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Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
PERSONENANGABEN
ANREDE
TITEL
NAME
GEBURTSNAME
VORNAME
GEBURTSDATUM
GEBURTSORT / -LAND
STAATSANGEHÖRIGKEIT
FAMILIENSTAND
GÜTERSTAND
KIND(ER)
KONTAKTDATEN
WOHNANSCHRIFT
TELEFON FESTNETZ
TELEFON MOBIL
TELEFAX
E-MAIL
BANKVERBINDUNG & IDENTIFIKATION
IBAN / KONTONUMMER
BIC / BANKLEITZAHL
NAME DES GELDINSTITUTS
PERSONALAUSWEIS-NR.
ALTERNATIV: REISEPASS-NR.
GÜLTIG BIS
AUSSTELLENDE BEHÖRDE
BERUFLICHE TÄTIGKEIT
NICHTSELBSTÄNDIGE TÄTIGKEIT BEI
DER FIRMA
BESCHÄFTIGT ALS (BERUF)
FIRMENEINTRITT
SELBSTÄNDIGER/FREIBERUFLER
TÄTIG ALS / BRANCHE
FIRMENGRÜNDUNG
Dipl.-Betriebswirt (FH) Klaus Ott  Postfach 10 41, 67259 Beindersheim  Fax +49 62 33 371205  Mail [email protected]
1 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
MONATLICHE EINNAHMEN
STEUERKLASSE / KINDERFREIBETR.
KIRCHENSTEUERPFLICHT
NETTOGEHALT AUS
NICHTSELBSTÄNDIGER TÄTIGKEIT
ANZAHL GEHÄLTER P.A.
NEBENEINKOMMEN
GEWINN AUS SELBSTÄNDIGER ODER
FREIBERUFLICHER TÄTIGKEIT
EINNAHMEN AUS VERMIETUNG UND
VERPACHTUNG
EINNAHMEN AUS KAPITAL (ZINS)
EINNAHMEN AUS RENTEN
KINDERGELDZAHLUNGEN
SONSTIGE EINNAHMEN
ZU VERSTEUERNDES EINKOMMEN VJ
SUMME MONATL. EINNAHMEN
MONATLICHE AUSGABEN
KALTMIETE
NEBENKOSTEN:
HEIZUNG (BRENNSTOFFE)
MÜLLENTSORGUNG
RUNDFUNKGEBÜHREN
STROM
WASSER
STEUERN & ABGABEN:
ABWASSER / SCHMUTZWASSER
GRUNDSTEUER
KFZ-STEUER
VERSICHERUNGEN & SPARVERTRÄGE:
AUTO
BANKSPARVERTRAG
BAUSPARVERTRAG (ANSPARPHASE)
HAUSRAT / GLAS
KRANKEN(ZUSATZ)
LEBENSVERS. / BU
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2 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
PRIVATE ALTERSVORSORGE
PRIVATE HAFTPFLICHT
RECHTSSCHUTZ
TIERHALTERHAFTPFLICHT
WOHNGEBÄUDEVERSICHERUNG
KREDITE (ZINS & TILGUNG)/RESTSCH:
BAUSPARVERTRAG (TILGUNGSPHASE)
BAUSPARVERTRAG (TILGUNGSPHASE)
HYPOTHEKENDARLEHEN 1
HYPOTHEKENDARLEHEN 2
HYPOTHEKENDARLEHEN 3
KONSUMENTENKREDIT 1
KONSUMENTENKREDIT 2
KFZ-LEASINGRATE 1
KFZ-LEASINGRATE 2
PRIVATDARLEHEN
SONSTIGE AUSGABEN :
LEBENSHALTUNG (ESSEN, KLEIDUNG,
KULTUR, REISEN, TREIBSTOFF,
VEREINE,...)
