1. No category

CAPÍTULO
16
Aprovechamiento integral del
resto radicular
M. Romeo Rubio, J. del Río Highsmith
Una de las terapéuticas donde más claramente se integran los conocimientos odontológicos, es la de las relaciones entre la patología endodontal, y la peridontal, y fundamentalmente, siendo el objetivo de este capítulo en las
posibilidades restauradoras.
Por todo ello vamos a estructurar en dos partes bien
diferenciadas:
1. Realizaremos un recorrido de la fisiopatología endoperiodoncial, y su diagnóstico diferencial.
2. Realizaremos un estudio de las posibilidades restauradoras, que podrán ir desde la exodoncia, hasta
la reconstrucción y confección de una corona de
recubrimiento total, estando todo en función, de
las características fisiopatológicas del diente a restaurar.
FISIOPATOLOGÍA ENDOPERIODONTAL
La relación, entre el endodonto y el periodonto viene
determinada, por las vías de comunicación entre ambos,
siendo estas:
1. El foramen apical
2. Los conductos laterales
3. Los canalículos dentinarios
Esto nos induce a pensar en la posibilidad de tres mecanismos patogénicos:
A) Lesiones: pulpa-periodonto
Se tratará de lesiones, cuyo origen estará en la pulpa
dentaria, y aparecerán, como consecuencia de no realizar un
tratamiento endodóntico, o de realizarlo incorrectamente y
acabará produciendo lesiones en periodonto.
Las causas en este caso será por acúmulo de toxinas y
enzimas provenientes de una pulpitis, o bien por una mala
praxis endodóntica en la que por ejemplo, produzcamos
una irritación periodontal al sobrepasar el foramen apical
con nuestras limas de endodoncia, o por una embolización, o un relleno inadecuado.
B) Lesiones: periodonto-pulpa dentaria
Se tratarán de lesiones cuyo origen se encontrara en el
periodonto. Si existe, por ejemplo un proceso periodontal
grave en un diente, nos vamos a encontrar con pérdidas
óseas severas, y habrá exposición de los conductos laterales y canalículos dentinarios, en un ambiente microbiano
que va a facilitar la llegada de estos agentes microbianos
la pulpa dentaria a través de estas vías. Así mismo en
estos procesos periodontales con graves perdidas óseas,
van a ser mucho más fáciles las agresiones térmicas y químicas, así como las yatrogénicas, por los continuos raspajes.
C) Lesiones combinadas o mixtas
Aquí van a coexistir una lesión pulpar como la producida por una caries, con un proceso periodontal, y van a ser
consecuencia, de la evolución de uno de los cuadros anteriores.
Para hacer un correcto tratamiento debemos hacer siempre un buen diagnóstico diferencial, y ver si el
origen de la lesión se encuentra en la pulpa o en el periodonto.
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Odontología integrada para adultos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, DE LA
PATOLOGÍA ENDO-PERIO
1. El dolor
Puede servirnos para conocer el origen del proceso. Así
si la causa se debe a un proceso pulpar el dolor será brusco
y agudo, mientras que si es debido a un proceso periodontal, será insidioso, excepto en algunos casos, como es, la formación de un absceso o la existencia de una Gingivitis
ulcero necrotizante aguda.
2. Pruebas de vitalidad
La vitalidad negativa en un diente nos inducirá a pensar
en la existencia de una necrosis pulpar. Estas pruebas pueden hacerse con el vitalómetro eléctrico u otros medios
como pueden ser el calor y el frío, y comparando con el
diente adyacente la respuesta veremos que con la misma
cantidad de corriente en uno obtenemos respuesta, siendo
negativa en el diente enfermo. Habrá que tener en cuenta
que en algunos casos como en una hiperemia pulpar o un
embarazo, la respuesta puede estar acentuada.
3. Pruebas de sondajes
Una boca sin enfermedad periodontal aparente y que, sin
embargo, muestra una bolsa estrecha y profunda, habitualmente estará asociada, con una enfermedad pulpar primaria.
El diente así afectado, necesitará una terapéutica endodóntica.
Por el contrario, una bolsa que no pase más allá del tercio apical de la raíz y apareciendo de una forma generalizada en todos los dientes nos hará pensar que nos encontramos frente a una enfermedad periodontal primaria. Un
adecuado tratamiento periodontal, que conduzca a la reinserción de los tejidos de la bolsa, volverá a confirmar el origen periodontal de la lesión.
5. Lesiones inflamatorias
La aparición de Fístulas, nos indicará que el ápice está
drenando a través de ella y nos inclinará hacia una lesión de
origen pulpar. Sin embargo, si el drenaje se realiza a través
del surco gingival, pensaremos que nos encontrramos frente a un proceso periodontal.
TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS
ENDOPERIODONTALES
A) Procesos cuyo origen sea la pulpa dentaria: El tratamiento consistirá en la realización de una endodoncia, eliminando toda la pulpa necrosada del interior del conducto,
realizando posteriormente un buen relleno de los mismos.
El éxito del tratamiento vendría reflejado por la desaparición de la fístula y de la imagen radiolucida periapical.
B) Procesos cuya causa sea periodontal: La elección
terapéutica, depende del estado de la enfermedad. La gingivitis y periodontitis tempranas, pueden ser normalmente
tratadas, con curetajes, raspajes, e instrucciones de higiene
oral. Mientras que si el proceso está muy avanzado, se requerirán técnicas quirúrgicas, como la cirugía al colgajo, etc.
C) Tratamiento de las lesiones combinadas: para obtener un resultado óptimo será necesario tratar ambos procesos, y realizaríamos en primer lugar el tratamiento endodóntico, para acabar con el tratamiento periodontal.
En la realización de todos estos tratamientos deberemos
tener siempre en cuenta que deberán ser realizados bajo la
correspondiente cobertura antibiótica.
Una vez hecho el tratamiento etiológico, y habiendo
dejado pasar el tiempo necesario para que las lesiones estén
totalmente curadas comenzaremos a plantearnos las posibilidades terapéuticas de restaurar el diente dañado.
POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
1. Exodoncia
4. Examen radiográfico
La enfermedad pulpar primaria, habitualmente, muestra una radiolucidez periapical, mientras que una pérdida
ósea de la cresta alveolar a nivel del tercio coronal, nos
inclinará hacia un diagnóstico de enfermedad periodontal. Así mismo la presencia de grandes lesiones cariosas,
tallados agresivos, restauraciones próximas a la cavidad pulpar nos inclinarán a pensar en una lesión pulpar primaria,
por el contrario la ausencia de todos estos datos, nos inclinarán hacia la enfermedad periodontal.
La exodoncia, es aquella parte de la cirugía bucal, que
se ocupa, mediante unas técnicas y un instrumental adecuados, de practicar la avulsión o extracción de un diente o
porción del mismo del lecho óseo que lo alberga.
Indicaciones
1. Caries dental: Los fracasos repetidos de tratamientos
endodónticos y quirúrgicos conservadores y la persistencia de
trayectos fistulosos, condicionan igualmente la extracción.
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2. Enfermedad periodontal: En sus fases avanzadas,
con grandes movilidades, y presencia de abscesos que imposibiliten el tratamiento conservador.
3. Dientes retenidos. Por la posibilidad de procesos
patológicos en los intentos de erupción.
4. Dientes supernumerarios: deben de ser diagnosticados precozmente para realizar su extracción y evitar así
problemas de retrasos en la erupción de los dientes permanentes.
5. Dientes erupcionados con anomalías de posición y
situación: la extracción en estos casos obedece a razones
estéticas, ortodóncicas o protésicas.
6. Dientes temporales: las mismas consecuencias infecciosas y destructivas de las caries pueden exigir, la extracción de estos dientes antes de su exfoliación fisiológica para
evitar alteraciones en los dientes adyacentes.
7. Dientes relacionados con tumores: Aquellos dientes
implicados en una patología tumoral, ya sea maligna o
benigna es aconsejable extraerlos junto con la extirpación
del proceso tumoral.
8. Dientes en áreas a irradiar: las extracciones deben
realizarse con la siguiente pausa: período previo: mínimo
10 días antes de la irradiación. Período postirradiación:
antes de dos meses, o después de un año.
9. Indicaciones ortodóncicas: Están indicadas las
extracciones de los premolares normalmente superiores.
Contraindicaciones
Contraindicaciones Locales:
1. Infecciones Odontógenas.
2. Infecciones de la mucosa bucal: la estomatitis aguda
ulceronecrótica o las gingivoestomatitis herpéticas, aconsejan el retraso de las extracciones.
Contraindicaciones Generales:
1. Diabetes Mellitus descompensada
2. Enfermos cardíacos e hipertensos
3. Enfermos hepáticos graves
4. Enfermos renales, hipertiroideos, epilépticos, o con
insuficiencia suprarrenal aguda.
5. Diatesis hemorrágica, hemofilia, agranulocitosis,
6. Estados de debilidad general.
En todas estas circunstancias se deben retrasar las
extracciones y esperar la autorización del médico internista.
En muy contadas ocasiones es aceptable dejar enterrado
un resto radicular, sobre todo cuando es un hallazgo radiológico, y no coexiste con él ningún tipo de patología, ya
que en principio impediría la reabsorción del proceso alveolar con lo que conseguiríamos dar más estabilidad y adhesión nuestras prótesis, eso sí, siempre que este perfectamente endodonciado y, sin ningún problema periodontal.
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2. Sobredentaduras
Podríamos definir una sobredentadura, como un dispositivo protésico removible completo o parcial, que su
ple la ausencia de la dentición, y que se ajusta sobre una
serie de implantes diente o raíces, preparadas convenientemente.
1.º Están indicadas en aquellas situaciones en las que
los dientes existentes, no pueden soportar una dentadura
fija o removible. Estarán más indicadas en el maxilar inferior, debido a que la pérdida de hueso es aquí mayor.
2.º Constituyen el tratamiento de elección, en pacientes con defectos congénitos, o quirúrgicos, como la microdoncia, fisura palatina, amelogénesis imperfecta, defectos
postraumáticos y postquirúrgicos.
3.º En aquellos casos en los que el pronóstico para
una completa es desfavorable, como puede ser, una agran
atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro en forma de
V profunda, etc.
Selección del paciente
Quizás las dos decisiones más importantes para el éxito
de las sobredentaduras, sean la selección del tipo de paciente
adecuado, y establecer un cuidadoso plan de tratamiento
que satisfaga a ambos.
1.º Habrá que evaluar la posibilidad de realizar una
prótesis fija o parcial removible, y si los dientes remanentes
son capaces de soportar este tipo de prótesis nos inclinaremos por ellas.
2.º Tratamiento endodóncico: los dientes remanentes,
no deberán presentar ninguna dificultad a la hora de realizar el tratamiento endodóncico, procurando siempre elegir,
dientes uniradiculares, aunque no son una contraindicación
absoluta los multiradiculares.
3.º Consideración periodontal: la evaluación del periodonto de los dientes remanentes se considerará crítica a la
hora de seleccionar los pacientes ya que el pronóstico en el
tiempo será mucho mejor.
4.º Presencia de caries: el pronóstico será mejor siempre que elijamos dientes con ausencia total de caries.
5.º Localización del diente pilar: tendremos en cuenta,
que los dientes más útiles son los de las áreas de máxima
fuerza oclusal así diferenciaremos:
A) Los molares del maxilar inferior aislados, serán siempre candidatos, ya que darán un sólido soporte vertical y
evitaríamos unas bases muy extendidas con su consiguiente reabsorción alveolar.
B) Los caninos y premolares serán muy útiles en la
mandíbula e intentaremos siempre preservarlos en una
sobredentadura.
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Odontología integrada para adultos
C) Los caninos maxilares y mandibulares son los pilares que más se utilizan, como consecuencia de su posición
estratégica, ya que unen los segmentos anterior y posterior, protegiendo las sobrecargas y las reabsorciones del
segmento anterior.
El número ideal a disponer para realizar una sobredentadura va a ser:
En el maxilar: el número ideal va a ser de cuatro, dos
caninos y dos segundos premolares.
En la mandíbula: conviene conservar alguna raíz de
molares, por lo que el número ideal a disponer sería de
dos raíces de molares y dos caninos.
Son frecuentes las situaciones clínicas en las que tenemos que tomar la decisión de realizar múltiples exodoncias,
surgiendo entonces el problema de la rehabilitación del
paciente, para ello recurriremos a la prótesis inmediata
como alternativa terapéutica.
3. Prótesis inmediata
Entendemos por prótesis inmediata aquella prótesis
estomatológica que, habiendo sido construída previamente
a la extracción dentaria, se instala en boca en la misma
sesión en que se extraen los dientes. Con ella se pretende
conseguir la rehabilitación del paciente por medio de de
una terapéutica de sustitución sin que existan períodos
intermedios que disminuyan, aunque sólo sea temporalmente, su capacidad física o de relación.
