Diabète de type 2 s’impose • En cas de contre indication à la poursuite
des antidiabétiques oraux : insuffisance rénale,
insuffisance hépatique …
• Quand la sécrétion insulinique est épuisée :
diabète insulinorequérant.
Schéma à 3 ou 4 injections 7
12
19
7h
Une injection d’une association d’insuline rapide
et prolongée permet d’ajouter une composante
rapide à l’insuline d’action lente, qui contrôlera
mieux l’apport glucidique au moment des repas.
Le type d’insuline et le nombre d’injections sont
un compromis qui dépend de l’acceptation du
diabétique, de ses possibilités d’auto surveillance
glycémique, de son âge, de son poids, de son
activité professionnelle, de ses horaires de
travail, de ses activités sportives, de ses habitudes
alimentaires, de l’ancienneté et de la stabilité du
diabète, de l’existence de complications, et bien
sûr de la qualité du contrôle glycémique apporté
par le schéma insulinique en cours.
L’important n’est pas le nombre d’injection par
jour, mais la maîtrise des glycémies tout au long
de la journée et de la nuit.
Plusieurs solutions sont possibles. Dont ces
quelques schémas d’insulinothérapie
Le schéma à une injection 7
12
19
7h
On peut envisager dans ce cas l’utilisation d’une
injection d’insuline lente le soir au coucher
(insuline bed time) pour normaliser la glycémie à
jeun en freinant la libération glucidique par le foie
pendant la nuit, tout en poursuivant le traitement
oral dans la journée pour assurer la maîtrise
Les avantages des deux types d’insuline s’associent et :
- la possibilité d´horaires de repas plus souples,
- la possibilité de varier la quantité
d ´ a l i m e n t s à c h a q u e re p a s e n m o d i f i a n t
la quantité d´insuline avant chaque repas,
- et la possibilité de modifier l´activité physique et
l´alimentation d´une journée sans que cela ne se
répercute sur les glycémies du lendemain.
Schéma à 2 injections Une injection le matin et le soir d’une insuline à
durée intermédiaire, ou d’un mélange d’insuline
rapide et d’insuline à durée intermédiaire : Ce
schéma à deux injections donne des résultats
glycémiques toujours nettement meilleurs qu’avec
une seule injection.
Le contrôle glycémique est meilleur car la quantité
d’insuline pendant la journée peut être nettement
plus importante que celle nécessaire pour la nuit.
Il y a donc un meilleur contrôle de la glycémie pendant
la journée, et moins de risque d’hypoglycémie la nuit.
D’autre part, en utilisant deux mélanges, on peut
fixer de façon indépendante les doses nécessaires
pour la matinée, l’après-midi, la soirée et la nuit.
Dans de rares cas une seule injection par jour
permet d’obtenir des glycémies moyennement
satisfaisantes, au prix d’une alimentation
particulière très fractionnée (5 à 7 petits repas
répartis dans la journée, avec peu d’aliments ayant
un fort pouvoir hyperglycémiant).
Ce type de traitement est quelquefois utilisé
dans des cas particuliers, comme en association
au traitement oral chez le diabétique type 2 qui
laisse persister une glycémie à jeun élevée alors que
les montées glycémiques après repas sont encore
contrôlées de façon satisfaisante.
Une injection d’une insuline à durée intermédiaire
ou à action lente le soir pour assurer le besoin de
base dans l’intervalle des repas, et une injection
d’insuline rapide à chaque repas, le matin, à midi
et le soir pour agir sur les glycémies post prandiales
de façon à reproduire au mieux la cinétique
insulinosécretoire d’une personne non diabétique.
Ce schéma insulinique est appelé «basal-bolus»
• Devant des complications dégénératives
évolutives : rétinopathie et néphropathie
diabétique. L’insulinothérapie a principalement
pour but de ralentir l’évolution des complications
dégénératives par un meilleur équilibre glycémique.
MODALITÉS DE L’INSULINOTHÉRAPIE Les insulines rapides peuvent agir trop lentement
au moment des repas. Il faut contrôler les
postprandiales (2 heures après le début du repas):
si elles sont trop élevées, avec des glycémies
normales avant le repas suivant, l’augmentation
des doses de l’insuline rapide risque de provoquer
des hypoglycémies : alors il faut envisager soit de
faire les rapides 30 minutes avant les repas, soit
de changer l’insuline ordinaire pour une analogue
réputée agir plus vite et moins longtemps.
7
12
19
7h
Toutefois, l’insuline lente NPH peut entraîner des
hypoglycémies nocturnes (pas toujours ressenties),
surtout vers 2 à 3 heures du matin, avec des
glycémies trop hautes le matin. Il faut conseiller au
malade de vérifier temps en temps sa glycémie de
la nuit, vers 2 ou 3 heures du matin. Si les chiffres
sont trop bas, à fortiori s’il existe des resucrages
nocturnes, ou des comas hypoglycémiques la nuit,
alors il faut envisager un changement de l’insuline
NPH pour une insuline analogue lente.
7
12
19
7h
7
12
19
7h
Toutefois, l’’insuline lente, injectée une seule fois
par 24 heures, peut parfois se révéler trop courte.
Ainsi l’insuline injectée au coucher, aura du mal à
agir sur l’ensemble des 24 heures. Il faut donc
vérifier les glycémies avant le dîner (fin d’action)
par rapport aux glycémies du réveil : si elles sont
trop hautes alors que les glycémies du réveil sont
bonnes, le risque d’augmenter la dose d’insuline
lente est d’entrainer des hypoglycémies au réveil.
Dans certains cas, il faut envisager deux insulines
lentes par 24 heures. (Detemir)
• l’apparition des complications est moins
fréquente quand le contrôle glycémique est bon
et qu’il y a plusieurs injections par jour car plus
on augmente le nombre d’injections, plus on se
Médecine + n°29 Dossier 13
rapproche de la cinétique insulinosécretoire chez
la personne non diabétique.
EFFETS SECONDAIRES DE L INSULINE
Hypoglycémie C’est l’effet indésirable le plus fréquent. Elle
survient lorsque la dose d’insuline est trop
importante par rapport aux besoins insuliniques.
Lors des essais cliniques et depuis la mise sur
le marché de l’insuline, la fréquence des
hypoglycémies a varié en fonction de la population
de patients et des doses utilisées, c’est pourquoi il
n’est pas possible de l’évaluer. L’hypoglycémie se
manifeste par une vision floue, une confusion, des
troubles de la concentration, de l’expression, une
somnolence, des palpitations, des céphalées, une
faim, des sueurs, une pâleur, une asthénie, des
tremblements.
L’hypoglycémie sévère peut entraîner une perte de
connaissance et/ou des convulsions et causer une
altération transitoire ou définitive des fonctions
cérébrales, voire le décès.
Des études ont montré qu’un programme
d’insulinothérapie intensifiée associant un
programme structuré d’éducation pouvait
s’accompagner à la fois d’une diminution du taux
d’Hb A1c et des hypoglycémies sévères.
Affections du système immunitaire
Urticaire, rash Ce sont des réactions cutanées rares.
Réactions allergiques
elles sont actuellement exceptionnelles avec les
insulines humaines, elles concernaient 10 % des
patients sous insulines animales à type d´urticaire.
Affections du système nerveux
Neuropathie périphérique
Elle est peu fréquente.
Une amélioration rapide du contrôle glycémique
peut être associée à un état appelé «neuropathie
douloureuse a iguë», qui est habituellement
réversible.
Affections de la peau et du tissu souscutané
Lipodystrophie
L´apparition d´une lipodystrophie au niveau des
sites d´injection est possible lorsque l´alternance
des sites d´injection dans une même zone n´est
pas respectée ce qui peut retarder la résorption
locale de l’insuline.
Les lipohypertrophies sont plus fréquente que les
lipoatrophies elles ont l´aspect d´un lipome dont
la lipogenèse pourrait être essentiellement liée aux
effets locaux de l´insuline elle-même. Des formes
atrophiques sous forme de zones déprimée. Elles
imposent un changement du lieu d´injections.
Elles sera ient exceptionnelles sous insuline
humaine. Le traitement des lipodystrophies
repose sur le changement du lieu d´injection
éventuellement des massages locaux prolongés, la
prévention s´appuie sur un changement quotidien
du lieu d´injection, l´utilisation d´aiguilles micro
fines, une bonne technique d’injection ...
Troubles généraux et anomalies au
site d´administration
Réactions au site d´injection : elles sont peu
fréquentes.Des réactions au site d´injection
(rougeur, tuméfaction, démangeaisons, douleur
et hématome au site d´injection) peuvent survenir
au cours de l´insulinothérapie. Ces réactions
sont habituellement transitoires et disparaissent
généralement lors de la poursuite du traitement.
Les différents constituants des insulines (tampon,
impureté des insulines animales, protamine, zinc,
voire l´insuline elle-même) ont été incriminés.
Œdème : Il est très rare. , peut survenir au début
de l´insu linot hérapie. Ces symptômes sont
habituellement transitoires.
PRISE DE POIDS
La prise de poids liée à l’insuline est définitivement
établie et ce, dans la plupart des études. En 3 à12
mois, elle est de 6 kg en moyenne pouvant aller
jusqu’à 15 kg. Elle est plus marquée au cours des
premiers mois et se ralentit par la suite. La prise de
poids est corrélée à la dose quotidienne d’insuline
et à l’importance de la baisse glycémique ; elle est
plus marquée dans les schémas en multi injections
ce qui doit la faire considérer comme une rançon
de l’équilibre glycémique. Ainsi, les patients très
déséquilibrés qui répondent bien au traitement
insulinique sont les plus à risque de prise de poids
CONCLUSION
Les points essentiels :
Le schéma initial est l’insuline intermédiaire ou lente au moment du coucher qui doit être titrée rapidement pour obtenir une
glycémie à jeun inférieure à 1.10g/l. Schéma basal.
Une éducation thérapeutique adaptée du patient est indispensable pour l’ajustement des doses d’insuline.
Lorsque l’HbA1c dépasse 8% malgré une insuline au coucher optimisée, la physiopathologie du diabète type 2 suggère
d’ajouter une insuline rapide lors d’un ou plusieurs des trois repas afin de contrôler l’hyperglycémie postprandiale. C’est le
schéma « basal plus ».
Le patient doit apprendre à titrer chaque insuline pour chaque horaire avec un objectif glycémique précis.
14 Dossier Médecine + n°29
La prise en charge et le traitement
de la dyslipidémie du diabétique
Pr S. Mimouni Z E RG U I N I
Hypertension artérielle, diabète tabac, obésité, manque exercice sont des facteurs de risque cardio-vasculaires.
Une fois diagnostiquée et confirmée, toute anomalie lipidique doit être évaluée puis traitée.
De nombreuses études de grande envergure ont maintenant démontré le rôle néfaste du LDL cholestérol et les
bénéfices importants des thérapeutiques utilisées pour abaisser ses concentrations. Il est admis aussi que, malgré
un LDL normal ou bas, certains patients restent exposés à un risque résiduel d’événements cardio-vasculaires
majeurs.
Il existe des facteurs non modifiables pour lesquels il n’y a pas d’action possible. Les objectifs du traitement
hypolipémiant porteront donc d’abord sur les facteurs modifiables connus sur lesquels le traitement peut être
efficace. La prise en charge concerne avant tous l’hygiène de vie c’est-à-dire l’alimentation corrigée et l’activité
physique. Quand les objectifs ne sont pas atteints, le traitement pharmacologique, selon le profil de risque
cardio-vasculaire du malade est envisagé. De nombreuses molécules sont disponibles afin de normaliser le bilan
lipidique et ainsi réduire le risque cardio-vasculaire du patient diabétique.
En 2011 les recommandations données comportaient des modifications, la classification des
patients à très haut risque à celle des sujets jeunes,
des femmes, ou encore, celle des hyperlipidémies
d’origine génétique Concernant le LDLc, les
recommandations insistent fortement sur la nécessité d’atteindre les cibles thérapeutiques, notamment chez les sujets à haut et très haut risque.
Les dyslipidémies dans le diabète de type 2 sont
à traiter de façon préventive car même si elles
peuvent paraître peu graves, leur risque athérogène
est particulièrement important chez les diabétiques
de type 2. Les diabétiques de type 2 ont un profil
athérogène lié en partie au déséquilibre de leurs
différents composants lipidiques : ils possèdent des
LDL petits et denses qui ont tendance à se déposer
sur les parois vasculaires, leur taux de triglycérides
est élevé (ainsi que les non HDL-C ou apoB) et
leur HDL cholestérol est abaissé. Le traitement
hypolipémiant proposé chez ces patients a un
double but : la prévention cardio-vasculaire et la
protection de la cellule bêta. Plusieurs études ont
prouvé que chez ces patients, faire baisser le LDL
Médecine + n°29 Dossier 15
Recommandations
Classe *
Niveau *
Chez les patients à risque CV TRES ELEVE (MCV documentée, diabète de type
2, diabète de type 1 avec retentissement sur les organes cibles, MCR modérée à
sévère ou un niveau de Score à 10%) l’objectif est un LDL-C < 1,8mmol/L (inférieur à 70 mg/dL) et /ou une réduction du LDL-C 50% lorsque le niveau cible ne
peut pas être atteint
I
A
Chez les patients à risque CV ELEVE (facteurs de risques isolés nettement élevés,
niveau de SCORE 5 à < 10%) l’objectif d’un LDL-C <2,5 mmol/L (inférieur à 100
mg/dL) doit être envisagé
IIa
A
Chez les sujets à risque MODERE (niveau de SCORE > 1 à à 5%) objectif de
LDL-C < 3,0mmol/L (inférieur à 115 mg/dL) doit être envisagé.
IIa
C
LES ASSOCIATIONS THÉRAPEUTIQUES
À ENVISAGER POUR INTENSIFIER LE
TRAITEMENT
* classe de recommandation, * niveau de preuve
MRC : Maladie(s) rénale(s) chronique(s). CV : cardiovasculaire.
MCV : maladie(s) cardio-vasculaire(s)
Baisse de 1 mmol/l de LDL-C = baisse de 9 %
de la mortalité
Il faut donc restaurer des taux physiologiques de
HDL et LDL cholestérol, ce qui permet aussi un
effet direct sur la cellule bêta puisque ces composants sont indispensables à sa survie en limitant
l’accumulation de cholestérol dans les cellules, le
stress oxydatif et l’inflammation des îlots, ce qui a
pour conséquence de réduire le risque d’apoptose
cellulaire.
Malgré cela, le risque vasculaire résiduel reste
important chez les diabétiques de type 2 même
lorsqu’ils sont traités.
ménopausées, cette augmentation du risque peut
atteindre près de 50 %.
Il existerait des différences entre les statines
et cet effet ne serait pas un effet-classe. Par
a i l l e u r s , l’ a u g m e n t a t i o n d u r i s q u e s e r a i t
corrélée aux doses utilisées et à l’existence de
certains facteurs préexistants (intolérance au
glucose, IMC, hypertension et existence d’une
hypertriglycéridémie de jeun). Cet effet pourrait
être lié à une majoration de l’insulino-résistance
ou à une action directe sur la cellule bêta ou les
adipocytes.
Les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase
(statines) sont les agents pharmacologiques
recommandés en première intention pour baisser
le cholestérol des lipoprotéines de basse densité
(CLDL) aux valeurs préconisées par les experts.
Leurs effets semblent aussi bénéfiques sur la
mortalité cardio-vasculaire dans la population à
risque que chez les diabétiques. Bien que les cibles
exigées soient plus faibles pour les diabétiques, peu
de patients diabétiques les atteignent.
QUELLES SONT LES
RECOMMANDATIONS ACTUELLES ?
Prévention secondaire :
- LDL-C < 1,8 mmol/L, non HDL-C < 2,5
mmol/L et apoB < 80 mg/dL
prévention primaire chez les diabétiques de type 2 :
- LDL-C < 2,5 mmol/L, non HDL-C < 3,3
mmol/L et apoB < 100 mg/dl.
La littérature récente a aussi conduit à s’interroger
sur l’effet des statines sur l’équilibre glycémique
puisque des études (PROVE-IT ou JUPITER) ont
montré qu’en dehors de tous signes d’intolérance
au glucose, certaines personnes développent un
diabète sous traitement par les statines. Par ailleurs, selon une méta-analyse de ces travaux, il a
été confirmé une majoration de 9 % du risque de
diabète. Dans une sous populations de femmes
DT2
Statines et résines permettent une diminution de
12 à 15 % du LDL-C et de 0,5 % de l’HbA1c. Mais
le taux de triglycérides pourrait augmenter. Par ailleurs, il existe peu de données cliniques concernant
cette association sur la prévention cardio-vasculaire et son association est difficile en raison d’une
mauvaise tolérance.
Statines et ézétimibe permettent une diminution
de 20 à 30 % du LDL-C et un effet favorable
Pas de
diabète
0
Réducation du nombre d’accidents
vasculaires (%)
prévention en cas de facteur de risque surajouté
au diabète :
Statines et fénobibrates : cette association a des
effets biologiques reconnus (baisse des triglycérides, petite hausse du HLD-C et baisse des LDL
petits et denses), un bénéfice sur les atteintes
microvasculaires et une bonne tolérance clinique. 26 essais : L’intérêt du principe voulant que
« moins, c’est mieux » avec les statines
L’ESC et l’EAS ont établi des recommandations
pour le traitement des dyslipidémies chez le diabétique :
- LDL-C < 1,8 mmol/L, non HDL-C < 2,5
mmol/L et apoB < 80 mg/dl
Malgré les polémiques récentes qui ont lancé le
doute sur l’utilisation des statines en général et
chez les diabétiques, une intensification de traitement en fonction du risque cardio-vasculaire
résiduel élevé est parfois nécessaire. C’est le cas
des patients diabétiques de type 2, ceux traités
en prévention secondaire, ceux qui présentent
une insuffisance rénale modérée à sévère. Il faut
alors envisager l’intensification du traitement pour
l’atteinte des objectifs cibles.
-5
-10
-15
-20
-20 %
-22 %
-25
Diabète
Réducation de la mortalité observée
avec chaque diminution
cholestérol permettait de réduire le risque d’évènements cardio-vasculaires. Selon une méta-analyse de 14 études, on peut estimer qu’une baisse
de 1 mmol/L de LDL cholestérol diminue la
mortalité totale de 9 %, la mortalité vasculaire de
1 %, celle en rapport avec des maladies coronariennes de 12 %, les événements cardio-vasculaires
majeurs de 21 %, ainsi que les AVC de 21 %.
hypolipémiants, tels que les chélateurs les acides
biliaires, les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol et les fibrates, sont souvent employés chez
les patients qui ne tolèrent pas les statines. Chez
des patients diabétiques de type 2 qui n’atteignent
pas les objectifs de traitement avec les statines
uniquement, il convient d’utiliser ces agents en
association. De plus, chez ceux qui ne parviennent
pas à atteindre leurs objectifs en prenant des statines seulement ou en utilisant des doses de ces
médicaments qu’ils sont capables de tolérer, il faut
aussi associer les médicaments.
