Patología renal, vesical, de las vías urinarias y aparato genital masculino.
Patología renal, vesical, de las vías urinarias y aparato genital masculino. Análisis retrospectivo a 10 años. Revisión de casos, actualización de la bibliografía y aplicación de nuevos conceptos. Autores: - Dra. Alonso Graciela - Dr. Bravo Guillermo - Dra. Pappalardo Cristina - Dra. Polino María Rosa - Dra. Scínica Elsa - Citotécnico Gutierrez Cristián Hospital Vélez Sarsfield Introducción La patología urogenital masculina es muy amplia. Dentro de los tumores génito-urinarios, los más frecuentes, son los que se originan en la próstata y vejiga, seguido de los tumores de riñón. Los tumores testiculares son muy infrecuentes, aunque tienen gran importancia debido fundamentalmente a dos factores: la edad de presentación, generalmente entre los 20 y 40 años y su gran quimio y radiosensibilidad que les confiere una elevada probabilidad de curación, aún cuando se presenten como enfermedad diseminada. Dada sus características particulares y su orígen embriológico diferente del resto de tumores urológicos forman parte de los tumores germinales. El cáncer de testículo representa el 1% de todos los tumores malignos. La gran mayoría de los casos son detectados por el propio paciente. Los síntomas incluyen: masa palpable (generalmente indolora), dolor o pesadez en un testículo, dolor sordo en el bajo vientre o la ingle, aumento o disminución significativos del tamaño de un testículo, repentina acumulación de fluido en el escroto y ligero agrandamiento o molestias en los pezones. No produce síntomas generales que pueden hacer sospechar de un problema médico. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonidos con una ecografía de los testículos y si lo hay, su extensión por rayos X y TAC. Además en un análisis de sangre se miden los marcadores serológicos tumorales específicos: AFP, GCH-β y LDH que proporcionan mayor evidencia sobre el tipo de tumor y su extensión para seguir su evolución y la efectividad del tratamiento. La biopsia o PAAF del testículo está contraindicada en general, puesto que puede facilitar la dispersión del tumor por una ruta que no es la habitual y está indicada en pacientes con tumores retroperitoneales o mediastinales. Los factores de riesgo son: Cáncer previo en el otro testículo, edad (entre los 15 y 40 años), criptorquidia (aumenta hasta 14 veces el riesgo), raza blanca (en el norte de Europa), hermano que haya tenido cáncer de testículo y subfertilidad. El carcinoma de próstata es la causa más común de cáncer en el varón. En los países industrializados supone el 20-25% de todos los tumores malignos nuevos diagnosticados por año y representa la 3º causa de muerte por cáncer en el varón. La incidencia del cáncer de próstata se va elevando progresivamente siendo actualmente del 90/100.000 en los varones. La edad media del diagnóstico es de 70 años, siendo excepcional su diagnóstico antes de los 40 años. Su incidencia va aumentando progresivamente con la edad, de tal 1 manera, que constituye un hallazgo habitual en las autopsias de varones mayores de 80 años. La etiología es desconocida, aunque se consideran factores de riesgo edad superior a 50 años, raza blanca, antecedentes familiares, exposición profesional al cadmio principalmente. Sin exhibir una correlación significativa, también se le atribuye un cierto riesgo a factores como el hábito tabáquico, influjo hormonal, hiperplasia benigna de próstata, status socioeconómico, dieta y hábitos sexuales. Aproximadamente en el 80% de los pacientes se presenta como enfermedad localizada en el momento del diagnóstico. La mayoría se presentan asintomáticos o refieren únicamente sintomatología urinaria inespecífica. Durante los últimos años, gracias a la generalización del uso del antígeno prostático específico (PSA) como marcador capaz de detectar la existencia de tumores prostáticos cuando éstos están aún en fase preclínica, se ha observado un aumento de tumores en fases tan precoces, que únicamente han podido evidenciarse tras el estudio patológico de biopsias “a ciegas” de ambos lóbulos prostáticos (Estadío T1C). Ha ello han contribuido especialmente las campañas de detección precoz y de divulgación promovidos por los distintos