Según parece, el primer autor que hace referencia a un
procedimiento semejante fue Saizar, en un Dental Cosmos de 1860. Ahora bien, como tal no aparece en la literatura hasta Gillis, en 1921.
En realidad, siempre que se va a colocar una prótesis lo
ideal sería hacerlo lo más pronto posible, para evitar la alteración de las relaciones maxilares, la modificación de la apariciencia del paciente, la aparición de hábitos musculares
de masticación y fonación no convenientes, etc. Sin embargo, el tratamiento mediante prótesis inmediata no se ha
generalizado como cabría esperar, lo que podría explicarse
por dos motivos: la instintiva aversión que con frecuencia se
tiene a colocar elementos protésicos sobre heridas quirúrgicas recientes y la errónea idea de que se trata de una terapéutica provisional. Respecto a lo primero, como luego
veremos, si se toman las precauciones necesarias no supone
ningún problema. Respecto a lo segundo, la evolución de los
materiales dentales y de las técnicas de rebasados y remontajes hace que en la actualidad este tipo de prótesis sea tan
permanente como puede serlo la prótesis convencional. De
todas formas, es cierto que requiere mayores conocimientos
y que es una técnica más complicada que esta última.
Antes de hablar de las características de la prótesis
inmediata es conveniente aclarar la terminología, ya que
existen otros tipos de prótesis que pueden insertarse cuando
son eliminados algunos o todos los dientes, pero requieren
procedimientos diferentes para su construcción y su evaluación no obedece a los mismos criterios.
Por definición, el término prótesis inmediata se refiere a la
reposición completa de una o ambas arcadas que se inserta
tras la eliminación de los dientes, tanto de uno como de los
32. Cuando se refiere a las dos arcadas no es obligatorio
colocar la prótesis en ambas durante la misma sesión, siendo de hecho más conveniente realizar una antes de actuar
sobre su antagonista.
La prótesis transicional es una prótesis móvil parcial a la
que se pueden ir añadiendo dientes a medida que se van
perdiendo los naturales remanentes y será sustituida una vez
que se hayan producido todos los cambios tisulares consecutivos a la extracción. Puede transformarse en una prótesis
interina o temporal.
La prótesis temporal, interina o provisional es una prótesis parcial elaborada para ser empleada durante un período
corto de tiempo, ya sea por conveniencia, con fines estéticos o funcionales (masticación, soporte oclusal,…), o para
que el paciente acepte un sustitutivo artificial de sus dientes
naturales hasta que se le pueda realizar el tratamiento protésico más adecuado y definitivo. Su empleo más habitual
es por falta de tiempo del paciente sobre todo cuando los
dientes remanentes se consideran incapaces de resistir el
procedimiento que requiere una prótesis immediata. También se conoce como prótesis de protección o de contención.
La prótesis «de tratamiento» descrita por Pound, es una
prótesis que se utiliza en casos difíciles como medio diagnóstico para obtener información acerca de la respuesta
del paciente a los cambios tanto en la posición de los dientes como en la extensión de la base y/o en la dimensión vertical. Permite también el tratamiento de los tejidos blandos.
Requisitos
Los requisitos que ha de cumplir una prótesis inmediata para que se logre con ella un resultado óptimo son los
siguientes:
– Compatibilidad con el medio ambiente bucal.
– Restauración de la eficacia masticatoria lo mejor posible.
– Armonía con las funciones del habla, respiración y
deglución.
– Estética aceptable.
– Conservación del soporte restante tanto duro como
blando.
Aprovechamiento integral del resto radicular
Los cuatro primeros se valoran mediante la observación clínica, pero el último es difícil de conseguir y aún más
de valorar.
Ventajas
Entre las ventajas que clásicamente se le atribuyen a la
prótesis inmediata encontramos las siguientes:
• Contribuye al control de la hemorragia, ya que
actúa como vendaje o férula que ayuda a detener
el sangrado por su acción comprensiva sobre la
herida.
• Supone una protección frente a traumatismos originados por los alimentos, la lengua, o los dientes
de la arcada antagonista.
• Supone también una protección frente a las infecciones, gracias a tres mecanismos: la sutura que se
realiza tras las exodoncias, la propia prótesis que
hace de barrera y, su acción semejante a la cura
oclusiva descrita por Trueta, que evita la proliferación de gérmenes aerobios en la zona.
• Puede servir de vehículo para aplicar medicamentos sobre la herida.
• Favorece una cicatrización más rápida, ya que al
actuar como férula no sólo protege la herida sino
también el coágulo sanguíneo formado.
• Contribuye a obtener un mejor soporte siempre y
cuando se realice con la técnica apropiada. Los
rebordes alveolares residuales son más grandes y
más regulares, presentan menos reabsorción y atrofia que cuando se dejan sin protección.
• Mantiene la dimensión vertical si es que se considera conveniente hacerlo, ya que los dientes remanentes se toman como referencia.
• Al evitar períodos de ausencia de dientes, contribuye a que haya menos probabilidad de que se
origine patología de la ATM.
• Supone mayor comodidad, ya que está clínicamente demostrado que las prótesis colocadas en la
misma sesión en que se efectuó la intervención
quirúrgica se soportan mejor que las instaladas
después de varios días.
• Permite una recuperación más rápida de las funciones: fonación, masticación, deglución y respiración, que cuando el sujeto permanece edéntulo
un período de tiempo.
• Proporciona una mejor imagen, ya que no sólo
no se pierden características estéticas, sino que
incluso puede haber una mayor aproximación al
aspecto anterior del sujeto y disminuir las reper-
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cusiones psicológicas que origina el aparecer edéntulo ante los demás.
• Impide el hundimiento de labios y mejillas, así
como el ensanchamiento lingual, cambios debidos a la ausencia de los dientes.
• Requiere un corto aprendizaje, pues el tiempo
necesario para éste es mayor cuanto más tiempo
pasa entre que el sujeto es desdentado total y es
colocada la prótesis. De hecho, permite una buena
y rápida adaptabilidad.
• Es beneficiosa desde el punto de vista psicológico,
no sólo porque mantiene o incluso mejora el
aspecto físico, estético y fonatorio, sino porque
evita al sujeto el sentirse un desdentado total, lo
que a menudo asocia a la idea de ancianidad.
De entre todas estas ventajas, la única discutida por
algunos es la que contribuye a tener un mejor soporte. Así,
según estos autores, la aplicación de fuerzas adicionales a un
proceso alveolar no cicatrizado que fue sometido a extracciones y a la eliminación de parte del hueso cortical, puede
provocar una reabsorción ósea muy rápida e intensa. Consideran que hay que dar tiempo a que los alveólos queden
ocupados por hueso fibrilar grueso o hueso inmaduro, de
hecho preconizan el uso de la «técnica combinada de
Pound», que incluye una prótesis de transición, una prótesis interina y una prótesis inmediata (Heartwell, 1977).
En cualquier caso, los autores que defienden como tal
esa ventaja lo hacen respecto a la prótesis completa convencional. Se ha estudiado sin embargo la variación del
soporte óseo comparando los cambios producidos en casos
tratados con prótesis inmediata con los producidos en casos
tratados mediante sobredentadura inmediata, en los que se
conservaban las raíces de los caninos, y al cabo de un año se
observó una reducción ósea mayor en los primeros, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre los
valores obtenidos (Van Wass et al., 1993).
Por lo demás, al revisar la literatura de los últimos años
se encuentran pocas novedades en lo que a ventajas se refiere. Se han llevado a cabo varios estudios sobre las variaciones que se producen a nivel neuromuscular en los portadores de este tipo de prótesis. Uno de ellos se realizó en
pacientes con prótesis inmediata superior que antes del
tratamiento presentaban alguna alteración en los movimientos mandibulares. Durante su seguimiento en los 2
años siguientes a la colocación de la prótesis de todos ellos,
tras un período de 6 meses sin cambios que se consideró
período de adaptación, se observó una corrección de dicha
alteración (Tallgren, Mizutani y Tryde, 1989).
Otro estudio se basó en el examen electromiográfico de
los músculos masticatorios, comparando resultados de antes
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Odontología integrada para adultos
de las extracciones con los de 7 semanas, 6 meses, 1 año y 2
años después de colocar la prótesis. Tras comprobar los
bajos valores de actividad previos al tratamiento, se valoró
su cambio observando un incremento en la misma a partir
de los 6 meses que persistió hasta el final del seguimiento
(Tallgren y Tryde, 1991).
Otro estudio semejante se realizó comparando las características del reflejo maseterino en sujetos con dentición
natural con el de portadores de este tipo de prótesis. El
«modelo» de actividad conseguido resultó similar aunque
los umbrales eran mayores en éstos. Para sus autores estos
resultados confirman la idea de que los mecanorreceptores
situados en la mucosa bajo la base de la prótesis podrían
asumir el papel funcional de los mecanorreceptores periodontales y sus aferencias tienen probablemente conexiones con las mismas neuronas (Brodin y Floystrand, 1991).
También se ha estudiado la secreción parotídea en respuesta a la masticación o a la estimulación con ácido cítrico en pacientes con prótesis inmediata superior y los resultados son semejantes a los que se obtienen en el caso de
una prótesis completa convencional (Jensen, Brodin y Orstavik, 1991).
Desventajas
La prótesis inmediata conlleva las siguientes desventajas:
• Supone un trabajo adicional, ya que su ejecución
no sólo requiere adecuados conocimientos y suficiente habilidad práctica tanto protésica como quirúrgica, sino también una planificación especialmente exhaustiva y un mayor número de citas,
por los controles y ajustes periódicos imprescincibles. La duración del tratamiento habitualmente
sobrepasa los tres meses.
• Supone un coste adicional respecto al de una prótesis convencional.
• No permite la realización de pruebas o, al menos,
es imposible realizar una prueba definitiva antes de
instalar la prótesis en boca, al existir aún dientes
remanentes en ella.
• Hay un menor ajuste del asiento, es decir, las bases
no se fijan a los tejidos con tanta exactitud, especialmente en las zonas donde se han extraído los
dientes y se ha remodelado la cresta alveolar.
• Se produce una pérdida temprana de esta fijación,
debido a los cambios que aparecen tras la eliminación de los dientes. Esto hace que por lo general
necesiten ser rebasadas muy pronto, a diferencia de
las prótesis que se construyen sobre impresiones de
unos tejidos ya curados y estabilizados.
Indicaciones
Tanto las indicaciones como las contraindicaciones del
tratamiento mediante prótesis inmediata están sujetas más
que en otros tratamientos a un alto grado de subjetividad,
dado que el profesional será el que decida si debe llevarlo a
cabo o no tras analizar las circunstancias particulares del caso.
No obstante, podemos considerar 3 grupos de indicaciones precisas:
– De orden patológico:
• Las alteraciones sanguíneas, especialmente las de
carácter hemorrágico, ya que la prótesis actúa
como un elemento adicional de hemostasia por
compresión. Además, puede servir de vehículo
para la aplicación de agentes terapéuticos coagulantes en contacto con la herida.
• La enfermedad periodontal en su grado terminal,
ya que la prótesis actúa como férula de cicatrización
y regularización del reborde alveolar intervenido.
• La afección local (bocas sépticas, etc.), por lo
mismo que en el caso anterior.
– De orden funcional
• Los trastornos oclusales irreversibles, entendiendo
por éstos, aquellos problemas relacionados con la
articulación interdentaria que debido al mal estado
periodontal o a la patología propia de los dientes
(caries, pulponecrosis, etc.), no pueden ser tratados
mediante una reconstrucción dentosoportada. En
este caso, la prótesis inmediata soluciona el problema de manera rápida, eficaz y poco traumática.
• Los procesos inflamatorios y degenerativos de la
ATM.
– De orden psicosocial
• Todo paciente que por la razón que sea ha de
someterse a una edentación sufre un trauma psíquico de mayor o menor grado, dependiendo de
sus particulares circunstancias sociales y mentales,
trauma que puede ser minimizado por la inmediata rehabilitación con este tipo de prótesis.
Contraindicaciones
Según la mayoría de los autores sólo hay dos contraindicaciones de carácter absoluto:
– La falta de integridad y de fortaleza física del paciente, que le hagan incapaz de soportar no ya la reposición, sino las extracciones múltiples y la posterior
regularización del reborde alveolar.
Aprovechamiento integral del resto radicular
– La falta de disponibilidad del paciente para ajustes y
controles que son imprescindibles durante un tiempo
relativamente largo.
