1. No category

RTS Schlaganfall
1. Literaturrecherche
2. Studienübersicht
3. Literaturverzeichnis
1.1 Methodik
Im Rahmen der Aktualisierung der Reha-Therapiestandards für die Indikation „Schlaganfall“
wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Ziel der Literaturrecherche war
die Aktualisierung der Evidenzgrundlage der Reha-Therapiestandards „Schlaganfall“.
Bei der Recherche wurde ein mehrstufiges Vorgehen angewendet. In einem ersten Schritt
wurden aktuelle Leitlinien und HTA-Berichte zur Rehabilitation nach Schlaganfall gesucht.
Dabei wurden die folgenden Zugänge berücksichtigt: Die Leitliniendatenbank des ÄZQ
(leitlinien.de), die International Guidelines Database des Guidelines International Networks
(G I N), die HTA database des Centre for Reviews and Dissemination (CRD) und DAHTA
(Datenbank der Deutschen Agentur für Health Technology Assessment des DIMDI). Auf
Grund der guten Leitlinienlage wurde gemäß der vereinbarten Suchstrategie auf eine
umfassende Recherche nach systematischen Reviews, Meta-Analysen und Originalarbeiten
verzichtet.
1.2 Ergebnisse
Im Zuge der Leitlinien-Recherche wurden 8 Leitlinien eingeschlossen, die als relevant,
aktuell und methodisch hochwertig eingeschätzt wurden. Darunter befanden sich 3 deutsche
und 5 internationale Leitlinien. Die eingeschlossenen Leitlinien sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Darüber hinaus wurde ein relevanter HTA-Bericht eingeschlossen.
Tabelle 1. Übersicht über die Leitlinien zu den RTS Schlaganfall
Leitlinienname
Schlaganfall – DEGAM
Leitlinie Nr. 8
AHA/ASA Guidelines –
Guideline for the Prevention
of Stroke in Patients With
Stroke and Transient
Ischemic Attack
Jahr
2012
2014
Herausgeber
Deutsche
Gesellschaft für
Allgemeinmedizin
und
Familienmedizin
American Heart
Association/Americ
an Stroke
Association
Anwendungsbereich
Abkürzung
Sprache
Gesamte
Versorgung
DEGAM 2012
Deutsch
Sekundärpravention
AHA/ASA
2014
Englisch
Schlaganfall – Behandlung –
motorische Therapien für die
obere Extremität
Stroke Rehabilitation: Longterm rehabilitation after
stroke
Canadian Best Practice
Recommendations for
Stroke Care
2009
DGNR, DGG, DGN,
DGPMR, DGNKN,
DSH, DBL, ZVK,
ÖGN, DGNCh,
DRV, SGN
Motorische
Therapien
DGNR 2009
Deutsch
2013
National Institute for
Health and Care
Excellence (NICE)
Gesamte
Versorgung
NICE 2013
Englisch
2013
Stroke
Rehabilitation Best
Practice Writing
Group
Gesamte
Versorgung
CAN 2013
Englisch
Intercollegiate
Guidelines Network
Gesamte
Versorgung
SIGN 2010
Englisch
2010
Stroke Foundation
of New Zealand
Gesamte
Versorgung
NZ 2010
Englisch
2012
Deutsche
Gesellschaft für
Neurologie
Gesamte
Versorgung
DGN 2012
Deutsch
Management of Patients
with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management
of complications, and
discharge planning
New Zealand Clinical
Guidelines for Stroke
Management
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie
Scottish
2010
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Literaturrecherche für die einzelnen
evidenzbasierten Therapiemodule (ETM) analysiert. Die Verteilung der Suchresultate über
die einzelnen ETM ist in Tabelle 2 zusammengefasst.
Tabelle 2: Resultate der Literaturrecherche pro ETM.
Leitlinien &
HTA
8
Metaanalysen /
Reviews
/
Originalarbeiten
ETM 02 – Alltagstraining
7
/
/
ETM 03 – Arbeitsbezogene Therapie
1
/
/
ETM 04 – Kognitive Therapie
4
/
/
ETM 05 – Therapie kommunikativer Störungen
6
/
/
ETM 06 – Physikalische Therapie zur Behandlung von
Schmerz und Sensibilitätsstörungen
ETM 07 – Patientenschulung Schlaganfall
5
/
/
3
/
/
ETM 08 – Spezielle Patientenschulung
5
/
/
ETM 09 – Gesundheitsbildung
5
/
/
ETM 10 – Ernährungsschulung - theoretisch
4
/
/
ETM 11 – Ernährungsschulung - praktisch
-
/
/
ETM 12 – Psychologische Beratung und Therapie inkl.
Krankheitsbewältigung
ETM 13 - Entspannungstraining
6
/
/
-
/
/
ETM 14 – Tabakentwöhnung
4
/
/
ETM 01 – Bewegungstherapie
/
ETM 15 – Sozial- und sozialrechtliche Beratung
1
/
/
ETM 16 – Unterstützung der beruflichen Integration
1
/
/
ETM 17 – Nachsorge und soziale Integration
5
/
/
1.3 Darstellung der Ergebnisse der Literaturrecherche für die einzelnen
Therapiemodule
ETM 01 – Bewegungstherapie
Alle in die Analyse einbezogenen Leitlinien geben klare Empfehlungen für
Bewegungstherapie nach Schlaganfall. In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird
körperliche
Aktivität
zur
Sekundärprävention
eines
Schlaganfalls
empfohlen
(Empfehlungsstärke B). Auch wird empfohlen, dass alle Schlaganfallpatienten aerobes
Training durchführen sollen, sofern keine Kontraindikationen bestehen (B). Krafttraining
sollte bei Schlaganfallpatienten zur Verbesserung der Kraft in betroffenen Muskeln sowie von
Gangsicherheit, Gangtempo und Ausdauer erwogen werden (B). Bei jedem Patienten nach
Schlaganfall sollte unabhängig davon, ob eine Gleichgewichtsstörung vorliegt, ein intensives
Gleichgewichtstraining durchgeführt werden (A). Ein intensives Gleichgewichtstraining
verbessert Gleichgewicht, Mobilität und vermindert die Sturzgefahr (Evidenzlevel T1b).
In der ASA/AHA Guideline wird Bewegungstherapie als sekundärpräventive Maßnahme
empfohlen. In der Leitlinie ”Schlaganfall - Behandlung - Motorische Therapien für die obere
Extremität“, herausgegeben von der DGNR, DGG, DGN, DGPMR, DGNKN, DSH, DBL, ZVK,
ÖGN, DGNCh, DRV, SGN, wird angegeben, dass für subakute Schlaganfallpatienten
mindestens 30 Minuten werktägliche zusätzliche spezifische Armrehabilitation erfolgen soll,
wenn eine zusätzliche Funktionsverbesserung oder zumindest Beschleunigung der
Wiederherstellung der Armmotorik erreicht werden soll (Empfehlungsgrad A, Evidenz hoch,
hohe Qualität). Es konnte keine überlegene Wirksamkeit einer der länger bekannten
Physiotherapie-Schulen gegenüber einer anderen festgestellt werden.
Im Kapitel „Rehabilitation sensomotorischer Störungen“ der DGN-Leitlinie (DGN (2012))
werden Empfehlungen für verschiedene Formen der Bewegungstherapie gegeben und damit
die Empfehlungen der DGNR Leitlinie bestätigt.
Auch in weiteren Leitlinien (NICE (2013), Canadian Best Practice Recommendations (2013),
SIGN (2010) und New Zealand Clinical Guidelines (2010) wird Bewegungstherapie
empfohlen. In der NICE-Guideline wird zu Häufigkeit und Dauer der Maßnahmen allgemein
folgende Empfehlung gegeben: Für Rehabilitanden, die fähig zur Teilnahme sind, sollen zu
Beginn mindestens 45 Minuten jeder für den Rehabilitand relevanten Therapieform an 5
Tagen in der Woche angeboten werden. Mehr als 45 Minuten jeder Therapieform an 5
Tagen in der Woche sollen angeboten werden, wenn der Rehabilitand fähig zur Teilnahme
ist und Funktionszugewinne möglich sind. Wenn ein Rehabilitand nicht fähig ist, an 45
Minuten jeder Therapieform täglich zu partizipieren, soll die Therapie trotzdem täglich
angeboten werden, aber in geringeren Intensität und Dauer.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Bewegungstherapie
auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses
ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 02 – Alltagstraining
In verschiedenen Leitlinien werden Maßnahmen zum Alltagstraining empfohlen: Im Kapitel
der DGN-Leitlinie zu Störungen der Raumkognition (DGN (2012)) wird eine Empfehlung für
Wahrnehmungstraining, Ergotherapie und Physiotherapie gegeben. Das Kapitel „Technische
Hilfsmittel“ der DGN-Leitlinie empfiehlt Beratung zu Hilfsmitteln, Anpassung der Hilfsmittel
und Training des Hilfsmittelsgebrauchs bei neurologischen Störungen. In der DEGAMLeitlinie „Schlaganfall“ wird empfohlen, Patienten mit Einschränkungen in den
Alltagsfunktionen mit spezifischen Therapiemaßnahmen zu behandeln (Empfehlungsstärke
B). Jeder Patient mit eingeschränkter Mobilität der oberen, unteren Extremität und/oder des
Rumpfes sollte Therapiemaßnahmen zur Verbesserung der Alltagsfunktionen erhalten
(Empfehlungsstärke A). Auch in der NICE-Guideline wird Alltagstraining empfohlen. Die
Therapie kann dabei sowohl aus restorativen als auch aus kompensatorischen Ansätzen
bestehen. In der kanadischen Leitlinie wird ebenso Training der Aktivitäten des alltäglichen
Lebens empfohlen. Die schottische Leitlinie (SIGN, 2010) empfiehlt Alltagstraining, da
persönliches Training der Aktivitäten des täglichen Lebens wirksamer als nur Physiotherapie
ist (Empfehlungsgrad B). Auch in der New Zealand-Guideline wird Wahrnehmungstraining
und Alltagstraining empfohlen (Evidenzlevel B).
Auch ein aktueller HTA-Bericht zu Alltagstraining (Rheinberger & Piso, 2012) belegt die
Wirksamkeit von Alltagstrainingsmaßnahmen.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Alltagstraining
auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses
ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 03 –Arbeitsbezogene Therapie
In der NICE-Guideline wird empfohlen, arbeitsbezogene Defizite möglichst früh zu
identifizieren und aktiv zu bearbeiten. Sowohl speziell an den Bedürfnissen der
Rehabilitanden ausgerichtete Arbeitstherapie als auch Arbeitsplatzbesuche werden
empfohlen.
Fazit: Es ist weiter eine Empfehlung für arbeitsbezogene Therapie auszusprechen
(Evidenzlevel Ib). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses ETM kein
Aktualisierungsbedarf.
ETM 04 – Kognitive Therapie
Im Kapitel „Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen - Diagnostik und
Therapie“, der DGN-Leitlinie (DGN, 2012), werden folgende Empfehlungen gegeben:
Sorgfältige Diagnostik ist Voraussetzung für kognitive Therapie. Computergestützte
Therapieverfahren haben sich bewährt (Empfehlung der Stärke A). Die Therapie sollte ein
Training in verschiedenen sensorischen Modalitäten und verschiedenen Komplexitätsstufen
umfassen. Eine Einbeziehung des Therapeuten zur Überwachung des Trainingsfortschritts
mit Rückmeldung an den Patienten und zum Einüben bestimmter Strategien wird empfohlen.
Alle Effizienzstudien basieren auf einer hohen Anzahl an Therapieeinheiten (mind. 14 ca.
einstündige Therapieanwendungen) und einer hohen zeitlichen Dichte (5x wöchentlich).
Ebenso wird im Kapitel „Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei
neurologischen Erkrankungen“ der DGN-Leitlinie (DGN, 2012) die Empfehlung für
spezifische, auf das jeweilige Defizit zugeschnittene Therapieformen gegeben. Für
verschiedene Therapieansätze zur Behandlung exekutiver Dysfunktion liegen Studien vor:
Planerisches Denken, Problemlösetraining, Kategorisierungstraining, Arbeitsgedächtnis,
Shifting Prozesse, kombiniertes kognitives Training, Ziel-Management Training, SelfAwareness Training, Einsatz externer Reize. Im Kapitel „Diagnostik und Therapie von
Gedächtnisstörungen“ der DGN-Leitlinie (DGN, 2012) werden neuropsychologische
Therapieansätze wie z.B. die Vermittlung von Lernstrategien bei leichten bis mittelschweren
Gedächtnisstörungen empfohlen. In der NICE-Guideline (NICE, 2013) wird empfohlen,
kognitive Defizite möglichst früh zu identifizieren und basierend auf einem detaillierten
Assessment ein Behandlungsprogramm zu entwerfen. In der NICE-Guideline wird darüber
hinaus empfohlen, vorhandene visuelle Störungen zu behandeln. Bei Vorliegen einer
Hemianopsie soll Augen-Bewegungstherapie angeboten werden. In der kanadischen Leitlinie
wird empfohlen, Störungen der visuellen Wahrnehmung (inkl. Neglect) im Rahmen der
Rehabilitation mit verschiedenen Techniken zu behandeln. Zur Therapie kognitiver
Störungen werden kompensatorische Techniken und das Training kognitiver Fähigkeiten
empfohlen (Evidenzlevel B). Auch in der neuseeländischen Leitlinie wird eine Empfehlung für
kognitive Therapien ausgesprochen (Evidenzlevel C).