servicios de Urología y la colaboración de los equipos de atención primaria. En cuanto al diagnóstico, es obligada la realización de una correcta exploración física que incluya el tacto así como la confirmación histológica mediante biopsia de la existencia de un carcinoma prostático. El estudio de extensión mínimo para estadificar correctamente la enfermedad deberá contar además con una analítica completa, radiografía de tórax, gammagrafía ósea y una ecografía o TAC abdominal. Recientemente se ha incorporado a dichas pruebas la ecografía prostática por vía transrectal, cuyos hallazgos en manos experimentadas se correlacionan estrechamente con el estadío “T” de la enfermedad y que hoy se considera fundamental para estadificar el carcinoma prostático en fases precoces. En lo referente al tratamiento, existen diferentes opciones ante un paciente con carcinoma de próstata: abstención (estadío T1A en pacientes ancianos), cirugía (radical o paliativa), radioterapia (radical o paliativa, externa, intersticial, metabólico, adyuvante), hormonoterapia (neoadyuvante, concomitante con la RT, adyuvante, paliativa en efermedad avanzada) y quimioterapia paliativa en enfermedad avanzada refractaria a otros tratamientos. El carcinoma de vejiga es el 5º tumor más frecuente en el varón en cuanto a incidencia y la novena causa de muerte por cáncer. Es 2 más frecuente entre los varones (3 a 1), especialmente durante la 6º década de la vida. La tasa de incidencia se ha incrementado en todo el mundo durante los últimos años especialmente en los países industrializados, dando crédito a los efectos de los carcinógenos industriales y al tabaquismo como factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga. El cáncer de células transicionales de vejiga (90-95% de las neoplasias vesicales) tiene una historia natural que oscila desde indolente hasta muy agresivo, por lo que es de gran importancia poder predecir su comportamiento para planificar un tratamiento eficaz. El estudio de extensión necesario para una correcta estadificación de un carcinoma de vejiga debe al menos incluir una cistoscopía con biopsia, analítica completa, radiografía de tórax y una TAC abdominal. La distinción que se hace siempre a la hora de comentar el diagnóstico, clasificación, tratamiento y pronóstico, es la de tumores superficiales (no sobrepasan la lámina propia) y tumores invasivos (infiltran al menos la capa muscular). El 70-75% de los tumores vesicales son superficiales. De todos modos su comportamiento es muy variable, sobre todo el de los T1, ya que 1/3 de estos tumores va a progresar hacia formas más agresivas. En cuanto al tratamiento, los tumores superficiales generalmente se tratan con resección transuretral del tumor y/o con tratamientos locales intravesicales (BCG, citostáticos), mientras que los tumores invasivos pueden tratarse con cirugía radical (cistoprostatectomía), siendo una alternativa para los pacientes no quirúrgicos o que desean un tratamiento conservador del órgano, la quimioradioterapia concomitante. Cuando la neoplasia está diseminada y el paciente presenta un buen estado general, la quimioterapia constituye el tratamiento de elección, con una tasa de respuestas del 50% aproximadamente. El carcinoma renal, supone el 3% de todos los tumores malignos, representando el 2% de las muertes por cáncer entre la población. Entre los factores de riesgo asociados con el cáncer de riñón, destacan el tabaco, la obesidad sobre todo en las mujeres, el consumo crónico de analgésicos tipo fenocetina y factores ambientales ocupacionales como el contacto con el asbesto, cadmio, dióxido de torio (Thorotrast) o curtidores de piel. Es más frecuente en el varón (2 a 1) y la edad de aparición más frecuente es a partir de los 50 años. Clínicamente se caracteriza por hematuria macroscópica y en ocasiones por dolor o la aparición de una masa abdominal palpable. Con frecuencia se asocia a 3 determinados síndromes paraneoplásicos, especialmente a la poliglobulia o al hiperparatiroidismo, por secreción de eritropoyetina o sustancias PTH like, por el tumor. Otras veces la tumoración renal cursa de forma asintomática, descubriéndose el tumor de forma casual o al investigar los síntomas producidos por la afectación