Ahora bien, lógicamente hay que tener en cuenta además cualquier contraindicación que pueda existir desde el
punto de vista médico para las extracciones múltiples, desde
una enfermedad sistémica a, por ejemplo, el haber sido
sometido a radioterapia, por el peligro de osteorradionecrosis que supone.
Y, por otra parte, no hay que olvidar factores como la
existencia de una sobremordida vertical muy profunda, de
relaciones anormales de los procesos alveolares, o de pérdida ósea intensa, que hacen imposible o muy difícil conseguir el éxito con este tipo de tratamiento.
Fase clínica inicial
Como es habitual, lo primero que hay que hacer es
una historia clínica con la exploración adecuada, teniendo
en cuenta que es un procedimiento que requiere una valoración especialmente cuidadosa del estado físico y psicológico del paciente.
Hay también que realizar un examen radiográfico de
los dientes remanentes y de los tejidos de soporte del proceso alveolar. Como refieren varios autores es aconsejable, y
en muchas ocasiones imprescindible, anotar una serie de
datos que posteriormente pueden ser útiles, tales como el
color de los dientes o la altura del tercio inferior de la cara,
así como registrar mediante fotografías o diapositivas realizadas lateral y frontalmente la fisonomía facial, recogiendo
si es posible una amplia sonrisa, el alineamiento y la orientación de los dientes, las relaciones con labios y mejillas,
etc. Esto no quiere decir que estos datos vayan a ser reproducidos con exactitud en el momento de la confección de
la prótesis, sino que la nueva morfología se adaptará a la
estética habitual del paciente siempre que lo permitan las
necesidades funcionales.
En cuanto a las impresiones, se pueden realizar con
cubetas estándar y, generalmente, se utiliza como material el
alginato (Casado Llompar, 1991). En los casos en que hay
grandes retenciones se recomiendan las silicona. Dado que
en muchas ocasiones la impresión preliminar se convierte
en definitiva, hay que ser muy exigente con ella. Ha de ser
completa, reproduciendo todos los detalles anatómicos
tanto dentarios como mucosos. Ha de ser exacta, sin burbujas, ni arrastres, ni perforaciones del material de impresión. La técnica será la habitual.
Cuando sea necesario tomar las impresones con cubetas
individuales, la confección de éstas se hará utilizando un
espaciador, es decir, interponiendo una cera calibrada de
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grosor conocido entre el modelo de escayola previamente
obtenido a partir de una impresión de alginato y el acrílico
autopolimerizable, para así conseguir espacio suficiente
para el material de impresión. La mayoría de los autores
recomienda el «sellado» de la cubeta con godiva o similar.
En cuanto a la forma, cuando se utiliza el alginato será
similar a la de las que se utilizan en desdentados.
Ahora bien, es posible emplear otras técnicas de impresión y otros materiales, y pueden confeccionarse distintos
tipos de cubetas en función de ello. Al revisar la literatura se
comprueba la variedad de métodos. Así, en ocasiones se
hace una cubeta que permite tomar la impresión de los
sectores edéntulos y, posteriormente, se toma una impresión global que la incluye junto a los dientes remanentes.
Otras veces se confecciona una cubeta con dos piezas unidas, una para los sectores edéntulos posteriores y otra para
los dientes remanentes anteriores, para realizar una impresión en «dos fases» empleando un material diferente en
cada una (ej. pasta zinquenólica y alginato), etc.
La obtención de los modelos se realiza de forma semejante a la habitual en prótesis completa convencional, y
posteriormente, se procede a realizar su montaje en el articulador semiajustable.
Algunos autores recomiendan realizar un duplicado del
modelo que se conservará como registro permanente de la
forma de los dientes y del proceso alveolar, tal como estaban antes de comenzar la confección de la prótesis. Conviene escribir sobre el mismo la fecha y el nombre del
paciente. Va a servir de referencia al profesional y, si es
necesario, al paciente, para recordarle cómo era su boca.
En el caso de que no haya dientes en los sectores posteriores es preciso realizar una plancha base con rodillos,
semejante a la que se utiliza en desdentados. En cuanto a
los límites funcionales de dicha plancha base, teniendo en
cuenta que la presencia de dientes hace que no haya reabsorción de las apófisis alveolares o que de haberla sea mínima, no es necesario un gran aprovechamiento de la zona de
soporte. Además los sujetos que se realizarán más adelante
una prótesis definitiva proporcionarán una exacta localización de los bordes protésicos.
La fase de registros de las relaciones cráneo-maxilares
requiere la utilización del arco facial. Generalmente se utiliza cera para el registro, preferiblement tipo «moyco», y se
sigue la técnica habitual para realizar la transferencia.
Respecto a la dimensión vertical, se puede aceptar la
que presenta el paciente si el sector posterior está conservado y no existe aparentemente patología de la ATM. En
caso de que no sea así, habrá que restablecer la adecuada
dimensión vertical para el caso, para lo cual los dientes
remanentes son una excelente guía. Al igual que se hace en
el desdentado total habrá que valorar la posición fisiológica
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Odontología integrada para adultos
de reposo mandibular y durante la deglución, así como las
proporciones faciales y la estética.
En cuanto a la relación con el maxilar inferior, hay
autores que preconizan el mantenimiento de la relación
oclusal que existe en el paciente pues creen que así se consigue que se adapte más rápidamente a la prótesis. La
mayoría, sin embargo, insiste sistemáticamente que se sitúe
en relación céntrica, pues considera que si se pretende
lograr la rehabilitación de esa boca no se debe perpetuar
una posición que no es fisiológica sino de conveniencia. Por
otra parte, la correcta articulación en céntrica de los dientes
posteriores en nada interfiere la disposición estética del
grupo anterior, con lo cual se consigue el propósito de no
alterar la cara del paciente. Se pretende conseguir al igual
que en prótesis completa convencional una oclusión balanceada bilateral.
Los registros se hacen también en cera. Para ajustar la
trayectoria condílea se tomarán los registros protrusivos
como suele hacerse, es decir, una protrusiva pura de aproximadamente 5 mm. con una discordancia máxima aceptable de 1,5 mm.
Algunos autores recomiendan la confección de una
«llave» anterior de silicona en la que se marcará la situación
ideal del futuro punto interincisivo, además con ella se
registra la altura del hueso alveolar antes de la intervención.
Se quitan los dientes del modelo y se reduce hasta dejar
plano el reborde en sentido vestíbulolingual (figura 1.B).
Con un cuchillete se talla el modelo hasta que una superficie plana conecte los puntos medios de los cuellos dentarios
y la tercera línea (figura 1.C).
Finalmente, se establece la vía de inserción de la prótesis y se comprueba que no existen socavados ni bordes cortantes en el modelo (figura 1. D, E). Al no llegar el tallado
del modelo a la zona de reflexión de la mucosa es posible
lograr un sellado periférico en la prótesis.
Una vez preparado el modelo, se duplica y de este
duplicado se obtiene en acrílico transparente una guía quirúrgica, réplica exacta de la superficie de ajuste de la prótesis. Para su fabricación existen máquinas al vacío que ahorran tiempo y facilitan el proceso.
En cuanto a la elección de los dientes artificiales, en el
grupo anterior, desde el punto de vista funcional no hay
Fase de laboratorio
Debe ser el propio prostodoncista el que realice las
modificaciones necesarias sobre el modelo, diseñe la prótesis y las indicaciones que crea convenientes para la elección
de los dientes, el material a utilizar o cualquier otro detalle.
La planificación de la prótesis comienza con un análisis
del modelo preliminar, marcando en el mismo las zonas a
intervenir quirúrgicamente así como los límites a los que se
pretende llegar. Algunos autores recomiendan el uso del
paralelizador para determinar la vía de inserción.
Una de las técnicas que se utilizan para la preparación
del modelo es la siguiente: con un lápiz tinta se marca una
línea siguiendo los surcos gingivales a nivel de los dientes
existentes. A continuación se marca otra línea en la mucosa vestibular a una altura equivalente a la de la corona clínica. En caso de que se trate del maxilar esta segunda línea
puede determinarse pidiendo al paciente que deslice su
labio superior por los dientes y estructuras de soporte tan
alto como pueda, sería la «línea alta o del labio retraído»
entre ambas líneas es de ± 2-3 mm. Cuanto menor sea,
menos reducción habrá que hacer. Posteriormente, se marca
con un punteado la mitad de la distancia que separa las dos
líneas y se unen los puntos, consiguiendo una tercera línea.
Figura 1. Preparación del modelo.
Aprovechamiento integral del resto radicular
especiales condicionamientos a tener en cuenta, por lo que
la elección viene determinada por exigencias estéticas. Hay
quienes defienden la porcelana por su mayor belleza y su
mayor capacidad de reflexión de la luz, mientras que otros
defienden al acrílico porque se remodela más fácilmente y
es menos frágil. Para estos últimos, además, la unión entre
el material dentario y el de la placa fortalece la prótesis,
mientras que los dientes de porcelana la debilitan.
En el grupo posterior el problema es más complejo.
Los que defienden la porcelana recuerdan la necesidad de
mantener las relaciones intermaxilares obtenidas sin que los
desgastes cuspídeos las modifiquen en un tiempo relativamente corto. Sin embargo, los partidarios del acrílico creen
que es necesario disminuir la transmisión de los impactos
oclusales sobre zonas de soporte recientemente intervenidas,
pues se traducirían en lesiones y en mayores reabsorciones.
Hay quienes consideran que lo más conveniente es
poner dientes posteriores de acrílico si la arcada antagonista tiene sus dientes naturales, y de porcelana si también va a
llevar prótesis.
Una vez montados los modelos en el articulador, hay
que pasar a una de las fases más características de la prótesis
inmediata: el montaje de los dientes anteriores maxilares.
Este grupo dentario confiere soporte al tercio inferior de la
cara y tiene un papel fundamental estético y fonético.
Las posibilidades de error en este montaje son mínimas
ya que el modelo de trabajo proporciona la morfología de
la arcada. Se trata de elegir y adecuar unos dientes que se
asemejen a los del modelo y sustituirlos en la misma posición. Para conseguir lo primero, con frecuencia hay que
disponer de varios juegos de dientes artificiales y retocarlos
en su contorno. Para lo segundo se han descrito varias técnicas: la llave vestibular del Profesor Trobo, la huella incisiva de Swemson y la técnica descrita por Saizar. Esta última es la más empleada actualmente y consiste en eliminar
del modelo un diente y colocar el artificial en su lugar,
alternando la sustitución para no perder la guía incisal y la
inclinación dentaria.
En cuanto al montaje de los dientes posteriores se hará
según las reglas habituales que se siguen en la prótesis completa convencional. En cualquier caso, antes de implantar el
diente artificial hay que eliminar del modelo el diente
correspondiente. Algunos autores aconsejan marcar de
forma definitiva el rodillo gingival y ahondar ligeramente la
huella dejada por el corte, implantando a continuación en
ella el diente artificial. Para ellos, de esta forma, además de
producirse una cicatrización más rápida, se consigue mejor
estética.
Otros autores, menos conservadores, sostienen que el
diseño debe ser recto y a 5 mm. del rodillo gingival, eliminando luego el diente del modelo y redondeando ligera-
275
mente la zona. Así consideran que se consigue un reborde
óptimamente regularizado y con menos reabsorción secundaria.
Los límites del encerado de la plancha base están en
función de la técnica de eliminación de dientes que se haya
empleado. En el caso de que se haya respetado el rodillo
gingival se encerarán los dientes a tope en la región anterior,
sin encerar una aleta vestibular porque protruiría el labio.
Por detrás de los caninos se llevará el diseño de la plancha
base a los límites funcionales.
En el caso de que se haya eliminado en parte la lámina
externa del reborde alveolar se puede encerar una fina y
corta aleta vestibular de canino a canino.
A continuación se harán enmuflado, cargado, polimerización, repasado y terminado de la forma habitual en
prótesis completa convencional.
Es importante la elección del material a utilizar en la
confección de la plancha base, ya que teniendo en cuenta
los múltiples ajustes que va a sufrir, hay que utilizar uno
que acepte el rebasado. Además es conveniente que tenga
buena resistencia al envejecimiento, ya que éste se acelera
con el contacto con el monómero, así como con las cocciones y recalentamientos. Actualmente por todo ello, suelen utilizarse los acrílicos del tipo metacrilato.
Uno de los autores revisados refiere que puede resultar
práctico, una vez hecha la prótesis, realizar una réplica lo
más exacta posible de la misma pero con la zona correspondiente al sector anterior móvil, de manera que pueda
separarse del resto o ser pegada a él si es necesario. Podría
servir de guía quirúrgica (se hace en resina transparente), de
prótesis temporal de «repuesto» o para la toma de impresiones si se quiere hacer otra prótesis en el futuro (Rignon-Bret, 1991).
