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Manejo de Enterobaterias Blee +
: uso adecuado de Carbapenem
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Liliana Clara
PANSINUSITIS
• 79 M.LMC ambulatorio S/TTO
• Aguda: Edema periorbitario < ag visual
• Endoscopía rinosinusal bilateral TTO Pip Tazo +
Anfo Cultivo24 hs en placa S. maltophila MR y
A Baumanii + SCN
• Se revisa : ingreso tardío y directo Flora
polimicrobiana “anaeróbica”
• Continua con AMC
• Varón 74 años ACV Disglucia Con dos internaciones
por neumonía( diferente
localización) ,TTO Standard
Caso clínico
respondieron
• 11/9 /08 Derrame pleural : liq Pleural: solo en
caldo: EVR Y Citrobacter MR + BNNF
• TTO empirico Pip- Tazo + Vancomicina
• Se solicita nueva P Pleural : cultivo negativo
Interpretar cultivos: Probabilidad
pretest: T Bayes
• 32 a varon Fiebre , mialgias Dolor ocular
Agudo ,Guardia Bicitopenia con Linfocitosis A
• Leve ↑TGO/P , dias despues Hemoc +
Enterobacter spp 1 /2 Inica Ceftriaxona
• Ampollas hemorragicas en lob orejas ,y
digitales Internacion :TTO Pipertazo
• Conducta :
Microbiólogo Clínico
Titulo de grado es insuficiente para asegurar
Idoneidad para la atención del paciente, la
institución y la comunidad toda
Requiere un equipo multidisciplinario para
elaborar un plan con contenidos técnicos
adaptados a la realidad del Centro en especial
en uso apropiado de recursos
Tratar pacientes o informes ??
Comité de Antimicrobianos- Estrategias (CDC)
3 - Uso adecuado de ATB
• Sensibilidad (datos y testeo s adiconales)
• Profilaxis quirúrgica (pack atb)
• Tratamiento empírico
 CRO  Piper tazo Carbapenem ↓Quinolonas
fluoradas
Testeo ATB alternativos(TMS; DOXI ,Fosfo ; Cloran
,Aminog)
Pases residentes Docencia incidental programda
• ATB ambulatorio: Infección VAS:  ATB
(Educación prof./comunidad,prensa)
• ATB en pacientes terminales :NO
Guidelines
• Demasiadas
• Mayoría = Consensos
• Extensas
• Poca evidencia
•
Mensajes diluidos
•
No se usan ( know do gap)
• Sesgos
Centor R Shaneyfelt T 2009 JAMA; 301 :868.9
Dosis óptimas antibióticos
Dosis, vía, intervalo , infusión continua ??
Adecuación ≠ fisiopatológicas: Sepsis c /o/ s Falla orgánica ,
hipoalbuminemia, hemodiálisis
Maximizar T> CIM, Pico/CIM , AUC/CIM
Evaluar AUC/CIM según > CIM o > VD
Dosar niveles Aminoglucosidos, Colistin
Aminoglucósidos y Vancomicina
• A Niveles variables ,dosis unica día menor toxicidad
• Acción bactericida Conc. Dependiente
• Carga: Genta 7 mg/kg, Amika 20- ? mg/kg, luego ajuste
individual para alcanzad Cmax/CIM>10
• V : T dependiente Parametro eficacia ? AUC/CIM ?
Sugieren >400 SAMR Neumonia / Cmin15 a 20 ug/ml
• Carga 1 gramo (25 a 30 mg /KG??) Infusion continua ??
Roberts J Clin Pharmacother 2006; 45:753- Mann HJ Clin Pharm 1987;6:148 –
Fuhs DW Clin Pharm 1988,7:207
Dosis Colistin
Carga : 4 x peso corporal ideal x2
 : 300 mg dosis carga (70)
 mantenimiento a partir de las 24 hs: 2 x (1.5 x cl cr +30 )
 100 mg cada 8 hs
•Garonzik SM et al. Antimicrob Agents Chemother 2011;
55:3284–94.
Uso racional Antibioticos
• Nuestra teoria (Mc Gowan)
• No sesgar diversidad
Evitar uso exclusivo de familias de antibioticos
prescribiendo distintos antibioticos
A
NTIBIOTICOS
Doctor:
Proteja a sus pacientes de infecciones
bacterianas resistentes a través del uso
criterioso de antibióticos.
