Komplikationsmanagement von
Skolioseoperationen bei
Neuromuskulärer Grunderkrankung
Michael Mayer
ÖGO Symposium
Priv.Doz. Dr. Michael Mayer
20 Jahre Orthopädie im Donauspital
Deutsches Skoliosezentrum
25.04.2015
Werner-Wicker-Klinik Bad Wildungen
11:20-11:40
[email protected]
SMZ-Ost Donauspital Wien
Hintergrund
▌Skoliose bei neuromuskulärer Grunderkrankung
▪ Neuropathisch
. ICP
. Syringomyelie
. MMC
. Posttraumatisch / - infektiös
. SMA
. Friedreich Ataxie
. Poliomyelitis
f, 17a, MMC, Z.n. VP-Shunt, progred. Rumpfinstabilität
▪ Myopathisch
. AML
. Muskeldystrophie (Becker, Duchenne)
Ausbildung einer Skoliose in 25 – 90% (Sawark, Orthop Clin N Am, 2007)
ÖGO Symposium SMZ Ost Wien
M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Hintergrund
▌Skoliose bei neuromuskulärer Grunderkrankung
▪ Neuromuskulär (5%) vs. Idiopathisch (90%) :
 Schlechter Response auf Korsettherapie
 Progredienz auch nach Wachstumsabschluss !
 Häufiger Indikation zur operativen Korrektur
.
= unterschiedliche operative Behandlungskonzepte
vs.
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Hintergrund
▌Indikationen zur operativen Therapie bei NMS
▪ Verbesserung / Erhalt der Gehfähigkeit / Sitzbalance
▪ Verbesserung / Erhalt der Pulmonalen Funktion
▪ Vermeidung von Dekubitus / Ulzera
▪ Verbesserung / Erhalt der Mobilisierung
▪ Vermeidung Kosto-pelvines Impingement
▪ Pflege- und Hygienemassnahmen erleichtern
▪ Verbesserung der Gastro-Intestinalen Passage
Cahill Spine 2010, Sponseller Spine 2010, Mohamad J Pediatr Orthop 2007, Watanabe Spine 2009, Master Spine 2011, J
Pediatr Orthop, Modi Inten Orthoped 2010Pelvic, Phillips Spine 2007, Frischuh Arch Orthop Trauma Surg 1997, Rose Dev Med
Child Neurol 1990, Whitaker Spine 2000, Takaso ESJ 2010,Smucker J Pediatr Orthop 2001Luk 1986 JBJS-Br, McCall Spine
2005, Jalanko IMAST 2011, Swank Spine 1989, Swank Spine 1989,Broom JBJS-A 1989, Sussmann Orthop Trans 1987
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Hintergrund
▌Herausforderungen bei NMS
▪ Komorbiditäten (Kardial, VP-Shunt, Neurologie)
▪ Lungenfunktionsstörung / Resp. Infekte
▪ Ulzera und Dekubitus
▪ Rez. Harnwegsinfekte
▪ Kachexie mit Hypoprotein /-albuminämie
▪ Inaktivitätsosteoporose
m, 12a, NMS bei ICP, Rez.
Resp. Infekte, VK: 32%
▪ Gerinnungsstörung (u.a. medikamentös induziert !)
▪ Muskuläre Kontrakturen & Spastik
▪ Incompliance
 Risikoreiches Patientenkollektiv !
 Komplikationsrate 19-33% (ISSG, Spine 2011)
f, 35a NMS bei MMC,
präsakral Ulkus
Komplikationen durch Prävention vorbeugen !
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Komplikation & Prävention
▌Radiologische Abklärung
▪ Röntgen:
- Ganzaufnahmen WS (Stehen / Sitzen) 2E
- Funktionsaufnahmen Bending / Cotrel (ggf. externer manueller Zug)
.
Neuromuskuläre Skoliose bei MMC, 17a, f; Manuelle Funktionsaufnahmen
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Komplikation & Prävention
▌Radiologische Abklärung
▪ Röntgen
▪ MRT C0 – Sakrum
- Arnold-Chiari-Malformation ?
- Syrinx ? Syringomyelie ?
.
- okkulte MMC ?
f, 13a, NMS bei MMC, Thetered Chord,
Z.n. MMC- Verschluss
- Thetered Cord ?