Fase clínica final
La fase de colocación de la prótesis inmediata es mixta,
quirúrgico-protésica. Los resultados serán óptimos si el
profesional que ha estudiado el caso y planificado la prótesis es el que realiza o supervisa el procedimiento quirúrgico.
Si lo realiza el cirujano sin su colaboración, como muchas
veces no ha visto la prótesis realizada, pueden aparecer problemas con más facilidad.
Procedimiento quirúrgico
En general, en lo que a cirugía preprotésica se refiere,
no se necesita preparación previa excepto cuando se trata de
suprimir tejidos con alteraciones patológicas, tales como
zonas de osteítis, quistes o folículos dentarios infectados.
Sólo en estos casos, y aún así, raramente, se utiliza anestesia
276
Odontología integrada para adultos
general. Aparte de esto debe valorarse la necesidad de una
profilaxis antibiótica ante extracciones múltiples de dientes
o restos radiculares en mal estado.
La fase quirúrgica debe ser especialmente cuidadosa
para producir la menor distorsión posible de los tejidos
peridentarios. La mayoría de los autores recomienda un
desbridamiento previo de mucosa. Después de extraer los
dientes, se regularizan y avivan los bordes gingivales y se
hace una sutura meticulosa, para prevenir cicatrizaciones
tórpidas e hipertróficas. Además la sutura constituye un
seguro contra el desplazamiento del colgajo cuando se
inserte la dentadura.
De los autores revisados, sólo uno no recomienda la
sutura de modo sistemático (Heartwell, 1977).
El aspecto más discutido es la regularizacón el reborde
alveolar. Hay autores que lo rechazan porque consideran
que las ligeras irregularidades que quedan al hacer correctamente las exodoncias, añaden a la prótesis un poder
retentivo adicional. Estos autores son además partidarios de
hacer las extracciones en dos fases: una primera en la que se
extraen los dientes posteriores, tras la cual se coloca una
prótesis parcial provisional hasta la completa cicatrización
(de 2-3 a 6 semanas). Y la segunda, en la que se extraen los
dientes anteriores. Consideran que de esta forma el trauma
quirúrgico es menor y se consigue un mejor soporte de la
prótesis al apoyarse en la zona posterior perfectamente cicatrizada. Por otra parte, creen que el paciente se adapta
mejor a llevar una prótesis.
Otros autores son partidarios de la regularización sistemática de la cresta alveolar, y mantienen que se deben
hacer todas las exodoncias en la misma sesión. Se basan en
que los dientes anteriores son los que menos problemas
originan al ser extraídos, por lo que pueden serlo en la
misma sesión que los posteriores, y en que así se acorta el
tiempo de tratamiento. Creen que la regularización es necesaria porque los rebordes alveolares casi siempre están desflecados y son débiles, lo cual no favorece la cicatrización ni
una correcta sutura. Además la regularización permite el
encerado de una aleta vestibular que favorece la retención y
los ajustes posteriores.
En cualquier caso la mayoría no recomienda realizar la
extracción de más de 6 u 8 dientes de una arcada en la
misma sesión, por los problemas que puede suponer.
Para controlar la futura forma del proceso y su relación
con la base, en caso de que se decida tocarlo, se recomienda
construir una placa o matriz transparente sobre el modelo
preparado, con la misma forma que la futura base de la
prótesis. Se trata de la guía quirúrgica que antes mencionamos. Al colocarla sobre el proceso alveolar, una vez
hechas las extracciones y la reducción, permite descubrir las
prominencias que obstaculizan el asentamiento de la pró-
tesis e indica si es necesario reducir más aún. Aparecerán
zonas de isquemia donde exista presión y sea necesario un
alivio.
Algunos autores hacen referencia a la posibilidad de
que haya un crecimiento exagerado de una prominencia
ósea natural o bien un hundimiento excesivo de una fosa,
es decir, lo que podríamos considerar «accidentes óseos»
(ver figura 2). Si aparecen, al planificar la prótesis inmediata, habría que valorar cuáles hay que intervenir quirúrgicamente y cuáles no, teniendo en cuenta estética, función
y principios de retención y estabilidad de la prótesis.
En la arcada superior rara vez está indicada la cirugía a
nivel distal de la tuberosidad, pues supondría arriesgar el
sellado periférico y la retención de la prótesis. A veces es
conveniente un acortamiento vertical por vestibular, tanto
en la tuberosidad como a nivel de las eminencias caninas si
son muy pronunciadas, sin embargo, hay que tener especial
cuidado con la anchura de la cresta alveolar por el papel
que juega en la estabilidad de la prótesis. En la arcada inferior la cirugía aún queda más restringida a accidentes óseos
severos (Demer, 1972). Para su eliminación, orienta más
una señal en el modelo que la plantilla o guía quirúrgica.
En todo caso, hay que limitar el grado de reducción
alveolar a la mínima cantidad necesaria. De hecho, según
varios autores revisados, la causa más frecuente de fracaso
de esta técnica es la eliminación excesiva de hueso alveolar.
Fosa incisiva
Eminencia
cuspídea
LÍMITE
DE LA
PRÓTESIS
Fosa
bicuspídea
CRESTA
ALVEOLAR
Tuberosidad
MAXILAR
LÍMITE
DE LA
PRÓTESIS
CRESTA
ALVEOLAR
Zona
bicuspídea
lingual
Sublingual
Zona
bicupídea
vesticular
Eminencia
cuspídea
Fosa incisiva
MANDIBULA
Figura 2. Esquema de los posibles «accidentes óseos». La línea
continua indica el contorno de la cresta alveolar. La discontinua,
el límite de la prótesis.
Aprovechamiento integral del resto radicular
En cuanto al procedimiento a seguir, conviene, siempre
que sea posible, realizar la excisión del hueso en las zonas
donde se reabsorbería en condiciones normales. No hay
que olvidar que el proceso alveolar tiene forma de U, no de
V, por lo que la eliminación ósea debe ser primero en
anchura del proceso y luego en altura. Las papilas deben
conservarse siempre que sea posible.
Existen dos técnicas posibles para reducir los alveólos:
– La alveolectomía, reducción principalmente a expensas de la lámina vestibular, con mínima eliminación
de los tabiques interdentarios e interradiculares.
– La alveolotomía, hecha en el interior del tabique.
La alveolectomía se puede realizar antes o después de las
extracciones. Generalmente se prefiere hacerlo antes excepto en la región de incisivos y caninos inferiores. Si se trata
de raíces o de «accidentes óseos», generalmente es la técnica a utilizar.
La alveolotomía para algunos es mejor ya que permite
conservar un proceso alveolar más ancho, además de que es
menos probable que el hueso compacto sufra reabsorción.
Requiere la realización previa de las extracciones. Tras
hacerla hay que darle forma al proceso alveolar aplicando
presión con los dedos. Es un método apropiado sobre todo
para la región anterior del maxilar.
Para terminar, como ya comentamos al principio, hay
autores partidarios de usar la «técnica combinada de
Pound», que incluye el uso de prótesis de transición, prótesis interina y prótesis inmediata. Requiere la realización
de las extracciones poco a poco, sin remodelación ósea.
Colocación de la prótesis
Concluída la fase quirúrgica se coloca la prótesis. Hay
que comprobar adhesión y estabilidad, así como la existencia de zonas de impactaciones.
El análisis de la oclusión debe ser especialmente minucioso porque es la primera vez que se puede comprobar si
corresponden a la realidad del paciente. Por ello los ajustes
inmediatos han de ser incluídos en esta sesión. Hay que
comprobar la oclusión en relación céntrica. Hay que comprobar también el estado de los tejidos blandos, por ejemplo, ver si el frenillo labial es fuerte y puede resultar dañado, pues será el momento de aliviar la zona, etc. Todo ello,
antes de hacer las suturas.
Tras suturar, algunos recomiendan que el paciente cierre
10 minutos para ayudar a al hemostasia y evitar en parte el
edema.
Como es de esperar, se debe advertir al paciente acerca
de la sensación e incluso apariencia de labio hinchado que
es consecuencia de la anestesia y que será algo temporal.
277
Hay que advertirle que hasta que no acuda a revisión no
debe intentar quitarse la prótesis. Y hay que recomendarle
alimentación líquida y fría durante el primer día, y blanda
al menos en los 4-5 siguientes. Hay quienes recomiendan
enjuagues con soluciones antisépticas o semejantes. Finalmente, es fundamental asegurarse que ha comprendido la
importancia y la necesidad de las revisiones.
Revisiones y rebases
Según los diversos autores varía el tiempo de espera
recomendado tras la colocación de la prótesis, hasta que se
retira y revisa. En lo que coinciden es en que ha de ser el
profesional el que lo haga. Algunos preconizan esperar sólo
24 horas y creen conveniente eliminar entonces los puntos
de sutura, no recomendando conservarlos más tiempo porque consideran que así se consigue mejor adaptación de los
tejidos a la prótesis.
Otros, sin embargo recomiendan esperar 48 horas para
asegurar el «cierre» de la herida como mínimo riesgo de
edema o de necrosis postoperatoria, gracias a su efecto de
apósito quirúrgico y de guía de cicatrización.
Finalmente hay quienes consideran que lo adecuado
es revisarla a las 24 horas, retirarla, limpiarla y desinfectar la
herida si es preciso, volver a colocarla, y repetir la misma
acción durante 5 ó 6 días. En ese tiempo, el trauma postoperatorio ha disminuido y es cuando recomiendan la eliminación de las suturas, la comprobación y el retoque de
impactaciones, etc.
En cualquier caso, antes de retirar la prótesis se debe
comprobar nuevamente la oclusión, utilizando como ayuda
un papel de articular. Y, una vez retirada se deben examinar
los tejidos, comprobando si existe irritación en algún punto
o ha habido alguna lesión por la prótesis.
En los primeros días no se deben hacer rebases porque
los tejidos no están todavía en condiciones de soportar el
contacto con materiales irritantes como son los acrílicos. La
mayoría de los autores recomienda realizar pequeños ajustes
mientras sea necesario cada 7-10 días.
El primer rebase se hace habitualmente al mes de
colocar la prótesis, si no hay razones que lo impidan.
Actualmente existen acrílicos autopolimerizables como
son los monómeros aromatizados y diluídos, que hacen
mínima la sensación desagradable y la irritación de las
mucosas.
Para realizar el rebasado hay que proteger con vaselina o
simple esparadrapo aquellas zonas de la placa que no queremos rebasar. Es conveniente lijar o pincelar con monómero las zonas restantes para preparar la superficie de reacción. También se aconseja hacer perforaciones de escape
para evitar compresiones.
278
Odontología integrada para adultos
A continuación se mezclan monómero y polímero en
las proporciones adecuadas, se deja reposar la mezcla durante un minuto o minuto y medio hasta que adquiere consistencia cremosa y es manejable. Se vierte sobre la superficie preparada y se distribuye lo más uniformemente posible.
La inserción en boca, estabilización y recorte muscular se
debe hacer permitiendo descansos en los que el paciente
pueda enjuagarse abundantemente. Cuando el acrílico está
aún en estado plástico se recortan los extremos que deformen los márgenes. Además en esta fase es cuando se obtiene la aleta vestibular. Pasados 2-3 minutos el material ha
fraguado. Por último, se recortan los excesos y se pulen los
márgenes.
El ajuste definitivo se realiza a los 3 meses. Y se valora si
es necesario el rebasado definitivo o se puede esperar. Hay
casos en los que no es necesario hasta los 10-14 meses.
Generalmente para el rebasado definitivo se utiliza también
acrílico del tipo metacrilato por su buena estabilidad
dimensional, alta resistencia al impacto y adecuada elasticidad. Se hace inmediato en una sola sesión.
Según algunos autores no sólo no se aconseja la confección de una segunda prótesis, sino que se desaconseja
formalmente en función de la imposibilidad de conseguir
una reproducción idéntica. Hacer esta segunda prótesis
obligaría al paciente a adaptarse de nuevo a la situación creada, con los problemas físicos y psíquicos que esto conlleva.
Casos especiales
Podríamos considerar como un caso especial el de la
prótesis inmediata en ambas arcadas. Habitualmente se
recomienda realizar primero la prótesis superior y dejar
que «funcione» con los dientes naturales remanentes mandibulares durante 1 o 2 semanas, y luego realizar la prótesis
inferior. Sólo si se utiliza anestesia general, lo que como
hemos visto es raro, se colocan las dos a la vez. Según refieren los distintos autores, el porcentaje de éxito es mayor en
la prótesis superior.
Otro caso sería cuando el estado periodontal de una de
las arcadas es cuestionable. Si es así, la prótesis de la arcada
antagonista puede «funcionar» con los dientes naturales de
aquélla si es que se quiere observar su evolución, pudiendo
dejarse incluso varios meses.