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage (Evidenzlevel Ia) ist weiter eine Empfehlung für
kognitive Therapie auszusprechen. Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses
ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 05 – Therapie kommunikativer Störungen
Im Kapitel „Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall“ der DGN-Leitlinie
(DGN, 2012) wird Sprachtherapie für die Therapie von kommunikativen Störungen nach
Schlaganfall empfohlen. Bei Vorliegen behandlungsbedürftiger Kommunikationsstörungen
soll laut der Leitlinie möglichst täglich Sprachtherapie stattfinden. Nachweisbar wirksam ist
die Sprachtherapie laut der Leitlinie bei einer Intensität von 5-10 Stunden pro Woche. In der
DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird für Patienten mit einer Sprach- oder Sprechstörung eine
zielorientierte, ggf. intensivierte Therapie empfohlen (Empfehlungsgrad C). Bei Patienten mit
Schluckstörung wird intensives Schlucktraining empfohlen (A). In der NICE-Guideline wird
die Therapie kommunikativer Störungen empfohlen. In der kanadischen Leitlinie wird zur
Therapie kommunikativer Störungen eine Kombination aus intensiver Sprachtherapie und
Kommunikationstraining empfohlen (Evidenzlevel B). Die Behandlung kann dabei auf das
Sprechen und/oder Verstehen von Wörtern, Sätzen und Unterhaltung oder
Gesprächstherapie fokussieren. Nonverbale Strategien und Hilfsmittel können zur
Verbesserung der Kommunikation eingesetzt werden. Eine Aphasie-Behandlung soll darüber
hinaus auch mögliche Kommunikationspartner der Rehabilitanden miteinbeziehen. Die
schottische Leitlinie (SIGN, 2010) empfiehlt bei Vorliegen von Aphasie die Anwendung von
Sprech- und Sprachtraining. Bei vorhandener Motivation und Fähigkeit soll dafür mindestens
2 Stunden pro Woche aufgewendet werden(Evidenzlevel B). Die neuseeländische Leitlinie
empfiehlt für Patienten mit Sprachstörungen so viel Therapie wie toleriert wird, dabei sollen
sowohl restorative als auch kompensatorische Techniken zum Einsatz kommen.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage (Evidenzlevel Ia) ist weiter eine Empfehlung für die
Therapie kommunikativer Störungen auszusprechen. Auf Basis der Literaturrecherche
besteht daher für dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 06 – Physikalische
Sensibilitätsstörungen
Therapie
zur
Behandlung
von
Schmerz
und
In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird konstatiert, dass keine evidenzbasierten
Therapieempfehlungen für die Behandlung von Sensibilitätsstörungen gegeben werden
können. In der DGNR-Leitlinie zu motorischen Therapien (DGNR, 2009) wird konstatiert,
dass keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Ultraschall bei schmerzhafter
Schulter gegeben werden kann (Empfehlungsgrad 0). Kryotherapie als physikalische
Therapie kann nicht als Ersatz für mobilisierende Therapien in der Behandlung der
schmerzhaften Schulter im chronischen Stadium nach Schlaganfall empfohlen werden.
Ebenso kann keine Empfehlung für elektrische Nervenstimulation bei schmerzhafter Schulter
gegeben werden.
In der schottischen Leitlinie (SIGN, 2010) wird angegeben, dass elektrische Stimulation nicht
zur Schmerzprävention empfohlen wird. Unzureichende Evidenz liegt dieser Leitlinie zufolge
auch für Ultraschall, Kryotherapie, Massage und Akupunktur vor. In der neuseeländischen
Leitlinie wird elektrische Stimulation bei Spastizität empfohlen (Empfehlungsgrad C). Bei
Schwellung der Extremitäte wird elektrische Stimulation und passive Bewegungstherapie
empfohlen. In der kanadischen Leitlinie wird transkutane elektrische Nervenstimulation
(TENS) zur Verbesserung sensomotorischer Störungen empfohlen.
Fazit: Die Evidenz aus Leitlinien ist uneindeutig. Die diesem Modul zugeordneten
Therapiemaßnahmen sollten in der Diskussion mit Experten überprüft werden.
ETM 07 – Patientenschulung Schlaganfall
In der NICE-Guideline wird empfohlen, umfassende Informationen zu Themen zu geben, die
für die Rehabilitanden relevant sind. Dabei wird eine aktive Informationsvermittlung
empfohlen. In der kanadischen Leitlinie wird eine umfassende Gesundheitsbildung der
Patienten empfohlen (Evidenzlevel B). In der neuseeländischen Leitlinie wird umfassende,
auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnittene Informationsvermittlung und Beratung zu
Risikofaktoren und Lebensstiländerung empfohlen.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Schulung und
Information auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher
für dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 08 – Spezielle Patientenschulung
In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird eine Beratung zur Änderung des Lebensstils im
Hinblick auf vorliegende Risikofaktoren empfohlen. Informationen zu den spezifischen
Risikofaktoren werden empfohlen. In der NICE-Guideline wird empfohlen, umfassende
Informationen zu für die Rehabilitanden relevanten Themen zu geben. Dabei wird eine aktive
Informationsvermittlung empfohlen. In der kanadischen Leitlinie wird eine umfassende
Gesundheitsbildung der Patienten empfohlen (Evidenzlevel B). Insbesondere zur
Sekundärprävention von Schlaganfällen wird Information und Beratung zu Risikofaktoren
empfohlen. In der Leitlinie der American Heart Association (AHA), 2014, wird empfohlen,
Lebensstilveränderungen, die der Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls dienen,
anzuregen. Dazu zählen beispielsweise Lebensstiländerungen, die zur Blutdruckregulation
dienen oder Lebensstiländerungen, die die kardiovaskuläre Gesundheit fördern. Auch eine
Beratung zum Alkoholkonsum wird empfohlen. Auch in der neuseeländischen Leitlinie
werden Interventionen zur Lebensstiländerung zur Sekundärprävention empfohlen, ebenso
die Vermeidung von exzessivem Alkoholkonsum (Evidenzlevel C).
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Schulung und
Information auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher
für dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 09 – Gesundheitsbildung
In der NICE-Leitlinie (2013) wird empfohlen, umfassende Informationen zu für die
Rehabilitanden relevanten Themen zu geben. Dabei wird eine aktive Informationsvermittlung
empfohlen. In der Leitlinie der American Heart Association (AHA/ASA, 2014) wird empfohlen,
Lebensstilveränderungen, die der Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls dienen,
anzuregen. Dazu zählen beispielsweise Lebensstiländerungen, die zur Blutdruckregulation
dienen oder Lebensstiländerungen, die die kardiovaskuläre Gesundheit fördern. In der
kanadischen Leitlinie wird eine umfassende Gesundheitsbildung der Patienten empfohlen
(Evidenzlevel B). Insbesondere zur Sekundärprävention von Schlaganfällen wird Information
und Beratung zu Risikofaktoren empfohlen. Die schottische Leitlinie (SIGN, 2010) empfiehlt
Gesundheitsbildungsprogramme, die auf psychologischen Prinzipien basieren. Die
neuseeländische Leitlinie empfiehlt, dass Informationen zu Risikofaktoren und
Lebensstiländerung individualisiert und unter Einsatz von behavioralen Techniken vermittelt
werden. (Evidenzlevel A).
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage (Evidenzlevel Ia) ist weiter eine Empfehlung für
Schulung und Information auszusprechen. Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für
dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 10 – Ernährungsschulung – theoretisch
In der Leitlinie der American Heart Association (AHA), 2014, wird empfohlen, Patienten nach
Schlaganfall zur Sekundärprävention im Hinblick auf ihre Ernährung zu beraten.
Insbesondere soll dabei eine mediterrane Diät empfohlen werden. (Evidenzlevel C). In der
NICE-Leitlinie (2013) wird empfohlen, umfassende Informationen zu für die Rehabilitanden
relevanten Themen zu geben. Dabei wird eine aktive Informationsvermittlung empfohlen. In
der kanadischen Leitlinie wird empfohlen, Informationen und Beratung zur Änderung des
Essverhaltens zu geben (Evidenzlevel B). Die neuseeländische Leitlinie empfiehlt
Information und Beratung zu gesunder Ernährung (Evidenzlevel A).
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage (Evidenzlevel Ia) ist weiter eine Empfehlung für
Ernährungsschulung auszusprechen. Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für
dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 11 – Ernährungsschulung – praktisch
Aus der Literaturrecherche liegt keine spezifische Evidenz für oder gegen die Durchführung
von praktischen Einheiten zur Ernährungsschulung vor. Evidenz für Ernährungsberatung
allgemein siehe ETM 10.
Fazit: Fazit: Die Literaturrecherche gibt für dieses Modul keine Hinweise auf
Aktualisierungsbedarf. Die Evidenzlage für dieses Modul kann mit der Kategorie IV bewertet
werden (Expertenkonsens oder klinische Erfahrung).
ETM 12 – Psychologische Beratung und Therapie inkl. Krankheitsbewältigung
In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird Psychotherapie zur Reduktion depressiver
Symptomatik nach Schlaganfall empfohlen (Evidenzlevel T1). Im Kapitel „Insomnie“ der
DGN-Leitlinie (2012) wird die Bedeutung von Schlafstörungen bei neurologischen
Erkrankungen und insbesondere auch nach Schlaganfall betont. Zur Behandlung von
Schlafstörungen wird unter anderen kognitiv-behaviorale Therapie empfohlen. In der NICELeitlinie (2013) wird empfohlen, emotionale Funktionen zu erfassen und emotionale
Schwierigkeiten zu behandeln. Bei bestehender Angst- oder Depressionssymptomatik soll
diese behandelt werden. In der kanadischen Leitlinie wird empfohlen, Rehabilitanden nach
einem Schlaganfall durch psychologische Beratung und Therapie zu unterstützen.
(Evidenzlevel C). Auch in der schottischen Leitlinie (SIGN, 2010) und der neuseeländischen
Leitlinie wird psychologische Beratung empfohlen.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für psychologische
Beratung und Therapie inkl. Krankheitsbewältigung auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf
Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 13 – Entspannungstraining
Für Entspannungstraining konnten in den analysierten Leitlinien und Cochrane-Reviews
keine Empfehlungen gefunden werden. Eine ergänzende Suche nach Originalarbeiten in der
Datenbank medline führte ebenfalls zu keinen Ergebnissen.
Fazit: Die Literaturrecherche gibt für dieses Modul keine Hinweise auf Aktualisierungsbedarf.
Die Evidenzlage für dieses Modul kann mit der Kategorie IV bewertet werden
(Expertenkonsens oder klinische Erfahrung).
ETM 14 – Tabakentwöhnung
In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird eine Tabakentwöhnung zur Sekundärprävention
eines Schlaganfalls empfohlen (Empfehlungsstärke B). In der kanadischen Leitlinie wird
Tabakentwöhnung zur Sekundärprävention von Schlaganfällen empfohlen. Dafür soll eine
Kombination von pharmakologischer Therapie und Verhaltenstherapie in Betracht gezogen
werden (Evidenzlevel A). In der AHA/ASA Leitlinie wird Beratung zur und Unterstützung bei
der Tabakentwöhnung als sekundär-präventive Maßnahme nach einem Schlaganfall
empfohlen (Evidenzlevel A). Auch die neuseeländische Leitlinie empfiehlt Tabakentwöhnung
zur Sekundärprävention (Evidenzlevel A).
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Tabakentwöhnung
auszusprechen (Evidenzlevel Ia). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses
ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 15 – Sozial- und sozialrechtliche Beratung
In der kanadischen Leitlinie wird empfohlen, die Entlassung des Rehabilitanden frühzeitig
durch sozial- und sozialrechtliche Beratung vorzubereiten und zu unterstützen (Evidenzlevel
B).