- Stenose ?
- Myelomalazie ?
m, 18a, NMS bei ICP, AC II, Syrinx C2 – Th5
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Komplikation & Prävention
▌Radiologische Abklärung
▪ Röntgen
▪ MRT
▪ CT Instrumentationsbereich
- Morphologie ?
- Autofusion: Ventral ? Dorsal ?
f, 12a, NMS,
Fusion Th 5-8 ventral &
Facetten
- Pedikel – Konfiguration:
Planung der Instrumentation !
- Post- myelo- CT bei Vor – Instrumentierung !
In-out-In PS ?
Universal Clamp?
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Komplikation & Prävention
▌Präoperative Konditionierung
▪ Präoperative Konditionierung & Behandlung
 Ulcera & Dekubitus, ggf. Keimeradikation (Prop. bact. acne!)
 Harnwegsinfekte ?!
 Atemtherapie (KG, Triflo, CPAP )
.
 Physikalische Therapie – Intensive Mobilisierung & Aufquengeln von Kontrakturen
 Optimierung antikonvulsiver Medikation & bestehender Spastik
 Einbindung Familie / Betreuer in Entscheidungsprozesse !
Präoperatives interdisziplinäres Management !
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Komplikation & Prävention
▌OP – Planung : Ziele definieren !
 Adäquates Verfahren
 Adäquate Release- & Korrektur- Strategie
 Adäquate Fusionslänge
.
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquates Verfahren
▪ VEPTR bei NMS im Wachstum
- Insuffiziente Korrektur (Hasler, ESJ, 2010)
- Implantatbedingte Komplikationen / Revisionen: 68% / 45% (Murphy, J Pediatr. Orthop, 2015)
- Autofusion vertebral / costal: 65% (Zivkovic, J Child Orthop, 2014) 
VK
!
- Infektionen: 24% (Garg, Spine 2014)
2011
m, 9a,
NMS bei ICP
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2013
EXTERN: VEPTR - Therapie 2011 – 2013
KORREKTUR ?!?!
2014
ME & DKS T4 – L5
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquates Verfahren
▪ Alternative: Growing Rod bei NMS im Wachstum
 Evolution: Externe Magnetgesteuerte Distraktion (MAGEC, Fa. Ellipse)
- Bessere Primärkorrektur coronar / sagittal & Wachstumslenkung (Atici, ESJ, 2014; Hickey, ESJ, 2014)
- VK & Ernährungsstatus
- Geringere Komplikations- / Revisionsrate: 48% / 17% (Akbarnia, Spine, 2013)
2012
2013
2015
2014
f, 7a; NMS bei Muskeldystrophie; laufende Growing Rod – Behandlung - 3 monatliche Distraktion
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Release- & Korrektur- Strategie
 Unterkorrektur  Sagittale & Coronare Imbalance
 Schmerz !
 Rumpfinstabilität !
f, 38a, NMS bei MMC
Harrington – Instr. ( 2001, ext)
CAVE:
 Individ. physiolog. sagittales Profil beachten !
 Keine Überkorrektur der thorakalen Kyphose
m, 24a, NMS bei ICP
Sagittale Imbalance n.
DDS Th4 – S2 Ala (2013 , ext)
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Release- & Korrektur- Strategie
 Flexibilitätsanalyse : Funktions - Röntgen & CT – Morphologie
 Selektion Zugang für suffizientes Release
Ventro – Dorsal m/o VDS
Ventral / VDS
vs.
Dorsal m/ Osteotomien
vs.
Zugangs- Morbidität vs. angestrebter Korrektur abwägen !
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Release- & Korrektur- Strategie
▪ Indikation Ventrales Release & VDS:
 Hohe Flexibilität & anatomische Gegebenheiten
f, 15 a, NMS bei MMC, mult.