Cuando los dientes remanentes son demasiado móviles
y existe el peligro de su extracción accidental durante la
toma de impresiones, es uno de los casos en los que Pound
considera apropiada la confección de una prótesis «de tratamiento».
Sin embargo, otros autores consideran que basta con
tomar las impresiones con especial cuidado y realizar las
extracciones en dos fases, colocando a nivel posterior una
prótesis provisional en el intervalo entre ambas. De esta
forma, además de evitar la incomodidad del paciente, se
evita la migración de los dientes anteriores.
Para aquéllos que no son partidarios del uso de este
tipo de prótesis provisional, porque consideran que puede
favorecer la aparición de para funciones y reabsorciones, lo
importante es la toma de impresiones, buscar posibles soluciones al problema. Un ejemplo sería, hacer perforaciones
en la cubeta individual a la altura de los dientes más problemáticos, para que un ayudante introduzca en ellos un
atacador de amalgama o instrumento similar con el que
haga presión en los dientes hacia apical mientras el profesional toma la impresión (Goldstein, 1992).
Finalmente, diremos que algunos autores hablan de
prótesis «casi inmediatas», que se colocan a las 2-3 semanas
de la intervención quirúrgica, cuando existen irregularidades óseas excesivas por una enfermedad periodontal grave o
por trastornos intraóseos, o bien por extracciones muy difíciles (Howe y Bastian, 1987).
Mantenimiento
Según los distintos estudios en los que se ha hecho un
seguimiento de este tipo de tratamiento durante varios
años, es fundamental informar al paciente de la necesidad
del mantenimiento adecuado de la prótesis, sus revisiones y
sus correcciones siempre que se crea conveniente para conseguir que funcione de la manera más adecuada.
Para algunos, se considera que el tratamiento ha terminado cuando radiográficamente aparece hueso de nueva
formación en las zonas intervenidas. Esto puede suponer de
9 a 18 meses. Ahora bien, se recomienda realizar una revisión anual en la que se valore la oclusión y se hagan los
ajustes necesarios.
4. Reconstrucción del diente endodonciado
Los dientes tratados endodónticamente y no restaurados están estructuralmente comprometidos. Caries, restauraciones previas, fracturas, abrasión y procedimientos endodónticos se combinan para hacer necesaria una reconstrucción dentaria cuidadosa y oportuna para asegurar un
pronóstico favorable. Durante años, ha existido escasa
racionalidad científica para las técnicas reconstructivas de
los dientes tratados endodónticamente. Muchos autores
indicaban la restauración de los dientes tratados endodónticamente con un muñón colado y una corona. Esta afirmación empírica se basa en años de práctica clínica con
éxito. Los clínicos creían que todos los dientes tratados
endodónticamente eran frágiles y precisaban una restaura-
Aprovechamiento integral del resto radicular
ción extensa. Asimismo, cuando un diente presentaba una
lesión perirradicular, los clínicos esperaban normalmente
meses para obtener evidencia radiográfica de curación antes de
restaurar el diente. Las opiniones científicas recientes y los
últimos avances tecnológicos han proporcionado nuevas perspectivas sobre estos y otros temas de restauración dentaria.
Previamente al inicio de cualquier tratamiento sobre
el diente a rehabilitar, según Zielbert, debemos evaluar cuidadosamente tres puntos fundamentales:
– La capacidad de restauración del diente.
– La salud de las estructuras de soporte.
– Papel del diente en el plan de tratamiento.
4.1 Particularidades del diente endodonciado
Un diente que ha sufrido un tratamiento endodóntico
tiene alguna característica que lo diferencian de los dientes
vitales y que influyen sobre la restauración.
La primera diferencia importante es que en el diente
endodonciado tenemos la posibilidad de utilizar el conducto radicular para ayudarnos en la restauración, ya sea
para apoyar la retención o para mejorar la simbiosis entre la
corona dentaria y la raíz.
Por otra parte el diente desvitalizado pierde efecto biológico que la pulpa ejerce sobre la dentina (aportación de
fluido dentario, formación de dentina esclerótica y neodentina) y que al final se traduce en una pérdida de la elasticidad que poco a poco va haciendo al diente más sensible a la
fractura. Este hecho induce a que muchos profesionales
opinen que cualquier diente endodonciado debe ser protegido con una corona de recubrimiento total. En la actualidad se piensa que la fragilidad de los dientes endodonciados
es más por la gran pérdida de tejido que suelen tener estos
dientes que por la supuesta pérdida de elasticidad. La pérdida de humedad no parece reducir en absoluto la resistencia del diente. Una tercera característica del diente endodonciado es que, por lo general, presenta una importante
destrucción de la corona dentaria, ya sea por el proceso que
dio origen a la necesidad de realizar un tratamiento de conductos (caries, fracturas, restauraciones previas, etc.) o simplemente por la tendencia actual a hacer aperturas camerales
muy amplias para facilitar la instrumentación. La conservación de los rebordes marginales es muy importante para
evitar las fracturas coronarias. Las cavidades MOD, que
rompen los rebordes marginales son las de mayor riesgo.
4.2 Condicionantes de la reconstrucción
El tratamiento del diente endodonciado termina cuando ha sido restaurado y su función es completa. En la
279
actualidad, el profesional odontoestomatólogo que se
encuentra ante el problema de la restauración de un diente
endodonciado dispone en su arsenal terapéutico de una
amplia gama de materiales y técnicas para dicho fin. Sin
embargo, aun así, la reconstrucción del diente endodonciado supone, en la mayoría de los casos, un reto importante para el odontólogo, ya que éste ha de resolver tres
problemas fundamentales con los que se encuentra:
1. La pérdida de estructura dentaria.
2. La menor resistencia de la estructura ante las fuerzas
oclusales.
3. La necesidad de proporcionar retención suficiente a
la materia dental perdida.
Resolver con éxito estos problemas supone haber
conseguido los objetivos claves de la restauración
del diente endodonciado: el reemplazo de la estructura dentaria perdida, el refuerzo de la estructura
dentaria remanente y la retención del material de
restauración utilizado. Por otra parte, los tres objetivos han de ser conseguidos manteniendo un perfecto sellado de la restauración que evite la filtración
marginal a nivel coronario, causa frecuente del fracaso endodóntico.
Existen algunos factores que pueden influir muy directamente sobre el planeamiento general de la restauración,
independientemente del material de obturación que hayamos escogido. Los condicionantes más importantes son:
4.2.1. Entorno biológico
No tiene sentido planear la restauración de un diente
cuando su entorno biológico augura un fracaso de las estructuras de soporte. Por ello es necesario hacer una valoración
del estado periodontal del diente y de las posibilidades de
éxito a largo plazo de la endodoncia. En caso de encontrar
deficiencias que pudieran ser la causa de fracaso es necesario
resolverlas antes de planear la reconstrucción del diente.
4.2.2. Momento de la restauración
Una endodoncia exige al menos la realización de una
preparación cavitaria en la corona para acceder a la cámara
pulpar. Además suele haber otras razones por las que se
pierde más tejido dentario, como caries, fracturas, etc.
La restauración de los tejidos perdidos debe hacerse en
breve plazo, entre otras razones, para evitar la posible contaminación de los conductos por las bacterias. Si el sellado
de la restauración no es hermético pueden penetrar en los
conductos toxinas bacterianas que podrían obligar a repetir
la instrumentación y la obturación de los conductos.
280
Odontología integrada para adultos
Por ello, se debe restaurar el diente endodonciado lo
antes posible. Si la restauración definitiva debe aplazarse
por cualquier motivo, es necesario colocar una obturación
provisional hermética capaz de mantener el sellado hasta el
momento de la restauración final.
4.2.3. Tamaño y localización de la caries
Debemos independizar la cavidad que realizamos para
eliminar la caries, de la cavidad que hacemos para la apertura cameral. La cavidad de acceso a la cámara reduce la
resistencia coronaria a la fractura a menos de la mitad de la
que tiene el diente intacto.
La apertura cameral debe hacerse siempre de acuerdo a
las reglas que permiten un correcto acceso a los conductos.
La presencia de una caries en un lugar que no coincida
con la apertura cameral debe considerarse como un problema aparte. El tratar de aprovechar la cavidad preparada
para tratar la caries como vía de acceso para realizar la
endodoncia suele dar lugar a una instrumentación incorrecta. Este error se da con frecuencia en el grupo anterior,
donde las caries más frecuentes son interproximales y cuya
limpieza nos aproxima mucho a una de las paredes laterales
de la cámara pulpar. Intentar realizar la endodoncia aprovechando esa vía de acceso impedirá una instrumentación
correcta. (Fig. 3a).
El hecho de preparar dos cavidades independientes,
aunque en la mayor parte de los casos se comuniquen entre
sí, condiciona generalmente que la destrucción de la corona del diente endodonciado es muy amplia (Fig. 3b).
En el caso de los molares, tanto superiores como inferiores, la destrucción coronaria es especialmente grande
cuando la caries es distal, ya que la apertura cameral debe
abordarse siempre desde el tercio mesial de la cara oclusal.
Figura 3.
De esta forma, la destrucción final de la corona es la suma
de la cavidad distal, más la cavidad oclusal para acceder a la
caries, más la apertura cameral (Fig. 4).
Estas situaciones derivadas del tamaño y de la localización de la caries condicionan el que por lo general la restauración del diente endodonciado nos enfrente a grandes
destrucciones, con estructura dentaria remanente poco
resistente y por lo tanto, a restauraciones complicadas.
4.2.4. Tipo de diente
Algunas características del diente a tratar, tales como la
anatomía de la corona, el número, forma y tamaño de las
raíces, la función masticatoria que desempeña, la participación en una prótesis fija o removible, etc. Influyen también en la restauración, tanto en la selección del material
ideal como en la técnica restauradora.
Figura 4.
Aprovechamiento integral del resto radicular
Por ejemplo, la restauración de un premolar superior
con las vertientes cuspídeas muy pronunciadas deberá contemplar algún sistema de protección cuspídea para evitar
una posible fractura. Estos dientes son propensos en sí mismos a la fractura, pero lo son mucho más si han sufrido tratamiento endodóntico, no sólo por el aumento de fragilidad de las estructuras dentarias, sino porque la apertura
cameral para la endodoncia se hace en el centro de la cara
oclusal, rompiendo parte de la estructura dentaria que une
las cúspides. Una incrustación con recubrimiento cuspídeo o una corona de recubrimiento total pueden ser la
indicación de elección para estos casos.
Por lo tanto en el caso de cúspides muy debilitadas, sin
soporte dentinario, para las que las tensiones oclusales
aumentan la posibilidad de su fractura, se requerirá la «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea», entendida como
la reducción de la cúspide o cúspides debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con material restaurador,
garantizando la resistencia adecuada y la mayor longevidad
de la restauración. El objetivo de la protección cuspídea es
permitir un espesor de material de restauración que proporcione la resistencia necesaria. El cubrimiento de las cúspides aporta como principales ventajas: 1) evita los contactos oclusales en las interfases diente-material de restauración; 2) evita las fracturas de las cúspides; 3) reduce la
hendidura producida por la deformación elástica y la distensión térmica del material restaurador; 4) desplaza los
márgenes de la restauración a zonas de fácil autoclisis; y 5)
consigue una mayor protección del tejido dentario remanente. Así pues, la protección cuspídea deberá ser utilizada
en la restauración de diente endodonciado siempre que se
den las condiciones que la indican: presencia de defectos
oclusales amplios que, si bien no afecten completamente a
las cúspides, las pongan en peligro; y a las pérdidas completas de cúspides.
4.2.5. Requerimientos estéticos
Los dientes con altos requerimientos estéticos tienen
también algunos condicionantes de técnica. Por ejemplo,
antes de restaurar con resina compuesta un incisivo endodonciado debemos asegurarnos de cortar las puntas de gutapercha más allá del nivel que marca el borde libre de la
encía, para evitar que con el paso del tiempo el aspecto
estético del tercio cervical del diente se deteriore. Este detalle tiene menos importancia a nivel de los molares y menos
aún si el diente va a ser recubierto con una corona protésica.
Igualmente, en los dientes con responsabilidad estética
que no van a ser recubiertos protéticamente, debemos asegurarnos de no dejar restos hemáticos en la cámara pulpar
después del tratamiento de conductos, ya que terminan
por teñir de oscuro el diente. En estos casos de dientes
281
teñidos, la restauración tiene que completarse con un blanqueamiento interno y a veces terminar en un recubrimiento vestibular con faceta de porcelana en lugar de una simple
restauración con resina compuesta.
