HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENCIA AL CAMPUS
inter DATOS
movistar
2015
DEL ALUMNO
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEDE DEL CAMPUS:
MODALIDAD (EXTERNO O INTERNO):
DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO:
CÓDIGO POSTAL:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
TELÉFONO DE CONTACTO:
ALGUNA ENFERMEDAD O ALERGIA DEL ALUMNO:
¿SABE NADAR?:
OBSERVACIONES:
TALLA DEL ALUMNO Marcar con una “X” la talla correspondiente.
Talla 4 (4 años)
Talla 12 (12 años)
Talla M
Talla 6 (6 años)
Talla 14 (14 años)
Talla L
Talla 8 (8 años)
Talla 16 (16 años)
Talla XL
Talla 10 (10 años)
Talla S (17 años)
Talla XXL
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR:
Fdo D.
IMPORTANTE
ENVÍALO POR:
Para la correcta inscripción del alumno deberán rellenar todos los datos que aquí se piden.
La hoja de inscripción, autorización, tarjeta sanitaria, libro de familia ó DNI y resguardo del
ingreso bancario se enviará al correo electrónico [email protected] o
[email protected] (para los inscritos al Campus de Alcalá de Henares) y a
[email protected] o [email protected] (para los inscritos
al Campus del Colegio Vedruna). Trascurridos unos días y habiendo recibido correctamente
toda la documentación, se comunicará a través de e-mail la inscripción del alumno al
Campus.
CORREO ELECTRÓNICO (SEGÚN CAMPUS)
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
CORREO ORDINARIO
CLUB INTER MOVISTAR FÚTBOL SALA.
Pabellón Cajamadrid de Alcalá de Henares
Avenida de Meco, Km.0,7
28805 Alcalá de Henares (Madrid)
El ingreso se hará a nombre de LIDERSPORT, Eventos DeporƟvos S.L., número de cuenta de
Bankinter: ES83 0128 4987 11 0100000484. En toda la documentación deberá aparecer el
nombre y apellidos del alumno.
(Al dorso autorización paterna que deberá ir firmada por el padre/madre/tutor)
MÁS INFORMACIÓN
91 877 46 02 (de 9:00 a 14:00)
692 268 343 (Diego) / 653 94 51 68 (Jelen)
[email protected]
AUTORIZACIÓN PATERNA
PARA ASISTENCIA AL CAMPUS
inter movistar 2015
Yo, D. ____________________________________________________________________
como (padre/madre/tutor) ___________________________________________________
del Alumno ________________________________________________________________
Autorizo la parƟcipación de mi hijo en el Campus Inter Movistar 2015 del Club Inter Movistar
FS, a celebrar en ____________________________________________________________
así como sus acƟvidades y los desplazamientos necesarios para la realización del mismo, y
declaro que no padece enfermedad o discapacidad İsica o psíquica por los cuales no pueda
parƟcipar normalmente en el desarrollo del Campus, renunciando expresamente a exigir
responsabilidad alguna por las eventuales lsiones que pudieran derivarse como
consecuencia de la prácƟca ordinaria de las acƟvidades propias del Campus.
La presente autorización se exƟende a las decisiones médico-quirúrquicas que, en caso de
extrema urgencia y en las que no quepa consulta previa, fuese necesario adoptar bajo la
adecuada perscripción facultaƟva.
Autorizo a LiderSport Eventos DeporƟvos S.L. como empresa organizadora y al Club Inter
Movistar FS a la uƟlización y publicación de fotograİas del niño en páginas web, notas, etc,
así como su difusión en los Medios de Comunicación.
He leído y acepto todas las condiciones. Y para que así conste a todos los efectos, lo firmo
a ______ de _________________ de 2015
CONFORME:
Nombre y Firma del padre/madre/tutor
JUNTO CON LA HOJA DE INSCRIPCIÓN, RESGUARDO DEL INGRESO, LIBRO DE VACUNAS
Y LA FOTOCOPIA DE LA TARJETA SANITARIA SE COMPLETARÁ LA INSCRIPCIÓN AL CAMPUS