Voroperationen
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Ventrales Release & VDS
Th10 – L5
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Release- & Korrektur- Strategie
▪ Indikation Kombiniert - Ventrales Release m/o VDS + Dorsale Korrekturspondylodese:
 Rigide Krümmungen
 ausgeprägte Rotation
 Kürzere dorsale Instrumentierung
f, 15 a, NMS bei Myopathie
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Release & VDS Th10 – L3
DKS Th8 – L4
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Release- & Korrektur- Strategie:
Crancerv. Instab. & Basiläre Invagination bei
Os Odontoideum
 DTF C0 – C2
▪ Indikation Dorsale Korrekturspondylodese + Osteotomien
 Keine Autofusion der ventralen Säule
f, 33 a, NMS bei Myopathie
Autofusion Facetten Apex
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DKS Th5 – S1; Ponte – Otx Apex
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Fusionslänge
▪ Instrumentation bis L5 vs. Becken
- Insuffiziente Sitz – Stabilität & Ulzera ! (Larsson, Spine, 2005; Moreau Stud Heatlh Techn Inform 2002)


Cut-off [°] für Beckenkippung
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Fusionslänge
▪ Instrumentation bis Becken: Risiken
 Zugangsmorbidität, Blutverlust, OP - Zeit 
 Infektionsrisiko 
 Implantatbedingte Komplikationen 
 Weichteildeckung !
Akesen, Spine 2008; Cunningham, Spine 2002; Mc Cord et al, Spine 1992, Lebwohl et al, Spine 2002; Leong et al,Spine 1998; Early et al, Spine 2005; Lebwohl et al, Spine 2002; Kim et al, JSDT 2010; Tis et al, Spine 2009,
Lebwohl et al, Spine 2002; Rainier JNS 2011; Yu ESJ 2010; Nottmeier,The Spine 2010 , Chung Spine 2009, Kim JSDT 2010; Chang spine 2009; Kim et al. 2006 , Kuklo Spine 2001; Weistroffer Spine, 2008; Daubs Spine,
2007; Emami Spine 2002;Tsuchiya Spine 2006, Mok Spine 2009, Kim Spine 2006; O‘Shaughnessy SRS 2009, Cho IMAST 2011, SRS 2011
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Fusionslänge
▪ Instrumentation bis L5: Rationale
 Reduzierte Technik – inherente Risiken
 Skoliose – Korrektur von 58 – 75% möglich
 Mobiles Segment L5-S1: Funktioneller Vorteil beim gehfähigen Patienten
.
- Transfer & Gewichtsverlagerung Sitzen & Gehen
- Absorption von Rotationsbelastung
Straffer iliolumbaler Bandapparat !
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(Swank, Spine 1989,Broom JBJS-A 1989, McCall
Spine 2005; McCall, Spine 2009; Whittaker, Spine,
2000, Gaine JBJS-A 2004, Sengupta Spine 2002)
M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Fusionslänge
▪ Instrumentation bis Becken: Rationale
.
Beckenkippung
>10°, >15°, >20°
…Beim nicht-gefähigen Patienten:
Hochgradige Skoliose (e.g. >60°), Lumbal
Apex ≥L3, unzureichende Anzahl distaler
Fixierungspunkte...
Modi Inten Orthoped 2010, Whitaker Spine 2000, Takaso ESJ 2010, Smucker J Pediatr Orthop 2001,Luk 1986 JBJS-Br, McCall Spine 2005
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Komplikation & Management: OP - Konzepte
▌Inadäquate Fusionslänge
▪ Instrumentation bis Becken: Technik
S2 – Ala Schraube
S2 – Ala - Ilium Schraube
Ilium Schraube
.
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Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Implantatfehllage
▪ Intraspinale Schrauben - Fehllage
 Radiologisch 2 – 11%
(Kim, Spine 2005, Suk Spine 2001, DiSilvestre Spine 2008)
 CT – basiert: 11 – 12% (Samdami, ESJ, 2010, Lehmann, Spine, 2007)
 Revision bei Fehllage: 0.07 – 4% (DiSilvestre Spine 2008; HSG 2010: 0.07%)
 Niedrige neurologische Komplikationsrate
durch PS – Fehllage  Reporting bias! (Mulpuri, Spine, 2007)
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Good surgeon, IMAST 2010
Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Implantatfehllage
▪ Intraspinale Schrauben – Vermeidung
 Technik ! Salvage – Strategien ?!
93% accuracy
- Universal Clamp
- Intended In-Out-In ?!