4.3 Complementos de retención
Es frecuente que para la restauración de un diente
endodonciado se necesite más retención de la que se puede
obtener aprovechando únicamente los tejidos dentarios
remanentes. En ese caso la Odontología pone a nuestra
disposición diferentes sistemas de retención complementaria. Los sistemas extra dentarios de anclaje complementario
de las restauraciones son los pins y los pernos.
El empleo de pins en la actualidad está restringido a las
restauraciones con amalgama de plata, pero salvo los
cementados, hoy de muy rara utilización, están contraindicados en la restauración del diente endodonciado.
Sin embargo, los pernos, postes o espigas, son un complemento muy utilizado en la restauración del diente endodonciado. Su utilización está sujeta a una serie de requisitos
que condicionan su indicación. Solamente podrán indicarse en casos de raíces sanas, mecánicamente suficientes, con
morfología de conductos adecuada. Pueden darse muchas
situaciones en las que estén contraindicados por dificultades
técnicas (dificultad de acceso, instrumentos fracturados,
etc.,) o morfológicas (raíces muy curvas o estrechas).
A los pernos se les ha atribuido dos funciones: favorecer
la retención de la restauración e incrementar la resistencia
de la unión entre raíz y corona. En la actualidad se considera que la única utilidad real de los pernos es la de retener
el muñón. Parece ya aceptado universalmente que no tienen capacidad para reforzar los dientes tratados endodónticamente, y en todo caso, lo que hacen es debilitar el diente por la estructura que hay que eliminar para labrar el
lecho que lo alberga.
Los pernos son elementos accesorios de retención que
se fijan dentro del conducto radicular después de haber
realizado la endodoncia.
Generalmente se emplean para confeccionar muñones
que luego serán recubiertos por una corona de recubrimiento total.
La selección del tipo de perno depende fundamentalmente del material con el que se va a realizar el muñón,
aunque también influyen otros factores como la necesidad
de retención de la restauración, la resistencia a la fractura
del perno y del diente remanente, etc.
Las dimensiones ideales de los pernos varían en función
de la morfología de la raíz, de la forma y dimensiones del
muñón que vamos a realizar, de la cantidad de retención
que tienen que conseguir, etc...
282
Odontología integrada para adultos
A pesar de que pueden ser muy diversos, hay algunas
normas que deben tenerse en cuenta:
a) El perno es más retentivo cuanto más largo es. El
poste o espiga debe tener la máxima longitud que
permita la raíz sin alterar el sellado endodóntico, ni
debilitar excesivamente la estructura dental, ya que
la retención de la espiga se relaciona directamente
con su longitud. Sin embargo siempre deben respetarse los 4 ó 5 milímetros más apicales del conducto,
para garantizar el sellado apical. El perno debe quedarse dentro de la zona de retención ósea, por debajo de la cresta alveolar. Su longitud debe ser al
menos igual a la longitud de la corona clínica del
diente.
En este punto es destacable que un poste o espiga de
longitud excesivamente pequeña además de no aportar la necesaria retención al muñón aumenta las
fuerzas de cizallamiento sobre la raíz. Esto conlleva
la concentración del stress oclusal hacia la mitad de
la raíz incrementándose el riesgo de fractura de la
misma
b) El grosor no debe ser mayor de la tercera parte de
diámetro de la raíz. Los pernos muy gruesos no son
más retentivos y sin embargo aumentan mucho el
riesgo de perforación radicular.
La resistencia del poste o espiga a la fractura depende de su diámetro. La unión con el muñón es el
lugar de máxima debilidad del mismo ya que es en
este punto donde deja de estar protegido por las
paredes de la raíz. Aquí las fuerzas oclusales actuarán
sobre el poste causando una deformación que sigue
la Ley de Hook: «La deformación o cambio de volumen producido en un cuerpo, es directamente proporcional a las fuerzas o momentos pares que la produjeron, siempre que no se rebase el límite de elasticidad».
Así pues la deformación sufrida por el poste o espiga
variará linealmente con la fuerza, pero exponencialmente con su diámetro, por lo que al aumentar el
diámetro aumenta considerablemente la resistencia.
c) La longitud del poste será la máxima que se pueda
hacer en cada caso (la que nos permita la anatomía). La anatomía de la raíz debe conocerse muy
bien antes de preparar el lecho para el perno. Las raíces curvas sólo permiten pernos muy cortos, y en
ellas se aumenta el riesgo de perforación. Las raíces
con concavidades laterales son de alto riesgo porque
el lecho puede adelgazar peligrosamente la pared.
Además, la radiografía no suele detectar las concavidades laterales. (Fig. 5).
4.3.1. Tipos de Pernos
A lo largo de la historia de la Odontología se han diseñado multitud de sistemas de pernos. Las referencias más
antiguas de restauraciones protésicas ancladas intrarradicularmente datan del periodo de Tokugawa (1603-1867)
en Japón, en el que se realizaban coronas de espiga prefabricadas en madera de Boj. La espiga se introducía en el
conducto radicular del diente desvitalizado que había perdido su corona. La madera era de color negro lo que, aunque resulte chocante, era sumamente estético debido a la
costumbre de las mujeres casadas y cortesanas japonesas
de la época de teñir sus dientes de negro para realzar su
belleza.
Figura 5.
Aprovechamiento integral del resto radicular
En el siglo XVIII, Pierre Fouchard describe el uso de
«Tennos», los cuales consistían en postes que se anclaban en
las raíces de los dientes para retener sus prótesis. Ideó la
corona con espiga. Esta corona consistía en un vástago que
se introducía en el canal radicular y al que después se le
unía una corona artificial que estaba horadada en su centro.
Inicialmente estas espigas eran de madera, pero la humedad
del medio bucal las conducía al fracaso por lo que posteriormente se sustituyeron por espigas de plata.
En 1746 Claude Mouton publicó un diseño de corona
de oro con espiga, también de oro, para ser insertada en el
canal radicular. Durante el siglo XIX aparecen numerosos
diseños de coronas con sistemas de anclaje intrarradicular.
En 1875 Gates y Bonwill diseñan una corona que aporta como novedad el que su base era cóncava en lugar de ser
plana. Esta corona se fijaba atornillando una espiga a la raíz
y colocando la corona en posición se empaquetaba amalgama en la perforación interior por donde asomaba la espiga, quedando así sujeta la corona.
La aportación más importante de este siglo y en la que se
basa el procedimiento actual, fue la corona Richmond. En
1880 Casius M. Richmond ideó una corona de espiga constituida por tres elementos que formaban una sola unidad:
espiga intrarradicular, respaldo metálico y faceta de cerámica.
Después de varias décadas de uso, la corona de espiga
de una sola pieza fue finalmente desplazada por un perno
muñón colado, fabricado de forma separada a la corona,
debido a las ventajas que presenta esta técnica en dos pasos
con respecto a la corona Richmond. Desde hace 30 años
aproximadamente se realiza el tratamiento en dos partes
independientes: perno-muñón colado y corona de recubrimiento total.
Hacia la década de los 60 del presente siglo se introdujo el uso de los postes prefabricados y materiales para la
construcción de muñones directamente en boca.
283
Están en desuso los postes que se fijan a la raíz roscándolos en el conducto, porque inducen a la fractura
radicular. Además, los avances en el terreno de la adhesión
han mejorado mucho el comportamiento de los cementados.
En la actualidad se tienden a emplear los pernos
cementados, que pueden ser prefabricados o colados. Cada
vez se tiende más a utilizar los prefabricados ya que son
suficientemente retentivos y resistentes a la fractura, además
de requerir un procedimiento más sencillo, más rápido y
más económico.
Podemos hablar de:
Figura 6.
a) Pernos prefabricados metálicos:
Son los más clásicos dentro de los pernos cementados y se emplean con éxito desde hace muchos
años. Al principio se fabricaban en acero inoxidable. Actualmente la mayoría son de titanio o de
aleaciones de titanio que es más biocompatible,
más resistente a la corrosión, menor conductor
térmico, de menor densidad, adecuada radiolucidez, menor módulo elástico y menor potencial
alergénico. Sin embargo, a diferencia de los de
acero, si se doblan para facilitar la restauración,
pierden sus propiedades mecánicas de resistencia a
la fractura.
Se cementan en un lecho preparado con un «drill»
cuyo diámetro está estandarizado con el diámetro
del perno (Fig.6).
Antes de cementarlo se prueba y se corta a la medida necesaria, procurando que la parte a desechar sea
la más alta del perno ya que generalmente, los pernos terminan en una punta diseñada para acomodarse a la forma de la raíz de la manera menos traumática posible. (Fig.7).
284
Odontología integrada para adultos
Figura 7.
b) Pernos prefabricados de resina reforzada con fibras:
Las nuevas posibilidades que ofrecen los cementos
de resina han abierto las puertas a otros tipos de pernos formados por una matriz de resina epóxica y un
relleno de fibras de distintos materiales. En la actualidad están teniendo un razonable éxito clínico los
reforzados con fibras de carbono, de sílice y de cuarzo.
Los pernos reforzados con fibras de carbono fueron
introducidos por Duret en 1990. Estos se comercializan bajo el nombre de Composipost‚ (Inibsa).
Como las fibras se disponen de forma longitudinal a
lo largo del perno no resulta excesivamente difícil
atravesar longitudinalmente el perno en el caso de
tener que reintervenir el tratamiento de conductos
por un fracaso de la endodoncia.
Su módulo elástico es muy adecuado para soportar
las tensiones a las que será sometido, y dispersar las
fuerzas oclusales a lo largo del eje axial del diente,
evitando que las líneas de fuerza se concentren en un
área reducida.
Su contenido en resina facilita la unión al material
de restauración cuando éste es resina compuesta.
Para restauraciones de resina compuesta ofrecen
numerosas ventajas con respecto a los metálicos ya
que soportan mejor las fuerzas laterales, reducen el
riesgo de fracturas radiculares, de despegamiento de
las paredes del conducto, no se corroen etc...
Su color negro es un inconveniente cuando pueda
traspasarse a través de la restauración. Cuando se
utilizan para confeccionar un muñón, este detalle no
tiene importancia.
Como alternativa estética a los pernos de carbono surgen los pernos de cerámica, compuestos por óxido de
zirconio. Sus propiedades ópticas permiten el paso de la
luz a su través (beneficio estético de la translucidez) lo
cual facilita la polimerización del cemento y favorece las
posibilidades estéticas de la restauración. Así pueden
emplearse en restauraciones de dientes anteriores, que
se cubrirán con coronas Jacket. Su superficie puede
grabarse con ácido fluorhídrico para conseguir una
unión íntima a la resina compuesta de la restauración.
También pueden utilizarse para fabricar un muñón de
porcelana enviando al laboratorio una impresión de
arrastre con el perno introducido en el conducto.
Aunque son blancos y bastante resistentes a la fractura tienen un módulo elástico mucho más alto que
los de fibra de carbono, lo que les confiere una excesiva rigidez. Además, por su gran dureza, es imposible hacer una reendodoncia a su través, por lo que en
fracaso del tratamiento de conductos condena a realizar una apicectomía o una extracción.
c) Pernos colados:
Son los más experimentados y más predecibles. El
material de elección es el oro, que es el único material que permite la necesaria precisión en el colado.
En la actualidad se están desarrollando sistemas de
pernos de cerámica inyectada y tecno polímeros
inyectados. Su principal ventaja es que, además de
aprovechar las favorables propiedades mecánicas y
biológicas del oro, el perno y el muñón constituyen
una sola pieza. Son ideales en los casos de conductos
muy cónicos u ovalados, dónde el ajuste que pueden
conseguir los pernos prefabricados es muy escaso
permitiendo además una preparación del lecho
mucho más conservadora. (Fig.8).
Figura 8.
Aprovechamiento integral del resto radicular
4.4 Posibilidades de restauración
La restauración de un diente endodonciado se puede
abordar desde dos prespectivas bien diferentes: o se restaura
la apertura cameral y la caries que motivó la endodoncia con
un material de obturación convencional, o se prepara el diente para recibir una corona de recubrimiento total.
Cuando la destrucción coronaria no es muy importante (menos del cincuenta por ciento de las cúspides activas) se puede optar por la primera opción «gran reconstrucción». Cuando se ha destruido por completo la corona
dentaria debe optarse por la confección de un muñón preprotésico. El diseño del muñón se realiza sustituyendo la
estructura dental de forma que se obtenga un muñón de la
misma morfología que tallaríamos en un diente normal. El
muñón debe tener el tamaño suficiente para aportar la
necesaria retención dejando espacio proximal e interoclusal
suficiente para poder construir la estructura protésica que lo
cubrirá. El muñón debe retenerse gracias al diseño que
hagamos de él. Si hacemos un bisel que abrace todo el
margen de nuestra preparación, estaremos consiguiendo
un «efecto onlay» del propio muñón, que de este modo
traslada las cargas oclusales de forma mucho más fisiológica a la raíz, no permitiendo que toda la carga oclusal caiga
sobre el poste, haciendo de cuña, y posibilitando la fractura del poste, o de la propia raíz. La corona que cubre luego
el muñón deberá llegar, siempre que sea posible, más allá
del margen de unión entre el muñón y el tejido dentario,
debe abrazar al diente, ya que este efecto «regatón» o efecto
casquillo protege y da solidez a la estructura dental.