Fazit: Es ist weiter eine Empfehlung für Sozial- und sozialrechtliche Beratung auszusprechen
(Evidenzlevel IIa). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses ETM kein
Aktualisierungsbedarf.
ETM 16 – Unterstützung der beruflichen Integration
In der kanadischen Leitlinie wird empfohlen, Rehabilitanden hinsichtlich relevanter Themen
in Bezug auf berufliche Integration zu informieren und berufsbezogene Beratung zu
Verfügung zu stellen (Evidenzlevel C).
Fazit: Es ist weiter eine Empfehlung für die Unterstützung der beruflichen Integration
auszusprechen (Evidenzlevel IIa). Auf Basis der Literaturrecherche besteht daher für dieses
ETM kein Aktualisierungsbedarf.
ETM 17 – Nachsorge und soziale Integration
In der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ wird empfohlen, den Übergang von stationärer
Versorgung in die häusliche Umgebung intensiv vorzubereiten, um einen positiven Verlauf zu
gewährleisten. In der NICE-Leitlinie (2013) wird empfohlen, die Patienten im Hinblick auf die
Zeit nach der Rehabilitation zu beraten und zu unterstützen. In der kanadischen Leitlinie wird
empfohlen, Patienten und Angehörige bei einem Übergang von Versorgungsphasen zu
informieren und zu beraten. Auch in der schottischen Leitlinie (SIGN, 2010) wird empfohlen,
die Entlassung nach Hause gut vorzubereiten. Wenn nötig und gewünscht, sollen
Hausbesuche bei den Rehabilitanden durchgeführt werden. Ähnliche Empfehlungen gibt
auch die neuseeländische Leitlinie.
Fazit: Aufgrund der klaren Evidenzlage ist weiter eine Empfehlung für Beratung hinsichtlich
Nachsorge und sozialer Integration auszusprechen (Evidenzlevel IIa). Auf Basis der
Literaturrecherche besteht für dieses ETM kein Aktualisierungsbedarf.
Zusatz: Therapie von Schluckstörungen
Die Therapie von Schluckstörungen ist bisher unter ETM02 – Alltagstraining verortet (KTLCode E310, Fazio-orale Therapie).
In internationalen Leitlinien wird die Therapie von Schluckstörungen separat behandelt und
nimmt einen größeren Raum ein:
In der NICE-Leitlinie (2013) wird empfohlen, bei Rehabilitanden mit Dysphagie dreimal
wöchentlich Schlucktherapie anzubieten. In der kanadischen Leitlinie wird empfohlen, bei
Rehabilitanden mit Dysphagie Schlucktherapie anzubieten. (Evidenzlevel C). Sowohl
restorative Techniken (Zungenübungen) als auch kompensatorische Techniken (z.B. DoppelSchluck-Technik, Husten nach dem Schlucken, Anleitung nur kleine Schlucke von
Flüssigkeiten zu trinken) werden empfohlen. Auch die schottische Leitlinie (SIGN, 2010) gibt
eine Empfehlung für Dysphagie-Behandlung.
Fazit: Die Verortung der Therapie von Schluckstörungen in den RTS und ggfs. der Umfang
der Therapien sollte bei der Aktualisierung diskutiert werden.
2. Studienübersicht für die Indikation Schlaganfall
ETM 01 Bewegungstherapie
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Empfehlung
2012
Jeder Patient mit eingeschränkter Mobilität der oberen, unteren Extremität und/oder des Rumpfes nach dem
Schlaganfall sollte
• ein Assessment und eine Therapieempfehlung von einem Spezialisten erhalten (C),
• Therapiemaßnahmen zur Verbesserung der Alltagsfunktionen erhalten (A),
• mit Hilfsmitteln versorgt werden, die seine Mobilität erhöhen und in deren Gebrauch unterwiesen werden (C),
• ermutigt werden, sich so viel wie möglich im Rahmen seiner Möglichkeiten im schmerzfreien Bereich selber zu
bewegen (z.B. Transfer Bett/ Stuhl, Stuhl/Stuhl, Treppen benutzen, drinnen und draußen gehen (C). Patienten, die
Armfunktion haben, sollen über spezifische Therapien hinaus ihren mehr betroffenen Arm im schmerzfreien
Bereich so viel wie möglich im Alltag einsetzen (A). Schlaganfallpatienten, die sich nicht selbst oder nur sehr
eingeschränkt bewegen können, sollten schmerzfrei gelagert werden (B). Alle Schlaganfallpatienten sollten
aerobes Training durchführen, sofern keine Kontraindikationen bestehen (B). Krafttraining sollte bei
Schlaganfallpatienten zur Verbesserung der Kraft in den betroffenen Muskeln sowie von Gangsicherheit,
Gangtempo und Ausdauer erwogen werden (B).
1. For patients with ischemic stroke or TIA who are capable of engaging in physical activity, at least 3 to 4 sessions
per week of moderate- to vigorous-intensity aerobic physical exercise are reasonable to reduce stroke risk factors.
Sessions should last an average of 40 minutes. Moderate-intensity exercise is typically defined as sufficient to
break a sweat or noticeably
raise heart rate (eg, walking briskly, using an exercise bicycle). Vigorous-intensity exercise includes activities such
as jogging (Class IIa; Level of Evidence C). (Revised recommendation)
2. For patients who are able and willing to initiate increased physical activity, referral to a comprehensive,
behaviorally oriented program is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C).
(New recommendation)
3. For individuals with disability after ischemic stroke, supervision by a healthcare professional such as aphysical
therapist or cardiac rehabilitation professional, at least on initiation of an exercise regimen, may be considered
(Class IIb; Level of Evidence C).
Eine zusätzliche intensivere aktive (und aktivitätsorientierte) Armtherapie (30 Minuten, 5 x
pro Woche, 20 Wochen) führt bei schwerer betroffenen hemiparetischen akuten SchlaganfallPatienten (Beginn im Mittel 7 Tage nach MCA-Insult) zu einer anhaltend stärkeren
Verbesserung der Armfunktion (signifikant bis Woche 26) als eine (passive)
Splintbehandlung (Kwakkel et al., 1999); nach einem Jahr bestanden jedoch keine
Gruppenunterschiede mehr (Kwakkel et al., 2002). Damit wurde auch gezeigt, dass eine
spezifische Armrehabilitation, die wenige Tage nach einem akuten Schlaganfall begonnen
wurde, die Erholung der Armaktivitäten beschleunigte. Auch eine zusätzliche entweder
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
2014
AHA/ASA Guidelines – Guideline
for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient
Ischemic Attack
2009
DGNR - Schlaganfall – Behandlung
– motorische Therapien für die
obere Extremität
2013
For people with stroke who are continuing an exercise programme independently, physiotherapists should supply
any necessary information about interventions and adaptations so that where the person is using an exercise
provider, the provider can ensure their programme is safe and tailored to their needs and goals. This information
may take the form of written instructions, telephone conversations or a joint visit with the provider and the
person with stroke, depending on the needs and abilities of the exercise provider and the person with stroke.
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
2013
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
aufgabenorientierte Therapie oder Krafttraining (20 Std. zusätzlich in 4 – 6 Wochen) führte
im Vergleich zu einer Standardtherapie bei mittelschwer betroffenen subakuten
Schlaganfallpatienten (FIM 40 – 80) zu einer schnelleren Erholung der selektiven
Beweglichkeit, der Kraft (sowie der Armfunktion bei leichter betroffenen) (Winstein et al.,
2004). Auch bei subakuten Schlaganfallpatienten mit leicht bis mäßiger Armparese
(beginnende funktionelle Einsetzbarkeit, FAT) führte eine zeitliche Intensivierung der
Behandlung (stationär ca. 2 Std. pro Woche, ambulant ca. 1 Std. pro Woche) bei auch anderen
Therapieinhalten mit Betonung der Eigenaktivität zu einer schnelleren Erholung der
Armfunktion (Parese, selektive Beweglichkeit, Fingergeschicklichkeit) (Sunderland et al.,
1992 & 1994).
Consider strength training for people with muscle weakness after stroke. This could include progressive strength
building through increasing repetitions of body weight activities (for example, sit-to-stand repetitions), weights (for
example, progressive resistance exercise), or resistance exercise on machines such as stationary cycles.
2010
Intensity of stroke rehabilitation
Offer initially at least 45 minutes of each relevant stroke rehabilitation therapy for a minimum of 5 days per week to
people who have the ability to participate, and where functional goals can be achieved. If more rehabilitation is
needed at a later stage, tailor the intensity to the person's needs at that time[5].
Consider more than 45 minutes of each relevant stroke rehabilitation therapy 5 days per week for people who have
the ability to participate and continue to make functional gains, and where functional goals can be achieved.
If people with stroke are unable to participate in 45 minutes of each rehabilitation therapy, ensure that therapy is
still offered 5 days per week for a shorter time at an intensity that allows them to actively participate.
Patients should engage in training that is meaningful, engaging, progressively adapted, task-specific and goaloriented in an effort to enhance motor control and restore sensorimotor function [Evidence Level: Early-Level A;
Late-Level A].
Training should encourage the use of patients’ involved affected limb during functional tasks and be designed to
simulate partial or whole skills required in activities of daily living (e.g. folding, buttoning, pouring, and lifting)
[Evidence Level: Early-Level A; Late-Level A].
Therapists should provide supplementary training programs aimed at increasing the active movement and
functional use of the affected arm between therapy sessions, e.g. Graded Repetitive Arm Supplementary Program
(GRASP) suitable for use during hospitalization and at home
Gait, Balance and Mobility
Recommended
ƒ. ankle foot orthoses
ƒ. individualised interventions
ƒ. gait-oriented physical fitness training
ƒ. repetitive task training
planning
ƒ. muscle strength training to improve muscle strength
ƒ. increased intensity of rehabilitation
Consider
ƒ. treadmill training in people who are independent in walking
ƒ. functional electrical simulation for drop-foot
ƒ. electromechanical assisted gait training
Not recommended
ƒ. routine treadmill training
ƒ. routine EMG biofeedback
ƒ. balance platform training with visual feedback
Insufficient evidence
ƒ. routine electrostimulation
ƒ. walking aids
Treadmill training is not recommended as a routine gait training intervention after stroke.
Treadmill training may be considered to improve gait speed in people who are independent in walking at the start
of treatment.
Physiotherapists should not limit their practice to one ‘approach’, but should select
interventions according to the individual needs of the patient.
Gait-oriented physical fitness training should be offered to all patients assessed as
medically stable and functionally safe to participate, when the goal of treatment is to
improve functional ambulation.
Muscle strength training is recommended when the specific aim of treatment is to
improve muscle strength.
Where considered safe, every opportunity to increase the intensity of therapy for
improving gait should be pursued.
As stroke frequently results in physical deficits which impair the ability to move, a central aim of physiotherapy will
be to work with other team members to promote the recovery of movement and mobility. Physiotherapists will plan
and implement treatments for individual patients, based on the assessment of their unique problems. Key elements
of these patient-specific treatment strategies may involve restoring balance, re-educating mobility, and promoting
functional movement. Physiotherapists should set and meet relevant short and long term goals, which have been
discussed, where appropriate, with patients, carers and other team members.
All patients who have difficulties with movement following stroke should have access
to a physiotherapist specialising in stroke. Physiotherapy treatment should be based
on an assessment of each patient’s unique problems.
Upper Limb function
Consider
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
2012
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie der
DGN
ƒ. constraint induced movement therapy
ƒ. mental practice
ƒ. electromechanical/robotic devices
Not recommended
ƒ. repetitive task training
ƒ. splinting
ƒ. increased intensity of rehabilitation
Insufficient evidence
ƒ. electrostimulation
ƒ. routine EMG biofeedback
ƒ. virtual reality
ƒ. bilateral training
ƒ. approach to therapy
For patients undergoing active rehabilitation, physical therapy (physiotherapy and occupational therapy) should be
provided as much as possible but should be a minimum of one hour active practice per day (at least five days a
week).
Upper limb activity Gradeys
For people with difficulty using their upper limb one or more of the following interventions
should be given in order to encourage using their upper limb as much as possible:
constraint-induced movement therapy (Langhorne et al, 2009; Sirtori et al, 2009) B
mechanical assisted training (Mehrholz et al, 2008) B
repetitive task-specific training (French et al, 2007). C
One or more of the following interventions can be used in addition to interventions listed
above:
mental practice (Langhorne et al, 2009) B
C
EMG biofeedback in conjunction with conventional therapy (Langhorne et al, 2009;
Meilink et al, 2008) C
electrical stimulation (Langhorne et al, 2009) C
006). C
Insbesondere für die frühe Phase nach einem Schlaganfall in den ersten Wochen und Monaten wurde gezeigt,
dass Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie
5 eine spezifische Armrehabilitation die Erholung der Armaktivitäten beschleunigt (Kwakkel et al. 1999). Die
Rehabilitation der Armmotorik sollte sofort nach einem Schlaganfall beginnen, soweit der klinische Zustand des
Patienten dies erlaubt. 30 Minuten werktägliche zusätzliche spezifische Armrehabilitation soll erfolgen, wenn eine
Beschleunigung der Wiederherstellung der Armmotorik erreicht werden soll. Die Effekte einer Intensivierung der
Armrehabilitation wurden in Studien mit einer Behandlungsdauer von 4–20 Wochen dokumentiert.