metastásica de la enfermedad, por ejemplo, dolor óseo secundario. El 45% aproximadamente de los casos de cáncer renal se presentan de forma localizada, el 25% localmente avanzada (crecimiento ganglionar loco-regional), y el 30% como enfermedad metastásica, principalmente óseas o pulmonares. El tratamiento de extensión comprende una cuidadosa historia y exploración física, biopsia de la lesión, analítica completa, radiografía de tórax, UIV (urograma excretor), y TAC o RNM abdominal. En los casos localizados, y por lo tanto, quirúrgicos de entrada, la arteriografía renal aportará datos importantes al cirujano para el abordaje quirúrgico del tumor. El tratamiento quirúrgico es el único método curativo, aplicable únicamente en los estadíos tempranos de la enfermedad. Por el contrario, cuando el carcinoma sobrepasa los límites anatómicos y regionales del riñón, es uno de los tumores más difíciles de tratar. La radioterapia sólo ha demostrado una utilidad relativa, la quimioterapia no ha aportado casi nada al tratamiento de la enfermedad avanzada y únicamente la inmunoterapia con interferón o interleukina -2 ha mostrado cierta actividad en la enfermedad metastásica. El cáncer de pene afortunadamente representa menos del 1% de los cánceres en hombres en los EEUU, con cerca de 1 o 2 casos nuevos por 100.000 hombres. Una gran variedad de factores han sido inculpados en su etiología (higiene, la fimosis, la falta de circuncisión, el Mycobacterium smegmatis, etc). Se conoce que la circuncisión al nacimiento sería fundamental para el no desarrollo del carcinoma de pene. Pero una circuncisión tardía no sería preventivo. El 50% se desarrollan asociados a fimosis. La etiología viral por el HPV tiene gran sustento. En el 50% de los carcinomas se ha demostrado la presencia de HPV 16 y 18. La radiación ultravioleta ha demostrado tener incidencia en la producción de este tipo de carcinoma. El tratamiento de la lesión primaria depende de su localización y grado de extensión, valorados según en la escala de TNM. Las lesiones pequeñas situadas en prepucio pueden ser manejadas con circuncisiones amplias. Los tumores in situ no infiltrantes pueden ser manejados con medicamentos tópicos con 5%fluoracilo con buenos resultados. La penectomía parcial es el tratamiento más usado en pacientes con compromiso infiltrante. 4 Pacientes con estadío IV, en quienes el tratamiento no es curativo, se les puede ofrecer quimioterapia con aceptable resultado (vincristina, bleomicina y metotrexate). El manejo de las adenopatías inguinales es controversial, teniendo en cuenta que éste es el principal factor que determina la sobrevida del paciente. Objetivos Los objetivos del presente trabajo son: 1) Realizar un estudio retrospectivo para conocer la incidencia de estas patologías en nuestro medio hospitalario, población afectada y formas de presentación clínica. 2) Correlacionar nuestros hallazgos con los relatados en la bibliografía mundial, realizando una actualización de la nomenclatura y encuadrar los diagnósticos en las nuevas clasificaciones. 3) Evaluar la edad de presentación del cáncer urogenital en la población estudiada, el porcentaje de pacientes que presentaron antecedentes familiares y/o antecedentes personales de riesgo para dicha enfermedad. 4) Evaluar los estudios complementarios por imágenes realizados previamente a la cirugía, la determinación del antígeno prostático específico en lo referente a la patología prostática y la determinación de marcadores serológicos en la patología neoplásica testicular, el tratamiento adyuvante realizado y el tiempo de seguimiento de aquellos pacientes con patología oncológica. 