Los antibióticos algunas veces curan,
otras tranquilizan, pero SIEMPRE
insultan la ecología humana.
Comité de Control de Infecciones
ECCA y Revisiones Sistemáticas Y guías
• Espectro angosto
• Responde preguntas
puntuales
– Eficacia en cierta población
• Objetivo:
– Variabilidad
– Calidad de cuidados
– Costos
Compleja relación con políticas de salud
Relación determinada a nivel global por países desarrollados
Se debería “aterrizar” la evidencia científica /económica a la realidad
Lack N J HealthServ Res Po l : 2001,6; 131.2
Consejos Lectura
• Materiales y métodos
• Resumen de revista 2ria
confiable
• Saltee discusiones
HIBA DDI Comité Investigación K Kopitowski
Boletines independientes
Consejos Lectura II: Cuidado
• Comparadores
incomparables
• Resultados subrogados
• Análisis de subgrupos
• Efectos pequeños
• Resultados combinados
HIBA DDI Comité Investigación K Kopitowski
Foro Global Investigación 10/90
PENSAR GLOBALMENTE
ACTUAR LOCALMENTE
TRATAMIENTO PREVENTIVO
BACTERIURIA ASINTOMATICA PREQUIRURGICA
Iniciar ATB 24-72 hs antes del procedimiento
CID 2005;40:643-54
C.C.I.HIBA
Utilidad Bal / Minibal
• No impacto en la mortalidad ?
• NAV 2009 # 311 : 77 Negativo (25%)
• NAV tardías 2009 (221) # en 74 % se redujo el
espectro de tratamiento antibiótico
( empirico Vanco+Colistin + Imip)
• HIBA UTIA Staneloni I
Diagnosis and Management of Complicated
Intra-abdominal Infection IAI
Pacientes IIA leve a moderada - Comunitad : TTO : Cefoxitin + , Ticar –clav,
Ertapenem +/Moxifloxacina ?/tigeciclina +
No mas Ampi sulbactam + No mas Quinolonas si R >10 % Y entonces + ??
Casos IA Comunitaria de”riesgo” :Apache ,Adultos > , Inmunocomp
:Carbapenem ,piper/tazo ,o Cefepime ,Levofloxa ? o Cipro + +metronidazol
No mas Clindamicina por > R B Fragilis Si hay Blee : Pipertazo +
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
IIA :mal pronostico
• Retardo QX
• APACHE > 15
• Adultos mayores
• Comorbilidad , desnutrición ,IRC etc
• Peritonitis difusa o imposibilidad de drenar bien
• No parece depender de la resistencia
• IIA severa predice mala evolucion
CID 2010:50 (15 January) • 133
Resistencia E coli
Peritonitis Comunidad “ Intrahospitalarios “
(N: 61)
•
•
•
•
•
Amp/sul 13 %
Cefalotina 5%
CRO
0%
Gent
2%
Cipro
0%
(N:18)
28%
22%
11 %
17%
22 %
Bantar C JAC 2007 ;59:140-143
•
Bantar
C JAC 2007 ;759:140-143
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
POSTQUIRURGICAS
Factores de riesgo de resistencia
Estratificación en grupos
1) Estadía UCI
2) Consumo de ATB >48 hs
3) Ambos
4) Ninguno
(80 infecciones 30peritonitis /50 abscesos)
HIBA 2003-6 Barcán L.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
POSTQUIRURGICAS: SENSIBILIDAD
• Grupos sin riesgo (4) tuvieron > Sensibilidad E.S. a
Pip/Cip/TMS/Gent/Amk/ Imp
Parecería prudente indicar TTO empírico con Piper
Tazo en este subgrupo
• En los grupos 1 , 2 y 3 Imipenem y Amika serían las
drogas de elección para TTO empírico
• Riesgo Estadia en UTI > 48 hs ATB > de 48
horas
HIBA Barcán y col. CCI
FD/FC
Lipofilicos
•
 VD ,metabolismo Hepatico
Dosis > Obesos 2 a 3
 Linezolid , Macrolidos
Rifampicina Quinolonas
• Hanley MJ, Effect of obesity on
the pharmacokinetics of drugs
in humans. Clin Pharmacokinet
2010; 49:7187
Hidrofilicos
<VD ,> union proteica ,Excrecion
Renal
 Aminoglucosidos Colistin
Glucopeptidos
 Sepsis >VD y C C:CARGA Alta
• C Mackenzie ATB
dosingCriticalPatientJ
Antimicrob Chemother 2011;
66 Suppl 2: ii25–ii31
Uso racional de antibióticos
Medidas: Duración de tratamiento
•
Acortamiento de tto de NAV desde 2005
•
Disminuir días tto de infecciones
intrabdominales desde 2005
•
Discusión: duración tto Bacteriemias ??