Entre ambas situaciones (obturación convencional o
corona de recubrimiento total) hay casos que pueden resolverse razonablemente bien de las dos formas y es el criterio
propio del profesional el que determinará cual es el sistema
más adecuado.
Aunque existen diferentes protocolos para planificar la
restauración de un diente endodonciado basadas en distintos esquemas, como la localización del diente en la arcada,
o el grado de lesión coronaria, nosotros seguiremos un
esquema en función del material que se va a emplear en la
restauración coronaria:
a) Restauración con amalgama de plata
Durante mucho tiempo y con muy buenos resultados se ha utilizado la amalgama para hacer o grandes
reconstrucciones metálicas (cuando el profesional
respeta los principios de preparación y manipulación) o muñones preprotésicos como única alternativa a los muñones de oro colado. Sus ventajas
sobre los de oro es que se hacen en una sola sesión,
sin dependencia del laboratorio, a mucho menor
costo y con un ajuste perfecto entre la amalgama y el
285
diente remanente, ya que la amalgama se condensa
directamente sobre el diente y no existe la interfase
de cemento imprescindible en los muñones colados.
La amalgama puede ser un material de obturación
indicado en algunos casos. Sus propiedades estéticas lo
desaconsejan en todos los casos de dientes anteriores
donde no se vaya a recubrir el diente protésicamente.
En el sector posterior puede estar indicada en cualquier situación. La extensión por resistencia, que
nos obliga a eliminar cualquier pared que haya quedado frágil, conduce con frecuencia a preparar unas
cavidades demasiado grandes, donde la retención y
la sustentación están comprometidas. El hecho de
no poder utilizar pins roscados en estos casos dificulta aún más las cosas.
En caso de necesitar complementos de retención
tendríamos que utilizar pernos intrarradiculares.
Estas situaciones constituyen la indicación precisa de
los pernos prefabricados metálicos, que pueden
cementarse con fosfato de Zinc o con cementos de
resina o ionómero modificado.
Técnica de confección de un muñón de amalgama con
perno:
La preparación de la cavidad debe garantizar una
adecuada sustentación del muñón, es decir, debe
evitar la tendencia al desplazamiento.
Como los pernos prefabricados son cilíndricos, existe una tendencia a la rotación en los casos en que
hay una destrucción total de la corona. Para compensar esta tendencia a la rotación puede tallarse
una caja accesoria que genera menos riesgo de fractura que un pin roscado (Fig.9).
Figura 9.
286
Odontología integrada para adultos
La retención del muñón suele ser responsabilidad
exclusiva del perno sobre todo si el diente remanente es muy escaso. Estas situaciones se retención
deficitaria pueden mejorarse por medio de «amalgamas adheridas», es decir, interponiendo entre la
amalgama y el diente una interfase de resina adhesiva capaz de unirse a la dentina por un lado y a la
amalgama por el otro. La capacidad de unirse a la
amalgama parece estar más en relación con una
traba micromecánica que por un fenómeno de adhesión química.
Aunque la adhesión que se consigue en las amalgamas adheridas no es muy significativa, puede ser un
buen complemento para situaciones de retención
escasa. Además, el hecho de que el muñón esté
adherido a la estructura dentaria, proporciona un
mejor reparto de fuerzas, disminuyendo la tensión
que el perno transmite a la raíz y por lo tanto, reduciendo el riesgo a la fractura.
En algunos molares con cámara pulpar grande
puede usarse el espacio de la cámara y la entrada
de los conductos como anclaje para la amalgama en
sustitución de pernos. (Fig.10).
Las preparaciones de la entrada de los conductos
deben ser anchas y poco profundas para evitar que
se fracture la amalgama en su interior.
Uno de los puntos débiles de los muñones de amalgama es la dificultad que entraña colocar un buen sistema de encoframiento, capaz de resistir sin desplazarse
las fuerzas necesarias para condensar la amalgama,
sobre todo, si casi no queda corona dentaria remanente. Las matrices que se fijan al diente por presión
solo se fijan bien si queda suficiente estructura dentaria donde acomodarlas. Si no es así hay que recurrir a
Figura 10.
encofrar con aros de cobre sujetos con godiva, que
son difíciles de ajustar y consumen mucho tiempo.
Otro de los inconvenientes de los muñones de amalgama es que no se puede retirar la matriz de inmediato y tampoco se pueden tallar para la prótesis en
la misma sesión. Todos estos aspectos son mucho
más favorables en los muñones de resina compuesta.
b) Restauración con resina compuesta
La resina compuesta es actualmente mucho más utilizada que la amalgama para restaurar dientes endodonciados, tanto en caso de tener que preparar
muñones preprotésicos como para restaurar solamente las estructuras dentarias perdidas. Puede estar
contraindicada en algunas situaciones como por
ejemplo, en aquellos casos en los que sea imposible
controlar la humedad durante el tratamiento.
El módulo elástico de la resina compuesta es mucho
más favorable que el de la amalgama cuando se trata
de reconstruir grandes destrucciones. Pero presentan
el inconveniente de su rápido desgaste en las zonas
de contacto con las cúspides antagonistas. En caso
de restauraciones con exigencias estéticas son el
material de elección. En muchas ocasiones, dientes
anteriores tratados endodónticamente en los que la
cavidad de acceso es pequeña y no hay grandes pérdidas de tejido, una restauración convencional con
resina compuesta es suficiente, sin necesidad de pernos ni coronas de recubrimiento total.
En caso de necesitar un perno para realizar un
muñón utilizaremos pernos de resina reforzada con
fibra, siempre que la forma del conducto permita un
ajuste suficiente. Si el conducto es muy ovalado o
muy cónico será mejor fabricar un muñón colado.
En los dientes posteriores, si la destrucción de
estructuras dentarias no es muy grande no hay ninguna recomendación especial en cuanto a la técnica
de restauración.
En caso de gran destrucción hay que tener especial
cuidado con las paredes que hayan podido quedar
frágiles. Si ha quedado esmalte sin apoyo dentinario
habrá que asegurar el grabado de la cara interna de
los prismas para asegurar la unión de la resina compuesta que será la que dará soporte mecánico a ese
esmalte. Si las paredes son frágiles, aunque haya
dentina de soporte en todo el esmalte, hay que evitar
en lo posible la deflexión, es decir, la deformación de
las paredes por la tracción generada por la contracción de polimerización (Fig.11). En estos casos, la
inserción de las capas de resina compuesta debe
hacerse de forma que una misma capa no contacte
con dos paredes opuestas (Fig.12).
Aprovechamiento integral del resto radicular
287
Figura 11 y12.
Esto no es diferente de lo que se hace en un diente
vital, pero dado que los dientes desvitalizados son
más frágiles, todo lo relativo a evitar la fractura
cobra mayor importancia y por tanto la técnica debe
ser más cuidadosa.
Cuando el diente va a ser cubierto con una corona
protésica, pero no se va a poner un perno intrarradicular, no hay consideraciones especiales que diferencien la reconstrucción del diente endodonciado
del diente vital.
En caso de necesitar complementar la retención
de la restauración de los dientes posteriores con
pernos, deberemos utilizar el conducto más ancho
(el palatino de los molares superiores y el distal de
los inferiores). En caso de utilizar pernos prefabricados seleccionaremos pernos de resina reforzada.
Los pernos reforzados con óxido de zirconio, aunque tienen la ventaja de que pueden grabarse con
ácido fluorhídrico y adherirse bien a la resina, son
demasiado rígidos y por ello han tenido menos
aceptación que los reforzados con fibras de carbono.
Pueden colocarse dos pernos si hay dos buenos conductos disponibles. En este caso deben probarse
siempre los dos a la vez para asegurar que no se
interfieren mutuamente.
Técnica de la realización de un muñón de resina compuesta con perno:
La técnica varía un poco en función del tipo de
perno. Todos los sistemas de pernos modernos llevan
un drill estandarizado con el diámetro y la forma del
perno que facilita enormemente su inserción y
garantiza un ajuste perfecto. Los pernos de resina se
adhieren a la resina compuesta, cosa que no ocurre
con los pernos metálicos. Por ello los metálicos no
están indicados cuando el muñón va a ser de resina
compuesta.
La fijación del perno al conducto debe hacerse con
cementos de resina, después de haber preparado el
conducto con grabado y con un adhesivo autoporimerizable. Los adhesivos fotopolimerizables son
arriesgados porque pueden impedir la entrada del
perno, ya que hay que polimerizarlos antes de introducir el cemento.
La inserción del cemento en el conducto debe hacerse con un instrumento rotatorio tipo léntulo, que
quede muy holgado dentro del conducto para evitar
que se fracture. Si no se rellena bien el conducto con
el cemento pueden quedar burbujas de aire dentro,
que comprometan la cementación.
La introducción del perno debe hacerse lentamente
para permitir que el cemento sobrante pueda rebosar
suavemente. Una inserción brusca podría desplazar
la gutapercha remanente hacia apical.
El paso del tiempo va dando cada vez más confianza
al empleo de muñones de resina compuesta, de
forma que los de amalgama, por su dificultad técnica, han quedado desplazados casi por completo del
panorama odontológico.
c) Restauración con cemento de vidrio-ionómero
Las propiedades mecánicas de los cementos de
vidrio ionómero no aportan prácticamente ninguna
ventaja con respecto a los de resina compuesta o los
metálicos. En la actualidad sólo tienen sentido no
para hacer muñones, sino como material de relleno
para complementar alguna zona del muñón de diente natural donde falte algo de tejido. Quizás su propiedad de liberar flúor pudiera indicarlos en algún
caso. La técnica en caso de diente desvitalizado no
varía en nada de la convencional.
288
Odontología integrada para adultos
d) Restauración con oro colado
Según Santana el concepto de perno-muñón colado
sería: «prótesis fija unitaria que anclada intrarradicularmente, restaura total o parcialmente el muñón
del diente endodonciado».
La reconstrucción del diente endodonciado por
medio de muñones de oro (metal de elección) colado es el sistema que mejor ha resistido el paso del
tiempo. En la Odontología moderna son la única
alternativa real a los muñones de resina compuesta.
Los avances de la técnica han ido simplificando cada
vez más las fases que resultaban más complicadas,
como era por ejemplo la de obtención de una buena
impresión del conducto.
Están específicamente indicados en los casos en los
que el conducto, por ser muy ancho o muy ovalado, no se adapta bien a la forma de los pernos prefabricados, que siempre tienen una sección circular.
El hecho de que el perno y el muñón sean una sola
pieza les da claras ventajas sobre los de resina compuesta, en lo que se refiere a la unión perno-muñón.
(Fig.13).
En cambio, en la unión del perno a la raíz tienen
peores características que los de resina compuesta, ya
que el perno de oro no puede unirse tan firmemente al cemento como lo puede hacer un perno de
resina a un cemento de resina.
Otro de sus graves inconvenientes es que necesitan
una fase de laboratorio, y por lo tanto necesitan dos
sesiones. Esto, unido al costo del material, los convierte en una alternativa mucho más cara que la de
los de amalgama o de resina compuesta.
Figura 13.
Técnica de realización de un muñón de oro colado:
Se realizarán cuando hallamos perdido el total de la
corona clínica, quedando únicamente el resto radicular endodonciado. La técnica de realización será
en un principio como en los pernos, es decir, retiraremos los dos tercios coronales de gutapercha con
un instrumento caliente, y a continuación ensancharemos y labraremos el conducto con fresas de
Gates Glidden y de Peeso. Es preferible que la preparación del espacio para la espiga la realice el
mismo operador que realizó la endodoncia, porque
la longitud, morfología y disposición de los conductos radiculares resulta de gran valor en la realización de este trabajo.
Si el profesional que realiza la preparación radicular
no realizó la endodoncia se hace preceptivo realizar
un cuidadoso estudio radiográfico previo, siendo
aconsejable realizar dos radiografías con proyecciones diferentes para descubrir posibles curvaturas de
la raíz.
Una vez preparado el conducto se procederá a la
preparación de la estructura coronal remanente. En
primer lugar se eliminan restauraciones y esmalte
no soportado. La estructura dental que tenga adecuado soporte no será necesario removerla pues
mejorará la solidez de la restauración final.
