Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Age
Informations générales sur le patient Consentement : OUI NON Identifiant patient INSC visible : . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM D’USAGE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Ville de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : Ville de résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : l_l_l_l_l_l Précédent passage en RCP : Numéro de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI NON HOMME Age : . . . . . . . . FEMME Contexte de la RCP RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Cas discuté en RCP : OUI RCP de recours : NON OUI NON Lieu de la RCP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Visio conférence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intitulé de la RCP : Tumeur primitive Métastases du système nerveux central Légende des codes couleurs : En noir les items communs aux deux RCP En rouge les items INCA obligatoires En bleu les items spécifiques à cette RCP (n’apparaissent que quand RCP tumeur primitive est coché) En vert les items spécifiques à cette RCP (n’apparaissent que quand RCP métatstases cérébrales est coché) Motif de la RCP : Démarche diagnostique Proposition de traitement Surveillance après traitement Ajustement thérapeutique Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Médecin responsable de la séance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin référent (demandeur): . . . . . . . . . . . . . . . . Etablissement du médecin référent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin présentant le dossier (si différent du médecin référent du dossier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecins correspondants : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des participants et présents à la RCP Page 1 sur 8 Informations cliniques (TNM) et paracliniques Dominance cérébrale : Droitier Gaucher Ambidextre NSP Circonstances de découverte (du cancer primitif) Dépistage organisé Dépistage individuel Découverte fortuite Circonstance non connue Manifestations cliniques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NSP Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................. Etat général Capacité de vie OMS : 0 1 2 3 4 0 : Activité extérieure normale sans restriction 1 : Réduction des efforts physiques intenses 2 : Alitement moins de 50% de la journée NSP 3 : Alitement plus de 50 % de la journée 4 : Incapacité totale, alitement fréquent ou constant Grossesse Co morbidités Pathologie cardiovasculaire Artérite des membres inférieurs HTA Insuffisance coronarienne Valvulopathie Trouble du rythme Autre Insuffisance cardiaque Pathologie rénale Insuffisance rénale Autre Pathologie métabolique Diabète Obésité Hyperlipidémie Autre Pathologie respiratoire Insuffisance respiratoire BPCO Autre Pathologie hépato-digestive Insuffisance hépatique Cirrhose Autre Traitements associés Anticoagulant Antiagrégant Autre Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antécédents Antécédents personnels carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antécédents familiaux carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres antécédents significatifs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Siège de la tumeur primitive : corps calleux Lobe occipital Région pinéale Ventricule Insulaire Lobe frontal Lobe pariétal Lobe temporal Région sellaire Région supra sellaire Autre : . . . . . . . . . . . . . . . Page 2 sur 8 Latéralité : Droite Gauche Intra parenchymateuse Poumon Rein Latéralité : Bilatérale Mélanome Thyroïde Sein Ovaire droite Colon Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . gauche Maladie systémique évolutive Prise de contraste : aspect : Extra parenchymateuse multifocale OUI Oui NON NSP Non Annulaire Hétérogène Homogène Punctiforme Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... Classification TNM de la tumeur primitive Stade T : T0 T1 T2 Stade N : N0 N1 N2 Stade M : M0 NSP NA M1 T3 N3 T4 Tis Tx Nx Mx Cas présenté en RCP ce jour (si Localisation différente de la tumeur primitive) : Phase initiale Rechute date …………… suspicion NA Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Résumé clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... Informations para-cliniques : Imagerie : Type d’examen et résultats Scanner PETScan IRM Spectro IRM IRM fonctionnelle Autre : . . . . .. . . . . . . . . . Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Résultat : . . . . . .. . . . . . . . . Page 3 sur 8 Imagerie cérébrale : Type d’examen Scanner Date d’examen : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l IRM Date d’examen : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autres ……………………………… Date d’examen : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Siège des métastases cérébrales : Nombre de métastases : Méningé Médullaire Cérébral Précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . Précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . Précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . Plus de 5 Métastases volumineuses (plus de 3cm) : Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . 3à5 Oui Moins de 3 Non Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Imagerie systémique: Type d’examen Scanner IRM TEP Autres ……………………………… Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l Date d’examen : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Résultat : .. . . . . . . . . . . . . . .. . Sièges des métastases : Osseux Hépatique Pulmonaire Pleural Péritonéal Ovarien Surrénalien Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Statut thérapeutique de la maladie : Non traité antérieurement En cours de traitement Déjà traité Traitements antérieurs réalisés : Traitement Biopsies stéréotaxiques Biopsies à ciel ouvert Exérèse chirurgicale Radiochirurgie stéréotaxique Radiothérapie externe Radiothérapie stéréotaxique fractionnée Radio-chimiothérapie Radiothérapie externe encéphale in toto Radiothérapie puis chimiothérapie Chimiothérapie Surveillance Réalisation d’examens complémentaires Soins oncologiques de support Autres Type de traitement Commentaires Structure/Professionnel Page 4 sur 8 EXAMENS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Site de prélèvement : Reprise du nom du siège de la tumeur primitive (ou tumeur discutée) Prélèvements OUI NON (si oui date obligatoire) NSP Tableau de synthèse des prélèvements Choix multiple (case se duplique) Biopsies Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Biopsies stéréotaxiques Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Exérèse chirurgicale partielle Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Exérèse chirurgicale complète Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autre : précisez…………………………………………. Date : l_l_l NSP (quand on clique ouverture de l’onglet prélèvement) NSP (quand on clique ouverture de l’onglet prélèvement) NSP (quand on clique ouverture de l’onglet prélèvement) NSP vérifiée par IRM Oui Non / l_l_l / l_l_l_l_l NSP Prélèvement Type histologique : Astrocytome Glioblastome : . . . . . . . Médulloblastome Oligodendrogliome Méningiome Ependymome Oligoastrocytome lymphome Autre : . . . . . . . . . . . . Type histologique : Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Carcinome neuro-endocrine à petites cellules Carcinome canalaire infiltrant Carcinome peu différencié Grade histologique : 1 PT – Classification : pT0 pT3 pT1 pT3a pT1a pT3b pT1b pT3c PN – Classification : pN0 pN1 pN2 pN3 PM – Classification : pM0 pM1 pMx NA 2 3 4 NSP Carcinome à petites cellules Mélanome Carcinome lobulaire infiltrant Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA pT1c pT4 pT2 pT4a pT2a pT4b pT2b pT4c pT2c pTis pTx NSP Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Marqueurs – Biologie moléculaire : Délétion 1p19q KI67 : . . . . . .% BRAF Positif Négatif MET Positif Négatif IDH Muté Non muté Page 5 sur 8 MGMT Méthylé Résultats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Non méthylé Autres marqueurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NSP Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................ .................................................................................................. Marqueurs – Biologie moléculaire : BRAF Positif Négatif EGFR Positif Négatif RERP Positif Négatif HER2 Positif Négatif Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................... .................................................................................................... Prélèvement Type histologique : Astrocytome Glioblastome : . . . . . . . Médulloblastome Oligodendrogliome Méningiome Ependymome Oligoastrocytome lymphome Autre : . . . . . . . . . . . . Type histologique : Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Carcinome neuro-endocrine à petites cellules Carcinome canalaire infiltrant Carcinome peu différencié Grade histologique : 1 2 3 4 NSP PT – Classification : pT0 pT3 pT1 pT3a pT1a pT3b pT1b pT3c PN – Classification : pN0 pN1 pN2 pN3 PM – Classification : pM0 pM1 pMx Carcinome à petites cellules Mélanome Carcinome lobulaire infiltrant Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA pT1c pT4 pT2 pT4a pT2a pT4b pT2b pT4c pT2c pTis pTx NA NSP Page 6 sur 8 Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Marqueurs – Biologie moléculaire : Délétion 1p19q KI67 : . . . . . .% BRAF Positif Négatif MET Positif Négatif IDH Muté Non muté MGMT Méthylé Non méthylé Résultats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Autres marqueurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NSP Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... ..................................................................................................... Marqueurs – Biologie moléculaire : BRAF Positif Négatif EGFR Positif Négatif RERP Positif Négatif HER2 Positif Négatif Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... ..................................................................................................... Page 7 sur 8 Proposition de prise en charge Résumé pré thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... Nature de la proposition : Nécessité d’examens complémentaires Proposition de traitement Décision reportée Surveillance Arrêt des traitements Type de proposition : Application d’un référentiel Application d’un référentiel international : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Application d’un référentiel national : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Application d’un référentiel régional : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traitement hors AMM application d’un référentiel régional Traitement hors référentiel Recours à une RCP régionale ou nationale A représenter en RCP Essai clinique : OUI NON Inclusion dans un projet en cours : Si oui préciser lequel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI NON Si oui préciser lequel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan de traitement : Traitement (choix multiple) Biopsie stéréotaxique Biopsie à ciel ouvert Exérèse chirurgicale Radiochirurgie stéréotaxique Radiothérapie externe Radiothérapie stéréotaxique fractionnée Radio-chimiothérapie Radiothérapie externe encéphale in toto Radiothérapie puis chimiothérapie Chimiothérapie Surveillance Réalisation d’examens complémentaires Soins oncologiques de support Autres Type de traitement Commentaires Structure/Professionnel Description de la proposition thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... Page 8 sur 8
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