Pas de
diabète
-9 %
-13 %
D’après GOLDFINE, A, B, et al. N Engl J Med, vol.366, 2012, p.1752-1755
Les statines sont efficaces et généralement bien
tolérées, mais il existe d’autres agents ayant des
propriétés hypolipémiantes. Ces autres agents
sur l’ensemble des lipoprotéines athérogènes. La
tolérance est bonne et aucun effet délétère de l’ézétimibe sur la fonction rénale n’a été signalé. Mais
il n’existe que peu de données avec l’association
16 Dossier Médecine + n°29
ézétimibe/statines sur l’effet de prévention cardiovasculaire chez le diabétique.
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont largement responsables des décès prématurés et de la
surmortalité liés au diabète de type 2. Les patients
atteints de diabète type 2 sont de deux à trois fois
plus susceptibles de subir un accident cardiovasculaire que des personnes du même âge sans diabète.
La protection optimale contre les accidents cardiovasculaires passe obligatoirement par la maîtrise
des facteurs de risque qui sont très fréquents
chez les patients atteints de diabète type 2, soit
l’hyperlipidémie, l’hypertension et bien sur, l’hyperglycémie. Des données de plusieurs études, comme la United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),
appuient la théorie voulant que la maîtrise rigoureuse de la lipidémie protège mieux contre les
accidents cardiovasculaires que celle des autres
facteurs de risque .Au cours de l’essai STENO-2,
les chercheurs ont observé une réduction relative
de 57 % des accidents cardiovasculaires chez les
sujets qui avaient atteint les valeurs fixées pour la
lipidémie, la tension artérielle et la glycémie comparativement à ceux qui n’y étaient pas parvenus.
Ils ont également rapporté que c’est l’atteinte des
valeurs cibles de la lipidémie qui avait fait le plus
pour réduire le risque.
DYSLIPIDÉMIES ET DIABÈTE
Même si les concentrations moyennes de C-LDL
ne sont pas plus élevées que celles mesurées chez
les personnes indemnes de diabète. Il semble que le
C-LDL est plus athérogène dans les cas de diabète
type 2 parce que les lipoparticules sont plus petites
et plus denses.
Il est à noter que les dyslipidémies dans le diabète
type 2 se caractérise par de l’hypertriglycéridémie
et un faible taux de C-HDL.
Auparavent, les bienfaits obtenus en abaissant les
concentrations de C-LDL chez les patients diabète
type 2, même dans les cas où les valeurs mesurées
ne justifieraient pas forcément un traitement hypolipémian. Ces recommandations sont déduites
des résultats des grandes études internationales
auxquelles ont participé des sujets diabétiques,
ainsi que d’autres études réservées aux diabétiques
telles que les études CARDS et ASCOT. Dans le
cadre de l’étude Treating to New Targets (TNT),
les bienfaits relatifs obtenus au terme de traitements hypolipémiants chez les 1501 participants
atteints de diabète type 2 ont été les mêmes que
ceux que les 8500 sujets qui étaient non atteints de
cette maladie. Il a été plus difficile de démontrer les
bienfaits cardiovasculaires consécutifs à la hausse
des concentrations de C-HDL ou à l’atténuation
de l’hypertriglycéridémie chez les patients diabète
type 2. Cependant, des études épidémiologiques
ont établis que l’hypertriglycéridémie est un fac�teur de risque cardiovasculaire . Ce qui porte à
croire que cette dyslipidémie devrait être traitée
comme le C-LDL.
Traitement
Les modifications hygiéno-diététiques sont une
étape importante pour la réduction du risque
cardiovasculaire résiduel chez les patients dyslipidémiques.
LES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Régime
Un régime sain améliore de manière importante
la dyslipidémie et l’hypertension, même chez
les sujets obèses n’ayant pas perdu de poids . Les
graisses animales doivent être supprimées. Les
acides gras omega-6 et omega-3 ont montré une
amélioration des évènements cardio vasculaires.
Exercise physique
Les études épidémiologiques suggèrent que
l’exercice physique peut réduire jusqu’à 50% le
risque de maladie cardiovasculaire et de diabète
de type 2. Chez les diabétiques, l’augmentation de
l’activité physique est inversement corrélée avec la
mortalité. Une activité physique régulière améliore
la sensibilité à l’insuline ainsi que le contrôle de
la glycémie, et a des effets bénéfiques sur le profil
lipidique, dont le HDL-C, le rapport cholestérol
total : HDL-C et les TG, même en l’absence de
perte de poids.
En cas de dyslipidémie ( hypercholéstérolémie )
ou de situation à très haut risque cardio-vasculaire,
une statine est à administrer en première intention
afin de parvenir aux objectifs de LDL-C fixé .
Dans une seconde étape, il est recommandé que
les statines soient associées à d’autres agents
hypolipémiants dans les cas où elles ne permettent
pas à elles seules d’atteindre les valeurs cibles.
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Sur le plan pharmacologique, la priorité reste le
traitement du LDLc, mais avec des valeurs cibles
abaissées.
Chez les sujets à très haut risque : <1,8 mmol/L
(70 mg/dL), et si cette cible ne peut être atteinte,
réduction d’au moins 50% de la valeur initiale.
Chez les sujets à haut risque : < 2,5 mmol/L (100
mg/dL).
Chez les sujets à risque modéré : < 3 mmol/L
(115 mg/dL).
Chez les patients très vulnérables, il faut viser une
concentration de C-LDL inférieure à 1 ,8 mmol/L
(0.70 mg/dl) ou une réduction de 50 % de la
Niveau de risque
Très élevé
Haut
Modéré
Bas
valeur enregistrée au départ. Les anomalies concernant les autres sous-fractions lipidiques sont
considérées comme des cibles secondaires. Pour le
C-HDL, l’objectif fixé est un rapport CT/ C-HDL
inférieur à 4,0.
En somme, de nombreuses personnes sont exposées aux maladies cardiovasculaires et en particulier
les diabétiques. Des interventions multifactorielles
pour protéger l’appareil vasculaire et réduire le
risque de maladies et d’accidents cardiovasculaires
sont à mettre en place. Les statines sont les agents
utilisés en première intention pour faire baisser le
C-LDL. Il est parfois nécessaire de leur associre
d’autres agents pour que les patients réussissent
à atteindre les valeurs visées. Les inhibiteurs de
l’absorption du cholestérol et les chélateurs des
acides biliaires sont des agents efficaces en deuxième intention pour diminuer les concentrations
de C-LDL. Le diabétique de type 2 est un sujet
à un risque élevé d’accidents cardiovasculaires.
L’intérêt que présente la baisse de la lipidémie pour
réduire ce risque et la mortalité cardiovasculaire
dans cette population, est bien établi.
Tous les traitements pharmacologiques doivent
suivre et non précéder la correction des habitudes
de vie visant à réduire les nombreux autres facteurs
de risque modifiables que l’on retrouve fréquemment chez les patients atteints de diabète type 2,
dont l’obésité et l’hypertension
Stratégie pour le taux de LDL-c
Quand et comment traiter ?
LDL-c mg/dL
Si LDL >70 mg/dL
(ou parfois +bas)
Conseils et médicament(s) d’emblée
<70
(parfois plus bas)
Ou -50% LDL-c
Si LDL >100mg/dL
(ou parfois +bas)
Conseils et médicaments(s) d’emblée
<100
(parfois +bas)
Si LDL >115mg/dL
Conseils et médicament parfois
Si LDL > 100 mg/dL, conseils
Si LDL>190mg/dL, médicament parfois
<115
Pas de cible
Objectifs des traitements hypolipémiants chez les patients diabétiques
Médecine + n°29 Dossier 17
CONCLUSION
Malgré l’efficacité des stratégies thérapeutiques standard actuelles incluant l’atteinte des objectifs de LDL-C, les patients
restent exposés à un risque résiduel vasculaire élevé d’événements macrovasculaires majeurs et de complications
microvasculaires majeures.
Le risque résiduel macrovasculaire est présent à la fois chez les patients diabétiques et non diabétiques. Cependant, les
patients diabétiques y sont particulièrement exposés.
Les dyslipidémies athérogènes sont donc un important facteur de risque résiduel macroet microvasculaire
Le traitement par statine ne prend pas en charge de façon suffisamment appropriée le risque vasculaire lié à l’élévation des
triglycérides et au HDL-C bas, particulièrement chez les patients présentant un syndrome métabolique ou un diabète
Les modifications du mode de vie ou l’adjonction d’un fibrate, à un traitement par statine a montré une amélioration des
paramètres lipidiques non suffisamment pris en charge
Les recommandations américaines et européennes les plus récentes reconnaissent de plus en plus l’importance de la prise
en charge des dyslipidémies athérogènes.
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18 Dossier Médecine + n°29
Etude descriptive de la prise en charge
des patients diabétiques de type 2 non
équilibrés sous insulines analogues lentes
1. Pr. Aissa BOUDIBA Servive de diabètologie - CHU Mustapha.
2. Dr. Lynda LAKHDARI (diabetes medical manager) chez Sanofi Aventis.
3. Dr. Samira ABROUK (docteur en bio-statistique) a (INSP-Alger).
Pr. AI S SA B O U D I BA
Abstract
L’étude DT2 , conduite en Algérie, est une étude observationnelle longitudinale dans laquelle des patients adultes ont
été inclus pour un suivi de 12 mois en ambulatoire. Entre le 15 décembre 2009 et le 14 mai 2010, 139 médecins (54
diabétologues, 26 généralistes et 59 internistes) ont recrutés 510 hommes et 1017 femmes dont l’ âge moyen était de
60,22 ± 10,20 ans , l’IMC moyen de 28,70 ± 5,03 Kg /m2 , 521 patients (34%) étaient obèses (IMC ≥ 30) dont
139 (9,2%)avaient une obésité sévère (35 ≤ IMC < 40) et 33 (2,2%) une obésité morbide (IMC ≥ 40).Le niveau
d’instruction dépassait peu souvent le primaire (432 patients, soit 28,7%) avec 38% d’illettrisme. Le niveau socioéconomique était faible ou moyen chez 1112 patients (72,9%). La quasi-totalité des patients (96,6%) avaient une
couverture sociale.
L’ancienneté du diabète était en moyenne de 13,16 ± 6,75 ans, plus des deux tiers des patients (1074) ont des
antécédents familiaux de diabète. Au seuil courant d’HTA (PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg), près d’un
tiers des patients (n = 501) étaient hypertendus mais, pour le seuil recommandé pour les diabétiques au moment de
l’étude (PAS ≥ 130 mm Hg et/ou PAD ≥ 80 mm Hg), ce nombre double (n = 1047). Dans plus de la moitié des cas
(780 patients), le patient avait une dyslipidémie connue .
Les complications microvasulaires étaient dominées par la rétinopathie dans 36.9% ( n=563 ) suivi
de la neuropathie dans 33.3%(n=509) , l’atteinte
macrovasculaire à type d’angor ou d’infarctus du
myocarde a été rapporté dans 9.9% (n=151) et
4.4% (n=67) des cas respectivement. Les 1527
patients de l’enquête, recevaient tous une insuline
analogue lente depuis au moins 6 mois avec une
durée moyenne de traitement de 2,23 ± 1,31 ans
et une dose quotidienne moyenne de 26,4 ± 11,8
UI. Les patients recevaient en plus de l’insulinothérapie des ADO dans 85,1% et une insuline
rapide dans 30,4% (n=465 cas).
Concernant l’équilibre glycémique, les glycémies
capillaires moyennes étaient de 1,73 ± 0,67 g
pour la glycémie à jeun et 2,27 ± 0,71 g/l pour la
glycémie post prandiale . l’HbA1c moyenne était
de 9,24 ± 1,54% .
L’évaluation des ajustements thérapeutiques s’est
effectuée dès la visite d’inclusion et tout le long
des visites à 3 , 6, 9 et 12 mois . Les taux d’HbA1c
sont restés en moyenne, à chacune de ces visites,
largement au-dessus de 8% et moins de 20% des
patients sont passés en-dessous de la barre des 7%
malgré une optimisation du traitement avec le
passage de la dose de l’insuline analogue lente de
23,69 ± 17,22 UI à l’inclusion à 33,89 ± 14,87
UI à la fin de la période de suivi ,et malgré et le
rajout d’une insuline rapide chez 461 patients
supplémentaires . Le traitement par les ADO était
plus ou moins stable correspondant le plus souvent
à des modifications qu’à des arrêts .
Un total de 172 et 108 nouvelles complications
imputables au diabète ont été notifiées au 6 et
12 mois de suivi. Le nombre d’ hospitalisation
liées aux complications du diabète étaient de 44
patients dans les 6 mois ayant précédé l’inclusion
et l’équivalent a été de 32 et 30 entre les visites
d’inclusion et le 6ème mois et celles du 6ème et 12ème
mois respectivement.
Mots clés : Diabète type 2, adulte, HbA1c,
suivi, spécialité, hypoglycémie, insulinothérapie ,
hospitalisations.
Médecine + n°29 Dossier 19
INTRODUCTION
Le diabète de type 2 est une affection métabolique
fréquente. (1) Elle est responsable de complications potentiellement graves et à fort impact
socio‐économique. (2, 3). La maladie frappe
particulièrement les pays à faible niveau socio‐
économique où elle est favorisée par l’adoption
de modes d’alimentation favorisant la surcharge
glucido‐lipidique et par la sédentarité.(2) L’Algérie
en est un exemple, dans laquelle le diabète de type
2 occupe la deuxième place après l’hypertension
artérielle parmi les maladies chroniques. (4) Sa
prévalence y est estimée à 8,7% chez les personnes
âgées de 35 à 70 ans, quel que soit le sexe, et elle
augmente significativement avec l’âge passant de
2,0% chez les 35‐39 ans à 18,6% chez les 60‐64
ans. Cette prévalence, établie à partir de populations diabétiques connues, est probablement beaucoup plus élevée en raison du nombre important
de malades non encore diagnostiqués. Ces chiffres
s’inscrivent dans l’augmentation globale de prévalence annoncée par l’OMS dans les prochaines
années et dans laquelle les pays émergeants auront
un impact considérable.(1)
Toutes les recommandations y compris les plus
récentes fondent schématiquement les modalités thérapeutiques des diabétiques de type 2
sur une escalade reposant sur les recommandations hygiéno‐diététiques, puis les antidiabétiques oraux avant d’instaurer un traitement par
insuline lorsque l’objectif (généralement 7% pour
l’HbA1c) n’est pas atteint avec l’association de 2
ou 3 antidiabétiques oraux.(5, 6) C’était déjà le
cas lorsque cette étude a commencé en 2009 en
particulier.
L’objectif de la présente étude était de décrire, chez
des patients diabétiques de type 2 non à l’objectif
en dépit de l’utilisation d’un traitement comprenant un analogue insulinique lent, l’évolution à
un an de l’équilibre glycémique et les ajustements
secondaires des traitements hypoglycémiants, en
particulier insuliniques.
MÉTHODE
L’étude, conduite en Algérie, est une étude observationnelle longitudinale dans laquelle des patients
ambulatoires ont été inclus pour un suivi de 12
mois. Pour être inclus, ces patients, de l’un ou
l’autre sexe, devaient avoir un diabète de type 2,
être âgés d’au moins 18 ans, être traités par un
analogue insulinique lent depuis au moins 6 mois
et avoir une HbA1c ≥ 7%. Ils pouvaient aussi
recevoir un ouplusieurs antidiabétiques oraux ainsi
qu’une insuline d’action rapide.
Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients gardant un taux d’HbA1c ≥ 7%
au terme des 12 mois de suivi. Le recrutement de
1500 patients a été jugé nécessaire pour obtenir des
données statistiquement pertinentes en considérant qu’environ un patient sur deux garderait une
HbA1c ≥ 7% au terme du suivi. Ce recrutement
a été conduit par des médecins diabétologues, des
généralistes spécialisés dans la prise en charge du
diabète et des internistes. A dater de son entrée
dans l’étude, chaque médecin devait inclure les 10
premiers patients de sa consultation correspondant
à l’ensemble des critères d’inclusion et d’exclusion.
Au cours des visites à 3, 6, 9 et 12 mois, les taux
de glycémie et d’HbA1c étaient évalués, les ajustements thérapeutiques (ajustements et motifs de
changements pour les antidiabétiques oraux ou
l’insuline) et l’apparition d’éventuelles complications rapportés.
Les caractéristiques des patients à l’inclusion
ont été enregistrées lors de la visite initiale. Elles
comprenaient les caractéristiques démographiques
et socio‐économiques, l’évaluation des facteurs de
risque cardiovasculaire et la description des caractéristiques du diabète (ancienneté, complications
et traitements).
de patients sont fumeurs actuels (60, dont 52 de
sexe masculin).
Type de
complication
N (%)
Durée
moyenne
(ans ± écart
type)
Complications chroniques typiques du diabète
Rétinopathie
563
(36,9%)
3,69 ± 3,33
Neuropathie
509
(33,3%)
3,42 ± 3,10
Micro albuminurie
281
(18,4%)
2,29 ± 2,22
Caractéristiques basales de
l’échantillon
Protéinurie
89
(5,8%)
3,33 ± 3,34
Entre le 15 décembre 2009 et le 14 mai 2010, 139
médecins (54 diabétologues, 26 généralistes et 59
internistes) sur 154 tirés au sort sur l’ensemble du
territoire algérien ont recruté 1527 patients (2/3
en secteur public et 1/3 en secteur privé).
Insuffisance rénale
81
(5,3%)
2,30 ± 2,72
Pied diabétique
47
(3,1%)
2,48 ± 2,20
Amputation
3,70 ± 3,57
Caractéristiques démographiques
et socio-économiques
20
(1,3%)
Autres
52
(3,4%)
RÉSULTATS
Ces patients se répartissent en 510 hommes et
1017 femmes avec un âge moyen de 60,22 ± 10,20
ans (24 à 106 ans, dont 66% entre 50 et 69 ans et
52% de plus de 60 ans).
Le poids est en moyenne de 76,11 ± 13,07 kg
(36 à 140 kg). L’indice de masse corporelle varie
de 15,0 à 54,7 Kg /m2 de surface corporelle, soit
en moyenne 28,70 ± 5,03 Kg /m2. 521 patients
(34%) sont obèses (IMC ≥ 30) dont 139 (9,2%)
ont une obésité sévère (35 ≤ IMC < 40) et 33
(2,2%) une obésité morbide (IMC ≥ 40). Le périmètre abdominal (PA) est en moyenne de 97,50 ±
11,51 chez les hommes et de 102,61 ± 11,94 chez
les femmes. L’obésité abdominale conformément
aux critères ATP III (périmètre abdominal > 102
cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme) est
plus fréquente chez les femmes (77,4% des cas)
que chez les hommes (29,3% des cas).
Le niveau d’instruction dépasse peu souvent le
primaire (432 patients, soit 28,7%) avec 38%
d’illétrisme. Le niveau socio‐économique est
faible ou moyen chez 1112 patients (72,9%). La
quasitotalité des patients (96,6%) a une couverture sociale.
Caractéristiques du diabète
L’ancienneté du diabète est très variable de 0
(inclusion à la découverte de la maladie) à 48 ans
révolus, en moyenne 13,16 ± 6,75 ans. Plus des
deux tiers des patients (1074) ont des antécédents
familiaux de diabète. Par définition, tous les
patients ont une hémoglobine glyquée ≥ 7,0%
et les taux varient entre 7,0 et 17,8% (moyenne
9,24% ± 1,54%).
Les complications du diabète à l’inclusion sont
présentées dans le tableau 1.