Der forcierte Gebrauch („constraint-induced movement therapy") ist bei Schlaganfallpatienten, die eine motorische
Teilfunktion des paretischen Armes aufweisen, wirksam und konventionellen Physiotherapieverfahren überlegen
und soll – ggf. in modifizierter Form (z. B. wenige Stunden am Tag Restriktion) – angeboten werden, wenn dies
indiziert und organisatorisch umsetzbar ist. Bei hochgradigen Paresen wird das aktive Üben selektiver einfacher
Bewegungen empfohlen. Eine nachweislich wirksame Form ist das Arm-Basis-Training, insbesondere wenn früh
nach dem Schlaganfall eine Verbesserung der willentlichen Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Abschnitten des
Armes erreicht werden soll. Bei mittelgradigen bis leichten Paresen wird das aktive Üben komplexerer
Handbewegungen empfohlen. Diese Bewegungen können in Abhängigkeit von den Rehabilitationszielen
aufgabenspezifisch und/oder alltagsbezogen sein. Als Organisationsform der Behandlung sollte ein mehrwöchiges
Zirkeltraining ausreichender Intensität (z. B. 3 Stunden pro Woche für mehrere Wochen) bedacht werden. Eine
nachweislich wirksame Form ist auch das Arm-Fähigkeits-Training, insbesondere wenn bei Schlaganfallpatienten
mit leichter Parese die Feinmotorik und Geschicklichkeit verbessert werden sollen.
Für bereits selbständig gehfähige Patienten eignet sich das Laufbandtraining, um Ganggeschwindigkeit und
Ausdauer zu steigern, ist jedoch einem „aufgabenorientierten" Üben gleicher Intensität nicht überlegen.Gehtraining
mit einem elektromechanischen Gangtrainer ist für nicht gehfähige hemiparetische Patienten einer konventionellen
Behandlung bezüglich der Verbesserung der Gehfähigkeit überlegen. Bei gehfähigen Patientenist eine
Verbesserung des Gangmusters durch robotergestützte Systeme nicht belegt. Maßnahmen zur Verbesserung der
Gehfähigkeit sollten durch ergotherapeutisches Verkehrstraining ergänzt werden, um Mobilität im außerhäuslichen
Alltag zu gewährleisten.
ETM 02 Alltagstraining
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2013
Training should encourage the use of patients’ involved affected limb during functional tasks and be designed to
simulate partial or whole skills required in activities of daily living (e.g. folding, buttoning, pouring, and lifting)
[Evidence Level: Early-Level A; Late-Level A].
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
2012
Ein standardisiertes Assessment der erweiterten Aktivitäten des täglichen
Lebens (z.B. IADL) wird empfohlen. Patienten mit Einschränkungen in den Alltagsfunktionen sollten spezifische
Therapiemaßnahmen erhalten (B).
Provide occupational therapy for people after stroke who are likely to benefit, to address difficulties with personal
activities of daily living. Therapy may consist of restorative or compensatory strategies.
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
Empfehlung
Restorative strategies may include:
-encouraging people with neglect to attend to the neglected side
-encouraging people with arm weakness to incorporate both arms
-establishing a dressing routine for people with difficulties such as poor concentration, neglect or dyspraxia which
make dressing problematic.
Compensatory strategies may include:
-teaching people to dress one-handed
-teaching people to use devices such as bathing and dressing aids.
2010
People who have difficulties in activities of daily living after stroke should have regular monitoring and treatment by
occupational therapists with core skills and training in the analysis and management of activities of daily living.
Treatment should continue until the person is stable or able to progress independently.
All patients who have problems with activities of daily living following stroke should
have access to an occupational therapist with specific knowledge and expertise in
neurological care. Occupational therapy treatment should be based on an assessment
of each patient’s unique problems.
Personal ADL training by occupational therapists is recommended as part of an inpatient
stroke rehabilitation programme.
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
2012
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie der
DGN
Activities of daily living (ADL) training is a frequently used intervention by occupational
therapists in stroke rehabilitation. The intervention can be divided into personal activities (self
care) and extended activities. Occupational therapists use the process of activity analysis to
grade activities of daily living so that they are achievable, but challenging, in order to promote
recovery after stroke. This may also include the supply and training in the use of adaptive
equipment to compensate for the loss of ability to perform ADLs.
A systematic review of nine RCTs (1,258 participants) found that personal activities of daily
living training provided by occupational therapy is effective for increasing independence in
community-based patients with stroke.29
A single RCT randomised 50 participants with stroke into one of two geriatric rehabilitation wards
to receive either occupational therapy and physiotherapy or physiotherapy only. The duration
of each programme was 3 hours/day for 8 weeks. The study found that personal activities of
daily living training, provided by occupational therapy as part of an inpatient integrated stroke
rehabilitation programme, is significantly more effective than a stroke rehabilitation programme
with no occupational therapy.30 A second RCT comparing 30 participants who received adaptive equipment
training at home following discharge to 23 patients who received no post discharge training found that training in
the use of adaptive ADL equipment is more effective than if the equipment is delivered with no training.31
Rehabilitation von sensomotorischen Störungen:
Bei Zielen in Bezug auf die Verbesserung von Aktivitäten des täglichen Lebens („activities of daily living", ADL) soll
den Patienten zusätzlich zu motorischem Training auch ADL-bezogene Ergotherapie angeboten werden.
Bei Zielen in Bezug auf die Verbesserung von Aktivitäten des täglichen Lebens („activities of daily living“, ADL) soll
den Patienten zusätzlich zu motorischen Trainings auch ADL-bezogene Ergotherapie angeboten werden
(Steultjens et al. 2003, Legg et al. 2007). Allerdings ist noch weitere Forschung in Bezug auf die Frage nötig,
welche Maßnahmen und Strategien bei welcher Symptomatik am effektivsten sind. Ergo- und Physiotherapeuten
sollten bei Menschen mit Schlaganfall in gleichen Anteilen zum Einsatz kommen, eng zusammenarbeiten und ihre
Therapiemaßnahmen auf Alltagsziele ausrichten. Dies erbrachte in einer aktuellen randomisiert kontrollierten
Studie
signifikant bessere Fortschritte unter anderem beim Gehen und beim Positionswechsel als die
(funktionsorientierte) Physiotherapie alleine (Landi et al. 2006). Zur Verbesserung der Mobilität im außerhäuslichen
Alltag ist ergotherapeutisches Verkehrstraining zu empfehlen. Nur ein Teil der Patienten, die gehfähig sind,
verlassen auch tatsächlich das Haus bzw. können auch komplexe Alltagsaktivitäten wie Einkaufen selbständig
meistern. Eine besondere Hemmschwelle für die außerhäusliche Mobilität scheinen zudem Schwierigkeiten bei der
Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel zu sein (Logan et al. 2004a, Lord et al. 2004). Das Verkehrstraining kann die
Mobilität außer Haus wirksam und dauerhaft verbessern, wenn es mehrere Therapieeinheiten umfasst (Logan et
al. 2004b). Große Ähnlichkeit zum ergotherapeutischen Verkehrstraining hat die interdisziplinäre alltagsorientierte
Therapie (AOT), deren Wirksamkeit allerdings bisher erst in einer kleinen Studie ohne Kontrollgruppe demonstriert
wurde (Götze et al. 2005).
Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition:
Aktives Explorieren und Orientieren zur kontralateralen Seite. Diese Behandlungsstrategie zielt darauf ab, mit den
Patienten Übungen durchzuführen, die ein vermehrtes und aktives
Hinwenden zur vernachlässigten kontraläsionalen Seite verlangen (Pizzamiglio et al. 1992, Antonucci et al.
1995,Kerkhoff 1998). Dabei werden das visuelle und taktile Explorieren verbessert und kompensatorische
Suchstrategien eingeübt, was zu anhaltenden Verbesserungen führt. Das Übungsmaterial wird z. B. durch einen
Beamer auf große Flächen projiziert. Die Kranken werden angehalten, kontralateral lokalisierte Ziele durch
systematisches Absuchen der Szene aufzufinden. Entsprechend zielen Strategien in der Physio- und Ergotherapie
bei der Behandlung kontralateraler
Paresen darauf ab, die Patienten wiederholt aufzufordern, sich ihrer gelähmten Seite zuzuwenden und diese
zubewegen.
„Technische Hilfsmittel“:
Kommunikationshilfen mit schrift- oder bildgestützter Eingabe und Sprachausgabe dienen der Unterstützung bei
der alltäglichen Kommunikation bei Dysarthrie, Sprechapraxie und Aphasie. Zu den Kommunikationshilfen gehören
nichttechnische und technische Hilfen, behinderungsgerechte Software für Kommunikationsgeräte sowie
Signalanlagen für Gehörlose. Bei der Auswahl und Anpassung von Kommunikationshilfen sind klinischer Verlauf
und neuropsychologische Begleitsymptome unbedingt zu berücksichtigen. Liegen keine Störungen der
Schriftsprache vor, werden technische Hilfen mit Schrifteingabe und Sprachausgabe empfohlen (z. B. bei
Dysarthrien oder schwerer Sprechapraxie) (▶ Tab. 97.1).
Hilfsmittel wie Rollstühle, Orthesen, Gehstöcke, Hilfen für das Bad, die Toilette und im Haushalt sowie
Kommunikationshilfen usw. sind integraler Bestandteil der neurologischen Rehabilitation. Sie können dazu
beitragen,Behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft zu
ermöglichenoder zu sichern oder sie soweit wie möglich unabhängig von der Pflege machen (vgl. SGB IX § 55).
Hilfsmittel umfassen Produkte, die im Einzelfall notwendig sind, um
1. „einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
2. den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder
3. eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie
nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind" (SGB IX § 31, Abs. 1).
ETM 03 Arbeitsbezogene Therapie
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Empfehlung
2013
Return-to-work issues should be identified as soon as possible after the
person's stroke, reviewed regularly and managed actively. Active management
should include:
identifying the physical, cognitive, communication and psychological demands of thejob (for example, multitasking by answering emails and telephone calls in a busyoffice)
identifying any impairments on work performance (for example, physical limitations,anxiety, fatigue preventing
attendance for a full day at work, cognitive impairmentspreventing multi-tasking, and communication deficits)
tailoring an intervention (for example, teaching strategies to support multi-tasking ormemory difficulties,
teaching the use of voice-activated software for people with difficulty typing, and delivery of work simulations)
educating about the Equality Act 2010 and support available (for example, anaccess to work scheme)
workplace visits and liaison with employers to establish reasonable accommodations, such as provision of
equipment and graded return to work.
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
Manage return to work or long-term absence from work for people after stroke
in line with recommendations in Managing long-term sickness and incapacity
for work (NICE public health guidance 19).
ETM 04 Kognitive Therapie
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
2013
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
2013
Empfehlung
-
All patients with stroke should be screened for visual perceptual deficits as a routine part of the broader
rehabilitation assessment process [Evidence Level C].
Patients with suspected perceptual impairments (visual neglect, non-lateralized visuo-spatial impairment,
agnosias, prosopagnosia, body schema disorders and apraxias) should be assessed using validated tools
[Evidence Level C]. Tools should be adapted for use with patients who have communication limitations
such as aphasia.
Treatment of neglect can include visual scanning techniques, phasic alerting, cuing, imagery, virtual
reality, hemispheric (limb) activation and trunk rotation [Evidence Level B].
Cognitive functioning
Screen people after stroke for cognitive deficits. Where a cognitive deficit is identified, carry out a detailed
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
assessment using valid, reliable and responsive tools before designing a treatment programme.
2010
Screen people after stroke for visual difficulties.
Refer people with persisting double vision after stroke for formal orthoptic assessment.
Offer eye movement therapy to people who have persisting hemianopia after stroke and who are aware
of the condition.
When advising people with visual problems after stroke about driving, consult the Driver and Vehicle
Licensing Agency (DVLA) regulations.
Stroke patients with cognitive involvement who have difficulties in communication should have a comprehensive
assessment undertaken and a management plan developed, and family education, support and counselling as
required.
All patients should be screened for cognitive and perceptual deficits using validated
and reliable screening tools.