-70% Pull-out resistance vs. PS (Dvorak, 1993, Spine;O‘Brien; SRS, 2000/2002, Sem Spine Surg)
Vermeidung intraspinale
Schraubenfehllage
In-Out-In screw
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Standard
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Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Implantatfehllage
▪ Intraspinale Schrauben - Vermeidung
 Computer - Navigation
 ECD – Navigation: Pediguard (Fa. Spineguard, F)
 EMG - Stimulation
EMG-Stimulation
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Implantatfehllage
▪ Aorten- Kompression/Verletzung: Pedikelschrauben
- Samdani Neurosurg 2010: 1x Entfernung wg. Kompression
- Kakkos J Vasc Surg 2008: 10 pts m/ sek. Penetration
- Wagner Spine, n= 260 AIS: Pedikel – Fraktur nach dVBD, n=6 PS entfernt
- Blocher, Mayer, Spine, 2015: Leriche Syndrome durch Aorten-Kompression !
Aorten - Kontakt
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Aorten-Kompression m/
Periost. & lig. Deckung
Aorten- Deformation
 Entfernung
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Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Implantatfehllage
▪ Aorten- Kompression/Verletzung: Ventrale Schrauben
- Koller, 2012: n= 520 ASF  KEINE kritische Fehllage / Entfernung !
Aorten - Kontakt
Aorten-Kompression m/
Periost. & lig. Deckung
Aorten- Deformation
 Entfernung
15% Kuklo JSDT 2005
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Durotomie & CSF - Leakage
▪ Rate generell: 10% akzident. Durotomie
(Baker The Spine J 2012: n=1745)
- Potientiell schwere Komplikation:
Kopfschmerz, Übelkeit, Meningitis, Arachnoiditis, Pseudomeningocele,
Nervenwurzelkompression, Duro-cutane Fistel (1%)
- Risikofaktoren:
. Voroperationen (CAVE: Drahtkonstrukte !) , MMC /- Verschluss, oss. Lig. Flavum,
 Primärer Direktverschluss (Naht, Tachoseal), Valsalva-Test
 Bettruhe 48h, Flüssigkeitszufuhr, Antibiose, MRT – Kontrolle
 Frühzeitige Revision bei Persistenz (ggf. Patch !)
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Wundheilungsstörung und -infektion
▪ Wundinfektionsrate: 4 – 14 % bei NMS (vgl. AIS: 1.2 % !)
(Hasler, J Child Orthop, 2013; ISSG, Spine, 2011, Sponseller, Spine, 2010, Modi, Spine, 2009, Ramo, JBJS Am, 2014)
- Risikofaktoren:
. OP-Zeit, Blutverlust,
. Grad d. mentalen Retardierung & neurolog. Defizite,
. VP-Shunt,
. HW / respir. / Haut – Infektionen
. Mangelernährung, Hypoalbuminämie,
. Weichteildeckung !!
f, 15 a, NMS bei ICP
Schraubenperforation lumbal b.
Z.n. DDS Th2 – L5 extern
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Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Wundheilungsstörung und -infektion
▪ Wundinfektion – Prophylaxe & Management
. Blutstillung & Transfusionsmanagement
. Prolong. Antibiotische Prophylaxe
. Intraop. Handschuhwechsel & Spülung
. Vancomycin – Puder / Sulmycin – Schwämme
. Präoperative Konditionierung
- Infektsanierung (Urologie ! Hautabstriche !)
- Ernährungsstatus
f, 15 a, NMS bei ICP
Schraubenperforation lumbal b.
Z.n. DDS Th2 – L5 extern
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management
▌Pulmo-respiratorische Komplikationen
▪ Rate respiratorischen Komplikationen:
Minor:
ASF
50.1%
PSF HSG 2010
9.4%
e.g., Atelektase, Erguss, Pneumothorax
Major:
0.3%
0.8%
e.g. Re-intubation, resp. Versagen, Bülau – Drainage, Tracheostoma
- Risiko steigt mit red. präop. VK <40-50% (Reviews:Grossfeld J Ped Orthop 1997, Koller ESJ 2011)
- Gefahr chirurgisch: Präparation & Instrumentation Lateral !
BW: Eintrittspunkt zu weit lateral: In-out in screw Spannungs -Pneumothorax
 “Sofortige Bülau-Drainage!”
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management
▌Pulmo-respiratorische Komplikationen
▪ Respiratorische Komplikation vermeiden:
- Präoperative Konditionierung !