Autres facteurs de risque
cardiovasculaire
• Tabagisme
Un tabagisme passé est rapporté chez 189
patients (12,4%) dont 177 hommes mais peu
Complications cardiovasculaires
Angor
151
(9,9%)
4,72 ± 4,31
Infarctus du
myocarde
67
(4,4%)
4,66 ± 5,53
Accident Vasculaire
Cérébral
25
(1,6%)
4,40± 5,59
Accident ischémique
Transitoire
24
(1,6%)
3,87± 4,83
Artériopathie
périphérique
136
(8,9%)
2,89 ± 2,73
Tableau 1 : Nombre de patients avec des
complications chroniques du diabète
identifiées avant la visite d’inclusion.
Un même patient peut présenter plusieurs
types de complications.
• Hypertension artérielle
Les chiffres de pression artérielle systolique (PAS)
et diastolique (PAD) à l’inclusion ont été rapportés pour 1522 patients avec des valeurs de 80 à
200 mm Hg pour la première (moyenne 130,81
± 17,60) et 40 à 110 mm Hg pour la seconde
(moyenne 74,89 ± 9,73). Au seuil courant d’HTA
(PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg),
près d’un tiers des patients (n = 501) sont hypertendus mais, pour, le seuil recommandé pour les
diabétiques au moment de l’étude (PAS ≥ 130 mm
Hg et/ou PAD ≥ 80 mm Hg), ce nombre double
(n = 1047).
Indépendamment d’un éventuel traitement, parmi
les 1065 patients qui se savent hypertendus (70%
de l’effectif total), 828 (78% des hypertendus
déclarés) ont une PAS ≥ 130 mm Hg et/ou une
PAD ≥ 80 mm Hg (pression artérielle de consultation dans des conditions non standardisées pour
l’étude). Inversement, parmi les 455 autres qui ne
se savent pas hypertendus (30% de l’effectif total)
218 (48% des non‐hypertendus déclarés) ontt, à
la visite d’inclusion, des valeurs de PAS et PAD
au‐delà de ce dernier seuil.
20 Dossier Médecine + n°29
La quasi‐totalité des hyper tendus connus
(n = 1065) sont traités et la distribution des différentes classes thérapeutiques est présentée dans
le tableau 2. 79% de ces hypertendus reçoivent
également un traitement par aspirine.
Classe thérapeutique
Effectif (%)
Bétabloquant
314 (29,8%)
Inhibiteur calcique
437 (41,4%)
Inhibiteur de l’enzyme de
conversion
245 (23,2%)
ARA2
760 (72,0%)
Diurétique
464 (44,0%)
Autres
41 (3,9%)
Tableau 2 : Distribution des différentes classes
d’antihypertenseurs parmi les patients qui
se savent déjà hypertendus au moment de
l’inclusion dans l’étude. Un même patient peut
prendre des médicaments de plusieurs
classes thérapeutiques.
• Dyslipidémie
Les taux moyens (± écart‐type, en g/L) pour les
principaux paramètres lipidiques sont de 1,74 ±
0,51 pour le cholestérol total, 1,06 ± 0,47 pour le
LDL‐cholestérol, 0,46 ± 0,20 pour le HDL‐cholestérol et de 1,40 ± 0,79 pour les triglycérides.
Dans plus de la moitié des cas (780 patients), le
patient a une dyslipidémie connue. La quasi‐totalité de ces patients (732 patients, 93,8%) reçoit
un traitement représenté par une statine pour 605
patients (82,7% des patients traités), un fibrates
pour 131 patients (17,9% des patients traités) ou
l’association d’une statine et d’un fibrate dans 4
cas.
Traitement pharmacologique du diabète à l’inclusion
• Antidiabétiques oraux
En plus de l’insulinothérapie, 1299 patients
(85,1%) reçoivent des ADO. Les traitements
ADO actuels consistent en : biguanides (1139
cas, 87,7%), sulphonylurées (687 cas, 52,9%),
glinides (156 cas, 12,0%), inhibiteurs de l’alpha‐
glucosidase (109 cas, 8,4%) ou thiazolidinediones
(7 cas, 0,5%).
Les modalités d’administration des ADO sont
identifiables dans 575 cas : monothérapie dans
263 cas, depuis 1 à 27 ans (moyenne 5,69 ± 5,11
ans), bithérapie dans 297 cas, depuis 0 à 28 ans
(moyenne 7,29 ± 4,99 ans), plus de 2 ADO dans 15
cas, depuis 0 à 10 ans (moyenne 2,87 ± 2,69 ans).
• Insulines
Les 1527 patients de l’enquête, reçoivent tous,
par définition, une insuline analogue lente depuis
au moins les 6 mois précédant l’inclusion (critère
principal d’inclusion. Il s’agit d’insuline glargine
dans 1089 cas (71,3%), d’insuline detemir dans
435 cas (28,5%) et sa nature n’est pas précisée
dans 3 cas (0,2%). La durée du traitement varie
de 6 mois à 10 ans (moyenne 2,23 ± 1,31 ans). La
dose quotidienne est de 6 à 100 UI, en moyenne
26,4 ± 11,8 UI soit, rapportée au poids 0,354 ±
0,154 UI / Kg chez les patients recevant de l’insuline glargine et 0,346 ± 0,171 UI / kg chez ceux
recevant de l’insuline detemir. Une seule administration par jour est le schéma d’administration le
plus courant dans 1488 cas (97,4%) et très peu de
patients sont traités avec 2 injections par jour (24
cas, soit 1,6%). Les modalités d’administration
ne sont pas non précisées dans les 15 autres cas
(1,0%). Même en tenant compte des injections
multiples, les moins fréquentes, l’administration
le soir au coucher est la modalité la plus fréquente
dans 972 cas, contre 473 au dîner et 100 au petit
déjeuner.
L’insuline analogue lente est associée à une insuline
rapide dans 465 cas (30,4%), humaine dans 85 cas
ou analogue dans 380 cas . L’ancienneté de l’utilisation de l’insuline rapide varie de 1 à 20 ans, en
moyenne 3,68 ± 4,32 ans. Dans 97,6% des cas, il
est procédé à une seule injection quotidienne de
d’insuline rapide soit (aussi souvent) le matin ou
lors du déjeuner. La dose d’insuline rapide varie de
8 à 90 UI, (moyenne 39,85 ± 20,18 UI par jour).
Qualité du contrôle de l’équilibre glycémique avant la visite d’inclusion.
Il n’a pas été possible de préciser la fréquence des
contrôles d’HbA1c dans les 12 mois précédant
l’inclusion mais les taux connus pendant cette
période varient de 7,0% à 17,8%, soit en moyenne
9,24 ± 1,54%.
Le nombre de fois où la glycémie a été dosée à jeun
dans les 12 mois précédent l’inclusion varie par
patient de 0 à 50, en moyenne 3,32 ± 2,84. 187
patients n’ont eu aucun dosage dans les 12 mois
précédents alors que dans 75% des cas, au moins
4 mesures de glycémie ont été pratiquées.
L’information n’a pas été reportée chez 19 patients.
La dernière GAJ connue et exploitable est en
moyenne de 1,73 ± 0,67 g/l pour 1246 patients
1346 patients (88,1%) possèdent un glucomètre.
Des dosages de glycémie à jeun ont été pratiqués
chez 1323 d’entre eux (86,6% de l’ensemble des
1527 patients) ; la valeur la plus récente est en
moyenne de 1,57 ± 0,52 g/l. Chez ces mêmes
patients, des dosages de glycémie postprandiale
ont été pratiqués chez 1004 patients (65,7% de
l’ensemble des 1527 patients) ; la valeur la plus
récente est en moyenne de 2,27 ± 0,71 g/l.
SUIVI DES PATIENTS DEPUIS LA VISITE
INITIALE
Attitude thérapeutique durant la visite
d’inclusion
L’inclusion des patients du fait de l’absence
d’atteinte de l’objectif d’hémoglobine glyquée
(< 7%) justifie une évaluation des ajustements
thérapeutiques effectués dès cette visite. La
fréquence de ces ajustements, pour les ADO
et l’insuline, est présentée pour l’ensemble des
visites de l’étude dans le tableau 3. Page 21, On
peut y voir que dès cette visite d’inclusion, les
trois quarts des patients ont une augmentation
des doses d’insuline basale lente et qu’il s’agit le
plus souvent (70% des cas) d’augmentations à
intervalles d’une ou surtout trois journées plu-
tôt qu’hebdomadaires. Comme pour les visites
suivantes, les modifications du traitement ADO
sont difficiles à interpréter de façon collective. On
peut seulement constater que ces traitements ont
été modifiés dans un quart des cas, qu’il s’agisse de
l’arrêt de certains ADO (un tiers des changements)
ou de l’introduction ou de du changement de
posologie (deux tiers des changements).
A la visite d’inclusion, 354 patients n’ont pas eu
de titration des doses de l’insuline analogue lente.
A ce stade, où aucun patient n’est à l’objectif,
l’équilibre du diabète ne peut pas être invoqué,
d’autant qu’il a pu y avoir individuellement des
modifications du traitement par ADO. Les autres
raisons invoquées se retrouvent plus ou moins à
chacune des visites ultérieures. Comme aucune
n’est particulièrement mise en exergue, ni pour
cette visite ni pour aucune des suivantes, elles
ont été regroupées dans un tableau commun.
(tableau 4. Page 21) A cette même visite d’inclusion l’insuline analogue lente a été changée chez 65
patients (4,3% des cas). Pour le même raison que
précédemment, es raisons de ce changement sont
présentées dans le tableau 5. Page 20, avec celles
invoquées lors des visites suivantes. Comme pour
l’absence d’ajustement, ces raisons n’ont de valeur
qu’indicative, faute de pouvoir être replacées dans
un contexte individuel précis.
Lors de cette visite initiale, une insuline rapide a
été ajoutée (ou a fait l’objet d’une titration) chez
492 patients (32,2%). Lorsque ce type d’insuline
a été ajouté (217 patients), il s’agissait le plus
souvent d’un analogue rapide (92%) et la dose
journalière variait de 0,05 à 1,41 ui/kg, soit une
dose moyenne de 0,38 ± 0,29 ui avec, le plus
souvent, 1 seule (70 patients), 2 (50 patients) ou
3 (91 patients) injections.
Suivi du 3ème au 12ème mois
Evolution de l’équilibre glycémique
Les principaux paramètres d’évaluation de l’équilibre glycémique sont présentés dans le tableau
6.Page 22, pour les visites à 3, 6, 9 et 12 mois. Les
taux d’HbA1c restent en moyenne, à chacune de
ces visites, largement au-dessus de 8% et moins de
20% des patients (au maximum 18,6% à 9 mois)
passent en-dessous de la barre des 7%. Ce mauvais
équilibre général est aussi reflété par les glycémies à
jeun qui restent, en moyenne autour de 1,50 g/L.
Lorsqu’elle est dosée, la glycémie post-prandiale
est tout de même au dessous de la barre des 1,4
g/L que chez 60% des patients.
Evolution des traitements par insuline
Les modalités d’augmentation des doses d’insuline lente, lors des visites à 3, 6, 9 et 12 mois de
suivi, est présentée dans le tableau 3.Page 21 On
peut y voir que la proportion de patients dont
l’insuline basale est titrée semble, par rapport à
la visite initiale, diminuer dès le troisième mois
(de 76,8% à 67,8%) pour, à peu près, se stabiliser
par la suite jusqu’au 12 ème mois (65,6%).
Comme au cours de la visite initiale, et dans des
proportions comparables, les modalités
d’adaptation de ce traitement sont très variables.
Les modifications sur une base de 2 unités tous
les 3 jours restent plus souvent préconisées que
des modifications sur une base hebdomadaire.
Comme pour la visite initiale, nous renvoyons au
tableau IV où figure la liste des causes invoquées
Médecine + n°29 Dossier 21
Inclusion
3 mois
6 mois
9 mois
12 mois
Arrêt/modification ADO
343 (26,4%)
237 (15,8%)
237 (15,8%)
178 (13,1%)
179 (13,6%)
Arrêt
121 (35,3%)
75 (31,6%)
75 (31,6%)
66 (37,1%)
64 (35,8%)
Modification
222 (64,7%)
162 (68,4%)
162 (68,4%)
112 (62,9%)
115 (64,2%)
Sans titration insuline
354 (23,2%)
464 (32,2%)
460 (32,8%)
498 (36,7%)
454 (34,4%)
Avec titration insuline
1173 (76,8%)
1339 (67,8%)
974 (67,2%)
857 (63,3%)
864 (65,6%)
Base journalière
813 (69,7%)
976 (72,9%)
659 (67,7%)
602 (70,2%)
611 (70,7%)
↑ +1 u/jour
16
22
27
8
15
↑ +2 u/3 jours
797
651
632
594
596
354 (30,3%)
303 (22,6%)
313 (32,1%)
255
252 (29,2%)
↑ +2 u/semaine
202
185
206
170
155
↑ +4 u/semaine
82
67
61
58
74
↑ +6 u/semaine
31
28
21
12
12
↑ +8 u/semaine
37
23
25
15
11
NP
2
0
0
0
0
Base non précisée
6
60 (4,5%)
2 (0,2%)
0
1 (0,1%)
Base hebdomadaire
Tableau 3 : Attitude des médecins relative aux modalités d’adaptation du traitement
par AntiDiabétiques Oraux (ADO) et par insuline lente.
- Atteinte de l’objectif métabolique, avec HbA1c < 7% et/ou glycémie à jeun normale (mais normalisation de
la seule glycémie à jeun peut en elle-même conduire à l’absence de titration)
- Crainte des hypoglycémies ;
- Patient indiscipliné ne respectant pas les consignes les règles hygiéno-diététiques et thérapeutiques (en
particulier non observance du traitement)
- Absence d’autocontrôle (certains ne possédant pas de glucomètre) ;
- Refus du patient ;
- Patient illettré et/ou problèmes sociaux ;
- Patient ayant une pathologie associée ;
- Prise de poids.
Tableau 4 : Récapitulatif des causes de non titration de l’insuline analogue humaine
avancées au cours des différentes visites.
Dans un nombre limité de cas (surtout dès la visite
initiale et de moins en moins souvent au fil des
visites), les praticiens ont procédé à un changement
d’insuline analogue lente pour des raisons qui sont
présentées dans le tableau 5. L’évolution des
posologies d’insuline lente ou rapide est présentée
dans le tableau 7.(Page 23) On peut notamment
y voir que, outre les adaptations de posologies
de l’insuline lente ou rapide (déjà présente à
l’inclusion chez 465 patients) un total de 461
autres s’est vu ajouter une insuline rapide.
Enfin la comparaison des différents praticiens
(généralistes, endocrinologues, internistes) ou
de leurs modalités d’exercice (privé ou public)
met surtout en évidence deux écarts de pratique.
(Tableau 8, Page 24). Les différences notées
entres les différentes spécialités, suggèrent que les
généralistes semblent plus souvent enclins à ajuster
les doses d’insuline lente que les endocrinologues
et encore plus que les internistes. Inversement, les
internistes semblent être plus enclins à optimiser le
traitement en ajustant la posologie d’une insuline
rapide déjà prescrite ou en ajoutant une insuline
rapide chez les patients qui n’avaient qu’une
insuline lente.
Il n’y a pas eu d’optimisation du traitement
insulinique (titration ou changement d’analogue
lent et/ou titration ou introduction d’une insuline
rapide) dans 35,8% des cas à la visite du 3ème mois
et dans 36,9% des cas à la visite du 9 ème mois.
Ces taux sont largement supérieurs à ceux des
patients ayant atteint l’objectif métabolique. De
plus, ils sont possiblement sous estimés du fait
que l’information n’est disponible (les 2 approches
concernant analogue lent et insuline rapide étant
clairement renseignées) que dans 35% à 41% des
cas, respectivement aux visites du 3ème et du 9ème
mois.
Evolution des traitements par les ADO
Par comparaison aux adaptations du traitement
insulinique, le traitement par ADO tend à rester
relativement stable correspondant plus souvent
à des modifications qu’à des arrêts. (Tableau 3).
Complications
Inclusion
3 mois
6 mois
9 mois
12 mois
Manque d’efficacité
53
24
22
10
13
Hypoglycémies
3
0
4
3
0
Crainte des hypoglycémies
2
2
2
2
2
Prise de poids
9
2
5
1
2
Non respect des consignes HD et thérapeutiques
18
8
7
4
7
Maladies concomitantes
2
1
7
3
1
Faible connaissance de la maladie
4
0
1
1
1
Crainte des injections
3
2
0
1
0
Autres
12
?
3
?
2
Tableau 5 : Justification du changement d’analogue lent à chacune des différentes
visites de suivi. HD = Hygiéno-Diététiques
par les praticiens pour justifier l’absence de
titration.
Un total de 223 puis 127 nouvelles complications
imputables au diabète a été notifié aux visites du
6ème et du 12ème mois par rapport, respectivement,
à la visite d’inclusion et à la visite du 6ème mois,
soit environ moitié moins au cours des 6 derniers
mois de suivi qu’au cours des 3 derniers.
Dans les 6 mois ayant précédé l’inclusion, 44
patients avaient nécessité une hospitalisation
pour des complications imputables au diabète et
l’équivalent a été de 32 et 30, respectivement entre
les visites d’inclusion et du 6ème mois et celles du
6ème et 12ème mois.
Ramadan
Du fait de l’étalement de l’étude sur près de 20
mois (inclusions et suivis), les patients étaient
à différents stades de suivi lors des jeunes du
Ramadan de l’été 2010 et de l’été 2011. Ils étaient
553 (38,6%) lors de la visite du 6ème mois et 368
(27,9%) lors de la visite du 12 ème mois. Dans
ce contexte la plupart des patients ont déclaré
22 Dossier Médecine + n°29
garder le même schéma thérapeutique pendant
cette période qu’auparavant, quelques-uns (136,
soit 9,5% à 6 mois et 73, soit 5,5% des cas à 12
mois) ont même prolongé d’eux-mêmes la durée
préconisé (en moyenne de 6,5 ± 5,1 jours au 6ème
mois et 6,2 ± 2,8 jours au 6ème mois). Les doses
journalières d’insuline étaient alors de 0,35 ±
0,16 UI/kg au 6ème mois et de 0,37 ± 0,16 UI/kg
au 12ème mois. A titre indicatif les doses moyennes
au 6ème mois sont pratiquement identiques à celles
d’insuline analogue lente relevée lors de l’inclusion
dans l’étude. Sachant qu’elles ont été ajustées pour
une partie des patients aux visites des 3ème et 6ème
mois, et plus probablement vers le haut, on peut
supposer que les doses ont été pas du tout ou, au
mieux, très légèrement diminuées au cours de
ces périodes de jeune. Aucune information sur la
survenue d’éventuelles hypoglycémies spécifiques
à ces périodes n’est disponible.