Patients identified with cognitive or perceptual deficits during screening should be
referred for comprehensive domain specific assessment by a clinical neuropsychologist
or other appropriately-trained health practitioner.
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Cognitive rehabilitation can be used in people with stroke with attention and concentration deficits (Lincoln et al,
2000, Barker-Collo et al, 2009).
Memory
Any patient found to have memory impairment causing difficulties in rehabilitation or activities/participation should:
ssions tailored to use techniques which capitalise on preserved memory
audiotapes, electronic organisers and audio alarms, are useful (Wilson et al, 2001) D
2012
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie der
DGN
Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen:
Diagnostik:
Jede Untersuchung bei Verdacht auf Aufmerksamkeitsstörungen sollte mindestens je ein Verfahren zur
Aufmerksamkeitsintensität und zur Selektivität umfassen. Rechtshemisphärische, insbesondere parietale
Schädigungen sollten immer (auch bei klinisch nicht auffälligem Neglect) zu einer Untersuchung der räumlichen
Ausrichtung der Aufmerksamkeit führen. In den letzten Jahren haben sich insbesondere computergestützte
Verfahren etabliert, die neben einer Fehleranalyse auch zeitabhängige Aufmerksamkeitsparameter genau und
zuverlässig messen können. Die Verhaltensbeobachtung und Exploration des Patienten ist auch bei
Aufmerksamkeitsstörungen ein wichtiger Bestandteil der neuropsychologischen Untersuchung. Mithilfe von
Schätzskalen und Fragebögen wird versucht, diese Verhaltensbeobachtung bei Aufmerksamkeitsstörungen zu
systematisieren.
Therapie:
Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen hat sich auch in neuesten Therapiestudien bestätigt, dass die
Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss. Insbesondere bei Störungen elementarer
Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme zu
Leistungsverschlechterungen kommen. Bewährt haben sich computergestützte Therapieverfahren, die spezifische
Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen trainieren. Eine Einbeziehung des Therapeuten zur
Überwachung des Trainingsfortschritts mit Rückmeldung an den Patienten und zum Einüben bestimmter
Strategien sollte erfolgen. Eine ausreichende Anzahl und eine hohe zeitliche Dichte von Therapiesitzungen sind
notwendig, um positive Ergebnisse zu erzielen. Diese überwiegend die Restitution fördernden Verfahren können
und sollten durch andere Maßnahmen wie z. B. Hilfen bei der Organisation des Alltags, aber auch durch
Einbeziehung und Neuorganisation des Patientenumfelds ergänzt werden.
-Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da sich in
mehreren Therapiestudien gezeigt hat, dass die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein
muss. Insbesondere bei Störungen elementarer Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei
Anwendung zu komplexer Therapieprogramme zu Leistungsverschlechterungen kommen. Bewährt haben sich
computergestützte Therapieverfahren, die spezifische Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen
trainieren (evaluiert wurden das Attention-Process-Training [APT], das AIXTENT-Training und das AlertnessTraining aus dem CogniPlus-Trainingsprogramm sowie das RehaCom-Training der Geteilten Aufmerksamkeit bei
MS-Patienten).
-Die Therapie sollte ein Training in verschiedenen sensorischen Modalitäten und verschiedenen
Komplexitätsstufen umfassen. Eine Einbeziehung des Therapeuten zur Überwachung des Trainingsfortschritts mit
Rückmeldung an den Patienten und zum Einüben bestimmter Strategien wird empfohlen. Alle Effizienzstudien
basieren auf einer hohen Anzahl (mindestens 14 ca. einstündige Therapieanwendungen) und einer hohen
zeitlichen Dichte (5 × wöchentlich) von Therapiesitzungen. Einige wenige und zeitlich weit auseinanderliegende
Sitzungen bewirken in der Regel kaum etwas (Choi u. Medalia 2005).
-Die übenden, die Restitution anregenden Verfahren können und sollten durch andere Maßnahmen wie z. B.
lerntheoretisch fundierte Methoden, durch Hilfen bei der Organisation des Alltags, aber auch durch Einbeziehung
und Neuorganisation des Patientenumfelds (Kompensationsverfahren) ergänzt werden. Hierzu kann die
Neugestaltung von Arbeitsplatz und häuslichem Umfeld gehören, die einerseits „reizarm" zur Vermeidung von
Ablenkungen, andererseits z. B. durch farbliche Markierung des eigentlichen Arbeitsbereichs helfen, die
Aufmerksamkeit besser zu fokussieren. Angehörige und Kollegen, die als Ko-Therapeuten mit einbezogen werden
können, sollten über die Einschränkungen der Aufmerksamkeitskapazität eines Patienten informiert werden und so
selbst eine Reizüberflutung vermeiden. Dies kann durch bestimmte Regeln bei der Kommunikation, durch
überschaubare Aufgabengestaltung, reduziertes Anforderungstempo und durch strikte Einhaltung von
Pausenzeiten unterstützt werden.
Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen
Bei der Therapie von exekutiven Dysfunktionen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da aufgrund der
Verschiedenartigkeit der Symptome die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss.
Exekutive Dysfunktionen können sich sehr unterschiedlich, teilweise sogar in Form gegensätzlicher Verhaltens tendenzen präsentieren, sodass die Art der Intervention durch die spezifischen Symptome bestimmt wird. Bei
Patienten, bei denen die kognitiven Defizite im Vordergrund stehen, sollten kognitiv übende Verfahren eingesetzt
werden. Diese können in Einzel- oder Gruppensitzungen oder am PC durchgeführt werden. Begleitend sollen
Lösungsstrategien erarbeitet und etabliert werden. Eine therapeutische Supervision ist notwendig, um
strukturierend und motivierend eingreifen zu können.
Für Patienten, bei denen Verhaltensauffällig keiten im Vordergrund stehen, haben sich Verhaltens management ansätze als wirkungsvoll erwiesen, insbesondere die Methode des Zielmanagements. Diese Verfahren sind
aufgrund der individuell notwendigen Anpassung an die Symptome des Patienten als Einzeltherapie
durchzuführen. Alltagsnähe und eine ausreichende zeitliche Dauer sind notwendig, um stabile Effekte zu erzielen.
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie
Ansätze zur Modifikation und Manipulation der Umwelt sind mittlerweile ebenfalls recht gut evaluiert.
Kognitiv übende Verfahren können in vielen Fällen erfolgreich mit Methoden des Verhaltensmanagements
kombiniert werden.
Die Einbeziehung der Angehörigen ist bei diesem Störungsbild von besonderer Wichtigkeit.
„Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen“
• Therapieziel- und Methodenauswahl richten sich nach der Schwere der Gedächtnisstörung. Als schwer
amnestisch gelten Patienten, bei denen bei der Untersuchung des Abrufs nach Intervall keine oder kaum eine
Behaltensleistung nachweisbar ist.
• Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Gedächtnisstörungen soll ein Training von Lernstrategien zur
Verbesserung der Gedächtnisleistung durchgeführt werden.
• Da sich ein deutlicher Dosiseffekt der Effizienz zeigt, gilt es als anerkannte klinische Praxis, das Strategietraining
über mindestens 10 Sitzungen 2–5-mal wöchentlich stattfinden zu lassen.
• Ergänzend soll den Patienten die Nutzung externer Gedächtnishilfen vermittelt werden. Ziel ist die Reduktion der
Alltagsbeeinträchtigungen durch die Gedächtnisstörungen.
• Hingegen gibt es keine Studien, die für Patienten mit schweren Gedächtnisstörungen eine Wirksamkeit von
Lernstrategien belegen. Daher ist deren Einsatz für diese Patientengruppe nicht zu empfehlen.
ETM 05 Therapie kommunikativer Störungen
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
2013
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
2012
Empfehlung
-
Persons with aphasia should have access to a combination of intensive language therapy and
communication therapy according their needs, goals and impairment severity [Evidence Level B].
Treatment to improve functional communication can include language therapy focusing on production
and/or comprehension of words, sentences and discourse, (including reading and writing) [Evidence Level
C]; conversational treatment, and constraint-induced language therapy [Evidence Level B]; use of nonverbal strategies, assistive devices and technology (e.g., I-Pads, Tablets, other computer-guided
therapies) can be incorporated to improve communication [Evidence Level C]. Therapy benefits can be
enhanced with computerized language therapy [Evidence Level C]. […]
Bei jedem Patienten soll nach einem Schlaganfall auf neu aufgetretene Sprach- oder Sprechstörungen geachtet
8
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
2010
werden (A).
Bei jedem Patienten mit neu aufgetretenen Sprach- oder Sprechstörungen werden ein Assessment und eine
zielorientierte, ggf. intensivierte Therapie empfohlen (C).
Personen, die regelmäßig mit Patienten mit einer Sprach- oder Sprechstörung kommunizieren, sollten geschult
werden (B). Bei jedem Schlaganfallpatienten mit länger bestehender Sprach- oder Sprechstörung sollte ein
Depressions-Screening durchgeführt werden (B).
1.8 Communication
- Screen people after stroke for communication difficulties within 72 hours of onset of stroke symptoms.
- Each stroke rehabilitation service should devise a standardised protocol for screening for communication
difficulties in people after stroke.
- Refer people with suspected communication difficulties after stroke to a speech and language therapist for
detailed analysis of speech and language impairments and assessment of their impact.
- Provide appropriate information, education and training to the multidisciplinary stroke team to enable them to
support and communicate effectively with the person with communication difficulties and their family or carer.
- Speech and language therapy for people with stroke should be led and supervised by a specialist speech and
language therapist working collaboratively with other appropriately trained people – for example, speech and
language therapy assistants, carers and friends, and members of the voluntary sector.
- Provide opportunities for people with communication difficulties after stroke to have conversation and social
enrichment with people who have the training, knowledge, skills and behaviours to support communication. This
should be in addition to the opportunities provided by families, carers and friends.
- Speech and language therapists should assess people with limited functional communication after stroke for their
potential to benefit from using a communication aid or other technologies (for example, home-based computer
therapies or smartphone applications).
- Provide communication aids for those people after stroke who have the potential to benefit, and offer training in
how to use them.
- Make sure that all written information (including that relating to medical conditions and treatment) is adapted for
people with aphasia after stroke. This should include, for example, appointment letters, rehabilitation timetables
and menus.
- Offer training in communication skills (such as slowing down, not interrupting, using communication props,
gestures, drawing) to the conversation partners of people with aphasia after stroke.
Swallowing
Offer swallowing therapy at least 3 times a week to people with dysphagia after stroke who
are able to participate, for as long as they continue to make functional gains. Swallowing
therapy could include compensatory strategies, exercises and postural advice.
Recommended: referral to speech and language therapy for assessment and management of aphasia and/ or
dysarthria.
Aphasic stroke patients should be referred for speech and language therapy. Where the
patient is sufficiently well and motivated, a minimum of two hours per week should
be provided.
2010
For patients undergoing active rehabilitation, therapy for dysphagia or communication difficulties should be
provided as much as tolerated (Bhogal et al, 2003b; Bakheit et al, 2007; Godecke, 2009; Carnaby et al, 2006).
All patients should be screened for communication deficits using a screening tool that is valid and reliable (Salter et
al, 2006). C
Those patients with suspected communication difficulties should receive formal, comprehensive assessment by a
Where a patient is found to have aphasia, the clinician should:
explain and discuss the nature of the impairment with the patient, family/carers and treating team and
y and develop and initiate a tailored
assessing impairment, activity and participation in the presence of aphasia; and are aware of how aphasia may
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
All written information on health, aphasia, social and community supports should be available in an aphasia-friendly
format (Brennan et al, 2005; Rose et al, 2003). D
Alternative means of communication (such as gesture, drawing, writing, use of augmentative and alternative
communication devices) should be fac
Interventions should be individually tailored but can include:
-level processing,
reading and writing) following models derived from cognitive neuropsychology (Doesborgh et al, 2004) C
-induced language therapy (Cherney et al, 2008) B
rogrammes via computer (Katz & Wertz, 1997). C
Until clinical safety is proven and any benefits clearly outweigh any harms, the routine use of the following
interventions are NOT recommended:
Group therapy and conversation groups can be used for people with aphasia, and should be available in the longer
term for those with chronic and persisting aphasia (Elman 1999). C
People with chronic and persisting aphasia should have their mo
Environmental barriers facing people with aphasia should be addressed, such as through training communication
partners, raising awareness of and educating about aphasia in order to reduce negative attitudes, and promoting
access and inclusion by providing aphasia-friendly formats or other environmental adaptations. People with
aphasia from culturally and linguistically diverse backgrounds may need special attention, for example, from trained
The impact of aphasia on functional activities, participation and quality of life, including the impact upon
relationships, vocation and leisure, should be assessed and addressed as appropriate from early post-onset and
over time for those chronically affected.