•
Bacteriuria prequirúrgico
DURACION DE TRATAMIENTO ATB
•
Contaminación
1 dosis
Perforación UGD, perforaciones intestinales
traumáticas operadas dentro de las 12 hs,
contaminación peritoneal con contenido intestinal
durante la cirugía, apendicitis o colecistitis flemonosa
•
Infección resecable
24 hs ATB PO
Apendicectomía o colecistectomía (gangrenosa)
resección intestinal por isquemia sin perforación franca
SISG Surg.Infec. 2002;3:161-173
C.C.I.HIBA
DURACION DE TRATAMIENTO ATB
RECOMENDACIONES DEL FORO DE EXPERTOS 1996
• Infección avanzada:
2-5 días
Infección intrabdominal de fuentes diversas
• Infección intrabdominal severa
con fuente no controlable fácilmente
cursos
más
prolongados
SISG Surg.Infec. 2002;3:161-173
C.C.I.HIBA
Duracion Tratamiento ATB: tendencia a
menor duracion basados en la estabilizacion
del paciente
Tratamiento Estandard
Nuevos trabajos con
tratamiento acortados
VAP
7 dias para germenes noBGN
NF
14 dias Pseudomonas y
Acinetobacter
Estudio retrospectivo igual
recurrencia <8 dias vs >9 dias
BGN NF
Pielonefritis
14 dias
7 dias quinolonas
IAB
4-7 dias
RCT en proceso 3-5 dias
Infecciones PB
7-10 dias
5 dias para celulitis no
complicada
Procalcitonina para
limitacion duracion
TTO ATB
Reduccion duracion ATB: UCI media 6 dias vs. 10 dias- VAP 13
dias vs 9,5 dias
Sin impacto negativo estadia o mortalidad
Costo
Recomendado luego de la estabilizacion del paciente
Clinical Infectious Diseases 2011;52(10):1232–1240
COMPLICACIONES INFECCIOSAS BIOPSIA PROSTATA
TRANSRECTAL (PBTR)
RESISTENCIA A ATB
• N: 22 de 501 PBTR (4.4%)
• Definición: fiebre + urocultivo +
• Todos los casos tenían uro negativo previo y
recibieron profilaxis estándar
HIBA Ajzenszlos M 2005-6
COMPLICACIONES INFECCIOSAS PBTR
RESISTENCIA A ATB
• Urocultivo :22 (20 E coli ) 100% R Cipro
23 % R a Cef 1
• Hemocultivo 9 (8 E coli ) 100 % R Cipro
0 % R Cef 3
• Cambio de profilaxis a Cef 3
C.C.I.HIBA 2006 Clara L
POLITRAUMATIZADOS
La muestra adecuada para cultivo obtenida
post debridamiento
Optimiza el diagnóstico de infección clínica
Patzakis. Journal of orthopaedic trauma 2000; 14(8): 529
European Journal of clinical Microbiology & Infectious Diseases 1999; 18(5): 315
C.C.I.HIBA
Impacto del Uso Quinolonas
Mayor aislamiento de MRSA
Mayor aislamiento de
Clostridium difficile
Mayor aislamiento de ESBL
Retraso en diagnóstico de
TBK y TBK MR
Emerg Inf Dis 20o3,9: 11
CID 2005 i ;41 :1254760
Clin Microb Rev 2005
Fiebre en UTI
• Fiebre no es sinónimo de infección
• Infección sin fiebre
Resumen
•
•
•
•
Acortar , acortar y acortar tratamientos
Testear drogas de adicionales
Indicar drogas de acción estrecha
Cambie el temor de no “cubrir” por el terror
del impacto ecológico de los tratamientos
• Evite antibióticos en pacientes terminales
• Mida consumos de antibióticos
Muchas Gracias
[email protected]