HbA1c
Visite à
M3
Visite à
M6
Visite à
M9
Visite à
M12
Effectif total à chaque visite
1500
1500
1434
1356
1318
Effectif pour HbA1c
1527
957
1288
953
1221
0%
12,7%
12,2%
18,6%
14,2%
9,4% ±1,54%
8,47% ±
1,54%
8,58% ±
1,55%
8,22% ±
1,54%
8,37% ±
1,55%
1323
799
756
789
667
% GAJ < 1 g/l
-
11,9%
16,7%
18,3%
16,1%
moyenne ± ET
1,57 ± 0,52
1,69 ±
0,99
1,55 ±
0,66
1,52 ±
0,89
1,47 ±
0,60
Effectif pour GPP
1004
-
1177
-
1151
% GPP < 1,4 g/l
-
-
59,0%
-
60,6%
2,27 ± 0,71
-
1,42 ±
0,58
-
1,39 ±
0,50
% HbA1c < 7%
Effectif pour GAJ
GPP
L’inclusion exclusive, dans cette enquête, de
patients ayant un taux d’HbA1c ≥ 7%, en dépit
de la mise sous insuline depuis au moins 6 mois,
laissait attendre, au cours des 12 mois de suivi,
des modifications ou ajustements thérapeutiques
susceptibles d’amener une proportion importante
de patients au-dessous de l’objectif thérapeutique
de 7%. L’estimation initiale laissait supposer que
50% des patients y parviendraient. Du fait de la
prise en charge rapprochée, ce taux n’était pas
Visite d’inclusion
moyenne ± ET
GAJ
plus personnalisée des objectifs mais celui de 7%
d’HbA1c reste la référence dans la majorité des cas.
(5, 6) L’intérêt de la prise en charge simultanée
des autres facteurs de risque cardiovasculaire est
aussi clairement démontré. (8 , 9) Cet aspect
était difficile à prendre en compte dans cette
enquête où l’objectif était clairement l’observation
des adaptations de traitement, en particulier
insulinique.
moyenne ± ET
Tableau 6 : Evolution des paramètres de contrôle de l’équilibre glycémique de la visite d’inclusion à
la visite finale du 12ème mois. GAJ = glycémie à jeun ; GPP = glycémie post prandiale.
DISCUSSION
Le profil général des patients observés dans
cette enquête, traduit un contexte de risque
c a rd i ov a s c u l a i re i m p o r t a n t . Au c o n t e x t e
diabétique familial avec une forte proportion
d’obésités (34%, dont 10% de formes sévères et
obésité abdominale chez trois quart des femmes),
il faut ajouter l’ancienneté du diabète (de 13
ans en moyenne). Y contribuent aussi une forte
proportion d’hypertendus connus (70% du total)
et non connus (près de la moitié des hypertendus
non déclarés), ainsi qu’un taux élevé de patients
dyslipidémiques dont toutefois, 9/10 reçoivent un
traitement par statine. On pourrait y ajouter un
faible niveau d’instruction avec 38% d’illettrisme.
Chez les diabétiques, le bénéfice clinique de
l’atteinte de l’objectif d’HbA1c a été clairement
démontré, au moins sur le risque de complications
microvasculaires. (7) L’incertitude persistante
sur le rapport bénéfice risque en prévention des
complications macrovasculaires se traduit dans
les recommandations récentes par une adaptation
irréaliste car il correspond, par exemple, au taux
de contrôle (53%) de la population tout venant
dans un pays industrialisé comme le Canada.
(10) Dans cette dernière enquête, la proportion
de patients ayant atteint l’objectif après 1 an de
suivi ambulatoire rapproché n’était que de 57%,
soit donc une très faible progression. En dépit de
l’application des règles ADA (American Diabetes
Association) de prescription et d’optimisation
des traitements hypoglycémiants les patients
d’une étude de pratique clinique réalisée au Brésil
n’ont pas modifié de façon significative leurs taux
d’HbA1c (7,2 ± 1,6% vs 7,3 ± 1,5%). (11) Dans
l’enquête transversale multicentrique européenne
EURIKA, avec un objectif plus ambitieux
(<6,5%), 36,7% des diabétiques coronariens de
type étaient tout de même à l’objectif. Mais, dans
cette même enquête 20% étaient au-dessous de
l’objectif de 6,1 mmol/L de glycémie et seulement
7,0% atteignaient le double objectif (HbA1c et
glycémie). (12) Dans notre étude, moins de 1
patient sur 5 a atteint cet objectif au terme des
12 mois de suivi. Tout au long de l’étude, les taux
élevés des glycémies à jeun (autour de 1,50 g/L)
qui servent habituellement de référence pour
ajuster les doses d’insuline, suggèrent un défaut
d’ajustement de ce traitement. Il est difficile de
titrer des conclusions sur les taux relativement
favorables des auto-mesures de glycémie en post
prandial car elles ont été peu nombreuses et un
biais de sélection est toujours possible. Ce constat
d’échec peut, comme toujours, faire évoquer 2
causes essentielles : une inertie thérapeutique de
la part des praticiens et une mauvaise observance
(compliance et/ou adhérence) de la part des
patients.
Au vu de l’évolution des traitements au fil de
l’étude, il est évident que les praticiens ont
procédé à des ajustements thérapeutiques, tant
du traitement oral que du traitement insulinique.
Il est malheureusement impossible de savoir, faute
de données individuelles, si ces ajustements ont
été adaptés et suffisants pour tout ou partie des
patients. Dans notre étude, la seule différence
remarquable de comportement des différents
praticiens vis-à-vis des ajustements thérapeutiques
est la plus grande proportion apparente des
généralistes à adapter les doses d’insuline que les
endocrinologues ou les internistes. Encore faut-il
que ces données soient replacées dans leur contexte
: un spécialiste peut avoir des patients plus souvent
victimes de complications et pour lesquels un
objectif moins strict peut être justifié.(5, 6).
L’observance des patients est encore plus difficile
à apprécier hors du contexte d’une étude ciblée
spécifiquement vers cet objectif. Les diabétiques
sont souvent tenus de prendre des traitements
multiples et ceci pourrait participer à la nonadhérence et indirectement à l’aggravation de
leur pronostic. (13) D’une façon générale, les
taux d’adhérence rapportés dans le diabète varient
de 36 à 93% et la première année de traitement
est la plus critique, au cours de laquelle 50% des
patients ne prendraient pas au moins 80% des
traitements prescrits.(13) Le manque d’adhérence
au traitement et la méconnaissance des bases
essentielles d’un traitement efficace ont été
particulièrement invoqués en pays émergent.(14).
En général, peu de facteurs sont retrouvés de
façon systématique pour expliquer cette mauvaise
observance (15). Des causes communes ont
été identifiées pour le traitement insulinique
dans les pays industrialisés : déplacements,
suractivité, irrégularité de repas (sautés), stress/
émotivité et gène en public. (16) S’agissant de
pays à faible niveau socio-économique, le rejet
du traitement insulinique lui-même peut avoir
un impact majeur sur le contrôle de l’équilibre
glycémique. On a pu parler d’un syndrome de
résistance psychologique à l’insuline qui repose
sur la présence d’une ou plusieurs craintes telles
que la peur des hypoglycémies, celle de prendre du
poids ou encore la phobie des injections.(17, 18).
Tous ces éléments sont en partie retrouvés dans les
causes invoquées pour l’arrêt ou le changement du
traitement insulinique (Tableaux 4 et 5).Page 30.
Les recommandations les plus récentes mettent en
exergue l’intérêt de l’éducation thérapeutique (5,
6) ; c’est paradoxalement dans les pays ou il y en
aurait le plus besoin (bas niveau socio-éducatif,
Médecine + n°29 Dossier 23
Posologies quotidiennes
Insuline analogue lente
465 (30,4%) déjà
traités
Avant l’inclusion 1527 avec HbA1c
Extrêmes (ui)
Moyenne ± ET (ui)
Moyenne ± ET (ui / kg)
Post- visite d’Inclusion (1527 avec HbA1c disponible)
6 à 100
8 à 90
26,4 ± 11,8
39,9 ± 20,2
0,354 ± 0,154 (glargine)
0,346 ± 0,171 (détémir)
426 ajustements
A l’objectif / non à l’objectif
0 / 1527
Extrêmes (ui)
0 à 62
Moyenne ± ET (ui)
A l’objectif / non à l’objectif
Extrêmes (ui)
Moyenne ± ET (ui)
211 ajustements
A l’objectif / non à l’objectif
Extrêmes (ui)
Moyenne ± ET (ui)
2 à 114
30,12 ± 12,96
0,41 ± 0,25
A l’objectif / non à l’objectif
Extrêmes (ui)
Moyenne ± ET (ui)
2 à 102
31,85 ± 13,45
0,36 ± 0,25
254 ajustements
A l’objectif / non à l’objectif
Extrêmes (ui)
Moyenne ± ET (ui)
Moyenne ± ET (ui /kg)
96 instaurations
177 / 775
32,52 ± 14,16
0,41 ± 0,33
399 ajustements
D’autres pistes, pour certaines plus facilement
envisageables, ont été proposées pour améliorer
l’observance comme l’assouplissement d’un régime
alimentaire trop strict (donc peu suivi), le passage à
un stylo-injecteur ou la réduction de la quote-part
payée par le patient. (15) Les difficultés mêmes de
l’instauration du traitement insulinique montrent
bien la complexité des facteurs psychologiques qui
s’opposent au traitement par insuline dont l’intérêt
n’est pas toujours compris et qui est souvent vécu,
dans un contexte dépressif, comme un constat
d’échec par rapport au régime et traitement oral.
(19).
- L’enquête ne porte que sur les ajustements
pharmacologiques sans que soit envisagés
l’adhésion aux recommandations hygiénodiététiques et d’éventuels ajustements. Leur intérêt
a été rappelé dans les différentes recommandations
récentes. (5, 6).
- L’atteinte de l’objectif thérapeutique fait référence
à une HbA1c < à 7%. Or les recommandations les
plus récentes préconisent un ajustement individuel
des objectifs qui sont effectivement de 7% dans
la plupart des cas, mais peuvent varier dans une
fourchette de 6,5 à 8, voire 9% en fonction du
pronostic et de la tolérance du traitement. (5,
6) Avec un objectif commun d’HbA1c < à 7
et dans une population d’âge majoritairement
supérieur à 60 ans, il est possible que l’absence
d’individualisation ait conduit à une sousestimation de l’efficacité du traitement du fait
d’un objectif globalement trop rigoureux.
- La réalité de l’ajustement global à la cible est
très difficile à apprécier dans la mesure où les
ajustements thérapeutiques n’ont été appréciés
que de façon globale, sans tenir compte des
interventions (ajout, retrait ou adaptation de
dose) portant simultanément sur plusieurs classes
ou agents pharmacologiques.
- Les événements indésirables n’ont pas été
rapportés de façon individuelle aux ajustements
thérapeutiques, que ces derniers en soient la cause
ou la conséquence
6 à 94
Moyenne ± ET (ui /kg)
12 mois (1221 avec HbA1c disponible)
104 instauration
157 /1131
Moyenne ± ET (ui /kg)
9 mois (952 avec HbA1c disponible)
89 instaurations
121 / 836
380 ajustements
mauvaises habitudes hygiéno-diététiques et
sédentarité…) que cet accompagnement semble le
plus difficile à mettre en oeuvre pour des raisons
économiques et sociales évidentes.
Plusieurs limites à cette étude méritent
d’être signalées.
0,34 ± 0,29
Moyenne ± ET (ui /kg)
6 mois (1228 avec HbA1c disponible)
73 instaurations
23,69 ± 17,22
Moyenne ± ET (ui /kg)
Post-visite à 3 mois (957 avec HbA1c disponible)
Insuline rapide
99 instaurations
174 /1047
6 à 96 ui
33,89 ± 14,87 ui
0,41 ± 0,25
Tableau 7 : Posologies d’insuline analogue lente et d’insuline rapide (ajustements ou instauration
d’un nouveau traitement)
‡ Une dose journalière d’insuline lente égale à 0 indique le remplacement d’une insuline par une
autre. (14 cas).
24 Dossier Médecine + n°29
Visite
Selon …
Titration (oui/non)
Méthode de titration
Optimisation
Spécialité
p = 0, 001
p = 0,822
p = 0,011
Secteur
p = 0,672
p = 0,076
p = 0,750
Spécialité
p < 0,001
p = 0,198
p = 0,550
Secteur
p = 0,756
p = 0,596
p = 0,039
Spécialité
p = 0,047
p = 0,449
p = 0,006
Secteur
-
p = 0,026
p = 0,347
Spécialité
p = 0,02
p = 0,186
p = 0,039
Secteur
-
p = 0,154
p = 0,362
Spécialité
p = 0,006
p = 0,123
p = 0,007
Secteur
-
p = 0,060
p = 0,225
Inclusion
3 mois
6 mois
9 mois
12 mois
Tableau 8 : Analyse statistique des différences de comportement des médecins en fonction de leurs conditions d’exercice. L’optimisation correspond
soit à l’ajustement d’une dose d’insuline rapide déjà surajoutée, soit à l’ajout d’une insuline rapide chez un patient qui n’avait qu’une insuline lente.
CONCLUSION
En dépit d’un suivi rapproché et d’une sensibilisation des praticiens, le suivi à un an de patients diabétiques de type
2, sélectionnés sur l’absence d’atteinte de l’objectif glycémique le plus courant (7%), n’a pas permis d’atteindre cet
objectif dans une proportion jugée a priori comme significative (moins de 20% pour un taux prévu de 50%). Les
données disponibles dans l’étude ne permettent pas de conclusion définitive sur les raisons de cet échec, en particulier
parce que la relation entre l’atteinte de l’objectif et les multiples adaptations thérapeutiques possible n’a pas été fait à
l’échelle individuelle mais collective. Toutefois, au vu du profil de risque global de l’échantillon et de ses caractéristique
économiques et sociales, il est probable que les causes soient multiples et tiennent autant à un défaut d’observance
qu’à une inertie thérapeutique, les deux ne pouvant pas être totalement indépendants. Dans ce contexte, l’impact
potentiel de l’éducation thérapeutique mérite d’être souligné.
RÉFÉRENCES
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for
the year 2000 and projections for 2030. Diabetes care 2004;27(5):1047-53.
2. Ringborg A, Cropet C, Jonsson B, Gagliardino JJ, Ramachandran A, Lindgren P.
Resource use associated with type 2 diabetes in Asia, Latin America, the Middle East and
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International journal of clinical practice 2009;63(7):997-1007.
8. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with
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intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. The New England
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impact sur la santé en Afrique du Nord), enquête nationale de santé 2005 (Contrat N°
ICA3-CT-2002-10011). 2005.
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Recommandations pour la pratique clinique. 2013.
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primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA
study. European heart journal 2011;32(17):2143-52.
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du Diabète de la prise de position émise par l’Association Américaine du Diabète (ADA)
et l’Association Européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de
l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient.
Accessible par : Prise de position ADA-EASD sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez
les patients diabétiques de type 2 (http://www.sfdiabete.org/medical/vie-professionnelle-etreferentiels/communiques/prise-de-position-ada-easd-sur-la-prise-en-c) 2013.
13. Blackburn DF, Swidrovich J, Lemstra M. Non-adherence in type 2 diabetes: practical
considerations for interpreting the literature. Patient preference and adherence 2013;7:1839.
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Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-53.
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affecting adherence to insulin therapy in patients with Type 1 or Type 2 diabetes mellitus:
a systematic review. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association
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self management practices among type-2 diabetics in Ethiopia. North American journal of
medical sciences 2011;3(9):418-23.
Médecine + n°29 Dossier 25
L’impact sur l’équilibre
glycémique de l’Autosurveillance
Pr S. M I MOU N I Z E RG U I N I
L’auto surveillance
glycémique (ASG)
permet aux patients
diabétiques de surveiller
leurs glycémies afin de
vérifier l’efficacité des
médicaments, d’ajuster
les doses d’insuline et
enfin de prévenir les
hypoglycémies
INTÉRÊT DE L’AUTOSURVEILLANCE
GLYCÉMIQUE
•Le test glycémique permet au patient d’obtenir
une réponse rapide sur une éventuelle
hyperglycémie ou hypoglycémie
•L es résultats des tests d’ Autosurveillance
Glycémique :
-Fournissent des informations sur les profils de
variations glycémiques des individus
-Peuvent permettre de prévenir une hypoglycémie
-Aident à planifier les repas et l’activité physique
-Permettent de déterminer quel est le meilleur
moment pour prendre un médicament.
IMPACT DE L’EFFICACITÉ DE
L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
SUR LE CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
•D ans le diabète de type 2 , selon les résultats
d’une méta-analyse de six essais cliniques chez
des patients atteints de diabète de type 2 non
insulinotraités, l’autosurveillance Glycémique
est associée à une baisse de 0,4 % de l’hba1c par
rapport aux témoins. Plus le patient se surveille
et plus il constate lui-même les écarts et il réduit
ses excès alimentaires.
Il est bien connu que le risque de développer des
complications microvasculaires et un infarctus
du myocarde augmente avec l’augmentation du
taux d’hba1c selon les études DCCT ou UKPDS
et autres plus récentes que ce soit dans le type 1
ou le type 2.
MÉTHODES DE MESURE DE LA
GLYCÉMIE
•Lecteurs de glycémie
Une micro goutte de sang placée sur une bandelette
indique la glycémie en quelques secondes. Cela
nécessite seulement une piqûre (lancette) pour
obtenir une gouttelette de sang. De nombreux
lecteurs existent actuellement. Il gardent en
mémoire les glycémies précédentes et certains
comportent des innovations permettant souvent
d’améliorer l’observance. Des logiciels permettent
de tracer les courbes de variation de l’équilibre
glycémique. Le professionnel de santé visualise
ainsi l’efficacité du traitement et peut décider de
le modifier.
•Surveillance glycémique continue ( CGM
Continuous Glycemic control)
•Donne des recommandations pratiques sur
l’auto surveillance glycémique
•L’autosurveillance Glycémique peut être
utilisée par tous les types de patients. La
fréquence de contrôle dépend du type
de diabète, du traitement, des objectifs
individuels d’hba1c, de la valeur de la glycémie
pré et postprandiale.
Selon les recommandations de l’idf : l’utilisation
de plans d’autosurveillance Glycémique doit être de
fréquence variable. Les patients et leurs soignants
doivent s’entendre sur la manière d’utiliser les
données de l’autosurveillance Glycémique et d‘en
reporter les résultats afin d’ajuster le traitement
du diabète
Selon l’ada, on souligne l’impor tance de
l’information et l’éducation du patient, on explique
l’interprétation des données de l’autosurveillance
Glycémique.
Les recommandations scientifiques algériennes
sont inspirées de celles de l’easd et/ou de la SFD,
pour les diabétiques de Type 2 non insulinotraités,
il n’existe pas de consensus général en Algérie, sur
la fréquence de l’autosurveillance Glycémique
qui doit donc être adaptée à chaque patient selon
son traitement.
Un lecteur de glycémie placé sous la peau mesure
la glycémie à quelques minutes d’intervalles sur
plusieurs jours c’est le CGM. Ainsi, il est possible
de mesurer l’effet de l’alimentation, de l‘activité
physique et des médicaments (ex. Insuline) sur
la glycémie durant toute la journée voire plus
longtemps.
•Pour le diabétique de type 1, l’Algérie a les
mêmes recommandations que les instances
internationales (EASD, IDF), en attendant des
recommandations nationales.
Selon une Technologie non invasive, la détection
Infra rouge , ultrasons et spectroscopie diélectrique
surveillent la glycémie en continu.
•Dans le diabète de type 1 le maintien d’une
glycémie à un niveau proche de la normale
retarde la survenue et réduit la progression des
complications microvasculaires.