2012
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie der
DGN
Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall
-Systematische Sprachtherapie soll bereits in der frühen Phase der Spontanerholung beginnen.
Sprachtherapie soll bei Vorliegen behandlungsbedürftiger Kommunikationsstörungen möglichst täglich stattfinden.
Nachweisbar wirksam ist die Sprachtherapie bei einer Intensität von mindestens 5–10 Stunden pro Woche.
-Je nach den individuellen Rehabilitationszielen und der Dynamik der erreichbaren Verbesserungen sind intensive
Intervallbehandlungen auch mehr als 12 Monate nach dem Schlaganfall zu empfehlen.
- In den späteren Verlaufsphasen ist es sinnvoll, den Transfer der erworbenen sprachlichen Fähigkeiten und die
Anpassung an spezifische Alltagsanforderungen sowie die Aufrechterhaltung der wiedergewonnenen
Sprachfähigkeiten weiterhin therapeutisch zu unterstützen.
ETM 06 Physikalische Therapie zur Behandlung von Schmerz und Sensibilitätsstörungen
Leitlinien
Autor/en
Canadian Best Practice
Recommendations
Jahr der
Veröffentlichung
Empfehlung
2013
Sensory stimulation (e.g., TENS, acupuncture, muscle stimulation, biofeedback) for the upper extremity may be
offered to select patients to improve sensory motor function [Evidence Level A]
Jeder Patient mit motorischen Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall sollte nach Schmerzen gefragt werden
(C).
Schmerzen können durch individuell anzupassende Lagerung, Handling- Techniken und Bewegung gelindert
werden. Das Risiko der Entwicklung einer schmerzhaften Schulter sollte bei jedem Patienten mit funktioneller
Beeinträchtigung des Armes bedacht werden (B).
Lagerung und Trauma-vermeidendes Handling sind präventiv wirksam. Bei Schmerzen nach Schlaganfall sollte an
die Möglichkeit eines neuropathischen Schmerzes gedacht werden. Bei anhaltenden Schmerzen sollte die
Mitbehandlung durch Schmerztherapeuten erwogen werden (C).
2012
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
2009
DGNR - Schlaganfall – Behandlung
– motorische Therapien für die
obere Extremität
Isoliert zu Sensibilitätsstörungen gibt es nur wenig Forschung. Evidenzbasierte
Therapieempfehlungen können nicht gegeben werden.
In einem Cochrane-Review (Green et al., 2003) zur Physiotherapie von Schulterschmerz bei gemischten
Diagnosen fand sich keine Evidenz für einen Effekt bezogen auf Schmerz, adhäsive Capsulitis oder RotatorenManschetten-Tendinitis. Im Vergleich zur
Übungsbehandlung hatte Ultraschall-Behandlung keinen zusätzlichen Effekt darüber hinaus und keinen stärkeren
Effekt als Übungsbehandlung alleine.
Partridge et al. (1990, Evidenzklasse 2b) verglichen in einem RCT täglich lokale
Kryotherapie bis 10 min mit Bobath-Behandlung über 4 Wochen an 5 Tagen/Wochen bei 65 Patienten mit
hemiplegischem Schulterschmerz im chronischen Stadium nach Schlaganfall. Beide Gruppen erhielten eine
Disabilityorientierte Physiotherapie und die gleiche Information zum Umgang/Lagerung der Schulter. Die Zahl der
erhaltenen Therapieeinheiten/-minuten
wurde nicht systematisch verglichen. Nach Therapieende berichtete eine signifikant größere Anzahl der Bobathbehandelten Patienten keinen oder nur gelegentlichen Schmerz; keine
signifikanten Gruppenunterschiede fanden sich für Ruheschmerz, Bewegungsschmerz und „berichtete affektive
Schmerzbeteiligung“. Änderungen über den Therapiezeitraum waren für die Gesamtgruppe für alle Parameter
signifikant.
2010
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
Eine Empfehlung für oder gegen Einsatz von Ultraschall bei schmerzhafter Schulter im
subakuten Stadium nach Schlaganfall kann nicht gegeben werden (Empfehlungsgrad 0).
Kryotherapie als Physikalische Therapie kann nicht als Ersatz für mobilisierende
Therapien in der Behandlung der schmerzhaften Schulter im chronischen Stadium nach
Schlaganfall empfohlen werden (Empfehlungsgrad B).
Prevention of post-stroke shoulder pain
Not recommended
ƒ. overhead pulleys
ƒ. functional electrical stimulation
Insufficient evidence
ƒ. prolonged shoulder positioning
ƒ. enhanced physical therapy (including EMG-biofeedback, behavioural interventions or
device-delivered continuous passive motion)
ƒ. shoulder strapping
ƒ. slings
ƒ. transcutaneous electrical nerve stimulation
ƒ. Clostridium botulinum toxin type A in patients with shoulder spasticity but without
pain at baseline
ƒ. intra-articular steroid injections
ƒ. non-steroidal anti-inflammatory agents
ƒ. ultrasound
ƒ. intramuscular electrical stimulation
ƒ. complementary therapies compared to standard care in at-risk individuals
Functional electrical stimulation is not recommended as a means of preventing shoulder
pain in patients with upper limb weakness post stroke.
Teatment of post-stroke shoulder pain
Not recommended
ƒ. shoulder strapping
ƒ. intra-articular steroids in the absence of inflammatory disorders
Insufficient evidence
ƒ. physical therapy
ƒ. EMG-biofeedback
ƒ. slings or wheelchair attachments
ƒ. transcutaneous electrical nerve stimulation
ƒ. routine functional electrical stimulation
ƒ. intramuscular electrical stimulation
ƒ. Clostridium botulinum toxin type A
ƒ. Clostridium botulinum toxin type B
ƒ. NSAIDS
ƒ. ultrasound
ƒ. cryotherapy
ƒ. massage
ƒ. acupuncture/acupressure
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Spasticity
In addition to general therapy (eg, task specific practice) other interventions to decrease
spasticity should NOT be routinely provided for people with stroke who have mild to
moderate spasticity (ie, spasticity that does not interfere with their activity or personal care).
In people with stroke who have persistent, moderate to severe spasticity (ie, spasticity that
interferes with their activity or personal care):
botulinum toxin A should be trialled in conjunction with rehabilitation therapy which
includes setting clear goals (Rosales & Chua-Yap, 2008; Elia et al, 2009; Garces et al,
2006)
electrical stimulation in combination with EMG biofeedback can be used (Bakhtiary &
Fatemy, 2008; Yan & Hui-Chan, 2009).
7.7 Swelling of the extremities
For people who are immobile, management can include the following interventions to prevent swelling in the hand
and foot:
dynamic pressure garments for the upper limb (Gracies et al, 2000) C
electrical stimulation (Faghri & Rodgers, 1997) C
elevation of the limb when resting.
For people who have swollen extremities, management can include the following interventions to reduce swelling
of the hand and foot:
dynamic pressure garments for the upper limb (Gracies et al, 2000) C
electrical stimulation (Faghri & Rodgers, 1997) C
continuous passive motion with elevation (Giudice, 1990) D
elevation of the limb when resting.
People with stroke should be assessed by an appropriate health practitioner for loss of or reduction or alteration of 
sensation, including hypersensitivity. This information should be shared with the person, their family/carers and the
interdisciplinary team in order to implement specific strategies for optimising function and safety.
Sensory-specific training can be provided to people with stroke who have sensory loss (Carey et al, 1993; Yekutiel &
Guttman, 1993; Byl et al, 2003; Hillier & Dunsford, 2006).
Sensory training designed to facilitate transfer can also be provided to people with stroke
who have sensory loss (Carey & Matyas, 2005).
ETM 07 Patientenschulung Schlaganfall
Leitlinien
Autor/en
Canadian Best Practice
Recommendations
Jahr der
Veröffentlichung
2013
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Empfehlung
-
Patient, family and caregiver education is provided both formally and informally, with consideration given
to individual and group settings as appropriate [Evidence Level A].
Stroke patient, family and informal caregiver education is an integral part of stroke care that must be
addressed at all stages across the continuum and at all transition points of stroke care [Evidence Level A].
Patient, family and informal caregiver education should include information sharing, teaching patients selfmanagement skills, and training of family and informal caregivers to participate in and provide safe stroke
patient care (Evidence Level B].
The scope of stroke educational content should cover all aspects of stroke care and recovery [Evidence
Level A].
Provision of appropriate, accurate and timely information is a key component of post‐stroke care. It is a core
recommendation of many policy documents, such as the National Stroke Strategy61. Despite this, many research
reports indicate that patients and their families feel their information needs have been poorly met. However
information provision is a nebulous concept and it is difficult to determine an appropriate objective outcome. It is
acknowledged that information is commonly passively available through leaflets. The GDG sought to identify
effective active methods of information provision which would provide positive benefits in terms of mood and
activities of daily living.
Working with the person with stroke and their family or carer, identify their information needs and how to deliver
them, taking into account specific impairments such as aphasia and cognitive impairments. Pace the information to
the person’s emotional adjustment.
Lifestyle modification
Every person with stroke should be assessed and informed of their risk factors for a furtherstroke and possible
strategies to modify identified risk factors. The risk factors and
interventions include:
icotine replacement therapy, bupropion or nortriptyline therapy,
nicotine receptor partial agonist therapy and/or behavioural therapy should be
considered (Silagy et al, 2004; Hughes et al, 2007; Cahill et al, 2007, Stead &
Lancaster, 2005; Sinclair et al, 2004; Rice & Stead, 2004; Lancaster & Stead, 2005;
Stead et al, 2006)
fruit and vegetables should be consumed (He et al, 2006; Dauchet et al, 2005; He &
MacGregor, 2004; Hooper et al, 2004; Sacks et al, 2001; Appel et al, 1997; Barzi et al,
2003; de Lorgeril et al, 1999)
-Vos et al, 2004) B
drinks per day)
(Reynolds et al, 2003; NHMRC, 2003; NHMRC, 2009).
Interventions should be individualised and delivered using behavioural techniques (such as educational or
motivational counselling) (Rubak et al, 2005; Lancaster & Stead, 2005;
Stead & Lancaster, 2005; Stead et al, 2006; Sinclair et al, 2004).
ETM 08 Spezielle Patientenschulung
Leitlinien
Autor/en
Canadian Best Practice
Recommendations
Jahr der
Veröffentlichung
2013
2012
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
AHA/ASA Guidelines – Guideline
for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient
Ischemic Attack
2014
Empfehlung
-
Patient, family and caregiver education is provided both formally and informally, with consideration given
to individual and group settings as appropriate [Evidence Level A].
Stroke patient, family and informal caregiver education is an integral part of stroke care that must be
addressed at all stages across the continuum and at all transition points of stroke care [Evidence Level A].
Patient, family and informal caregiver education should include information sharing, teaching patients selfmanagement skills, and training of family and informal caregivers to participate in and provide safe stroke
patient care (Evidence Level B].
The scope of stroke educational content should cover all aspects of stroke care and recovery [Evidence
Level A].
Insofern sollten Massnahmen zur Verbesserung der INR-Einstellung (Patientenaufklärung und -schulung,
engmaschigere Kontrollen) ausgeschöpft werden, bevor eine Umstellung auf Thrombinhemmer erfolgt.
Lebensstil- oder personenabhängige Risikofaktoren sind veränderlich und grundsätzlich positiv beeinflussbar.
Allerdings sind sie teilweise suchtbehaftet und primär von Motivationslage und Charakter der Patienten abhängig.
Wo eine Veränderung eine Risikominderung erwarten lässt, können Hausärzte mit Hilfe von Beratungswerkzeugen
helfend zur Seite stehen oder professionelle Beratungs- und Schulungsangebote empfohlen werden.
4. Several lifestyle modifications have been associated with BP reductions and are a reasonable part of a
comprehensive antihypertensive therapy (Class IIa; Level of Evidence C). These modifications include salt
restriction; weight loss; the consumption of a diet
rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products;regular aerobic physical activity; and limited alcohol
consumption.
All guidelines stress the importance of lifestyle modifications.
54
Lifestyle interventions associated with BP reduction include weight loss ; the consumption of a diet rich in fruits,
55
vegetables, and low-fat dairy products; a Mediterranean-type diet ;
56
44
reduced sodium intake ; regular aerobic physical activity; and limited alcohol consumption.
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Provide information and support to enable the person with stroke and their family or carer (as appropriate) to
actively participate in the development of their stroke rehabilitation plan.
- Working with the person with stroke and their family or carer, identify their
information needs and how to deliver them, taking into account specific
impairments such as aphasia and cognitive impairments. Pace the information
to the person's emotional adjustment.
