CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 AÑO ESCOLAR 2015-2016 NUEVO Formulario de Inscripción Estudiantil Nombre del Estudiante: ________________________________________ Padres/Guardián: ________________________________________ Fecha: ________________ Grado: ___________________________ Por favor complete los siguientes formularios y adjunte los documentos requeridos. Recent 2”X2” photo (for filling purposes only) 2”X2” foto reciente o o Forma de información de los estudiantes o Cartilla de vacunación o Certificado de nacimiento o Examen Físico o Resultados de las pruebas TB o Examen Dental (para kinder solamente) o Forma de responsabilidad de libros o Forma de responsabilidad del uso de medios electronicos o Forma de Permiso para paseos estudiantiles o Autorización para grabación de video o Forma médica para niños con necesidades dietéticas especiales o Otro (Documentos de corte, Documentos Legales, Documentos de salud, etc.) No escriba bajo esta línea. For Office use only ___________________________________________________________ Checklist revised by: ___________________________ Date: __________________ Documents filed by: ___________________________ Date: __________________ Entered IlluminateEd by: ___________________________ Date: __________________ 1 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 Children of Promise Preparatory Academy (COPPA) Formulario de Inscripción Estudiantil A. Información del Estudiante Nombre Legal: ___________________________________________________________________________ Domicilio:_____________________________________________________Apt#:______________________ Cuidad:___________________________________ Estado:________ Código Postal: _________________ Teléfono: ______________________________ Fecha de nacimiento: _________/__________/____________ Seguro Social: __________________________________________Grado al Entrar: _____________________ Sexo del Estudiante Femenino Masculino Estado y País de Nacimiento: ____________________________________________________________ Raza/Etnicidad Principal del Estudiante: (Marqué sólo una opción) Nativo de Alaska o Indio Americano Hawaiana o otero Pacifica Islandés Asiático (Especifique) ______________ Hispano/Latino (Especifique) ______________ Blanco Africana Americana Cuantas veces el/la estudiante ha estado en este grado Primera Vez Segunda Vez B. Lenguaje En Casa: Tercera Vez *Si hablan Chino, especifique el dialecto: ___________________________ ¿Qué idioma aprendió el estudiante cuando empezó a hablar? ¿Qué idioma usa este estudiante más frecuente en casa? ¿Qué idioma usa usted frecuente cuando habla con este estudiante? ¿Qué idioma se usa más frecuente por los adultos en casa? ¿Ha recibido este estudiante cualquier instrucción de Ingles formal (escuchar, hablar, leer, escribir)? □ Si □ No C. Información De La Escuela Anterior ¿Qué escuela está más cerca a su hogar? Nombre todas por favor. Primarias: _____________________________ Secundarias menor: ____________________________ Secundarias: ___________________________________ Antes de asistir esta escuela “Chárter,” el/la estudiante asistió: Escuela Ciudad - Estado Fecha Nivel de grado IUSD Escuela 1. ____ Yes ____ No 2. ____ Yes ____ No Grado que entró a la Escuelas de IUSD: _____________________________Fecha:_________/_______/________ 2 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 2015-2016 Formulario de Inscripción Estudiantil D. Tiene el estudiante hermanas o hermanos? Nombre Edad Escuela que asiste ___________________________________________ _____ ___________________________________________ _____ ______ _________________________________________________ _______ _________________________________________________ ___________________________________________ _____ _______ _________________________________________________ E. Información de Padre/de Madre/o Guardián: Madre: Nombre Completo: _______________________________________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________________________ Apt#:________ Ciudad: _________________________________ Estado: __________ Código Postal: ____________________________ Teléfono de Casa: __________________________________ Teléfono de Trabajo: ________________________________ Teléfono de Celular: ___________________Compañia:______________ Correo Electrónico: ______________________ Padre: Nombre Completo: ______________________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#:_________ Ciudad: _________________________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________________________ Teléfono de Casa: __________________________________ Teléfono de Trabajo: ________________________________ Teléfono de Celular: ___________________ Compañia:______________ Correo Electrónico: ______________________ Guardián: Nombre Completo: ____________________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#:_________ Ciudad: _________________________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________________________ Teléfono de Casa: _______________________________ Teléfono de Trabajo: _______________________ Teléfono de Celular: ___________________ Compañia:_______________ Correo Electrónico: ______________________ F. Cuál es el nivel educativo más alto? Madre: No Graduado de Escuela Preparatoria Diploma Preparatoria Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________ Padre: No Graduado de escuela Preparatoria Diploma Preparatoria Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________ Guardián: No Graduado de escuela Preparatoria Diploma Preparatoria Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________ 3 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 Formulario de Inscripción Estudiantil G. Ordenes de la Corte Hay alguna orden de un tribunal que restringen los derechos de alguno de los padres. Si usted contesto "si" por favor proporcione una copia de la orden del tribunal. Si Estudiante vive con (marque todos los que apliquen): Ambos padres Madre Padre Guardián Pariente Ambos padres alternamente Madrastra Padrastro Casa provisional Instalación residencial para adultos Instituto aprobado para niños de edad emancipado Otro: _____________________________________________________ No Solo como menor H. Tipo de Almuerzo (del año escolar anterior) : Bajo las guías federales de programa de alimentos o comidas, su estudiante califica para el siguiente tipo de almuerzo: (marque sólo una opción) F = Alimentos gratis P = Pago/costo complete R = Alimentos a costo reducido No se. (Escuela acumulara la información I. Servicios Especiales A. Recibe servicios de educación especial en su escuela anterior? ____ Sí ____No Si recibe servicios, cuales servicios recibe?___________________________________ B. Tiene el estudiante un Programa de Educación Individualizado en su escuela? ____ Sí ____No Si tiene, por favor de mandar una copia del IEP de su escuela. C. Tiene el estudiante un Plan de Sección 504 en su escuela? ____ Sí ____No Si tiene el plan 504, por favor de mandar una copia de su escuela. D. Tiene el estudiante dificultades que le impiden su habilidad de asistir a la escuela? ______Si ______No E. Tiene este estudiante dificultades que impiden su habilidad de aprender? ____ Sí ____No F. El estudiante a sido identificado como un estudiante súper dotado o muy inteligente? (GATES) ____Si ______No J. Información en caso de emergencia Las siguientes personas han aceptado toda responsabilidad en caso de una emergencia o urgencia y están autorizadas para tomar decisiones y total responsabilidad ______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #1 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante ______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #2 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante ______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #3 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante FIRMA DE PADRE/GUARDIAN Yo aseguro que esta información es verdadera y correcta. Firma__________________________________________________ Nombre impreso: ______________________________________ Fecha: _______________________ Relación: ____________________ 4 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Y DURANTE EMERGENCIAS NOTA: ESTE PEDIDO DEBE SER RENOVADA CADA AÑO Por favor lea esta forma cuidadosamente, escriba el nombre del estudiante, y firme los lugares apropiado. Un Formulario de Medicamentos debe ser llenado por los padres o el médico. Un adulto debe traer el medicamento a la oficina. Por favor haga copias si hay más de un medicamento. Escriba N/A y firme si su estudiante no toma medicamentos. Grado: ___________________ Nombre del Estudiante: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Apellido Nombre La ley permite a cualquier persona para asistir en llevar la recomendación de un medico. La escuela reconoce la conveniencia de seguir las recomendaciones de un medico lo más cercano posible en todo momento. El hecho de que se trata de un servicio o establecimiento que la escuela no está obligada legalmente a realizar es reconocido por todas las partes firmadas de este formulario. Al firmar, se acuerda librar a la escuela y su personal de toda responsabilidad con respecto a cualquier y todo resultado que pudiera surgir como consecuencia de este acuerdo. La seguridad de su hijo y su bienestar es una prioridad para nosotros. Necesitamos información exacta de medicamentos para garantizar la seguridad y continuidad de la atención. Distrito Escolar Unificado de Inglewood establece que ningún alumno recibirá medicamientos durante el horario escolar, al menos que sea a petición por escrito de un medico con licencia. LOS