CONSENSUS EUROPÉEN SUR L’AUTO
SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
Complications associées au diabète de
type 2
•L’autosurveillance Glycémique est reconnue
comme un élément essentiel de la prise en
charge globale pour réduire le risque Cardio
vasculaire et comme une condition préalable
nécessaire à la réussite de la prise en charge du
traitement
CONTRÔLE DU DIABÈTE ET COMPLICATIONS ASSOCIÉES
•C omplications macrovasculaires: Maladie
cardiovasculaire , (Infarctus du myocarde, AVC,
atteinte des grosses artères)
Les personnes atteintes de diabète de type 2 ont un
risque deux à quatre fois plus élevé de développer
26 Dossier Médecine + n°29
une maladie coronarienne que les personnes non
diabétiques
•Complications microvasculaires:
Néphropathie, avec risque d’évolution vers une
insuffisance rénale chronique terminale.
• Rétinopathie, avec évolution possible vers la
cécité
•Neuropathie avec risque d’ulcères du pied
pouvant conduire à l’amputation (pied
diabétique)
Un contrôle glycémique strict est associé à une
réduction des complications du diabète à long
terme
La détection et la prévention de l’hypoglycémie
L’autosurveillance Glycémique est un moyen
fiable de confirmer la nature hypoglycémique
d’un malaise chez un diabétique. Elle est le
seul moyen de détection d’une hypoglycémie
surtout si elle est asymptomatique. On sait que
ces dernières sont fréquentes, surtout la nuit,
chez des patients très bien équilibrés ou bien
présentant un diabète ancien et compliqué. Les
hypoglycémies répétées diminuent le seuil de
reconnaissance clinique de l’hypoglycémie et
augmentent alors le risque d’hypoglycémie sévère.
La détection par L’autosurveillance Glycémique
des hypoglycémies asymptomatiques permet
de prévenir ces accidents. Il faut alors pour
détecter et prévenir ces hypoglycémies, utiliser
L’autosurveillance Glycémique plus fréquemment.
L’autosurveillance glycémique apparaît cependant
encore utile chez les patients diabétiques de type 2,
même à titre temporaire, dans certaines indications :
Afin de sensibiliser le patient à l’intérêt de la
diététique et d’un exercice physique régulier.
De nombreux patients vont remarquer grâce
à l’autosurveillance glycémique que les écarts
alimentaires sont ressentis sur leur niveau
glycémique (hyperglycémie) et qu’à l’inverse
une activité physique est bénéfique (baisse de
la glycémie). Certains patients en seront ainsi
mieux convaincus et pourront adhérer aux conseils
diététiques et d’exercice physique qui leur sont
donnés. On demandera donc souvent une pratique
régulière de l’autosurveillance glycémique,
sutout le matin au réveil à jeun et en période
postprandiale précoce (2 heures après le repas) ,
ainsi qu’après l’activité physique pratiquée. Après
quelques semaines, une fois le patient sensibilisé,
l’autosurveillance glycémique pourra être espacée
car le but a été atteint et le patient a participé à
son équilibre.
Etapes
Avant le prélèvement sanguin
Un bon contrôle glycémique précoce et constant
réduit l’incidence des complications à long
terme
•La mise en place d’un traitement intensif
précoce dans le cadre d’un diabète de type 2
récemment diagnostiqué réduit significativement
les complications à long terme (UKPDS)
Piqure du doigt
Utilité : la prescription et l’utilisation d’une
autosurveillance glycémique doivent s’inscrire
dans une démarche d’éducation du patient ainsi
que de son entourage si necessaire.
Lors de la prescription d’un dispositif
d’autosurveillance glycémique, il est indispensable
d’expliquer les enjeux au patient et d’organiser
avec lui cette autosurveillance : fréquence, fixation
des horaires, objectifs glycémiques, mais aussi
décisions thérapeutiques à prendre en fonction
des résultats.
En effet, l’autosurveillance « passive »,
n e déb o uc han t p a s su r d e s c o n sé q u e n c e s
thérapeutiques, n’est pas recommandée. Elle est
couteuse et pénible.
L’autosurveillance glycémique avec un autocontrôle est indispensable dans certaines situations
particulières: lors d’un diabète gestationnel et en
cas d’utilisation de l’insuline, qu’il s’agisse d’un
diabète de type 1 ou d’un diabète de type 2.
En cas de maladie intercurrente ou de prescription
d’une médication diabétogène,( corticoides) ,
une autosurveillance glycémique régulière est très
utile, voire nécessaire, car elle permet de vérifier
qu’il n’existe pas un déséquilibre glycémique
préoccupant pour lequel il faut modifier la
thérapeutiquer même temporairement.
Lecture de la
glycémie
Gestes à effectuer
Se laver les mains à l’eau
chaude
Se frictionner le bout des
doigts
Se sécher les mains
Ne pas utiliser l’antiseptique,
en particulier l’alcool
Insérer la bandelette dans le
lecteur de glycémie
Eviter de se piquer le pouce
et l’index (doigt de la pince),
et préférer les bords externes
Insérer la lancette dans
l’autopiqueur
Régler la profondeur en fonction du site de prélèvement
(chiffre augmentant avec la
profondeur)
Armer le stylo autopiqueur
avant de l’appliquer sur la
peau
Se piquer en déclenchant
l’autopiqueur
Déposer une goutte de sang
sur la bandelette
Le résultat s’affiche à l’écran
(en mmol/L ou en mg/dL
selon les lectures)
Jeter ses bandelettes et
lancettes dans un collecteur prévu pour les déchets
d’activité de soins à risque
infectieux (DASRI)
Adapter son traitement si
besoin en fonction du résultat
Noter le résultat dans un
carnet d’autosurveillance
Tableau 3. Les trois étapes de
l’autosurveillance glycémique.
Fréquence des tests selon les recommandations
françaises
Ch e z le p at i ent di abét i que de t yp e 2, la
prescription et l’utilisation de l’autosurveillance
glycémique doivent s’inscrire dans une démarche
bien construite et aider aux choix thérapeutiques,
avec le patient et son entourage. L’autosurveillance
glycémique ne doit pas être systématique.Elle est
indiquée :
pour les patients insulinotraités avec • au moins 4
tests/ jour si le schéma thérapeutique est équivalent
au diabétique de type 1 : Basal Bolus et seulement
2 à 4 tests/ jour dans les autres cas pour les patients
chez qui l’insuline est envisagée à court ou moyen
terme et avant sa mise en route avec 2 à 4 tests /
jour.
pour les patients traités par insulinosécréteurs
afin de confirmer une hypoglycémie et d’adapter
si besoin la posologie de ces médicaments avec 2
tests/ semaine à 2 tests / jour. Pour ces patients,
il n’est pas précisé de nombre exact de tests
quotidiens à réaliser. Les modalités d’utilisation
importantes recommandées sont :
Une autosurveillance réalisée à des moments
différents de la journée
Une autosurveillance réalisée plusieurs jours par
semaine (2 ou plus).
Afin d’améliorer l’équilibre glycémique lorsque
l’objectif n’est pas atteint, comme moyen d’éducation permettant d’apprécier l’effet de l’activité
physique, de l’alimentation et du traitement avec
2 tests/ semaine à 2 tests / jour. Ces recommandations sont données comme exemple afin de
pouvoir les adapter à nos patients en attendant
nos recommandations propres
CONCLUSION
Comme l’auto surveillance
tensionnelle demandée par
les recommandations sur
l’hypertension artérielle ne pose
pas de problèmes dans la mesure
où elle est, pour l’essentiel, à
la charge du patient et en plus,
non invasive, l’auto surveillance
glycémique a ses bénéfices
propres. Grace au surveillance
des niveaux glycémiques
journaliers, les complications
aigues et chroniques sont
prévenues voire retardées.
Ainsi, avec l’auto surveillance
glycémique, les patients et/ou
leur médecins peuvent adapter
le traitement aux résultats de la
glycémie. Restent les problèmes
de la fréquence qui doit être bien
définie en fonction de différents
paramètres précédemment cités.
Enfin sur le plan du cout, cela
pèserait encore plus lourd dans
l’augmentation des dépenses
de santé remboursées si le
nombre et le type de patients
n’est pas définis et si le cout des
complications ainsi évitées n’était
pas évalué.
Médecine + n°29 Médecine 27
Ajustement thérapeutique
et ContrôleTensionnel après échec
d’une monothérapie anti-hypertensive
en pratique médicale courante :
Etude ACTION
1. Service de cardiologie hôpital Dr Maouche Alger, Algérie
2. Département des affaires médicales, Sanofi-Aventis Alger, Algérie
3. INSP-Institut-National-de-Santé-Publique
D . A D G H A R 1, A . A M A R N I 2, S . A B R O U K 3
Résumé
L’étude ACTION évalue le contrôle tensionnel chez des patients hypertendus après ajustement thérapeutique
d’une monothérapie et évalue aussi la stratégie thérapeutique des médecins (généralistes, internistes
et cardiologues) dans leur pratique quotidienne. Il s’agit d’une étude observationnelle longitudinale
multicentrique, incluant 888 patients non contrôlés après quatre semaines de monothérapie. Le profil
démographique, les facteurs de risque et les caractéristiques de l’hypertension ont été étudiés.
Cette étude montre que seule la moitié des patients sont à l’objectif tensionnel (50,2%). Le pourcentage est
encore plus faible chez les patients diabétiques (42,4%), les patients avec maladie cardiovasculaire associée
(46,3%) et les patients avec insuffisance rénale (28,6%). Un ajustement du traitement anti-hypertensif
est observé dans 85,8%. Ce changement est lié essentiellement à l’absence ou à l’insuffisance de réponse
au traitement. Dans 14,2% des cas, les praticiens préfèrent continuer à surveiller la pression artérielle, le
plus souvent lorsque les chiffres tensionnels sont proches du contrôle tensionnel. Ceci équivaut à une certaine
inertie médicale.
Mot clés: hypertension - contrôle de la pression artérielle -stratégie thérapeutique –inertie médicale.
INTRODUCTION
En Algérie, selon l’étude TAHINA , l’hypertension artérielle est la pathologie chronique la plus
fréquente (24,8%). Malgré les nombreuses recommandations de sociétés savantes 2.3.4.5et l’existence
de thérapeutiques efficaces, un fort pourcentage
de patients reste incontrôlé 6.7.8. L’étude menée
1
en Algérie « Prévalence de l’Atteinte de la Cible
Tensionnelle chez l’hypertendu traité (PACT) »
chez 2425 patients en 2007, montre un contrôle
tensionnel uniquement chez 23,5% des patients.
Ceci est plus marqué chez les diabétiques et les
insuffisants rénaux, car la tension artérielle est
contrôlée dans 9,7% et 13, 7% respectivement.
Le traitement antihypertenseur repose sur cinq
classes thérapeutiques : Diurétiques (DIU), Inhibiteurs calciques (ICa), Inhibiteur de l’enzyme
de conversion (IEC), Antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine II(ARAII) et βetabloquants
(BB). Le traitement peut être débuté par une
monothérapie ou une bithérapie si le patient est à
haut risque cardiovasculaire. En cas d’échec d’une
28 Médecine Médecine + n°29
monothérapie, il est possible d’augmenter les doses
ou de passer à une bithérapie. L’association fixe
est à préférer car elle favorise l’observance. En cas
d’échec d’une bithérapie à dose optimale, il est
possible de changer d’association avant de passer
à une trithérapie 5.10.
L’objectif thérapeutique, défini comme une tension artérielle < 140/90mmHg, vise à réduire la
morbimortalité associée à l’HTA au long cours.
Aussi, l’obtention d’un contrôle tensionnel chez
l’hypertendu est fondamentale.
Il nous est apparu intéressant par le biais de l’étude
ACTION d’évaluer le pourcentage de patients
atteignant l’objectif après ajustement du traitement en cas d’échec de la monothérapie mais aussi
de cerner les attitudes thérapeutiques des médecins
en pratique quotidienne dans ce contexte.
MÉTHODE
Type de l’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle longitudinale
multicentrique, menée chez des hypertendus non
contrôlés malgré une monothérapie d’au moins 4
semaines. Le recrutement a été fait entre Octobre
2011 et Juin 2012.
L’objectif principal de cette étude était d’estimer
le nombre de patients ayant été contrôlés à un
mois après échec de la monothérapie initiale. Les
objectifs secondaires étant de décrire l’attitude
thérapeutique des médecins et la stratégie thérapeutique choisie.
Aucune donnée n’étant disponible en Algérie sur la
fréquence de l’atteinte de la cible tensionnelle dans
la population des hypertendus non contrôlés par
une monothérapie, le calcul de la taille minimale
de l’échantillon a été fait à partir de p0 = 0,50, un
degré de précision i = 4% et un risque d’erreur de
1ère espèce α = 5%, donnant n = 625 patients ; 900
patients ont été retenus pour cette étude.
Les médecins devaient voir les patients dans le
cadre usuel de leurs consultations, aucune modification des habitudes de prise en charge n’était
imposée par l’étude.
Les praticiens généralistes, internistes et cardiologues des secteurs public et privé ont été choisis
par tirage au sort et exercent dans diverses régions
d’Algérie (Alger,Annaba, Biskra, Blida, Oran /
Mostaganem, Sétif, Tizi-Ouzou et Tlemcen).
La répartition des médecins selon le type de secteur
(public, privé) et selon la spécialité a été la même
que celle décrite par les statistiques sanitaires du
ministère de la santé (2006). Les investigateurs
ont été tirés au sort à partir de listes exhaustives
fournies par la force de vente de Sanofi Aventis
Chaque médecin devait recruter les premiers
patients éligibles se présentant à sa consultation
selon un ordre consécutif et les suivre durant 1
mois. Deux visites étaient programmées dans le
protocole de l’étude: une première visite (V1)
d’inclusion (à la semaine 0) et une deuxième visite
(V2), pour évaluer l’objectif principal (1mois après
l’inclusion + /- 3 jours).
Entre ces deux visites, une ou des visites intermédiaires (Vi) ont été laissées au libre arbitre du
médecin et seules les données sur une éventuelle
modification de stratégie thérapeutique ont été
recueillies.
Population de l’étude
Les critères d’inclusion dans l’étude étaient constitués d’un âge supérieur à 21ans, de la constatation
d’une hypertension artérielle essentielle, non
équilibrée par une monothérapie anti-hypertensive d’au moins 4 semaines et la signature d’un
consentement éclairé.
Les critères d’exclusion portaient sur l’existence
d’une grossesse, la présence d’une hypertension
artérielle secondaire et enfin la participation à un
autre protocole d’étude clinique.
Les critères de jugement
Le critère de jugement principal était le pourcentage de patients hypertendus contrôlés après
1 mois de suivi (objectif de PAS/PAD <140/90
mmHg, sauf pour les diabétiques et ceux atteints
de pathologie cardio-vasculaire chez qui la PAD
devait être inférieure à 85mmHg)5.
La mesure de la PA à la consultation était réalisée
avec un brassard adapté à la taille du bras (Matériel
Omron®), chez un patient en position assise depuis
plusieurs minutes, en veillant à placer le brassard
sur le plan du coeur.
Au minimum 3 mesures à 2 minutes d’intervalle devaient être réalisées au cours de la même
consultation.
Le chiffre de la PA retenu était la moyenne des
mesures effectuées.
Les critères de jugement secondaires étaient
constitués de : L’ajustement de la thérapeutique
anti-hypertensive à la visite initiale : Proportion
de : a/ non modification, b/ augmentation de la
posologie, c/ changement de molécule, d/ passage
à une bithérapie, e/passage à au moins 3 antihypertenseurs, f/ le pourcentage de patients sous
monothérapie, bithérapie et sous trithérapie à 1
mois de suivi.
Analyse statistique
Une analyse descriptive a été réalisée : pour les
variables quantitatives, le nombre de données
manquantes, valeurs extrêmes, la moyenne, l’écart
type, la médiane et les quartiles.
Pour les variables qualitatives, estimation des pourcentages des différentes modalités et leur intervalle
de confiance à 95%.
Etude du lien entre 2 variables : le lien entre 2
variables qualitatives a été étudié à l’aide du test
du Chi2, le risque estimé par l’Odds Ratio ainsi
que son intervalle de confiance. Le lien entre une
variable quantitative et une variable qualitative à 2
modalités, a été étudié à l’aide du test de Student
ou du test de l’écart réduit.
Le lien entre une variable quantitative et une
variable qualitative à plus de 2 modalités, a été
étudié à l’aide du test
ANOVA ou du test de Kruskall et Wallis (si les
hypothèses des tests paramétriques ne sont pas
vérifiées).
Identification des facteurs de risque de non atteinte de la cible tensionnelle : en utilisant des
analyses bi variées (estimation des Odds Ratio
bruts), puis une analyse multi variée à type de
régression logistique.
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
Caractéristiques de la population
étudiée
Le nombre de patients recrutés dans l’étude était de
911, dont 23 ont été exclus car ne correspondant
pas aux critères d’éligibilité. Au total 888 patients
ont été inclus, et 35 patients perdus de vue au
cours du suivi. Parmi eux, 529 ont été suivis dans
le public.
La majorité des patients résident en milieu urbain
(732 vs 156 en milieu rural). Dans plus de la
moitié des cas, les patients ont un niveau d’études
primaire ou secondaire (54,3%); 35,9% sont illettrés, 9.8% ont fait des études supérieures. Près de
90% des patients ont une couverture sociale. L’âge
moyen est de 59,27 ans (30 à 99 ans), et ne diffère
pas significativement selon le sexe (59,9 ans chez
les hommes, 58.8 chez les femmes). Le sexe ratio
est égal à 0,59. Plus de la moitié des patients sont
âgés de 50 à 69 ans et 42,8% ont un âge élevé :
56,1% des hommes ont plus de 55 ans et 30% des
femmes ont plus de 65 ans.
Des facteurs de risque (FdR) ont fréquemment
été retrouvés :
- Antécédents familiaux cardiovasculaires précoces
(IDM, Mort subite ou AVC avant 55 ans) chez
9,1% des patients
- Surcharge pondérale avec un indice de masse
corporelle moyen de 28,51 Kg/m2. Le Surpoids et
l’obésité sont significativement plus fréquents chez
les femmes (39,1%) que chez les hommes (21,1%)
p < 10-6. L’obésité abdominale définie à partir des
critères ATPIII est bien plus fréquente chez les
femmes (81,7% ont un périmètre abdominal ≥88
cm) que chez les hommes (38,6% ont un périmètre
abdominal ≥102 cm) p < 10-6.
- Dyslipidémie retrouvée chez 31,1% des patients
(n=276), et associée à une obésité abdominale chez
22% des patients (n=194).
- Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3
ans) dans 8,1% des cas (67 hommes et 5 femmes)
avec une ancienneté moyenne de 28,2 ans.
Plus de la moitié des patients de l’étude avait au
moins 2 facteurs de risque (tabagisme, dyslipidémie, obésité abdominale, antécédents familiaux
précoces, âge élevé); plus de 90 % des patients de
l’étude avaient au moins 1 facteur de risque (pas
de FdR = 8% ; 1 FdR 42% ; 2 FdR = 35% ; 3 FdR
et Plus = 15%).
Les antécédents personnels
Une affection cardiovasculaire a été retrouvée
chez 10,4% des patients de l’étude : l’hypertrophie ventriculaire gauche est la plus fréquente
(8,7%), suivie de l’AVC/AIT (3,4%), l’angor
(2,4%), l’artérite des membres inférieurs (1,6%),
l’infarctus du myocarde (0,5%) et l’insuffisance
cardiaque (0,5%).