5) Establecer los factores pronósticos más importantes que deben contemplarse para cada tipo de cáncer. Material y Métodos Se revisaron los diagnósticos de todas las biopsias incisionales, piezas quirúrgicas, piezas oncológicas ampliadas y punciones histológicas que presentaron patología renal, vesical, de las vías urinarias, aparato genital masculino y estructuras anexas realizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2009. Se recolectaron los datos de los pacientes a partir de la información 5 que figura en los protocolos o pedidos de estudio anatomopatológicos de nuestro Servicio y a posteriori de los datos volcados en las historias clínicas de los mismos. El total de casos diagnosticados fue de 634. No se contabilizó el número de pacientes debido a que a muchos de ellos se les practicó toma de biopsias múltiples y en distintos momentos a lo largo del período estudiado por nosotros. Se consideraron las siguientes variables: edad del paciente al momento del diagnóstico, motivo de consulta, estudios por imágenes realizados, determinación de valores serológicos de PSA para la patología prostática y marcadores tumorales para la patología testicular, tratamiento quirúrgico realizado y adyuvante recibido y tiempo de seguimiento de los pacientes. Es de destacar que se realizó una actualización de la bibliografía con puesta al día de los conocimientos existentes y la aplicación de los mismos en el material examinado para su estudio. En lo que respecta al informe anatomopatológico de los casos correspondientes a la patología tumoral se evaluó tipo histológico, grado de diferenciación de la lesión y estadío en el cual se encontraba el paciente al momento de la consulta. Para el tipo histológico se utilizó la Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs) del año 2004, específicamente para la evaluación de las biopsias vesicales la Clasificación de Consenso de la WHO/ISUP (Organización Mundial de la Salud y Sociedad de Patólogos Urólogos) y para la estadificación de los pacientes el Sistema de TNM de la AJCC (American Joint Comité on Cancer) y de la UICC (Internacional Union Against Cancer) que tiene en cuenta el tamaño tumoral, el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia, las cuales se adjuntan a continuación. The WHO/ISUP consensus classification Normal Normal Hyperplasia Flat hyperplasia Papillary hyperplasia Flat lesions with atypia Reactive(inflamatory) atypia Atypia of unknown significance Dysplasia (low-grade intraurothelial neoplasia) 6 Carcinoma in situ (high-grade intraurothelial neoplasia) Papillary neoplasms Papilloma Inverted papilloma Papillary neoplasm of low malignant potencial Papillary carcinoma, low grade Papillary carcinoma, high grade Invasive neoplasms Lamina propria invasión Musculares propria (detrusor muscle) invasión WHO Histological Classification of Tumours of the Kidney Renal cell tumours Clear cell renal cell carcinoma Multilocular clear cell renal cell carcinoma Papillary renal cell carcinoma Chromophobe renal cell carcinoma Carcinoma of the collecting ducts of Bellini Renal medullary carcinoma Xp11 translocation carcinomas Carcinoma associated with neuroblastoma Mucinous tubular and spindle cell carcinoma Renal cell carcinoma, unclassified Papillary adenoma Oncocytoma Haemangiopericytoma Osteosarcoma Angiomyolipoma Metanephric tumours Metanephric adenoma Metanephric adenofibroma Metanephric stromal tumour Nephroblastic tumours Nephrogenic rests Nephroblastoma Cystic partially differentiated nephroblastoma Mesenchymal tumours Occurring Mainly in Children Clear cell sarcoma Rhabdoid tumour Congenital mesoblastic nephroma Ossifying renal tumour of infants Occurring Mainly in Adults Leiomyosarcoma (including renal vein) Angiosarcoma Rhabdomyosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Epithelioid angiomyolipoma Leiomyoma Haemangioma Lymphangioma Juxtaglomerular cell tumour Renomedullary interstitial cell tumour Schwannoma Solitary fibrous tumour Mixed mesenchymal and epithelial tumours Cystic nephroma Mixed epithelial and stromal tumour Synovial sarcoma Neuroendocrine tumours Carcinoid Neuroendocrine carcinoma Primitive neuroectodermal tumour 7 Neuroblastoma Phaeochromocytoma Haematopoietic and lymphoid tumours Lymphoma Leukaemia Plasmacytoma Germ cell tumours Teratoma Choriocarcinoma Metastatic tumours 8 WHO Histological Classification of Tumours of the Penis Malignant epithelial tumours of the penis Squamous cell carcinoma 1 Basaloid carcinoma Warty (condylomatous) carcinoma Verrucous carcinoma Papillary carcinoma, NOS Sarcomatous carcinoma Mixed carcinomas Adenosquamous carcinoma Merkel cell carcinoma Small cell carcinoma of neuroendocrine type Sebaceous carcinoma Clear cell carcinoma Basal cell carcinoma Precursor lesions Intraepithelial neoplasia grade III Bowen disease Erythroplasia