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FICHA SOLICITUD
“Jornadas de formación en hemofilia y ocio náutico para adolescentes de 13
a 17 años” – HEMOJUVE 2015 -
1. AUTORIZACIÓN FAMILIAR/TUTOR LEGAL.
D/Dª____________________________________________como padre/madre y/o tutor
legal solicito y autorizo a que ___________________________________________asista
a las “Jornadas de Formación en Hemofilia y ocio náutico para adolescentes
de 13 a 17 años”, organizadas por la Federación Española de Hemofilia y la
Asociación Gallega de Hemofilia, a celebrar en Turno 1º del 28/06/2015 al
03/07/2015 ó en turno 2º del 30/08/2015 al 04/0972015 en el “Centro Residencial
de AIXIÑA”, en Sanxenxo (Pontevedra).
___de _________de 2015. Fdo. ___________________
(Señale si el firmante es PADRE_____, MADRE____ ó TUTOR LEGAL____)
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PARTICIPANTE.
NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________
EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________
ESTUDIOS______________________________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________
TELEFONOS DE CONTACTO: ____________________________________________
E-MAIL: ________________________________________________________________
ASOCIACIÓN REGIONAL:____________________________________________________
ESTE ES SU HEMOJUVE: PRIMERO________ SEGUNDO ________
3. SITUACIÓN SOCIO-SANITARIA.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal, le informamos que
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Página
Instituto de Salud Carlos III
Sinesio Delgado 4. Pabellón 16
28029 Madrid
Tels.: 91 314 65 08 / 91 314 78 09
Fax.: 91 314 59 65
Email: [email protected]
www.fedhemo.com
1 HEMOFILIA TIPO: A ____ B_____ NINGUNA_______
GRADO: LEVE ______
MODERADA _______ GRAVE _______
VON WILLEBRAND: SÍ________ NO ________ TIPO:__________________________
OTRA COAGULOPATÍA CONGÉNITA (ESPECIFICAR): _________________________
NOMBRE FACTOR DE TRATAMIENTO:_______________________________________
CASA COMERCIAL FACTOR TRATAMIENTO:________________________________
HOSPITAL DE SEGUIMIENTO:________________________________________________
MÉDICO HEMATÓLOGO REFERENCIA:______________________________________
HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE HEMOFILIA: SÍ ______
NO______
INHIBIDOR: SÍ______NO______ UTILIZA PORT-A-CATH: SÍ_________ NO________
PORTADORA:
SÍ_________ NO________
TIENE REALIZADO ESTUDIO DE PORTADORAS:
SÍ_________ NO________
¿TIENE ARTICULACIÓN DIANA? SÍ_________ NO________ ¿CUÁL?______________
OTROS DATOS CLINICOS RELEVANTES:
¿SABE REALIZAR AUTOTRATAMIENTO? SÍ ________ NO________
¿HA TENIDO ALGÚN HEMARTO EN LOS ÚLTMOS DOCE MESES? SÍ___NO___
¿DÓNDE?_______________________________________________________________
MODALIDAD TRATAMIENTO (INDICAR EL MODO Y DÍAS):
PROFILAXIS ___________
Días a la semana _____________________
UNIDADES _____________
A DEMANDA ________ UNIDADES_____________
DOMICILIARIO ______ HOSPITALARIO______ AMBULATORIO_____
¿PADECE ALGÚN TIPO DE ALERGIA, OTRAS AFECCIONES o FOBIAS? (INDICAR
CUALES Y TRATAMIENTO): ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. ÁMBITO ESTUDIOS.
CURSO REALIZADO: ____________________________________________________
RESULTADOS: _______________________________________________________________
SATISFACTORIOS ____
REGULARES ____
INSATISFACTORIOS_______
5. ACTIVIDADES ó AFICIONES (ESPECIFICAR):
DEPORTIVAS ______________________________________________________________
DE OCIO __________________________________________________________________
CULTURALES ______________________________________________________________
OTRAS: ___________________________________________________________________
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2 6. OBSERVACIONES, SUGERENCIAS Y OTROS ASPECTOS QUE SE QUIERAN
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