Une affection rénale était présente à type d’insuffisance rénale chez 1,6% des patients, de macroalbuminurie (1,6%) et de microalbuminurie (6,3%).
Le diabète est retrouvé chez plus de 35% des
patients (de type 1 chez 1,2% des patients et datant
Médecine + n°29 Médecine 29
en moyenne de 11,5 ans ou de type 2 chez 34,2%
des patients, datant en moyenne de 7,4 ans.)
Caractéristiques de l’hypertension
artérielle
L’ancienneté de l’HTA variait de 0 à 33 ans, avec
une moyenne de 4,87 ans. Elle était inférieure à
6 mois chez 1,4% et inférieure à 1 an chez 3,6 %
des patients. Elle était de 5 à 9 ans pour 22,3%
des hypertendus et au-delà de 10 ans pour 15,1%.
Les mesures effectuées en consultation ont retrouvé : une PAS/PAD moyenne de 163/87,59 mg Hg;
une fréquence cardiaque moyenne de 80 bpm. La
répartition entre les grades 1, 2 et 3 de l’HTA est
respectivement de 44,1%, 41,9% et 14%. Plus
de la moitié des hypertendus sont de grade 2 à 3.
Age moyen (ans)
Sexe Masculin (%)
celle-ci était prescrite à dose pleine dans 48,8%
des cas. Elle reposait sur les ARAII (33,7%), les
IEC (24,7%), les ICa(22,3%), les BB (15,1%), les
DIU (4%) ou antihypertenseurs centraux (0,2%).
avant de modifier le traitement. Parmi les autres
motifs de non changement, le médecin insistait
principalement sur les règles hygiéno-diététiques.
Chez 541 patients (60,9%), d’autres traitements
étaient associés: antidiabétiques (n=315), hypolipémiants (n=268) et antiagrégants plaquettaires/
anticoagulants (n=40).
Le traitement anti-hypertensif a été modifié chez
762 patients (85,8% des patients).
Stratégie thérapeutique lors de la visite
initiale (visite S0)
Non modification de la monothérapie
initiale (14,2%)
Chez les patients n’ayant pas eu de modification
du traitement, la PAS/PAD moyenne était de
59,27
37
IMC moyen (Kg/m2)
28,51
Périmètre abdominal moyen (cm)
99,8
Moyenne des PAS (mm Hg)
163
Moyenne des PAD (mm Hg)
87,59
Moyenne de la fréquence cardiaque ( bpm )
80
Ancienneté de l’HTA (ans)
4,87
Ancienneté du traitement antihypertenseur (an)
3,73
% (ancienneté /ans)*
Diabète de type 1
1,2% (11,5)
Diabète de type 2
34,2% (7,4)
Dyslipidémie
31,1% (3,6)
Hypertrophie ventriculaire gauche : HVG
8,7% (1,8)
AVC/AIT
3,4% (2,5)
Angor
2,4% (3,5)
Infarctus du myocarde : IDM
0,5% (4,3)
Insuffisance cardiaque : IC
0,5% (4,0)
Artérite des membres inférieurs : AMI
1,6% (2,0)
Micro albuminurie
6,3% (1,5)
Macro albuminurie
1,6% (1,8)
Insuffisance rénale : IR
(Clairance de la créatinine< 60 ml/min)
1,6% (1,4)
Tabagisme : actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
8,1% (28,2)
*Ancienneté /an : moyenne à partir de l’année de découverte par rapport à la date de l’enquête.
Maladie Cardiovasculaire (MCV: incluant au moins un antécédents personnel d’AVC, Angor, IDM, HVG, AOMI,
Insuffisance cardiaque, maladie rénale) :10,4% des patients (un patient peut avoir plusieurs antécédents).
Tableau 1 : Caractéristiques de la population & antécédents cliniques des patients
Traitement avant l’inclusion
Le traitement antihypertenseur avait été instauré
depuis 3,73 ans en moyenne. Il s’agissait d’une
première monothérapie dans 77,3% des cas;
154/83mmHg. 23%des patients avaient une HTA
de grade 2 et 4% une HTA de grade 3. Dans la
très grande majorité des cas (90,5%), le médecin
préférait continuer à surveiller la pression artérielle
Modification de la stratégie thérapeutique
Les raisons motivant l’ajustement thérapeutique
étaient essentiellement l’absence de réponse autraitement11 : Baisse de la PAS < 10 % de la PAS
initiale (36,9%) ou réponse au traitement insuffisante11 : Baisse de PAS >10 % de la PAS initiale
mais persistance de la PA au-dessus des objectifs
tensionnels (59,9%), l’individualisation du traitement en fonction du contexte clinique (18,4%), les
effets indésirables (4,6%), la mauvaise observance
(4,5%), le coût du traitement (1,4%).
Pour la majorité des patients (65,5%), le médecin
a prescrit une bithérapie, dont 36.6% en association fixe.
Lorsqu’il a maintenu une monothérapie (27,4%),
il a augmenté les doses (17,2%), remplacé par une
autre molécule de la même classe thérapeutique
(1,2%) ou d’une autre classe (9%). Certains
médecins ont opté pour une trithérapie (7%) dont
le plus grand nombre (5.9%) comprenant une
bithérapie à dose fixe (figure 1). Page 30
Les antihypertenseurs prescrits lors de cette consultation initiale étaient des ARAII (69,2%), des DIU
(41,7%), des ICa (29,8%), des IEC (19,4%), des
BB (12,2%) et plus rarement des antihypertenseurs
centraux (0,2%). Les associations thérapeutiques
les plus souvent prescrites chez les 499 patients
ont été des AAII + DIU (217 cas, dont 198 en
association fixe), AAII + ICa (122 cas, dont 58 en
association fixe), AAII + DIU + BB (15 cas, tous
incluant une bithérapie fixe) et AAII + DIU + IC
(24 cas, dont 22 incluant une bithérapie fixe).
Il n’existe pas de corrélation entre la modification
thérapeutique par le médecin à l’inclusion et l’âge
du patient, le sexe, l’IMC, l’obésité abdominale,
et le tabagisme. Il n’y en a pas non plus entre
l’âge et le choix de la molécule. Les ARAII sont
plus fréquemment prescrits chez les hommes
(p=0,043) et les fumeurs (p=0,018), les diurétiques
dans l’obésité abdominale (p=0,027); les BB sont
moins utilisés chez les obèses (IMC ≥ 30 Kg/m2)
(p=0,031). (Tableau 2). Page 31
Le traitement a été plus fréquemment modifié en
cas de dyslipidémie, avec un recours plus fréquent
à une bithérapie fixe ou trithérapie (p = 0,028)
ou à la classe des ARAII (p = 0,008) et des DIU
(p = 0,001).
Des modifications thérapeutiques ont aussi été
plus fréquentes lorsque l’ancienneté de l’hypertension était ≥ 10 ans et en cas d’atteinte des organes
cibles (microalbuminurie et/ou HVG); de diabète
ou de MCV. En cas de diabète, les ARAII (p < 104) ont été plus souvent prescrits, les BB moins souvent (p < 10-4). L’existence d’une MCV a conduit
à prescrire plus souvent des bithérapies privilégiant
les ARAII (p = 0,002) et les ICa (p = 0,005).
Même constatation en cas d’atteinte des organes
cibles les ARAII (p = 0,007) et les ICa (p = 0,001)
sont d’avantage prescrits. De même les ARAII
30 Médecine Médecine + n°29
Pas de
modification
de la
Monothérapie
initiale
0%
Maintien de la première monothérapie
7,55 %
Maintien de la dose pleine
6,64 %
Monothérapie
Augmentaion des doses
Changement dans la même classe
20 %
30 %
Lors de cette visite intermédiaire (Vi), le traitement a été modifié chez 43 sur177 patients
(24,3%).
La décisionde modification n’était pas significativement liée au grade de l’HTA (p = 0,782)
puisque le traitement n’a pas étémodifié chez 67
hypertendus de grade 2 et 18 de grade 3.
1,20 %
9,00%
36,60 %
Association fixe
Association non fixe
Trithérapie
Trithérapie avec bithérapie en association fixe
40 %
17,20 %
Changement de la classe thérapeutique
Bithérapie
Trithérapie
10 %
28,90 %
1,10%
Chez ces 43 patients, 23,3% sont restés sous
monothérapie, 53,5 % ont été mis sous bithérapie
et 25,6% sous trithérapie. Les traitements prescrits
en cas de modification lors des consultations initiales et intermédiaires étaient le plus souvent des
ARAII (33 pour 27 initialement), des diurétiques
(27 pour 6), des ICa (15 pour 10) des IEC (7 pour
4) que des BB (5 pour 4).
A : Chiffres de PA et grade de l’HTA :
5,9 %
Les fréquences de prescription des stratégies de monothérapie, de bithérapie et de trithérapie sont calculées par rapport aux
762 patients ayant eu une modification du traitement antihypertenseur pendant le suivi.
Pas de
changement
de traitement
Monothérapie
Bithérapie
Trithérapie
Total (n)
*Pré vs Abs (p)
Figure 1 : Stratégie thérapeutique après échec d’une monothérapie
Figure 1 : Stratégie thérapeutique après échec d’une monothérapie
Age élevé
13,7%
23,9%
54,8%
7,6%
380
0,300
Sexe masculin
11,2%
24,2%
58,0%
6,6%
331
0,250
HTA ≥ 10 ans
17,9%
22,4%
55,2%
4,5%
134
0,032
IMC ≥ 30 Kg/m2
15,5%
22,7%
55,3%
6,5%
264
0,544
Obésité abdominale
13,4%
27,6%
53,1%
5,9%
290
0,197
AOC
1,6%
20,7%
65,3%
12,4%
121
p < 10-5
Dyslipidémie
9,8%
25,4%
57,2%
7,6%
276
0,028
Diabète
9,5%
27,3%
57,2%
6,0%
315
0,018
IR
0,0%
21,4%
71,4%
7,2%
14
0,683
MCV
5,5%
13,0%
68,5%
13,0%
92
< 10-4
Tabagisme
2,8%
23,6%
66,7%
6,9%
72
0,151
Total
14,2%
23,5%
56,2%
6,1%
888
Caractéristiques
du patient
tients (19,9%) ont effectué au moins une visite
intermédiaire,(Vi), cette consultation était laissée
au libre arbitre du médecin.
*Différence de stratégie thérapeutique selon la présence (Pré) ou l’absence (Abs) de caractéristiques
cliniques des patients et leurs antécédents cliniques.
Tableau 2 : Stratégie thérapeutique adoptée (à l’inclusion) selon les caractéristiques du
patient et les antécédents cliniques des patients
La PAS/PAD est en moyenne de
141,27/78,11mmHg. Il existe une HTA systolique isolée chez 331 patients (38,8%); elle est
présente chez 45,6% des patients avec antécédents
de MCV, 49,5% des patients diabétiques et 63%
des patients avec une insuffisance rénale. Le lien
entre la PAS et l’âge du sujet est à la limite de la
significativité lorsqu’on ne s’intéresse qu’aux HTA
systoliques (p=0,088). Globalement, entre S0 et S4
une diminution des HTA de grade 1, 2 et 3 a été
observée. A cette visite la moyenne de la fréquence
cardiaque a été de 77 bpm, (Tableau 3). Page 23
B : Pourcentage de patients ayant atteint
la cible tensionnelle :
Le contrôle tensionnel a été obtenu chez 428
patients (50,2%), chez 55,2% d’entre eux, en
l’absence d’antécédent pathologique personnel,
chez 43% des diabétiques (42.4% chez les DT2),
de 46.6% en présence d’une MCV et de 28,6% en
présence d’une insuffisance rénale. Globalement,
51,2% des patients de l’étude ont une PAS/PAD
< 140/90 mmHg; 77,3% des plus de 80 ans ont
une PA ≤ 150 mmHg. Mais 14,1% seulement des
patients à haut risque (maladie cardiovasculaire,
diabète ou insuffisance rénale) ont une PAS/PAD
< 130/80 mmHg (Figure 2), (Tableau 4). Page 31
A noter, parmi les109 patients chez qui le traitement n’a pas été modifié jusqu’à la visite de 1 mois,
la proportion de patients contrôlés a été de 36%.
C : Facteurs prédictifs du contrôle
tensionnel à un mois de suivi :
L’objectif tensionnel était moins souvent atteint
chez les patients âgé, illettrés, lorsque l’HTA
avait plus de 10ans d’ancienneté, lorsqu’il y avait
atteinte des organes cibles et en cas de diabète associé. Par contre lafréquence du contrôle tensionnel
était significativement plus élevée lorsqu’il y avait
une modification du traitement. Le lien entre le
sexe et le contrôle tensionnel était à la limite de la
significativité, la fréquence du contrôle tensionnel
étant moins élevée chez les sujets de sexe masculin.
(Tableau 5). Page 32
(p < 10-3) et les DIU (p = 0,019) ont été plus
fréquemment prescrits chez les patients ayant une
pathologie associée.
Evaluation : 4 semaines après l’inclusion dans l’étude (visite S4)
Au total, 853 patients se sont présentés à S4
et 35 ont été perdus de vue (3,9%). 177 pa-
L’analyse multi-variée montre qu’après ajustement
sur l’ensemble des facteurs, seuls trois variables
ressortent de manière significative : l’attitude
thérapeutique (p = 0,002), le sexe masculin
Médecine + n°29 Médecine 31
Catégorie
Valeurs de la PA
Effectif à S0 (%)
Optimale
PAS < 120 et PAD < 80
Normale
PAS < 130 et PAD < 85
PAS ≥ 120 et/ou PAD ≥ 80
133 (15,6%)
Normale haute
PAS : 130 – 139 et/ou
PAD : 85 - 89
265 (31,1%)
HTA grade 1
PAS : 140 – 159 et/ou
PAD : 90 - 99
44.1%
291 (34,1%)
HTA grade 2
PAS : 160 – 179 et/ou
PAD : 100 - 109
41.9%
105 (12,3%)
HTA grade 3
PAS ≥ 180 et/ou
PAD ≥ 110
14%
20 (2,3%)
888
853
(p = 0,025) et l’existence d’une pathologie associée
(p = 0,013). Ces résultats sont présentés dans le
Effectif à S4 (%)
tableau 6. Page 32
39 (4,6%)
n patient
D : Traitement antihypertenseur à la sortie
de l’étude
A cette visite la stratégie thérapeutique chez 308
patients (36,1%) a été une monothérapie; 109
(12,8%) ont gardé la monothérapie initiale inchangée; 122 (14,3%) ont eu une posologie du
traitement augmentée; 9 patients (1%) un changement de molécule dans la même classe thérapeutique, et 68 (8,0%) un changement pour une autre
classe thérapeutique. 481 patients (56,4%) ont été
sous bithérapie (association fixe : 273 patients ;
association non fixe : 208 patients) et 64 patients
(7,5%) sous trithérapie.
Un lien fortement significatif a été retrouvé entre la PAS et l’âge du sujet (p < 10-6). Lorsqu’on se limite aux
331patients ayant une HTA systolique, il y a un lien à la limite de la significativité entre la valeur de la PAS et
l’âge du sujet (p = 0,088).
Au total, les différents schémas thérapeutiques se
répartissent en monothérapie (31,3 %), bithérapie
(59,8%) et trithérapie ou plus (8,9%). (Tableau
5). Page 32
DISCUSSION
Tableau 3 : Répartition des patients selon les valeurs de la pression artérielle et le grade de l’HTA.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Controle HTA
60%
70%
L’hypertension artérielle (HTA) est la première
maladie chronique dans le monde. Elle augmente
le risque de morbidité cardiovasculaire, et a été à
l’origine de 7 à 8 millions de décès dans le monde
en 201112.
80%
50,20%
Fréquence Globale I n=853
Parallèlement, les données disponibles sur la proportion de patients non contrôlés sous traitement
antihypertenseur sont inquiétantes 8. En Algérie,
on estime le nombre d’hypertendus entre 3,5 et
4,5 millions13 et seulement 23,5 % des patients
hypertendus traités sont contrôlés10.
Sans Atcd MCV & Diabete
PAS/PAD < 140 / 90 mm Hg I n=513
55,20%
Atcd Diabete
43,00%
PAS/PAD < 140 / 86 mm Hg I n=300
Atcd MCV
PAS/PAD < 140 / 86 mm Hg I n=90
La question à laquelle répond ce travail d’évaluation, est celle du contrôle tensionnel et de la
stratégie thérapeutique médicamenteuse lorsque
son ajustement est nécessaire chez des hypertendus
en échec après une monothérapie. La majorité
de la population de l’étude est issue d’un milieu
urbain; 1/3 est illettrée et 90% dispose d’une
couverture sociale.
46,60%
Atcd MCV et/ou diabète
PAS/PAD < 130 / 80 mm Hg I n=340
14,10%
Âgés de plus de 80 ans
77,30%
PAS ≤ 150 mm Hg I n=22
Figure
Figure 2 :
2 : Pourcentage
Pourcentage de
de contrôle
contrôle de
de la
la Pression
Pression Artérielle
Artérielle selon
selon la
la cible
cible tensionnelle
tensionnelle
Schéma / CT
Globale
Monothérapie
Bithérapie
Trithérapie et plus
Total
Effectif
CT%
Effectif
CT%
Effectif
CT%
Effectif
CT%
308
47,7%
481
51,8%
64
50%
853
50,2%
CT : Contrôle Tensionnel. Nombre de Perdus de vue = 35 ( Monothérapie : 12, Bithérapie : 21 et Trithérapie : 2 )
Diabète*
108
44,4%
170
41,2%
22
50%
300
43,0%
90
46,6%
CT : Contrôle Tensionnel. Nombre de Perdus de vue = 15
MCV**
16
20,0%
60
44,6%
14
53,8%
CT : Contrôle Tensionnel. Nombre de Perdus de vue = 02
*Diabète (n=289): DT1 (11) & DT2. **Maladies Cardiovasculaires avérées : AVC / l’AIT ; syndrome coronarien
aigu (IDM, Angor) ;
insuffisance cardiaque artérite des membres inférieurs, macro albuminurie ; insuffisance rénale.
Tableau 4 : Fréquence du contrôle de la PA selon le schéma
thérapeutique et les maladies associées : Diabète & MVC.
L’âge moyen est voisin de 60 ans. L’HTA est
connue en moyenne depuis trois ans et dans plus
de la moitié des cas elle est de grade 2 à 3. Plus de
90 % des patients de cette population avaient au
moins 1 facteur de risque.
Chez un tiers des hypertendus, l’HTA est associée à un diabète de type 2 et chez près de 7%
des patients à une atteinte rénale; et 8% de ces
hypertendus présentent déjà une atteinte des
organes cibles.
Dans l’étude ACTION, parmi les patients dont
les pressions artérielles sont non contrôlées par
une monothérapie anti hypertensive, 85,8 % des
patients ont eu une modification du traitement
antihypertenseur. L’attitude la plus fréquente
était de passer à une bithérapie (65,5%). On note
que la prescription des associations fixes est plus
importante et inclut le plus souvent un ARAII.
Cette attitude d’ajustement thérapeutique par une
bithérapie en tassociation fixe est en ligne avec les
différentes recommandations internationales3.4.5.et
les dernières « ESH/ESC.