of Queyrat Paget disease Melanocytic tumours Melanocytic nevi Melanoma Mesenchymal tumours Haematopoietic tumours Secondary tumours 9 WHO Histological Classification of Tumours of the Prostate Epithelial tumours Glandular neoplasms Adenocarcinoma (acinar) Atrophic Pseudohyperplastic Foamy Colloid Signet ring Oncocytic Lymphoepithelioma-like Carcinoma with spindle cell differentiation (carcinosarcoma, sarcomatoid carcinoma) Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) Prostatic intraepithelial neoplasia, grade III (PIN III) Ductal adenocarcinoma Cribriform Papillary Solid Urothelial tumours Urothelial carcinoma Squamous tumours Adenosquamous carcinoma Squamous cell carcinoma Basal cell tumours Basal cell adenoma Basal cell carcinoma Neuroendocrine tumours Endocrine differentiation within adenocarcinoma Carcinoid tumour Small cell carcinoma Paraganglioma Neuroblastoma Prostatic stromal tumours Stromal tumour of uncertain malignant potential Stromal sarcoma Mesenchymal tumours Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Chondrosarcoma Angiosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Malignant peripheral nerve sheath tumour Haemangioma Chondroma Leiomyoma Granular cell tumour Haemangiopericytoma Solitary fibrous tumour Hematolymphoid tumours Lymphoma Leukaemia Miscellaneous tumours Cystadenoma Nephroblastoma (Wilms tumour) Rhabdoid tumour Germ cell tumours Yolk sac tumour Seminoma Embryonal carcinoma & teratoma Choriocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Melanoma Metastatic tumours Tumours of the seminal vesicles Epithelial tumours Adenocarcinoma Cystadenoma Mixed epithelial and stromal tumours Malignant Benign Mesenchymal tumours Leiomyosarcoma Angiosarcoma Liposarcoma Malignant fibrous histiocytoma Solitary fibrous tumour Haemangiopericytoma Leiomyoma Miscellaneous tumours Choriocarcinoma Male adnexal tumour of probable Wolffian origin Metastatic tumours 10 WHO Histological Classification of Testis Tumours Germ cell tumours Intratubular germ cell neoplasia, unclassified 1 Other types Tumours of one histological type (pure forms) Seminoma Seminoma with syncytiotrophoblastic cells Spermatocytic seminoma Spermatocytic seminoma with sarcoma Embryonal carcinoma Yolk sac tumour Trophoblastic tumours Choriocarcinoma Trophoblastic neoplasms other than choriocarcinoma Monophasic choriocarcinoma Placental site trophoblastic tumour Teratoma Dermoid cyst Monodermal teratoma Teratoma with somatic type malignancies Tumours of more than one histological type (mixed forms) Mixed embryonal carcinoma and teratoma Mixed teratoma and seminoma Choriocarcinoma and teratoma/embryonal carcinoma Others Sex cord/gonadal stromal tumours Pure forms Leydig cell tumour Malignant Leydig cell tumour Sertoli cell tumour Sertoli cell tumour lipid rich variant Sclerosing Sertoli cell tumour Large cell calcifying Sertoli cell tumour Malignant Sertoli cell tumour Granulosa cell tumour Adult type granulosa cell tumour Juvenile type granulosa cell tumour Tumours of the thecoma/fibroma group Thecoma Fibroma Sex cord/gonadal stromal tumour: Incompletely differentiated Sex cord/gonadal stromal tumours, mixed forms Malignant sex cord/gonadal stromal tumours Tumours containing both germ cell and sex cord/gonadal stromal elements Gonadoblastoma Germ cell-sex cord/gonadal stromal tumour, unclassified Miscellaneous tumours of the testis Carcinoid tumour Tumours of ovarian epithelial types Serous tumour of borderline malignancy Serous carcinoma Well differentiated endometrioid carcinoma Mucinous cystadenoma Mucinous cystadenocarcinoma Brenner tumour Nephroblastoma Paraganglioma Haematopoietic tumours Tumours of collecting ducts and rete Adenoma Carcinoma Tumours of paratesticular structures Adenomatoid tumour Malignant mesothelioma Benign mesothelioma Well differentiated papillary mesothelioma Cystic mesothelioma Adenocarcinoma of the epididymis Papillary cystadenoma of the epididymis Melanotic neuroectodermal tumour Desmoplastic small round cell tumour Mesenchymal tumours of the spermatic cord and testicular adnexae Secondary tumours of the testis 11 WHO Histological Classification of Tumours of the Urinary Tract Urothelial tumours Infiltrating urothelial carcinoma with