UNTERHALT AN KIND(ER)
UNTERHALT AN FAMILIENMITGLIED
SONSTIGES
SUMME MONATLICHER AUSGABEN
DAVON ENTFALLEN NACH BEZUG
ERLÄUTERUNGEN ZUR EINNAHMEN- /AUSGABENSITUATION
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3 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
VERMÖGENSAUFSTELLUNG
GELDVERMÖGEN (STAND PER):
BANKGUTHABEN
BAUSPARGUTHABEN 1
BAUSPARGUTHABEN 2
FESTGELD
SPARBUCH
TAGESGELD
VERSICHERUNG 1 (RÜCKKAUFSWERT)
VERSICHERUNG 2 (RÜCKKAUFSWERT)
IMMOBILIENVERMÖGEN 1:
ANSCHRIFT IMMOBILIE
ART DER IMMOBILIE
WOHN-/GRUNDFLÄCHE
DAVON EIGENGENUTZT
BAUJAHR
SANIERUNGSJAHR
ANZAHL WOHN-/GEWERBEEINH.
GEWERBE / ART
KAUFPREIS / JAHR
AKTUELLER SCHÄTZWERT
EINGETRAGENE GRUNDSCHULD(EN)
RESTSCHULD BANK
MONATSRATE ZINS &TILGUNG
RESTSCHULD BAUSPARKASSE
MONATSRATE ZINS & TILGUNG
RESTSCHULD LV-GESELLSCHAFT
MONATSRATE ZINS & TILGUNG
MIETEINNAHMEN NETTO KALT
ANMERKUNGEN
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4 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
IMMOBILIENVERMÖGEN 2:
ANSCHRIFT IMMOBILIE
ART DER IMMOBILIE
WOHN-/GRUNDFLÄCHE
DAVON EIGENGENUTZT
BAUJAHR
SANIERUNGSJAHR
ANZAHL WOHN-/GEWERBEEINH.
GEWERBE / ART
KAUFPREIS / JAHR
AKTUELLER SCHÄTZWERT
EINGETRAGENE GRUNDSCHULD(EN)
RESTSCHULD BANK (BIS)
MONATSRATE ZINS &TILGUNG
RESTSCHULD BAUSPARKASSE (BIS)
MONATSRATE ZINS & TILGUNG
RESTSCHULD LV-GESELLSCHAFT (BIS)
MONATSRATE ZINS & TILGUNG
MIETEINNAHMEN NETTO KALT
ANMERKUNGEN
SACHWERTE:
ANTIQUITÄTEN
AUTOMOBILE
EDELMETALL
KUNSTGEGENSTÄNDE
MODELLBAU
MÜNZEN
SCHMUCK
TEPPICHE
SONSTIGE SAMMLUNG
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5 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
WERTPAPIERE (STAND PER):
AKTIEN
BETEILIGUNGEN
IMMOBILIENFONDS
INVESTMENTFONDS
SUMME ALLER VERMÖGENSWERTE
DAVON WERDEN EINGEBRACHT
ANGABEN ZUM FINANZIERUNGSOBJEKT
STRASSE, HAUSNR.
PLZ, ORT
ART (EFH,MFH,ETW)
KELLER (J/N)
BAUJAHR
WOHNFLÄCHE
KAUFPREIS
GRUNDSTÜCKSPREIS
(UM-)BAUKOSTEN
SANIERUNGSKOSTEN
KAUFNEBENKOSTEN
SUMME ALLER
GESTEHUNGSKOSTEN
WEITERE ANGABEN:
QM
€
€
€
€
€
€
ETAGE(N)
GARAGE (J/N)
SANIERUNGSJAHR
GRUNDFLÄCHE
UMBAUTER RAUM
ERBBAURECHT (J/N)
VERMIETET (J/N)
NETTO-KALTMIETE
MARKTWERT
QM
KM
€
€
Ich versichere / Wir versichern, dass alle oben eingetragenen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht
wurden und dass bei meinen /unseren Darlehensverpflichtungen keine Zahlungsrückstände bestehen oder
bestanden. Ich bin / Wir sind uns bewusst, dass falsche Angaben ggf. zu einer Vertragsaufhebung führen können.