Guidelines for the management of arterial hypertension de 201311. Les bases de ces recommandations européennes sont les mêmes depuis 2003.
32 Médecine Médecine + n°29
Caractéristiques du
patient
CT % (n)
Age élevé(homme
> 55 ans , femme >
65 ans)
42,1%
Sexe masculin
46,4%
148
0,088
Patient illettré
43,9%
133
0,023
Résidence en milieu
urbain
51,4%
362
0,114
Couverture sociale
50,5%
385
0,484
Ancienneté HTA ≥
10 ans
41,5%
54
0,007
Atcd familiaux CV
précoces
44,7%
34
0,320
Obésité (IMC ≥ 30
Kg/m2)
43,3%
29
0,344
Obésité abdominale
48,1%
257
0,183
153
< 10-4
Tabagisme
59,4%
40
0,189
Atteinte organes
cibles
43,0%
299
0,008
Pathologie(s)
associée(s)*
46,1%
219
0,007
Dyslipidémie
49,2%
291
0,411
Diabète
43,0%
129
0,002
MCV
43,3%
39
0,170
IR
28,6%
04
0,103
89%
381
0,012
50,2%
853
Modification du
traitement Bithérapie
ou changement de
molécule
Ensemble des
patients
Facteurs prédictifs
p
*Pathologie associée diabète et/ou dyslipidémie
et/ou maladie cardiovasculaire et/ou
insuffisance rénale.
Analyse bi variées du lien entre le contrôle
tensionnel selon les caractéristiques du patient
et de la maladie associées.
Tableau 5 : le contrôle tensionnel selon les
caractéristiques du patient et les antécédents
cliniques des patients.
Elles préconisent une augmentation de la dose ou
un changement de la classe thérapeutique, dans
d’autres cas, passer à une bithérapie en sachant que
celle-ci est nécessaire chez 90% des hypertendus.
Dans notre étude, la fréquence de passage à une
bithérapie est observée chez seulement 65,5% des
patients.
Les sociétés savantes internationales émettent
depuis plus de trente ans des recommandations
sur la prise en charge de l’HTA. Dans l’étude
ACTION, et dans le mois qui suit l’ajustement de
la stratégie thérapeutique, le contrôle de l’hypertension artérielle n’a été observé que chez 50% des
patients alors que l’ancienneté de l’hypertension
artérielle était en moyenne de 4,87 ans et celle du
traitement anti hypertensif de 3,73 ans.
Odds Ratio (OR)
IC de l’OR
à 95%
p value
p value
global
Sexe Masculin
1,424
1,045
1,942
0,025
0,025
Pathologie(s) associée(s)
1,436
1,078
1,912
0,013
0,013
Pas de changement
1,785
0,903
3,937
0,095
Monothérapie avec
↑ doses
1,265
0,653
2,450
0,485
Monothérapie avec
changement
0,550
0,263
1,152
0,113
Bithérapie fixe
1,063
0,578
1,957
0,843
Bithérapie non fixe
0,815
0,437
1,522
0,522
Trithérapie et plus
1
Stratégie
thérapeutique
0,002
Tableau 6 : Facteurs prédictifs de la non atteinte de la cible tensionnelle : Analyse multivariée.
Stratégies
Thérapeutiques (ST)
Evaluation de la ST :
Adoptée à l’inclusion
Evaluation de la ST :
4 semaines après
l’inclusion
Monothérapie
37,7%
(335)
36,1%
(308)
31,3%
(267)
Bithérapie
56,2%
(499)
56,4%
(481)
59,8%
(510)
Trithérapie
6,1%
(54)
7,4%
(64)
Total (n)
(888)
Evaluation de la ST :
A la sortie de l’étude
(853)
8,9%
(76)
(853)
Tableau 7 : Stratégies thérapeutiques après échec d’une monothérapie
Le contrôle tensionnel reste insuffisant en cas de
pathologie (s) associée(s), puisqu’il est seulement
de 42% chez les diabétiques, et 47% en cas d’existence d’une maladie cardiovasculaire. Aussi, il
existe une HTA systolique chez 39% des patients,
un lien significatif est retrouvé entre l’HTA systolique et l’âge du patient.
Par ailleurs, parmi les patients chez qui le traitement n’a pas été modifié pendant la durée de
l’étude, la proportion de patients contrôlés a été
de 36%. L’analyse bivariée ou multivariée révèle
que le contrôle tensionnel est étroitement lié à la
modification thérapeutique dès la visite d’ajustement thérapeutique et le risque de non atteinte
de la cible tensionnelle est plus élevé en l’absence
de modification du traitement (p = 0,002).Ceci
démontre que l’attitude thérapeutique du médecin
influe sur le contrôle tensionnel.
Bien que l’étude n’ait pas pour but d’étudier
l’inertie thérapeutique, les résultats de cette étude
semblent l’évoquer. En effet même si les modifications thérapeutiques n’ont eu lieu que dans 14%
des cas, les médecins ont préféré le plus souvent
continuer à surveiller le patient avant de changer
le traitement alors que la moyenne de PAS était
supérieure à 150 mmHg. En 2001 Phillips et al 14
la définissent comme étant « l’échec » du médecin
à initier ou à augmenter un traitement quand c’est
nécessaire, surtout pour les maladies chroniques.
Le médecin ne suit pas les recommandations
de bonnes pratiques ou de ne pas les connaître
favorisant l’attitude de continuer la surveillance,
de renforcer les règles d’hygiène physique. Pour
O’Connor and all 15 les facteurs d’inertie thérapeutique sont plutôt liés : au médecin (chiffres
proches de la cible), également au patient (déni de
la maladie) à l’environnement médical (absence de
registre par maladie).
Dans cette étude on observe un moindre contrôle
tensionnel chez les patients âgés, les patients illettrés et lorsque l’ancienneté de l’HTA est ≥ 10 ans,
en cas de pathologies associées, d’atteinte organes
cibles et de Diabète.
Il est possible d’agir directement sur les facteurs
de risques cardiovasculaires modifiables par le
contrôle des pathologies associées pour réduire et
retarder l’apparition des complications.
LIMITES DE L’ETUDE
On ne dispose pas de données concernant d’éventuelles mesures de la pression ambulatoire, ni sur
les règles hygiéno-diététiques envisagées dans
cette population volontiers diabétique et obèse.
Aucune précision n’est apportée quant aux motifs
conduisant aux visites intermédiaires. L’observance du traitement n’est pas étudiée mais semble
essentielle et nécessite vraisemblablement des
actions en faveur de l’éducation thérapeutique et
de l’information sur la maladie
Médecine + n°29 Médecine 33
CONCLUSION
L’hypertension artérielle en Algérie, comme dans d’autres pays, pose un grand problème de santé publique de par sa
fréquence, ses complications aigues et chroniques et par son lourd fardeau socio-économique.
De plus, le chiffre d’hypertendus atteignant l’objectif tensionnel est insuffisant (50%).
Chez les patients non contrôlés par une monothérapie, une bithérapie a été instaurée et cela est en ligne avec les
différentes recommandations internationales.
Néanmoins, on note également une certaine inertie quant à l’intensification du traitement quand nécessaire.
Compte tenu de l’importance du contrôle tensionnel, il nous paraît essentiel de faire participer le patient dans la gestion
de sa maladie et de faciliter son adhésion.
Un plan de soins doit favoriser l’information et l’éducation thérapeutique pour aider le patient à comprendre sa maladie
et ses risques.
Sur le plan de l’organisation des soins, il faudra développer des réseaux associant le médecin généraliste aux médecins
spécialistes (cardiologues, internistes,…), en particulier lorsque des complications surviennent au cours de l’évolution.
RESPONSABLE DE L’ETUDE ET CONTRIBUTIONS DES AUTEURS:
L’étude Ajustement thérapeutique et Contrôle TensIONnel après échec d’une monothérapie anti-hypertensive en pratique
médicale courante (Etude ACTION) est un registre épidémiologique réalisé avec le soutien du laboratoire Sanofi: recueil des
données, analyse et rédaction des résultats.
Djamila Adghar, Professeur en Cardiologie et Coordonnateur de l’étude Samira Abrouk, Docteur en Biostatistique.
REMERCIEMENT
A tous les investigateurs qui ont participé à cette étude ; Médecins spécialistes et Médecins Généralistes exercent dans
diverses régions d’Algérie : Alger,Annaba, Biskra, Blida, Oran / Mostaganem, Sétif, TiziOuzou et Tlemcen.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Institut National de Santé Publique - Ministère de la Santé, de la Population et de la
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Hypertension 2003, 21:1011–1053.
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medical errors. Advances in Patient Safety 2005; 2: 293-308.
34 Agenda Médecine + n°29
Spécialité
THÈME
DATE
VILLE
LIEU
CONTACT
Psychiatrie
Journée annuelle de la
Société Franco-Algérienne
de Psychiatrie (SFAP)
14 Novembre
Paris
www.sfapsy.com
14ème congrès de la SFETD
20 au 22
Novembre
Toulouse
Colloquium
13-15 rue de Nancy 75010 Paris FRANCE
Tél. : +33 1 44 64 15 15
Fax. +33 1 44 64 15 16
Site web du congrès : www.congres-sfetd.fr E-mail : [email protected]
Oncologie
6ème oncology meeting sur
les cancers du
(Sein, CRC, tète et cou) 21 et 22
Novembre
Alger
Email : [email protected]
Tél. : + 213 25 209 200
Chirurgie
10ème congrès Francophone
de Chirurgie Digestive et
Hépato-Bilio-Pancréatique
26 au 28
Novembre
Marne la
vallée
Web : www.sfcd-achbt.fr
Chirurgie
6ème Congrès National
de la Société Algérienne
de Transplantation
d’Organes
6 Décembre
Alger
Web : www.anap-dz.org
Oncologie
16èmes journées du registre
du cancer d’Oran
10 et 11
Décembre
Oran
Tél. : +213 041412246
Web : www.oran-cancer.org
Chirurgie
Congrès national de la
Société Marocaine de la
Chirurgie du Rachis
et de la Moëlle Epinière
(SMCRME) 12 et 13
Décembre
Casablanca
Informations : Professeur Said Hilmani
Téléphone : +212 522 22 41 09
E-mail : [email protected]
35 Sudoku Médecine + n°29
La règle du jeu du sudoku est très simple et tient en une phrase :
Remplir les cases vides avec les chiffres de 1 à 9, de telle sorte qu’ils n’apparaissent qu’une fois par ligne,
par colonne et par carré de 3x3 cases.
Nul besoin d’être fort en math, la logique et le bon sens permettent de résoudre les grilles.
Une grille de sudoku est divisée en 9 lignes, 9 colonnes et 9 carrés.
Chacun doit contenir tous les chiffres de 1 à 9.
Chaque case reçoit un chiffre de 1 à 9. Elle fait partie de trois groupes à la fois : elle se trouve sur une ligne,
une colonne et un carré en même temps.
Les groupes sont les éléments qui doivent contenir tous les chiffres de 1 à 9, ce sont :
• La ligne est un ensemble de neuf cases/cellules disposées horizontalement
• La colonne est un ensemble de neuf cases disposées verticalement
• Le carré est un ensemble de neuf cases disposées en carré de 3x3 cases, la grille étant composées de neuf de ces carrés.
Avec ces quelques règles, vous devriez rapidement réussir vos premières grilles.
Bon jeu !
Niveau Facile
2
Niveau Difficile
7
6 8 2
8
3
1 9
2
7 9
3
5
4
6 9
8
8
6 2
9
5
3
6
2
9
5 3
1
5
8
4
5 6
5
8
7
8
3 6
4
9
3 9
2
4
6
9
1
9 4
4
7
4
3
1
8
6 8
1
4
J E M’AB ON N E À MÉDECI N E PLUS POU R 1 AN
Nom : ........................................................................................................................................................................................
POU R LE S MÉDECI N S, E NVOYE R U N E OR DON NANCE BAR RÉE.
Prénom : .................................................................................................................................................................................
POU R LE S ÉTU DIANTS, E NVOYE R U N E COPI E DE LA CARTE D’ÉTU DIANT.
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................................................................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................................................................
Fax : ...........................................................................................................................................................................................
Mail : ..........................................................................................................................................................................................
Fonction : ...............................................................................................................................................................................
Libéral
1800 DA/an
Hospitalier
1800 DA/an
Étudiant
600 DA/an
LE PAYE M E NT SE FAIT PAR CHÈQU E À L’OR DR E DE MÉDECI N E PLUS OU
PAR VI R E M E NT AU :
- CCP N° CC 73 905 52 CLÉ 32 À L’OR DR E DE M LLE G U E LLI F, GÉRANTE.
-V
I R E M E NT BANCAI R E : SOCIÉTÉ GÉNÉRALE ALGÉR I E AG E NCE 010,
N° : 113000015058, SAR L R EVU E MÉDICALE MÉDECI N E PLUS.
E NVOYE R CE COU PON À :
ALG E NCY - MÉDECI N E PLUS
COOPÉRATIVE LES ORANG E RS, VI LLA N°11,
R U E MOKHTAR DOU DOU, B E N-AKNOU N, ALG E R.
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT : Glimépiride Ival 1 mg / 2 mg / 3 mg /4 mg comprimé. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Glimépiride Ival 1 mg / 2 mg / 3 mg /4 mg. Liste complète des excipients : Dosage 1 mg : Carboxymethylamidon sodique (type A) , Povidone
K30, Cellulose microcristalline, Stéarate de magnésium, Oxyde de fer rouge (E172). Dosage 2 mg : Carboxymethylamidon sodique (type A), Povidone
K30, Cellulose microcristalline, Stéarate de magnésium, Oxyde de fer jaune (E172), laque aluminique d’indigotine (E132). Dosage 3 mg : Carboxymethylamidon sodique (type A), Povidone K30, Cellulose microcristalline, Stéarate de magnésium, Oxyde de fer jaune (E172). Dosage 4 mg : Carboxymethylamidon sodique (type A), Povidone K30, Cellulose microcristalline, Stéarate de magnésium, laque aluminique d’indigotine (E132).
Excipient à effet notoire : Lactose monohydraté 3. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé sécable. 4. DONNÉES CLINIQUES : 4.1 Indications
thérapeutiques : Ce médicament est indiqué dans le diabète sucré non-insulino-dépendant (de type 2) chez l’adulte, lorsque le régime alimentaire,
l’exercice physique et la réduction pondérale seuls ne sont pas suffisants pour rétablir l’équilibre glycémique. 4.2 Posologie et mode d’administration :
La base d’un traitement efficace du diabète est un régime alimentaire adapté, une activité physique régulière ainsi que des contrôles sanguins et urinaires
réguliers. Le non-respect du régime alimentaire ne peut être compensé par la prise de comprimés ou un traitement par l’insuline. La posologie dépend des
résultats de la glycémie et de la glycosurie. Pour les différentes posologies plusieurs dosages sont disponibles. La posologie initiale de glimépiride est de 1 mg
par jour, soit 1 comprimé par jour : • Si le contrôle glycémique est satisfaisant, cette posologie peut être adoptée comme traitement d’entretien. • Si le contrôle
glycémique est insuffisant, la posologie doit être augmentée en fonction du bilan glycémique à 2, 3 ou 4 mg par jour, par paliers successifs, en respectant un
intervalle d’environ 1 à 2 semaines entre chaque palier. Une posologie supérieure à 4 mg/jour de glimépiride ne donne de meilleurs résultats que dans des cas
exceptionnels. La dose maximale recommandée est de 6 mg de glimépiride par jour. Chez des patients insuffisamment équilibrés par des doses journalières
ou quotidiennes maximales de metformine, l’association du glimépiride peut être initiée. Tout en maintenant la posologie de la metformine, le glimépiride sera
commencé à faibles doses, puis augmenté progressivement jusqu’à des doses maximales, en fonction de l’équilibre métabolique recherché. L’association sera
débutée sous contrôle médical strict. Chez les patients insuffisamment équilibrés par la dose maximale, un traitement par l’insuline peut être associé si nécessaire. L’insulinothérapie sera débutée à faible dose tout en maintenant la posologie du glimépiride. La dose d’insuline sera adaptée en fonction du niveau de
contrôle glycémique souhaité. L’association à l’insuline devra être instaurée sous stricte surveillance médicale. En règle générale, une prise unique quotidienne
suffit. Il est recommandé de prendre le médicament immédiatement avant ou pendant un petit déjeuner substantiel, ou –si le patient ne prend pas de petit
déjeuner – immédiatement avant ou pendant le premier repas principal. Les comprimés sont à avaler entiers avec un peu de liquide. L’oubli d’une dose ne doit
jamais être compensé par la prise d’une dose plus élevée. Si le patient présente une réaction hypoglycémique après la prise d’un comprimé de glimépiride 1
mg, un traitement par régime seul peut être envisagé chez ce patient. Les besoins en glimépiride peuvent diminuer au cours du traitement, l’amélioration du
contrôle glycémique entraînant une plus grande sensibilité à l’insuline. Afin de diminuer le risque d’hypoglycémie, une diminution de la posologie ou une interruption du traitement peut alors être envisagée. Une modification de la posologie peut être également nécessaire dans les cas suivants : modification du poids
du patient, modification du mode de vie, apparition de facteurs susceptibles d’augmenter les risques d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie. Relais d’un autre
antidiabétique oral par Glimépiride : Le relais d’un antidiabétique oral par glimépiride peut généralement être envisagé. Pour le passage à glimépiride, la
posologie et la demi-vie de l’antidiabétique précédent doivent être pris en compte. Dans certains cas, en particulier avec les antidiabétiques à demi-vie longue
(ex : chlorpropamide), une fenêtre thérapeutique de quelques jours peut s’avérer nécessaire afin d’éviter un effet additif des deux produits, risquant d’entraîner
une hypoglycémie. Lors de ce relais, il est recommandé de suivre la même procédure que lors de l’instauration d’un traitement par glimépiride , c’est-à-dire
de commencer à la posologie de 1 mg/jour, puis augmenter la posologie par paliers successifs en fonction des résultats métaboliques. Relais de l’insuline par
Glimépiride : Dans des cas exceptionnels de patients diabétiques de type 2 équilibrés par l’insuline, un relais par glimépiride peut être indiqué. Ce relais doit
être réalisé sous stricte surveillance médicale. Populations particulières : Patients avec insuffisance rénale ou hépatique : Contre – indiqué. Enfants et adolescents : Il n’y a pas de données disponibles sur l’utilisation du glimépiride chez les patients de moins de 8 ans. Chez les enfants de 8 à 17 ans, les données
sur l’utilisation du glimépiride en monothérapie sont limitées. L’utilisation du glimépiride n’est pas recommandée dans la population pédiatrique étant donné
l’absence de données suffisantes de tolérance et d’efficacité. 4.3 Contre-indications : • Diabète insulino-dépendant, • Coma diabétique, • Acido-cétose,
• Insuffisance rénale ou hépatique sévère: Dans ces situations, il est recommandé de recourir à l’insuline, • Hypersensibilité connue au glimépiride ou
à l’un des constituants, aux autres sulfonylurées, aux sulfamides. 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Glimépiride doit
être pris peu de temps avant ou pendant un repas. En cas de repas pris à intervalles irréguliers, et tout particulièrement en cas de saut d’un repas, le
traitement par glimépiride peut entraîner une hypoglycémie. Les symptômes disparaissent en général après absorption d’hydrates de carbone (sucre).