Se talla el margen de la corona de recubrimiento
total que cubrirá posteriormente el muñón. El tipo
de preparación marginal dependerá de la restauración que vayamos a colocar. Es deseable situar este
margen en el límite gingival aunque se puede hacer
yuxtagingival en el caso de necesidades estéticas,
para superar el límite del muñón o para ganar retención.
A continuación se procede a la confección del
patrón, para la cual existen dos métodos: Técnica
indirecta y Técnica directa.
Para la técnica indirecta se procede a la toma de
impresiones de la preparación para lo cual se utilizará las siliconas fluidas y un jito de plástico de calibre inferior al diámetro del conducto, el cual va a
impedir el desgarro de la silicona.
Los pasos que vamos a realizar para la toma de
impresiones van a ser los siguientes:
Tomaremos una primera impresión con silicona
pesada que recortaremos en la zona del resto radicular. A continuación se introducirá la silicona fluida con la ayuda de una jeringa de impresiones para
conseguir el relleno total del conducto, e introduciremos el jito de plástico varias veces dejándolo allí
embutido, y tomaremos una nueva impresión del
Aprovechamiento integral del resto radicular
conjunto. Esta impresión junto con otra, de la arcada antagonista se enviará al laboratorio que a su vez
nos realizará el muñón colado. Este muñón colado
así realizado, lo cementaremos en el interior del
conducto, siendo los cementos de elección los de
ionómero de vidrio o bien los de fosfato de zinc.
Una vez cementado se procederá a la realización del
margen cervical y a la toma de impresiones del conjunto, que se volverá a enviar al laboratorio donde
nos van a realizar la corona de recubrimiento total
que el clínico especifique.
Existe otra técnica que, denominaríamos técnica
directa, y que se utiliza también en muchísimas ocasiones a la hora de realizar muñones colados, y sobre
todo cuando nos encontramos, frente a dientes unirradiculares.
Esta técnica consistiría en preparar el conducto,
como en el caso anterior, sólo que una vez preparado, envaselinaríamos el conducto, e iríamos
introduciendo el jito o espiga de plástico calcinable
embadurnada en resina autopolimerizable (como
Duralay‚) que al ir fraguando, nos reproduciría la
forma de la cara interna del conducto. Una vez
fraguado, y habiendo comprobado que entra y sale,
sin ningún tipo de traba del interior del conducto,
realizaríamos la parte correspondiente a la corona,
con la misma resina autopolimerizable. Una vez
polimerizadas ambas partes, se coloca en boca y
se procede al tallado del acrílico autoporimerizable
correspondiente a la parte coronal, es decir, tallaremos un muñón. Una vez terminado se envía al
laboratorio, este muñón en acrílico, por nosotros
moldeado, que a su vez nos lo devolverán colado.
Comprobaremos su adaptación en boca y si es
correcta lo cementaremos con los cementos de
ionómero de vidrio o de fosfato de zinc antes mencionados.
Existen algunas variantes cuando se trata de hacer
muñones colados en dientes posteriores y concretamente en los molares. Al existir en éstos más de
un conducto radicular, se nos presenta el problema
de la posible rotación del perno en el interior del
conducto con la consiguiente lisis radicular o descementado del muñón, y para evitarlo hay que realizar unas variantes en los muñones para conseguir
un efecto trípode que evitaría la rotación de la
espiga y de sus consecuencias. Estas variantes consistirán en la realización de muñones con espiga en
el conducto distal del molar, y unos pequeños pins
que coincidirían con los conductos mesiales del
molar.
289
Otra variación menos utilizada por su complicado
manejo es la utilización de muñones dobles siendo
uno de ellos inherente al conducto distal y el otro al
conducto mesial, paliando de esta forma la divergencia de los conductos.
e) Restauración con porcelana
Las incrustaciones de porcelana son una alternativa
interesante sobretodo cuando es necesario hacer protección cuspídea. Las ventajas de las incrustaciones
de porcelana con respecto a las de oro colado residen
en la mejor interfase que se puede lograr entre la restauración y el tejido dentario. Por un lado, la cara
interna de la incrustación se puede grabar con ácido
fluorhídrico, y por otra parte, el esmalte de los márgenes de la cavidad puede grabarse con ácido ortofosfórico para conseguir el sellado perfecto con el
cemento de resina. Todo esto, unido a la estética
que proporcionan, hace que esta modalidad de restauración pueda estar indicada en muchos casos de
diente endodonciado. Sus características mecánicas y
biológicas así como la técnica clínica no difieren en
nada de la restauración con incrustaciones de un
diente vital.
f ) Coronas de recubrimiento total
Como principio se deberá tener en cuenta que la
restauración se asentará siempre sobre tejido dentario y nunca sobre muñón, ya sea colado o un perno
muñón.
• Coronas anteriores
Entre ellas consideramos:
1.Corona de porcelana
Entre sus ventajas destacaremos:
– Su muy buena estética
– Son muy estables dimensional y cromáticamente
Entre sus inconvenientes destacaremos:
– El ajuste cervical es algo peor que las de
metal colado.
– El riesgo de fracturas es superior que en las
ceramometálicas
2.Coronas ceramo-metálicas.
Entre sus ventajas destacaremos:
– Son más resistentes a las fracturas.
– Se adaptan fácilmente a la preparación.
Entre sus inconvenientes destacaremos:
– La estética no llega a ser tan buena como en
las Jackets.
290
Odontología integrada para adultos
• Coronas posteriores
1.Coronas metálicas
Son las de elección ya que con ellas va a ser más
fácil la realización de movimientos fisiológicos
de la boca, como los de protrusión, lateralidad,
etc., evitando de esta forma la creación de prematuridades. Las adaptaciones cervicales van a
ser también muy buenas, y como único inconveniente podemos destacar su mala estética.
2.Coronas ceramo-metálicas
Como ventajas tendremos la estética pero
podrán surgir problemas oclusales.
3.Coronas de porcelana
Sólo se utilizan en contadas ocasiones en
algún premolar en el que no esté amenazada
la oclusión, ya que el riesgo de fractura será
muy alto.
De todos los diseños que se desarrollaron a finales
del siglo XIX y principios del XX fue la corona
patenctada por el Dr. Casius M. Richmond la que se
impuso. Este diseño, con algunas modificaciones
que han permitido que los actuales medios técnicos,
sigue vigente en la actualidad.
Es importante resaltar que realizar una preparación
sobre la raíz para formar un casquillo que la abrace
sigue vigente, tal como propugnaba Richmond hace
más de 100 años. Las coronas de espiga en la actualidad solamente tienen una indicación muy precisa.
Es en aquellos casos de dientes de dimensiones tan
reducidas que al realizar un perno-muñón para después cementar una corona, el muñón sería tan delgado que su fragilidad lo contraindicaría. Esta es la
situación que podemos encontrar en algunos incisivos inferiores.
• Cementos:
1.Tradicionales, cementos no adhesivos
– Fosfato de Zinc: clínica larga y satisfactoria,
retención mecánica, no excesivamente adecuado. Tradicionales, cementos no adhesivos
2.Cementos adhesivos:
– Ionómero de vidrio: Hay bonding dentro de
la raíz, lo cual proporciona anticariogenicidad
y una retención parecida al Fosfato de Zinc.
3.Cementos de resina:
– Resinas basadas en el 4-meta crean bonding
en la dentina de la raíz.
– Resinas basadas en el bis- GMA crean bonding sólo con esmalte.
– Hay bonding con los materiales de reconstrucción.
– Hay una muy alta retención.
– Tiempo de trabajo corto.
Todos los postes, ya sean colados o prefabricados, se
cementan dentro del conducto radicular. El cemento favorece la retención, ayuda a la distribución de la
tensión e idealmente, sella los microespacios entre el
diente y el poste.
Antiguamente, el Fosfato de Zinc era el cemento de
elección y proporcionaba valores más elevados de
retención que el cemento de policarboxilato o el de
resina estándar. Estudios recientes han defendido el
uso de un cemento de resina de baja viscosidad en
combinación con la eliminación del barrillo dentinario de las paredes del conducto. Esto permite un
movimiento de la resina dentro de los túbulos dentinarios expuestos. Este proceso, a menudo denominado «adhesión dentinaria», aumenta la retención
del poste en comparación con el Fosfato de Zinc.
En cuanto a los cementos, el profesional debe recordar que la filtración coronaria es un factor fundamental en el fracaso endodóntico. Todos los cementos actuales son susceptibles de disolución en presencia de saliva. Por ello, no se puede pasar por alto
la importancia de la adaptación marginal de la corona al diente para proteger el material de cementado.
g) Alargamiento coronario
Con extensas destrucciones de caries de la estructura dental coronaria, se indican frecuentemente procedimientos de alargamiento coronario. El propósito es permitir una exposición suficiente de estructura dental para evitar que los márgenes coronarios
afecten al espesor biológico del aparato de inserción
cervical. Esto se puede conseguir con cirugía periodontal o con extrusión ortodóncica.
La salud periodontal es esencial para el éxito a largo
plazo del diente restaurado, y se debe considerar el
efecto de la restauración planificada sobre el aparato
de inserción cervical. La violación del espesor o espacio biológico por los márgenes coronarios invita al
fracaso al aumentar el potencial de enfermedad
periodontal progresiva. Este problema se resuelve
fácilmente con la cirugía de alargamiento coronario
Aprovechamiento integral del resto radicular
periodontal, que esencialmente mueve el aparato de
inserción cervical apicalmente antes de la preparación coronaria. Estos mismos resultados se pueden
obtener con la extrusión ortodóncica, pero dicho
tratamiento es más complicado y requiere más tiempo.
En resumen, a la hora de emplear un resto radicular
para su reconstrucción hemos de tener en cuenta los
siguientes principios (Figura 14):
1. Emplearemos restos radiculares periodontalmente
sanos, con una superficie parodontal útil mayor que
la corona clínica a restaurar.
2. La terapia endodóntica ha de asegurar un sellado
apical eficaz, con un mínimo de 3 mm. de longitud.
3. El labrado del conducto para alojar el perno prefabricado al poste colado ha de cumplir los siguientes
requisitos:
– Su longitud será al menos igual al de la corona clínica, a partir del 50% de longitud de la raíz el riesgo de fractura longitudinal aumenta sensiblemente.
– El diámetro no ha de ser superior al 60% en cada
punto, del diámetro total de la raíz.
– La sección de la preparación ha de ser redondeada, si intentamos crear con nuestras fresas secciones ovaladas aumentaremos el riesgo de fractura.
– El poste o perno se fijará mediante cementado,
existiendo una buena adaptación, el medio
cementante empleado es secundario.
Corona:
*más del 50%
*margen en diente
*collarete 1 mm
*margen supragingival
*Sellado mínimo 3 mm
*Periodonto sano
Figura 14.
Conducto labrado:
*longitud=corona
clínica
*diámetro 60%
*sección oval
*perno-poste cementado
Principios de diseño en la restauración del diente
endodonciado.
291
– El tipo de reconstrucción coronal se realizará según
la cantidad de tejido destruido, su función oclusal,
su papel restaurador y su importancia estética.
ALTERNATIVAS EN LA RESTAURACIÓN DEL
DIENTE ENDODONCIADO
A) Pequeñas reconstrucciones (apertura de acceso,
pequeñas caries…):
–obturación simple de AP, RC.
B) Grandes reconstrucciones (destrucción coronaria
de hasta el 50% que no afecten a cúspides activas ni vayan
a ser pilares de prótesis):
– reconstrucciones con AP, RC, CIV
– sistemas adicionales de retención (rieleras, cajas,
pines, pozos, trípodes, pernos).
C) Reconstrucciones que requieren restauración protésica (destrucción coronaria de más del 50%, afectación de
las cúspides activas, diente que va a ser pilar de prótesis):
– Onlays: dientes endodonciados muy destruidos que
conserven sus paredes vestibular y lingual.
– Coronas sobre muñones preprotésicos:
• Muñón retenido por pines y/o trípodes en dientes
jóvenes, con cámaras pulpares y conductos
amplios, o con conductos muy curvos (en los que
no estén indicados los pernos).
• Pernos preformados + muñón de material de obturación: los más utilizados:
* Pernos roscados: caninos o incisivos centrales
superiores con grandes conductos.
* Muñón de AP: molares.
* Muñón de RC: premolares y grupo anterior.
* Muñón de CIV: sólo si hay suficiente dentina
remanente, y pérdidas de menos del 40% o
diente no sujeto a cargas oclusales.
• Perno-muñón preformados: sólo en dientes con
raíces rectas y no aplanadas.
• Perno-muñón colados: dientes con poca o ninguna
corona, pero con raíces adecuadas (largas, rectas,
gruesas, resistentes).
• Corona-perno colados: en incisivos inferiores o en
espacios protéticos pequeños.
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