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2015 2016
LE PARTICIPANT
LE REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Signature
Date de Naissance
LA PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom
Prénom
Code Postal
Ville
COTISATION
Hingeois -->
55 € Adulte
50 € Jeune jusqu’à 14 ans
Extérieur -->
60 € Adulte
55 € Jeune jusqu’à 14 ans
Règlement avant le 6 Septembre 2015
DROIT A L’IMAGE
En mon nom et/ou au nom du mineur désigné ci-dessus, pour lequel j’ai l’autorité légale de renoncer en son nom ; J’accorde à l’association sportive de tennis de
table de Hinges, ses représentants et toute personne agissant avec sa permission, (y compris toute agence publiant ou distribuant le produit fini), la permission
irrévocable de publier toutes les photographies ou les images qui seront prises de moi ou du mineur sus nommé, à l’occasion des séances d’entrainements et
des manifestations de toute nature publiques ou privées, se déroulant dans le cadre de notre activité auxquelles le mineur sus nommé ou moi-même
participons. Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit (exposition, diffusions presse, sites et blogs internet, etc…) Je m’engage à ne pas
tenir responsable le photographe, le vidéaste ou le réalisateur précité ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa permission, en ce qui
relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction. Je déclare avoir 18 ans ou plus, être
capable et compétent(e) pour signer en mon nom, ou au nom du mineur représenté, cette renonciation au droit à l’image, dont j’ai lu et compris toutes les
implications de cette renonciation et consent à l’utilisation des photographies ou des images mentionnées dans le présent formulaire.
Je déclare exacts les renseignements portés sur le présent document et autorise l’animateur (trice) à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues
nécessaires par mon état ou par l’état de mon ayant droit.
Signatures précédées de la mention manuscrite ‘’ Lu et Approuvé ‘’
LE PARTICIPANT ou LE REPRESENTANT LEGAL
LE PRESIDENT DE L’ASSOCIATION
HINGES le
HINGES le
J J MM A A A A
J J MM A A A A
A.S.T.T.H. Association Sportive de Tennis de Table de Hinges Siège Social : Mairie de Hinges 226 Rue du 8 Mai 62232 HINGES
http://astt-hinges.clubeo.com
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