Par contre, les édulcorants artificiels n’ont aucun effet. L’expérience avec les autres sulfonylurées montre que, malgré des mesures initialement efficaces, une hypoglycémie peut récidiver. En cas d’hypoglycémie sévère ou prolongée, même si elle est temporairement contrôlée par une absorption de
sucre, un traitement médical immédiat voire une hospitalisation peuvent s’imposer. Facteurs favorisant l’hypoglycémie : • Refus ou (plus particulièrement chez les patients âgés) incapacité du patient à coopérer • Malnutrition, horaire irrégulier des repas, saut de repas, ou périodes de jeûne • Modification du régime • Déséquilibre entre exercice physique et prise d’hydrates de carbone • Consommation d’alcool, particulièrement en l’absence de
repas, • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique sévère • Surdosage en glimépiride • Certains désordres non compensés du système endocrinien
affectant le métabolisme des hydrates de carbone ou la contre-régulation de l’hypoglycémie (certains troubles de la fonction thyroïdienne, insuffisances
hypophysaire ou surrénalienne) • Administration concomitante de certains autres médicaments. Le traitement par glimépiride nécessite des dosages
réguliers du glucose sanguin et urinaire. De plus, le dosage du taux d’hémoglobine glycosylée est recommandé. Un contrôle régulier de la numération
sanguine (en particulier leucocytes et plaquettes) et de la fonction hépatique est nécessaire pendant le traitement. Dans des situations de stress (accident, opérations graves, infections avec fièvre) un passage temporaire à l’insuline peut être indiqué. Aucune expérience n’est disponible concernant
l’utilisation de glimépiride chez des patients ayant une insuffisance hépatique sévère et chez des patients dialysés. Chez les patients en insuffisance
rénale ou hépatique sévère, un passage à l’insuline est recommandé. Le traitement par un médicament de la classe des sulfonylurées peut entraîner
une anémie hémolytique chez les patients porteurs d’un déficit enzymatique en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Le glimépiride appartenant à cette classe, des précautions doivent être prises chez les patients déficients en G6PD et un traitement appartenant à une classe thérapeutique
autre que les sulfamides hypoglycémiants doit être envisagé. En raison de la présence de lactose, ce médicament ne doit pas être administré en cas de
galactosémie congénitale, de déficit en lactase ou de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose. 4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : La prise simultanée de glimépiride avec d’autres médicaments peut entraîner une augmentation ou une diminution non souhaitée de l’effet hypoglycémiant. Le glimépiride est métabolisé par le cytochrome P450 2C9 (CYP2C9). Son métabolisme est modifié en
cas d’association avec des inducteurs du CYP2C9 (ex. rifampicine) ou des inhibiteurs (ex. fluconazole). D’après les résultats d’une étude publiée d’interaction in-vivo, l’aire sous la courbe (AUC) du glimépiride est environ doublée en présence de fluconazole, l’un des plus puissants inhibiteurs du CYP2C9.
D’après l’expérience connue avec glimépiride et les sulfonylurées, les interactions suivantes doivent être mentionnées : Potentialisation de l’effet hypoglycémiant : + Phénylbutazone + Azapropazone et oxyphenbutazone + Insuline et antidiabétiques oraux, telle que la metformine + Salicylés et acide
para-amino salicylique + Stéroïdes anabolisants et hormones sexuelles mâles + Chloramphénicol + Certains sulfamides à durée d’action prolongée
+ Tétracyclines + Antibiotiques de la famille des quinolones et clarithromycine + Anticoagulants coumariniques + Fenfluramine + Fibrates + Inhibiteurs
de l’enzyme de conversion + Fluoxétine + IMAO + Allopurinol + Probénécide + Sulfinpyrazone + Sympatholytiques + Cyclophosphamide + Trophosphamide et iphosphamides + Miconazole + Fluconazole + Pentoxifylline (à forte dose par voie parentérale) + Tritoqualine. Diminution de l’effet hypoglycémiant et dans ce cas, une hyperglycémie peut survenir lorsqu’un des traitements suivants est pris : + Oestrogènes et progestatifs + Salidiurétiques
et diurétiques thiazidiques + Thyréomimétiques + Glucocorticoïdes + Dérivés de la phénothiazine + Chlorpromazine + Adrénaline et sympathicomimétiques + Acide nicotinique (forte posologie) et dérivés de l’acide nicotinique + Laxatifs (usage à long terme) + Phénytoïne + Diazoxide + Glucagon + Barbituriques et rifampicine + Acétazolamide. Potentialisation ou diminution de l’effet hypoglycémiant : + Anti-H2 + Béta-bloquants + Clonidine + Réserpine + Guanéthidine ; de plus les signes de contre-régulation adrénergique à l’hypoglycémie peuvent être diminués ou absents sous l’influence des
médicaments sympatholytiques, La prise d’alcool peut potentialiser ou diminuer l’effet hypoglycémiant du glimépiride de façon imprévisible. Le glimépiride peut potentialiser ou atténuer les effets des anticoagulants coumariniques. 4.6 Grossesse et allaitement : Grossesse : Risque lié au diabète : Une
glycémie anormale pendant la grossesse est associée à une augmentation de l’incidence des malformations congénitales et de la mortalité périnatale.
La glycémie doit être étroitement surveillée pendant la grossesse pour réduire le risque tératogène. Le diabète chez la femme enceinte nécessite une
insulinothérapie. Les patientes qui envisagent une grossesse doivent en informer leur médecin. Risque lié au glimépiride : Il n’existe pas actuellement de
données suffisantes sur l’utilisation du glimépiride chez la femme enceinte. Les études chez l’animal ont mis en évidence une toxicité probablement liée
à l’action pharmacologique (hypoglycémie) du glimépiride. En conséquence, le glimépiride ne doit pas être utilisé pendant toute la durée de la grossesse.
Si une grossesse est envisagée ou en cas de découverte fortuite d’une grossesse lors du traitement par glimépiride, le traitement doit être remplacé le
plus rapidement possible par une insuline. Allaitement : Chez la femme, aucune donnée concernant le passage du glimépiride dans le lait maternel n’est
disponible. Chez la rate, le glimépiride est excrété dans le lait maternel. Etant donné que d’autres sulfonylurées sont excrétées dans le lait maternel et
compte tenu du risque d’hypoglycémie néonatale, l’allaitement est déconseillé en cas de traitement par ce médicament. 4.7 Effets sur l’aptitude à
conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés.
Les capacités de concentration et les réflexes peuvent être diminués en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie ou, par exemple, de troubles visuels.
Cela peut représenter un risque dans des situations où ces facultés sont de première importance (par exemple la conduite automobile ou l’utilisation de
machines). Les patients doivent être informés des précautions à prendre avant de conduire pour éviter une hypoglycémie, en particulier si les symptômes
précurseurs d’hypoglycémie sont absents ou diminués ou si les épisodes d’hypoglycémie sont fréquents. Il n’est pas recommandé de conduire un véhicule ou d’utiliser des machines dans ces circonstances. 4.8 Effets indésirables : Les effets indésirables suivants sont basés sur les données disponibles
avec glimépiride et les autres sulfonylurées : Atteintes hématologiques : Thrombocytopénie, leucopénie, neutropénie, agranulocytose, érythrocytopénie, anémie hémolytique et pancytopénie, en général réversibles à l’arrêt du traitement. Atteintes du système immunitaire : Angéite leucocytoclasique, réactions modérées d’hypersensibilité pouvant évoluer vers des réactions plus graves avec dyspnée, chute tensionnelle voire choc. Une allergie
croisée avec les sulfonylurées, les sulfamides et leurs dérivés est possible. Troubles métaboliques et nutritionnels : Hypoglycémies. Ces hypoglycémies
apparaissent le plus souvent d’emblée, pouvant être sévères et parfois difficiles à corriger. La survenue de ces hypoglycémies dépend, comme pour tout
traitement hypoglycémiant, de facteurs individuels comme les habitudes alimentaires et de la dose de l’hypoglycémiant. Troubles visuels : Les modifications glycémiques peuvent entraîner, surtout en début de traitement, des troubles visuels transitoires. Troubles gastro-intestinaux : Nausées, vomissements, diarrhée, distension abdominale, inconfort abdominal et douleurs abdominales, pouvant exceptionnellement conduire à l’arrêt du traitement.
Troubles hépato-biliaires : Elevation des enzymes hépatiques. Atteinte de la fonction hépatique (avec par exemple cholestase et ictère), voire hépatite
pouvant évoluer vers l’insuffisance hépatique. Atteintes cutanées : Des réactions d’hypersensibilité (prurit, urticaire, éruptions cutanées et photosensibilité) peuvent survenir. Autres effets indésirables : Hyponatrémie. 4.9. Surdosage : Un surdosage conduit à une hypoglycémie, pouvant durer de 12 à
72 h et récidiver après récupération. Les symptômes peuvent survenir jusqu’à 24 heures après l’ingestion. En général, une surveillance en milieu hospitalier est recommandée. Des nausées, des vomissements ainsi que des douleurs épigastriques peuvent survenir. L’hypoglycémie peut généralement
s’accompagner de symptômes neurologiques tels qu’agitation, tremblements, troubles visuels, problèmes de coordination, somnolence, coma et convulsions. Afin d’empêcher l’absorption gastrique du glimépiride, le traitement initial consiste à provoquer des vomissements, puis à faire boire au patient de
l’eau ou de la limonade contenant du charbon actif (adsorbant) et du sulfate de sodium (laxatif). Dans le cas où d’importantes quantités seraient ingérées,
un lavage gastrique est indiqué, le charbon actif et le sulfate de sodium étant utilisés ultérieurement. En cas de surdosage important (grave), une hospitalisation dans une unité de soins intensifs s’impose. Une administration de glucose doit être commencée dès que possible en commençant, si besoin
est, par 50 ml d’une solution à 50 % en bolus suivie d’une solution à 10 % en perfusion sous contrôle strict de la glycémie. Poursuivre ensuite par un
traitement symptomatique. Lors du traitement d’une hypoglycémie due à une ingestion accidentelle du glimépiride chez les nourrissons et les jeunes
enfants, la quantité de glucose ingérée doit être soigneusement recherchée et dosée afin d’éviter la survenue d’une hyperglycémie dangereuse pour
l’enfant. Une surveillance étroite de la glycémie doit être effectuée. 5. PROPRIÉTÉ PHARMACOLOGIQUE : 5.1 Propriétés pharmacodynamiques :
Classe pharmacothérapeutique: ANTIDIABETIQUE ORAL (A: Appareil digestif et métabolisme). Le glimépiride est un sulfamide hypoglycémiant appartenant à la classe des sulfonylurées. Il est utilisé dans le diabète sucré non-insulino-dépendant. Il agit principalement en stimulant la libération d’insuline
par les cellules bêta des îlots de Langerhans pancréatiques. Comme les autres sulfonylurées, cet effet repose sur une augmentation de la réponse de
ces cellules au stimulus physiologique dû au glucose. De plus, le glimépiride, comme d’autres sulfonylurées, semble exercer d’importants effets extrapancréatiques. Effets sur la libération d’insuline : Les sulfonylurées régulent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux potassiques dépendant de
l’ATP au niveau de la membrane de la cellule bêta. La fermeture de ces canaux potassiques induit une dépolarisation de la membrane, entraînant une
augmentation de l’entrée de calcium dans la cellule (par ouverture des canaux calciques). L’augmentation de la concentration du calcium intracellulaire
stimule la libération d’insuline par exocytose. Le glimépiride se lie (avec un renouvellement rapide) à une protéine membranaire de la cellule bêta. Cependant la protéine de liaison, associée aux canaux potassiques dépendant de l’ATP est différente de celle des autres sulfonylurées. Effets extra-pancréatiques : Les effets extra-pancréatiques sont une amélioration de la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline ainsi qu’une diminution de la captation
d’insuline par le foie. La captation du glucose sanguin par les myocytes et les adipocytes se fait par l’intermédiaire de protéines de transport membranaires localisées dans les membranes cellulaires; la captation du glucose limitant la vitesse d’utilisation du glucose. Le glimépiride augmente très rapidement le nombre de transporteurs actifs dans les membranes des cellules musculaires et adipeuses, stimulant ainsi la captation du glucose. Le glimépiride augmente l’activité de la phospholipase C spécifique du glycosyl-phosphatidylinositol; cette augmentation pourrait être en rapport avec la
lipogenèse et la glycogénogenèse induite par le médicament dans les cellules adipeuses et musculaires isolées. Le glimépiride inhibe la production
hépatique de glucose en augmentant la concentration intracellulaire de fructose 2,6-diphosphate, qui à son tour inhibe la néoglucogenèse. Action générale : Chez l’homme sain, la dose minimale efficace par voie orale est de 0,6 mg. L’effet du glimépiride est dose-dépendant et reproductible. La réponse
physiologique à l’effort, c’est-à-dire une diminution de l’insulinosécrétion, persiste sous glimépiride. L’effet est similaire, si le médicament est administré
au moment du repas ou 30 minutes avant celui-ci. Chez le diabétique, une dose quotidienne unique permet un contrôle métabolique satisfaisant pendant
toute la durée du nycthémère. Le métabolite hydroxy du glimépiride exerce un faible effet hypoglycémiant et ne contribue que pour une faible part à
l’effet hypoglycémiant total. Association à un traitement par metformine : Une étude a montré que chez des patients insuffisamment équilibrés par des
doses maximales de metformine, l’association au glimépiride entraînait un meilleur contrôle glycémique par rapport à la metformine seule. En association à l’insuline : Les données relatives à une association à un traitement par l’insuline sont limitées. Chez les patients insuffisamment contrôlés avec
une posologie maximale de glimépiride, une association à l’insuline peut être instaurée. Deux études ont montré que cette association entraîne un
contrôle métabolique identique au traitement par insuline seul; cependant la dose moyenne d’insuline utilisée a été plus faible avec l’association. Populations particulières : Enfants et adolescents : Une étude clinique contrôlée versus produit actif (glimépiride jusqu’à 8 mg par jour ou metformine jusqu’à
2000 mg par jour) d’une durée de 24 semaines, a été réalisée chez 285 enfants (de 8 à 17 ans) diabétiques de type 2. Le glimépiride et la metformine
ont tous les deux montré une diminution significative de l’HbA1c par rapport à la valeur initiale (glimépiride – 0,95 (erreur standard 0,41); metformine
– 1,39 (erreur standard 0,40)). Cependant, la non infériorité du glimépiride par rapport à la metformine n’a pas été démontrée sur le critère de variation
moyenne de l’HbA1c par rapport à la valeur initiale. La différence entre les traitements était de 0,44% en faveur de la metformine. La limite supérieure
(1,05) de l’intervalle de confiance à 95% pour la différence n’était pas en dessous de la limite de non infériorité de 0,3%. A la suite du traitement par
glimépiride, il n’a pas été noté chez les enfants de nouveau problème de tolérance par rapport à ceux observés chez les adultes diabétiques de type 2.
Aucune étude d’efficacité et de tolérance à long terme n’est disponible chez les enfants et les adolescents. 5.2 Propriétés Pharmacocinétiques : Absorption : La biodisponibilité du glimépiride est totale. La prise d’aliments ne modifie pas l’absorption de manière significative; seule la vitesse d’absorption est légèrement ralentie. La concentration plasmatique maximale (Cmax) est atteinte environ 2 h 30 après la prise (en moyenne 0,3 µg/ml après
administration répétée d’une dose journalière de 4 mg). Il existe une relation linéaire entre la dose administrée, la valeur du Cmax et l’aire sous la courbe
des concentrations en fonction du temps (AUC). Distribution : Le glimépiride a un volume de distribution très faible (environ 8,8 l) comparable à celui de
l’albumine, une fixation aux protéines plasmatiques importante (> 99 %) ainsi qu’une clairance faible (approximativement 48 ml/min). Chez l’animal, le
glimépiride est retrouvé dans le lait maternel. Le glimépiride franchit la barrière placentaire; le passage de la barrière hémato-encéphalique est faible.
Biotransformation et Elimination : En cas d’administrations répétées, la demi-vie d’élimination est de 5 à 8 heures. Cependant, à très fortes doses, des
demi-vies légèrement plus longues ont été observées. Après administration de glimépiride radiomarqué, 58 % de la radioactivité est retrouvé dans les
urines et 35 % dans les fèces. Les urines ne contiennent aucune trace de produit initial. Deux métabolites, issus vraisemblablement du métabolisme
hépatique (l’enzyme principale étant le CYP2C9), ont été identifiés à la fois dans les urines et dans les fèces. Il s’agit d’un dérivé hydroxy et d’un dérivé
carboxy du glimépiride. Après administration orale de glimépiride, les demi-vies terminales d’élimination des deux métabolites sont comprises respectivement entre 3 et 6 heures et 5 et 6 heures. Il n’a pas été observé de différence des paramètres cinétiques après administration orale unique ou répétée de glimépiride (1 prise quotidienne), la variabilité intraindividuelle étant très faible. Aucune donnée faisant suspecter un risque d’accumulation n’a
été observé. Populations particulières : Aucune modification des paramètres cinétiques n’a été observée en fonction du sexe ou de l’âge (plus de 65
ans). Chez les sujets ayant une clairance de la créatinine diminuée, la clairance plasmatique du glimépiride augmente alors que les concentrations
plasmatiques moyennes diminuent, en raison d’une élimination plus rapide due à une diminution de la fixation protéique. Ainsi, l’élimination rénale des
deux métabolites est diminuée. Cependant, il ne semble pas y avoir de risque d’accumulation chez ces patients. La cinétique du glimépiride chez cinq
patients non diabétiques ayant subi une intervention chirurgicale au niveau des canaux biliaires est identique à celle de sujets sains. Enfants et adolescents : Une étude évaluant les paramètres pharmacocinétiques, la sécurité et la tolérance d’une dose unique de 1 mg de glimépiride chez 30 patients
diabétiques de type 2 non à jeûn (4 enfants âgés de 10-12 ans et 26 adolescents âgés de 12-17 ans), a montré que les AUC(0-dernier), Cmax et t1/2 moyens
étaient similaires à ceux observés précédemment chez l’adulte. 5.3. Données de sécurité préclinique : Les effets observés chez l’animal ont peu de
signification chez l’homme, ces effets ayant été observés avec des expositions bien plus importantes que l’exposition maximale chez l’homme.
Ces effets sont dus à l’action pharmacologique (hypoglycémie) du produit. Les données pré-cliniques sont basées sur des études pharmacologiques usuelles de sécurité d’emploi : Etudes après administrations répétées, génotoxicité, carcinogénicité et de reproduction. Les effets observés
dans les études de reproduction (études d’embryotoxicité, de tératogénicité, et de développement fœtal) sont considérés comme secondaires aux
effets hypoglycémiants induits par le produit chez les mères et les nouveau-nés. 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Incompatibilités : Sans
objet. Durée de conservation : 3 ans. 7. PRÉSENTATION ET NUMERO D’ENREGISTREMENT : – Présentation : Boite de 30 comprimés sécables
– D E : 09/14A 187/195 Dosage 1 mg – D E : 09/14A 188/195 Dosage 2 mg – D E : 09/14A 189/195 Dosage 3 mg – D E : 09/14A 190/195
Dosage 4 mg 8. CONCENTRATION DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE : Liste : I 9. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ : Laboratoire Pharma ival.