______________________________
Ort, Datum
_________________________________
Unterschrift Antragsteller(in) 1
_________________________________
Unterschrift Antragssteller(in) 2
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6 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
DATENSCHUTZRECHTLICHE EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Ihre im Folgenden genannten Daten werden zu Zwecken der Finanzberatung und Betreuung in Finanzfragen
ausschließlich vom Vermittler, einem von diesem im Rahmen der Finanzberatung beauftragten Dienstleister und
ggf. Untervermittler sowie dem jeweils ausgewählten Kreditgeber erhoben, verarbeitet, genutzt und gegenseitig
übermittelt.
Dabei umfasst die Finanzberatung die Kreditvermittlung, -durchführung und -verlängerungen, Absicherung,
Vorsorge und Anlage. Die verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten ("Daten") sind die folgenden:
• Angaben/Unterlagen zur Person wie z.B. Name, Anschrift, E-Mail-Adresse, Telefon, Familienstand, Beruf,
persönliche Vermögensverhältnisse und Verbindlichkeiten, Einkünfte und Ausgaben;
• Angaben/Unterlagen zum Finanzierungsobjekt bzw. der Mittelverwendung des Darlehens;
• Angaben/Unterlagen zur Finanzierung und Abwicklung, wie z.B. Saldo, Verzinsung, Laufzeit, Auszahlungsvoraussetzungen, Applikationsstatus, Bearbeitungsstatus;
• Angaben/Unterlagen zu Anschlussfinanzierungen, wie z.B. Laufzeit, Restsaldo, Rate, Zinssatz.
Ihre Daten werden nicht ohne Ihre Einwilligung weitergegeben, insbesondere nicht an kommerzielle
Vermarkter.
Ich bin/Wir sind darüber informiert, dass ein elektronischer Datenaustausch zwischen dem jeweils ausgewählten
Kreditgeber, dem Vermittler, dem von diesem beauftragten Dienstleister und Untervermittler grundsätzlich über
eine dem Stand der Technik entsprechende sichere Verbindung im Internet (z.B. SSL-Verschlüsselung) erfolgen
muss.
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten zu Zwecken der Finanzberatung und Betreuung
in Finanzfragen von dem Vermittler, dem von diesem im Rahmen der Finanzberatung beauftragten Dienstleister
und ggf. Untervermittler sowie dem jeweils ausgewählten Kreditgeber erhoben, verarbeitet, genutzt und
gegenseitig übermittelt werden.
Ferner willige ich/willigen wir ein, dass nach Abschluss eines Kreditvertrages und dessen Verlängerungen der
Kreditgeber dem Vermittler, dem von diesem im Rahmen der Finanzberatung beauftragten Dienstleister und ggf.
Untervermittler meine/unsere oben genannten Daten übermittelt, sofern diese Daten nicht bereits bekannt sind.
Hierfür entbinde ich/entbinden wir den Kreditgeber zugleich vom Bankgeheimnis gegenüber dem Vermittler und
dem von diesem beauftragten Dienstleister und Untervermittler. In diesem Zusammenhang dürfen der Vermittler
sowie der von ihm beauftragte Dienstleister insbesondere eine Kopie/Ausfertigung des entsprechenden
Schriftverkehrs (z.B. des Darlehensvertrags) erhalten. Sofern der vermittelte Kreditgeber sich für die
Kreditbearbeitung eines Dienstleistungsunternehmens bedient, wird dieses Unternehmen in diese Erklärung
einbezogen.
Ich bin/Wir sind Eigentümer des oben beschriebenen Grundstücks bzw. Wohneigentums. Ich stimme/Wir
stimmen zu, dass der Vermittler, die Prohyp GmbH und der jeweils ausgewählte Kreditgeber die Grundbuchdaten
des beschriebenen Objekts beim zuständigen Grundbuchamt zum Zweck der Finanzierungsberatung automatisiert
abrufen darf bzw. diese konzernintern oder über Unterbevollmächtigte abrufen lässt.