- Provide information about local resources (for example, leisure, housing, social
services and the voluntary sector) that can help to support the needs and
priorities of the person with stroke and their family or carer.
- Review information needs at the person's 6-month and annual stroke reviews
and at the start and completion of any intervention period.
- NICE has produced guidance on the components of good patient experience in
adult NHS services. Follow the recommendations in Patient experience in adult
NHS services (NICE clinical guidance 138)[7].
Lifestyle modification
Every person with stroke should be assessed and informed of their risk factors for a furtherstroke and possible
strategies to modify identified risk factors. The risk factors and
interventions include:
ropion or nortriptyline therapy,
nicotine receptor partial agonist therapy and/or behavioural therapy should be
considered (Silagy et al, 2004; Hughes et al, 2007; Cahill et al, 2007, Stead &
Lancaster, 2005; Sinclair et al, 2004; Rice & Stead, 2004; Lancaster & Stead, 2005;
Stead et al, 2006)
fruit and vegetables should be consumed (He et al, 2006; Dauchet et al, 2005; He &
MacGregor, 2004; Hooper et al, 2004; Sacks et al, 2001; Appel et al, 1997; Barzi et al,
2003; de Lorgeril et al, 1999)
-Vos et al, 2004) B
(Reynolds et al, 2003; NHMRC, 2003; NHMRC, 2009).
Interventions should be individualised and delivered using behavioural techniques (such as educational or
motivational counselling) (Rubak et al, 2005; Lancaster & Stead, 2005;
Stead & Lancaster, 2005; Stead et al, 2006; Sinclair et al, 2004).
For Māori and Pacific people, involvement of whanau and culturally-appropriate service
providers is advised, where these are available.
ETM 09 Gesundheitsbildung
Leitlinien
Autor/en
AHA/ASA Guidelines – Guideline
for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient
Ischemic Attack
Jahr der
Veröffentlichung
2014
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
2013
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
Empfehlung
All guidelines stress the importance of lifestyle modifications.
54
Lifestyle interventions associated with BP reduction include weight loss ; the consumption of a diet rich in fruits,
55
vegetables, and low-fat dairy products; a Mediterranean-type diet ;
56
44
reduced sodium intake ; regular aerobic physical activity; and limited alcohol consumption.
Provide information and support to enable the person with stroke and their family or carer (as appropriate) to
actively participate in the development of their stroke rehabilitation plan.
- Working with the person with stroke and their family or carer, identify their
information needs and how to deliver them, taking into account specific
impairments such as aphasia and cognitive impairments. Pace the information
to the person's emotional adjustment.
- Provide information about local resources (for example, leisure, housing, social
services and the voluntary sector) that can help to support the needs and
priorities of the person with stroke and their family or carer.
- Review information needs at the person's 6-month and annual stroke reviews
and at the start and completion of any intervention period.
- NICE has produced guidance on the components of good patient experience in
adult NHS services. Follow the recommendations in Patient experience in adult
NHS services (NICE clinical guidance 138)[7].
Patient, family and caregiver education is provided both formally and informally, with consideration given to
individual and group settings as appropriate [Evidence Level A]. Refer to Recommendation 6.1 and 6.2 for
additional information.
Patients should receive vocational rehabilitation services, as appropriate and where
available, for advice on relevant issues such as health and disability benefits and legal
rights [Evidence Level C].
Caregiver education and training to assist the patient with activities of daily living
and increasing the patient’s level of independence [Evidence Level B].
2010
4.15 DISTU RBANCEs of mood and emotional behaviour
Consider
ƒ. antidepressants to treat post-stroke emotionalism
ƒ. education programmes based on psycological principles
ƒ. antidepressants to treat post-stroke depression
Not recommended
ƒ. antidepressants or one-to-one psychological therapies to prevent post-stroke depression
Insufficient evidence
ƒ. psychological interventions, patient education, advice or support for post-stroke
emotionalism
ƒ. psychological (talking-based) therapy in the treatment of post-stroke depression
ƒ. psychological therapies (eg family therapy, interpersonal psychotherapy, behavioural
activation treatment)
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
ETM 10 Ernährungsschulung - theoretisch
Leitlinien
Information should be available to patients and carers routinely and offered using active
information strategies, which include a mixture of education and counselling techniques.
Interventions should be individualised and delivered using behavioural techniques (such as educational or
motivational counselling) (Rubak et al, 2005; Lancaster & Stead, 2005;
Stead & Lancaster, 2005; Stead et al, 2006; Sinclair et al, 2004).
A multifactorial behavioural intervention strategy that targets several risk factors
can be effective. One study found a programme of initiating tailored secondary
prevention, including lifestyle interventions, while in hospital led to improved rates of
adherence both prior to discharge and three months after discharge (Ovbiagele
et al, 2004; Touze et al, 2008). Educational interventions during and after discharge
have also reported improved adherence to dietary advice (Nir & Weisel-Eichler,
2006; Middleton et al, 2005) but other trials of post-discharge support have been
mixed – see section 1.3.1 (Safe transfer of care from hospital to community).
Systematic reviews have found behavioural techniques, for example dietary or
motivational counselling, provided by specialist, trained clinicians are effective at
changing behaviour in primary care settings (Rubak et al, 2005; Pignone & Mulrow,
2001). A subsequent stroke study found simply providing the advice to change to a
healthy diet modestly reduced CVD risk factors, specifically BP, lipids and sodium
intake (Brunner et al, 2007).
Autor/en
AHA/ASA Guidelines – Guideline
for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient
Ischemic Attack
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
Jahr der
Veröffentlichung
2014
2013
2013
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Empfehlung
It is reasonable to counsel patients with a history of stroke or TIA to follow a Mediterranean-type diet instead of a
low-fat diet. The Mediterranean-type diet emphasizes vegetables, fruits, and whole grains and includes low-fat
dairy products, poultry, fish, legumes, olive oil, and nuts. It limits intake of sweets and red meats (Class IIa; Level of
Evidence C).
Provide information and support to enable the person with stroke and their family or carer (as appropriate) to
actively participate in the development of their stroke rehabilitation plan.
Provide nutrition support to people with dysphagia in line with recommendations in Nutrition support in adults
(NICE clinical guideline 32) and Stroke (NICE clinical guideline 68).
Nutrition
i. Patients should be screened for premorbid malnutrition within 48 hours of admission using a valid screening tool.
a. Patients should be rescreened for changes in nutritional status throughout
inpatient admission and prior to discharge, as well as periodically in outpatient
and community settings [Evidence Level C].
b. Screening of a patient’s nutritional status should include an assessment of their
ability to eat independently, weight changes, and a periodic record of their food
consumption and nutritional intake [Evidence Level C].
c. Results from the screening process should be used to guide appropriate referral to
a dietitian for further assessment and ongoing management of nutritional and
hydration status [Evidence Level C].
ii. Stroke patients with suspected nutritional concerns, hydration deficits, dysphagia, or other comorbidities that
may affect nutrition (such as diabetes) should be referred to a dietitian for recommendations:
a. To meet nutrient and fluid needs orally while supporting alterations in food texture and fluid consistency
recommended by a speech-language pathologist or other trained professional [Evidence Level B];
b. For enteral nutrition support (nasogastric tube feeding) in patients who cannot
safely swallow or meet their nutrient and fluid needs orally.
c. The decision to proceed with tube feeding should be made as early as possible
after admission, usually within the first three days of admission in collaboration
with the patient, family (or substitute decision maker), and interprofessional team
[Evidence Level B].
improving diet: a diet that is low in fat (especially saturated fat) and sodium, but high in
fruit and vegetables should be consumed (He et al, 2006; Dauchet et al, 2005; He &
MacGregor, 2004; Hooper et al, 2004; Sacks et al, 2001; Appel et al, 1997; Barzi et al,
2003; de Lorgeril et al, 1999)
Diet has an impact on a number of risk factors and can provide additional benefits to
pharmacological interventions in people with vascular disease. Reducing sodium in
people with cardiovascular disease, especially in those with high BP, modestly
reduces BP and may therefore help to prevent stroke (He & MacGregor, 2004;
Hooper et al, 2004). A meta-analysis of cohort studies found a diet high in fruit and
vegetables (>5 servings per day) reduced the risk of stroke (He et al, 2006; Dauchet
et al, 2005). Meta-analysis of cohort studies also found a diet high in oily fish was
associated with a lower risk of stroke (He K et al, 2004). Reduced dietary fat has
also been shown to reduce cardiovascular disease (Hooper et al, 2001). Similarly, a
diet that is low in fat but high in fruit and vegetables has been shown to be effective
in risk reduction for those with cardiovascular disease (Sacks et al, 2001; Appel
et al, 1997; Barzi et al, 2003; de Lorgeril et al, 1999). Dietary modification has also
been shown to be beneficial for those with dyslipidemia (Hooper et al, 2001; Jula
et al, 2002; Sdringola et al, 2003) and obesity to assist in controlling hypertension
(Mulrow et al, 1998). Supplementary antioxidants and vitamins, however, have not
been found to reduce stroke (Toole et al, 2004; HPS Collaborative Group, 2004).
Recommendations for dietary intake are available from other guidelines and provide
useful information based on cardiovascular disease and general populations
(NHMRC, 2003; NHF, 2008; NZGG, 2009; NHF, 2010). For information about the
National Heart Foundation‟s nine steps to healthy eating see A Guide to Heart
Healthy Eating at: www.nhf.org.nz – search on title.
ETM 12 Psychologische Beratung und Therapie inkl. Krankheitsbewältigung
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
2012
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
Empfehlung
Bei jedem Patienten sollte innerhalb des ersten Monats nach dem Schlaganfall ein standardisiertes Screening auf
Depression durchgeführt werden (C).
Primärprävention: Es gibt keine Evidenz, dass eine antidepressive Therapie primärpräventiv einen Schlaganfall
verhindert oder Erstschlaganfälle mit geringerem funktionellem Defizit einhergehen. Sekundärpävention:
Psychotherapie und/oder medikamentöse antidepressive
Therapie ist bei Depression nach Schlaganfall bezüglich depressiver Symptomatik wirksam (Evidenzlevel T1).
Hinsichtlich funktionellem Outcome oder Rezidivrisiko eines Schlaganfalls ist antidepressive Therapie nicht
wirksam (Evidenzlevel T1).
2.3 Neuropsychological therapies
Which cognitive and which emotional interventions provide better outcomes for identified
subgroups of people with stroke and their families and carers at different stages of the stroke
pathway?
Why this is important
There are many well-established studies showing that mood disorders such as depression and anxiety occur
frequently after stroke and may occur at any point along the rehabilitation pathway, causing distress to people with
stroke and their families and carers and adversely affecting outcomes. Cognitive and communication impairments
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2013
2010
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
2010
interact with mood and often compound difficulties by compromising people's abilities to participate in standard
evidence-based psychological therapies. The need for psychological input for people with stroke is well recognised
(for example, by the 'National service framework for long-term neurological conditions'). However, the literature
does not provide robust evidence about which psychological interventions will be most effective for different
subgroups of people.
Patients should be given information and education about the potential impact of stroke on their mood and that of
family and caregivers; patients and families should be provided with the opportunity to talk about the impact of
stroke on their lives at all stages of care [Evidence level C].
ƒ. O ffering routine psychological therapies in one-to-one format following a stroke is
not recommended to prevent post-stroke depression.
ƒ. Psychological principles from motivational interviewing and problem solving should
be incorporated into education programmes for people who have had a stroke.
Patients with post-stroke depression should be considered for antidepressant treatment,
with decisions made on an individual basis. Clinicians should monitor response to
treatment, plan regular reviews and should be vigilant to the possible occurrence of
unwanted side effects, issues of adherence to medication and the possibility of symptom
relapse.
All people with stroke should be screened for depression using a validated tool, preferably one that has been
designed for use in a medically ill population.
Screening for depression should be introduced in a way that is culturally appropriate.
Patients with suspected altered mood (eg, depression, anxiety, emotional lability) should be assessed by trained
personnel using a standardised and validated scale (Benaim et al, 2004; Aben et al, 2002; Bennett et al, 2006).
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Psychological strategies (eg, problem solving, motivational interviewing) can be used to prevent depression after
stroke (Hackett et al, 2008a). B
Routine use of antidepressants to prevent post-stroke depression is NOT currently recommended (Hackett et al,
2008a).
2012
Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie der
DGN
Psychological (cognitive and behavioural) intervention can be used for people with stroke who are depressed
(Hackett et al, 2008b).
Insomnie
-Insomnien können eine direkte Folge der neurologischen Erkrankungen sein oder sekundär infolge von Schmerz,
Depression, Schlafstörungen oder Medikation auftreten (Taylor et al. 2007).