FVC% präop: 45%
- Chirurgische Technik & KEINE CTP, RIBU-Resektion !
CAVE: Strenge Indikationsstellung für
Ventrale Zugang & 2-zeitiges Verfahren !
▪ DDS m/ CTP mit 15 a
RIBU Resekt. mit 18 a
FVC% 3y postop 32%
 FVC% Reduktion durch
Tx-Korrektur bei AIS -10% !!
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Komplikation & Management: Chirurgisch
▌Blutung & Hämatom
▪ 4% aller schwerwiegenden Komplikationen!
. Korrekturen mit PSO / VCR : 44% > 2000ml !
. 360° - Korrekturen: Ø 3015ml (Modi, Spine 2010)
▪ Management:
. Präoperativ:
- Med. induzierte / genet. Gerinnungsstörung ?
- Präoperative stabiler hoher Hb-Wert !
. Intraoperativ:
- Tranexam-Säure & Gerinnungsfaktoren
- frühzeitige EK & Thromobzyten – Transfusion
- Chirurgische BLUTUNGSKONTROLLE !
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Komplikation & Management:
▌Neurologische Komplikationen
▪ Rate : 1.1% bei NMS (vgl. AIS: 0.7%)
- Risiko: Revision / 3CO / intraspin. Pathologie
▪ Prävention & Management:
. Ursachen verstehen und vermeiden:
- Mechanisches Trauma,
- RM-Verlängerung, -Kompression, - Ischämie
. Präexistenten Status & Pathologie kennen !
. Neuromonitoring:
- Mobilisierte Patienten ✔
- Monitoring : Plexus Brachialis !
CAVE: Schwierige Interpretation!
Reliability ?!
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M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management
▌Pathologische Frakturen
▪ Charcot – Arthropathie
- Multifaktorielle Genese:
. Mikrotraumata, Vaskulär, Chron. Inflammatorisch
- Diagnostik:
. Entzündungslabor & Bakteriologie : o.B.
. Histologie: Chron. Nichtspezifische Entzündung
- Klinik:
. Dysreflexie, Spastik, Blasen- Mastdarmstrg., Instabilität
f, 33a,
▪ Management:
. Chirurgische Stabilisierung
. Ausschluss Spondylodiszitis
ÖGO Symposium SMZ Ost Wien
2008: DDS Th4 – L5
2014: Revision & DVF L3-Ilium
(post. Approach)
M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Komplikation & Management
▌Pathologische Frakturen
▪ Osteoporose
12.08.2013
16.08.2013
18.08.2013
f, 47a, posttraumatische NMS bei z.N. Th4 - Fx 1993; DDS Th4 – L3; L3 & Fem. Fx. bei Bett- Rolli Transfer
▪ Management:
. Chirurgische Stabilisierung
. Präoperativ: Frühzeitiger Beginn adäquater Behandlung (PTH, Denusomab) !!!
ÖGO Symposium SMZ Ost Wien
M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Empfehlungen
▪ Risiken kennen & präoperativ optimieren
▪ Definieren von Zielen  Adäquate Planung
▪ Konsequente Behandlung von Komplikationen!
(Diagnostik, Aufklärung, Dokumentation & Behandlung)
▪ Dokumentation, Analyse & Diskussion von Komplikationen
 Aus Fehlern lernen
 Nachhaltig erfolgreiche Behandlung von
komplikationsträchtigen Patienten
ÖGO Symposium SMZ Ost Wien
M.Mayer, Deutsches Skoliosezentrum Bad Wildungen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Priv.Doz. Dr. med. M.Mayer
Deutsches Skoliosezentrum
Werner-Wicker-Klinik Bad Wildungen
[email protected]
25.04.2015
11:20-11:40
SMZ-Ost Donauspital
Wien
Komplikation & Prävention
▌Klinische Abklärung
 Muskelfunktion
 Spastik & Kontrakturen
 Sitzdruckmessung
 Neuro-urologischer Status
.
 Weichteilstatus (Abstriche!)
 Ernährungsstatus (Labor!)
 Lungenfunktion (Polysomnographie)
 (Kinder-) Kardiologische Abklärung (Echokardiographie)
 Neurologische Abklärung (CAVE: Anfallsleiden ! Spastik ! )
 Osteodensitometrie
 Soziale Integration
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