DEMANDE DE DEROGATION ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015–2016 FACULTÉ D’ÉCONOMIE ET DE GESTION Département Licence Licences EG AES MIASHS PUBLIC CONCERNE PAR CETTE DEMANDE : ETUDIANTS PRECEDEMMENT INSCRITS A LA FEG MAIS AYANT DEPASSE LE NOMBRE D’INSCRIPTIONS REQUIS ETUDIANT  Mme  M. Nom : ..............…….…………………………………………………………………………………. Prénom :…………………………….…………………………..………..……………………………… Date et lieu de naissance: …..…….……………..……………………………………………… Numéro d’étudiant : .......………………..……………………………………………….…….… Adresse :…….........…….…………………………………..………………………..……………………………………….……….… …………..........………………….………………………………………………………………………………………………………….…. Tel Fixe :……........…….………………………….. Tel Portable :……........……………..……………………………….... Adresse électronique :…………......…………………………………@…………………………………………………………. INSCRIPTION ENVISAGEE : Vous souhaitez vous inscrire pour l’année 2015/2016 en : Année : L1 L2 L3 Mention : EG AES MIASHS Parcours (uniquement pour les L3 AES et EG) : L3 EG parcours Economie L3 EG parcours Finance L3 EG parcours Management de la Firme et des Organisations L3 EG parcours Management à l’International L3 EG parcours Management Comptable et Financier L3 EG parcours Management des Interfaces dans l’Industrie et la Distribution L3 AES parcours Administration et Economie des Territoires L3 AES parcours Travail et Ressources Humaines L3 AES parcours Gestion des Entreprises L3 AES parcours Administration Economique et Juridique 1 DEMANDE DE DEROGATION ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015–2016 FACULTÉ D’ÉCONOMIE ET DE GESTION CURSUS ANTERIEUR Cursus post bac Année Etablissement Cursus suivi Validé 2014/2015 2013/2014 2012/2013 2011/2012 ……/..… ……/..… Eléments appuyant votre demande de dérogation : …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je, soussigné(e) ……………………………………(nom, prénom) déclare sur l'honneur que les informations fournies dans le présent document sont exactes. A……………………………. Le……/……/………. Signature du/de la candidat(e) PIECES A JOINDRE Relevé de notes obtenues durant les années d’études supérieures. 1 enveloppe autocollante timbrée au tarif normal en vigueur (20 g), libellée(s) à vos nom et adresse. Demande à déposer dans l’une des scolarités de la Faculté d’Economie et de Gestion 2 DEMANDE DE DEROGATION ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015–2016 FACULTÉ D’ÉCONOMIE ET DE GESTION Nom et Prénom de l’Etudiant:………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Numéro d’étudiant : …………………………………………………………………………………………………………………. Demande l’autorisation de s’inscrire en :………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………… PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION Avis du responsable pédagogique Nom Prénom du responsable ………………………………………………………………………………………………………. Favorable Défavorable Motif : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Date : Signature : 3