-Insomnien haben eine entscheidende Auswirkung auf die kognitiven und körperlichen Funktionen und können mit
psychologischen Belastungen und Depressionen einhergehen (Baglioni et al. 2011).
-Fast 40 % der Schlaganfall-Patienten haben 3 Monate nach dem akuten Ereignis Insomnien. Der Wert des
Summenscores der Geriatric Depression Scale (GDS) und Frontallappeninfarkte scheinen signifikante Prädiktoren
für Insomnie-Symptome, der GDS-Summenscore und Diabetes mellitus scheinen signifikante Prädiktoren für
Insomnien mit Tagesbefindlichkeitsstörungen zu sein (Chen et al. 2010).
- Kognitive behaviorale Therapie (CBT) kann zur Behandlung aller Insomniesymptome der meisten neurologischen
Erkrankungen effektiv eingesetzt werden (Baron et al. 2008, Calhoun et al. 2008).
Insomnien sind häufig Vorzeichen von Depressionen und Angststörungen. Langjährige Insomnien gehen mit einem
erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, anderen chronischen Erkrankungen und erhöhter Mortalität
einher (Schwarz et al. 1999, Kripke et al. 2002).
ETM 14 Tabakentwöhnung
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Empfehlung
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
2012
AHA/ASA Guidelines – Guideline
for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient
Ischemic Attack
2014
Eine Rauchentwöhnung sollte primärpräventiv hinsichtlich eines Schlaganfalls empfohlen werden (B). Auch zur
Sekundärprävention sollte eine Rauchentwöhnung empfohlen werden (B).
Cigarette Smoking
1. Healthcare providers should strongly advise every patient with stroke or TIA who has smoked in the past year to
quit (Class I; Level of Evidence C).
2. It is reasonable to advise patients after TIA or ischemic stroke to avoid environmental (passive) tobacco smoke
(Class IIa; Level of Evidence B).
3. Counseling, nicotine products, and oral smoking cessation medications are effective in helping smokers to quit
(Class I; Level of Evidence A).
All members of the interdisciplinary team should address smoking cessation and a smoke-free environment at
every healthcare encounter for active smokers.
A combination of pharmacological therapy and behavioural therapy should be considered in all smoking cessation
programs and interventions [Evidence Level A].
smoking cessation: nicotine replacement therapy, bupropion or nortriptyline therapy, nicotine receptor partial
agonist therapy and/or behavioural therapy should be considered (Silagy et al, 2004; Hughes et al, 2007; Cahill et
al, 2007, Stead & Lancaster, 2005; Sinclair et al, 2004; Rice & Stead, 2004; Lancaster & Stead, 2005; Stead et al,
2006) A
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2013
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Smoking increases the risk of ischaemic stroke due to vascular narrowing and
changes in blood dynamics (Paul et al, 2004; Kurth et al, 2003a; Kurth et al, 2003b;
Shinton & Beevers,1989). However, its role in haemorrhagic stroke is not as clear
(Ariesen, 2003; Paul et al, 2004). While no RCTs have been conducted,
observational studies have found the risk from smoking decreases after quitting,
with the risk disappearing altogether after five years (Wannamethee et al,1995;
Kawachi et al, 1992). Several Cochrane reviews have been undertaken related to
different therapies for smoking cessation. Nicotine replacement therapy is beneficial
and doubles the chances of smoking cessation (Silagy et al, 2004). Some
antidepressants, for example bupropion and nortriptyline but not selective serotonin
reuptake inhibitors aid long-term smoking cessation (Hughes et al, 2007).
Varenicline, a nicotine receptor partial agonist, has recently been developed for
long-term smoking cessation with a threefold success rate compared with non-drug
quit attempts (Cahill et al, 2007). Varenicline has also been found to be more
effective than the antidepressant bupropion (Cahill et al, 2007). A number of
behavioural therapies delivered by different health practitioners in different settings
have demonstrated modest effects for smoking cessation in general populations and
should be provided via an individualised approach either in a group or on a one-toone
basis (Stead & Lancaster, 2005; Sinclair et al, 2004; Rice & Stead, 2004;
Lancaster & Stead, 2005). One good example of such behavioural therapies
involves telephone counselling, which improved smoking cessation rates,
particularly when three of more call-backs were made (Stead et al, 2006).
ETM 15 Sozial- und sozialrechtliche Beratung
Leitlinien
Autor/en
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
Jahr der
Veröffentlichung
2013
Empfehlung
The care plan should include a pre-discharge needs assessment to ensure a smooth transition from rehabilitation
back to the community. Elements of discharge planning may include:
A home visit by a healthcare professional, ideally conducted before discharge, for patients where the
stroke rehabilitation team and/or family have concerns regarding changes in functional and/or cognitive
abilities that may affect patient safety [Evidence Level C].
Assessment of the safety of the patient’s home environment and the need for equipment and home
modification [Evidence Level C].
Caregiver education and training to assist the patient with activities of daily living and increasing the
patient’s level of independence [Evidence Level B]
Patients and families should be introduced to resources which will enable self-management and the ability
to navigate through the health care system [Evidence Level B]
ETM 16 Unterstützung der beruflichen Integration
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2013
Empfehlung
Return to Vocation
Patients, especially those <65 years of age, should be asked about vocational interests (i.e., work, school,
volunteering) and be assessed for their potential to return to their vocations [Evidence Level C]. This initial
screening should take place early in the rehabilitation phase, and become included in the individualized patient
goal setting and planning for rehabilitation needs.
[…]
Resumption of vocational interests should be encouraged where possible. A gradual resumption should occur
when fatigue is a concern [Evidence Level C].
Patients should receive vocational rehabilitation services, as appropriate and where available, for advice on
relevant issues such as health and disability benefits and legal rights [Evidence Level C].
Employers and education providers should be encouraged to provide work/school modifications and flexibility to
allow patients to return to work/school [Evidence Level C].
ETM 17 Nachsorge und soziale Integration
Leitlinien
Autor/en
Jahr der
Veröffentlichung
Empfehlung
Canadian Best Practice
Recommendations for Stroke Care
2013
Patients, families, and informal caregivers should be prepared for their transitions between care environments by
being provided with information, education, training, emotional support, and community services specific to the
transition they are undergoing [Evidence Level B].
In der ambulanten Nachsorge übernimmt meistens das hausärztliche Team die Kooperation und Koordination der
Versorgung. Hausärzte und vor allem auch Medizinische Fachangestellte kennen die Patienten oft schon aus der
Zeit vor dem Schlaganfall und haben Einblicke in die familiäre Situation und das häusliche Umfeld. Ihre Aufgabe ist
es, ein optimales Versorgungsangebot sicherzustellen, indem sie:
• Empfehlungen aus der Rehabilitation in die Behandlung integrieren,
• Möglichkeiten der Weiterführung von Rehabilitationsmaßnahmen ausschöpfen,
• Patienten und ihre Angehörigen beraten und motivieren,
• ambulante Dienste koordinieren.
2012
Schlaganfall – DEGAM Leitlinie Nr.
8
Auch wenn die ambulante Rehabilitation in Deutschland noch nicht in größerem Maße etabliert ist, so gibt es doch
Hinweise darauf, dass sie als ganzheitlich orientierte wohnortnahe Rehabilitation Teilhabe und soziale Integration
fördert (349).
Ein anderer Aspekt besteht darin, dass bei Patienten, die aus einer stationären Rehabilitation nach Hause
zurückkehren, durch intensive Therapie der Übergang besser gelingen kann.
2013
National Institute for Health and
Care Excellence (NICE):
Stroke Rehabilitation: Long-term
rehabilitation after stroke
-
Pre-discharge home visits should be undertaken for patients who require them.
For many stroke patients and their carers the transition between the protective environment of the hospital to
independence at home can be an overwhelming and challenging experience.; The pre-discharge process should
involve the patient and carer(s), the primary care team, social services and allied health professionals as
appropriate. It should take account of the domestic circumstances of the patient or, if the patient lives in residential
or sheltered care, the facilities available there.
;; E ssential alterations to the patient’s home should be completed and necessary aids
installed prior to discharge.
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Management of
Patients with Stroke: Rehabilitation,
prevention and management of
complications, and discharge
planning
2010
New Zealand Clinical Guidelines for
Stroke Management
Inform people after stroke that they can self-refer, usually with the support of a GP or named contact, if they need
further stroke rehabilitation services.
- Provide information so that people after stroke are able to recognise the development of complications of stroke,
including frequent falls, spasticity, shoulder pain and incontinence.
-Encourage people to focus on life after stroke and help them to achieve their goals. This may include:
- Facilitating their participation in community activities, such as shopping, civic
engagement, sports and leisure pursuits, visiting their place of worship and stroke
support groups
- supporting their social roles, for example, work, education, volunteering, leisure,
family and sexual relationships
- providing information about transport and driving (including DVLA requirements; see
www.dft.gov.uk/dvla/medical/aag).
EARLY SUPPORTED DISCHARGE AND POST-DISCHARGE SUPPORT
Recommended
- early supported discharge for mild/moderate stroke
- multidisciplinary ESD teams
Insufficient evidence
- early supported discharge in remote and rural locations
Safe transfer of care from hospital to community
Prior to hospital discharge, all patients should be assessed to determine the need for a home visit, which may be
carried out to minimise safety risks and facilitate provision of appropriate aids, support and community services
(Barras, 2005). C
To optimise safety at discharge, hospital services should ensure the following are completed as early as possible
and definitely prior to discharge:
-discharge needs (eg, physical,
emotional, social, recreational, financial and community support needs) with relevant members of the
-discharge care plan is developed in partnership with the patient and family/carer and a copy
provided to them. This may include relevant community services, self-management strategies (eg, including
medications information and compliance advice, goals and therapy to continue at home), stroke support services
(eg, Stroke Foundation, marae-based services), any further rehabilitation or outpatient appointments, and an
A discharge planner can be used to coordinate a comprehensive discharge programme for people with acute
stroke (Schedlbauer et al, 2004).
Community rehabilitation services and follow-up
Interdisciplinary community rehabilitation services and support services should be made available whenever
possible to enable early supported discharge to be offered to all people with stroke who have mild to moderate
disability (Larsen et al, 2006; ESD Trialists, 2005). A
Health services with organised inpatient stroke services should provide comprehensive, experienced
interdisciplinary community rehabilitation and adequately-resourced support services for people with stroke and
their family/carers (Larsen et al, 2006; ESD Trialists, 2005). A
Rehabilitation services after hospital discharge should be offered to all stroke patients as needed and where
available, delivered in the home setting (Hillier & Gakeemah, 2010). B
Contact with and education by trained staff should be offered to all people with stroke and family/carers after
discharge (Middleton et al, 2005; Boter, 2004). C
People with stroke can be managed using a case management model after discharge. If used, service providers
should incorporate education of the recognition and management of depression, screening and assistance to
coordinate appropriate interventions via a medical practitioner (Joubert et al, 2006; Allen et al, 2009). C
People with stroke and their carers/families should be provided with the contact information for the specialist stroke
service and a contact person (in the hospital or community) for any post-discharge queries for at least the first year
following discharge.
3.
Literaturverzeichnis für die Indikation Schlaganfall
Dawson, A., Knox, J., McClure, A., Foley, N., & Teasell, R. (2013). Canadian best practice recommendations for
stroke care - Chapter 5,6&7.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. (2012). Schlaganfall DEGAM-Leitlinie Nr. 8.
Düsseldorf: omikron publishing Düsseldorf. Retrieved from http://www.degam.de/files/Inhalte/LeitlinienInhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-08_Langfassung_Schlaganfall_final5.pdf
Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. (2009). S2e-Leitlinien der DGNR zur motorischen
Rehabilitation der oberen Extremität nach Schlaganfall. Neurologie & Rehabilitation, 2.
Diener, H.-C. (2012). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Herausgegeben von der
Kommission“ Leitlinien” der DGN. Georg Thieme Verlag.
Kernan, W. N., Ovbiagele, B., Black, H. R., Bravata, D. M., Chimowitz, M. I., Ezekowitz, M. D., … on behalf of the
American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on
Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. (2014). Guidelines for the Prevention
of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 45(7), 2160–
2236. doi:10.1161/STR.0000000000000024
National Institute for Health and Care Excellence. (2013). Stroke rehabilitation: Long-term rehabilitation after
stroke | Guidance and guidelines | NICE. Retrieved August 11, 2014, from
http://www.nice.org.uk/guidance/CG162
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2010). Management of patients with stroke: Rehabilitation,
prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guidline.
Stroke Foundation of New Zealand, & New Zealand Guidelines Group. (2010). New Zealand Clinical Guidelines
for Stroke Management 2010. Wellington.