Für den Fall, dass sich die von mir/uns angegebenen Formalien zu den Grundbuchdaten geändert haben sollten
oder aus sonstigen Gründen unrichtig oder unvollständig sind (z.B. Blattübertrag auf eine andere Blattnummer,
Mithaftung eines anderen Blattes o.ä.) erkläre ich mich/erklären wir uns mit einer erforderlichen
Anpassung/Berichtigung/Ergänzung der diesbezüglichen Angaben auf diesem Dokument ohne nochmalige
Rücksprache einverstanden. (Dieser Absatz ist nur relevant bei den Finanzierungsgründen "Umbau/
Modernisierung", "Anschlussfinanzierung" und "Kapitalanschaffung für andere Zwecke".)
Ich versichere/Wir versichern, dass gegen mich/uns weder ein Insolvenzverfahren eröffnet wurde noch
Zwangsvollstreckungsmaßnahmen, wie z.B. Sachpfändungen, Lohn- und Gehaltspfändungen ergriffen wurden
und dass ich/wir keine eidesstattliche Versicherung über die wirtschaftlichen Verhältnisse abgegeben habe/haben.
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7 Vertrauliche Selbstauskunft & Finanzierungsanfrage
Ich bin meiner/Wir sind unseren Zahlungsverpflichtungen in der Vergangenheit immer ordnungsgemäß
nachgekommen. Andernfalls sind Zeitpunkt und Gründe in einem gesonderten Blatt darzulegen.
Ich bestätige/Wir bestätigen mit meiner/unserer Unterschrift, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß
gemacht wurden. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass falsche Angaben, welche der Vermittler oder dessen
Untervermittler mit meinem/unserem Auftrag an den von diesem beauftragten Dienstleister und den Kreditgeber
weitergibt, zu einer Vertragsaufhebung durch den Kreditgeber führen können.
__________________________
Ort, Datum
___________________________________
Unterschrift Antragsteller(in) 1
___________________________________
Unterschrift Antragsteller(in) 2
EINWILLIGUNG ZUR EINHOLUNG VON KREDITAUSKÜNFTEN
Der von mir/uns ausgewählte Kreditgeber wird vor Herauslage eines Kredites bei der SCHUFA HOLDING AG,
Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, eine Auskunft einholen. Ich willige/Wir willigen ein, dass der von mir/uns
ausgewählte Kreditgeber der SCHUFA HOLDING AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, Daten über die
Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer) dieses grundpfandrechtlich gesicherten Kredites sowie dessen
Rückzahlung übermittelt. Unabhängig davon wird der Kreditgeber der SCHUFA auch Daten aufgrund
nichtvertragsgemäßen Verhaltens (z.B. Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen
nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen
zulässig ist. Insoweit befreie ich/befreien wir den Kreditgeber zugleich vom Bankgeheimnis.
Die SCHUFA speichert und u" bermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EU-Binnenmarkt, um diesen
Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der
SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die
SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und
Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA stellt personenbezogenen Daten nur zur Verfügung, wenn ein
berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schuldnerermittlung gibt die SCHUFA
Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend
einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen
(Scor-Verfahren).
Ich kann/Wir können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten.
Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch
zur Verfügung gestellt wird. Eine Eigenauskunft kann bei der SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservicezentrum Hannover, Postfach 56 40, 30056 Hannover , oder bei den regionalen Verbraucherservicestellen
eingeholt werden.
Ich bin/Wir sind ferner damit einverstanden, dass der Kreditgeber zum Zwecke der Bonitätsprüfung von arvato
InFoScore GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, und INFORMA Unternehmensberatung GmbH, Freiburger
Straße 7, 75179 Pforzheim, dort vorhandene mich/uns betreffende Informationen bezieht. Insofern befreie
ich/befreien wir den Kreditgeber zugleich vom Bankgeheimnis.
_________________________
Ort, Datum
___________________________________
Unterschrift Darlehensnehmer(in) 1
___________________________________
Unterschrift Darlehensnehmer(in) 2
Dipl.-Betriebswirt (FH) Klaus Ott  Postfach 10 41, 67259 Beindersheim  Fax +49 62 33 371205  Mail [email protected]
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