ESTUDIANTES NO PUEDEN TRAER NINGÚN MEDICAMENTO A LA ESCUELA. Los padres deben traer el medicamento a ser administrado bajo la disposición de esta póliza. La medicación se toma diario en la escuela Por favor traiga un suministro de 10 a 20 días Medicamento de Emergencia [en el caso de circunstancias que requieren los estudiantes a permanecer en una escuela COPPA hasta tres días] Por favor traiga un suministro de 3 días Medicamento: Propósito del Medicamento: Tipo de Medicación: [Tableta, Liquido, Inhalador] Dosis Prescrita: Horario: [para la administración en la escuela] Precauciones/Efectos secundarios: Comentarios: Este medicamento debe ser continuado hasta: CONDICIÓN DE ACUERDO A cambio de consideración valioso en la forma de administración de medicamentos, que por la presente absolvemos y liberamos Crenshaw Imperial Foursquare Church, Chilren of Promise Preparatory Academy, empleados y agentes de cualquier y toda responsabilidad que pueda surgir como consecuencia de tal administración de medicación, y lo hacemos por este medio convienen y acuerdan no iniciar ningún litigio o acción de la ley o de otro modo contra el Imperial Foursquare Church Crenshaw, Children of Promise Preparatory Academy, sus funcionarios, empleados y agentes, de no procesar o archivo o para ayudar en la enjuiciamiento de presentación de cualquier reclamación o indemnización, a cuenta de cualquier daño, pérdida o daño a nuestro hijo como consecuencia de la administración de la medicación prescrita por el médico. Se entiende que Crenshaw Imperial Foursquare Church y COPPA está llevando a cabo esta acción únicamente para ayudar y promover el bienestar de nuestro hijo, y solamente para ayudar y promover el bienestar de nuestros hijos y sólo porque dijeron médico ha solicitado dicha acción por parte del distrito escolar en el nombre de el niño. Estamos de acuerdo en suministrar el medicamento directamente al empleado de la escuela designado. El medicamento será en un envase farmacia debidamente etiquetado con el nombre y teléfono de la farmacia, la identificación del estudiante, nombre del médico, y la dosis de la medicación que debe darse. Cualquier cambio en estos acuerdis deben ser llenado una nueva copia fechada de este formulario. Firma del Médico: ___________________________________________________ Fecha: ______________________ Teléfono: [_____] ______________________________ Fax: [_____] ____________________________ Firma del Padre/Guardian: ____________________________________________ Fecha: ______________________ 5 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 FORMA DE RESPONSABILIDAD DE LOS LIBROS Escuela Pública de COPPA se gastan cientos de dólares en libros de texto para cada estudiante. Un solo libro de texto cuesta $85.00. Frecuentemente los estudiantes pierden sus libros y eso cuesta miles de dólares que podrían destinarse a nuevos materiales en lugar de reemplazar materiales perdidos y desgastados. Por esa rason, cada familia tiene que firmar la Forma de Responsabilidad de Libros antes que los libros se vayan a casa. Este acuerdo establece los siguientes.      Usted es responsable de pagar los libros de texto perdidos o robados al valor total de reemplazo. Usted es responsable de pagar por cualquier daño a un libro de texto hasta el costo de reemplazo si el libro va más allá de la reparación. o $.50 por página para la escritura. o $1.00 por cada página arrancada. o $10.00 o el valor del libro [lo que sea menor] para un enlace roto. o $10.00 para los libros dañados con liquido. Usted es responsable de devolver los libros, si el estudiante a sido transferido a otra escuela. Los archivos del estudiante no se transferirán a la nueva escuela hasta que todos los problemas de los libros se clarifiquen. Transcripciones y calificaciones no serán imprimidas y enviadas hasta que los asuntos se borren. Usted es responsable de notificar a la oficina lo mas pronto que se ha perdido unl ibro para que uno Nuevo se pueda emitir. Nuevos libros no se emitirán hasta que el viejo sea pagado. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ COPPA Escuela Publica Responsabilidad de los Libros Nombre del Estudiante: ___________________________________________________ Grado: ______________ Nombre de los Padres _____________________________________ [Por favor imprime] He leído lo anterior y de acuerdo en seguir los lineamentos establecidos en la Forma de Responsabilidad de los Libros. _______________________________________________________________ Firma de Padres / Guardian ________________________ Fecha 6 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 FORMA DE RESPONSABILIDAD POR EL USO DE MEDIOS ELECTRONICOS COPPA Escuela Publica gastarán miles de dólares para proveer acceso a la tecnología para nuestros estudiantes. Una sola computadora cuesta mas de $1,000.00. Estudiantes frecuentemente mal usan o abusan de su privilegio de acceso a nuestros medios de comunicación, incluyendo pero no limitado a los laboratorios de computación y música, las televisiones de Apple en todas las clases, y los iPads para tercer a quinto grado. Por esa razón, cada familia tiene que firmar la Forma de Responsabilidad de los Medios para este año escolar. Este acuerdo establece lo siguiente:     Uso de nuestros equipos de los medios de comunicación es un privilegio. Los padres son responsables de asegurar que sus hijos podrán disfrutar de este privilegio con el cuidado y la responsabilidad o de lo contrario tendrán que rendir cuentas Usted es responsable de pagar cualquier I-pads perdida o robada por su valor de reposición. Usted es responsable de pagar por los daños a nuestras computadoras o equipos de música causada por su hijo el mal uso de los equipos de los medios de comunicación en el valor total de Las transcripciones y las calificaciones no serán impresas y enviadas hasta que los asuntos se borran. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ COPPA Escuela Pública Responsabilidad por el uso de medios electronicos Nombre del Estudiante: ___________________________________________________ Grado: ______________ Nombre de los Padres _____________________________________ [Por favor imprime] He leído lo anterior y de acuerdo en seguir los lineamentos establecidos en la Forma de Responsabilidad de los Medios. _______________________________________________________________ Firma de Padres / Guardián ________________________ Fecha 7 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 Formulario de Inscripción Estudiantil PERMISO PARA PASEOS ESTUDIANTILES Y AUTORIZACIÓN MẾDICA Consentimiento del Padre Le doy permiso para que mi hijo _______________________________, asiste COPPA Escuela Publica programa excursiones utilizando métodos de autobús escolar, autobús fletado, o caminar. Yo entiendo que soy responsable de notificar a la escuela por escrito si yo no quiero que mi hijo asista a cualquier viaje escolar. Este consentimiento se mantendrá vigente durante todo el año escolar a menos que sea revocada por escrito y entregada a la Escuela Pública COPPA. Padres, Por favor Note: Sección 35330 del Código de Educación de California, en parte: "Todas las personas que hagan la excursión se considerará que ha renunciado a todo reclamo contra el distrito o el Estado de California por lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra durante o por razón de su viaje presentado o excursión." Me comprometo a instruir al niño a cooperar con las direcciones y instrucciones del personal del distrito escolar a cargo de la actividad. ___________________________________ (Padre o Guardián Imprenté su nombre) _____________________________________ (Firma del Padre o Guardián) ______________________ Fecha Autorización para la Atención Médica Si fuera necesario para que mi hijo tenga la atención médica durante su participación en cualquier excursión de Escuelas Públicas COPPA, por la presente doy permiso al personal del distrito escolar a utilizar su criterio para obtener atención médica para mi hijo. También doy permiso al médico seleccionado por el personal del Distrito Escolar para hacer consideró necesaria y apropiada atención médica por el médico. Entiendo que el Distrito Escolar no tiene seguro que cubre este tipo de gastos médicos o de hospital incurridos por mi hijo y, por lo tanto, los gastos derivados de dicho tratamiento será mi única responsabilidad. Autorización: __________________________________ (Padre o Guardián Imprente su nombre) _____________________________________ (Firma del Padre o Guardiάn) 8 CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111th Place, Inglewood, CA 90303 Children of Promise Preparatory Academy (COPPA) AUTORIZASIÓN DE PADRE/GUARDIAN PARA GRABAR EN VIDEO Y TOMAR FOTOS Doy mi consentimiento a la grabación en video y/o fotografía de mi hijo/a: Nombre del Estudiante ______________________________________________________________________________ Autorizo a la Iglesia Crenshaw Imperial Foursquare y COPPA, o su representante, para utilizar reproducciones con fines educativos; incluyendo el uso de la formación del profesor y en servicio. Entiendo que ninguna compensación monetaria ahora, o en el futuro, será pagado por la participación en este programa de video. Yo por la presente libero y exonero la iglesia Crenshaw Imperial Foursquare, COPPA, el director de COPPA Charter School, sus oficiales y empleados, de cualquier reclamación. Firmado en ________________________ (fecha), Día de _______________________________ (mes), 20 _________________ (año), En ______________________________________ (ciudad), California ______________________________________________________________________________ Firma del Padre/ Tutor 9