squamous differentiation with glandular differentiation with trophoblastic differentiation Nested Microcystic Micropapillary Lymphoepithelioma-like Lymphoma-like Plasmacytoid Sarcomatoid Giant cell Undifferentiated Non-invasive urothelial neoplasias Urothelial carcinoma in situ Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade Non-invasive papillary urothelial neoplasm of low malignant potential Urothelial papilloma Inverted urothelial papilloma Squamous neoplasms Squamous cell carcinoma Verrucous carcinoma Squamous cell papilloma Glandular neoplasms Adenocarcinoma Enteric Mucinous Signet-ring cell Clear cell Villous adenoma Neuroendocrine tumours Small cell carcinoma Carcinoid Paraganglioma Melanocytic tumours Malignant melanoma Nevus Mesenchymal tumours Rhabdomyosarcoma Leiomyosarcoma Angiosarcoma Osteosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Leiomyoma Haemangioma Other Haematopoietic and lymphoid tumours Lymphoma Plasmacytoma Miscellaneous tumours Carcinoma of Skene, Cowper and Littre glands Metastatic tumours and tumours extending from other organs 12 TNM Riñón: 13 TNM Pelvis renal y uréter: 14 TNM Vejiga: 15 TNM Uretra: 16 TNM Próstata: 17 TNM Pene: 18 TNM Testículo: 19 Para la patología oncológica los factores pronósticos evaluados fueron: tamaño tumoral, estado de los ganglios linfáticos, grado histológico, tipo histológico, índice mitótico, invasión vascular peritumoral linfática o sanguínea y respuesta inflamatoria crónica peritumoral. No se tuvo en cuenta determinación de oncogenes ni análisis de ploidía por tratarse de estudios de alta complejidad con los cuales no cuenta nuestro hospital. A continuación se realizará una descripción detallada acerca del tipo de patología presentada por los pacientes que constituyen la población estudiada, haciendo hincapié en la patología oncológica y en aquellos conceptos fundamentales que serán necesarios tener en cuenta para poder interpretar los resultados obtenidos. Patología renal No serán tratadas las Malformaciones renales congénitas, la urolitiasis, la Patología vascular renal y las Glomerulopatías no sólo por no contar con ningún caso de las mismas sino también porque su estudio, en el caso de las Glomerulopatías es de alta complejidad requiriendo de técnicas especiales como son la Inmunofluorescencia y Microscopía electrónica, las cuales no se realizan en nuestro hospital. Dentro de las enfermedades tubulointersticiales, sólo se tratan las de causa infecciosa. Pielonefritis (PNF) Es la infección aguda o crónica de pelvis, túbulos o intersticio renal. En general, la PNF se acompaña de cistitis (principalmente en PNF aguda) y de alguna patología obstructiva o reflujo urinario (principalmente en la PNF crónica). Las infecciones urinarias son muy frecuentes y aparecen a cualquier edad, con franco predominio en el sexo femenino. Variaciones con la edad: entre los 20 y los 40 años, la proporción hombre: mujer es de 10:1. Hay dos picos de mayor incidencia: en la primera y segunda infancia y en la vejez. La mayor predisposición por el sexo femenino es debida a: 1)uretra femenina corta y ancha (los gérmenes llegan más fácilmente a la vejiga) y 2)traumatismos 20 más fáciles de la misma (por ejemplo: en el parto) y 3)mayor probabilidad de contaminación con las heces (por cercanía orificial). El 90% de las PNF son causadas por bacilos gram negativos y, de ellos, la Escherichia Coli alcanza 85%. El 15% restante son producidas por Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomona, S. Faeccalis, hongos, etc. La infección puede llegar al riñón por 3 vías: A) Vía ascendente: es la más importante. Esta afirmación se basa en las siguientes observaciones: - las infecciones urinarias bajas generalmente preceden a la PNF. - los gérmenes, frecuentemente, son colibacilos (presentes en las heces). - mayor incidencia en mujeres, con las características anatómicas de la uretra ya consideradas. Se postula que las bacterias móviles, ascienden por “contracorriente” y estos gérmenes o sus toxinas, inhibirían el peristaltismo ureteral. Otra forma sería a través de los linfáticos periureterales. B) Hematógena: puede tener lugar en infecciones tuberculosas, seguir por Gram Negativos, etc. Poco frecuente. C) Por contigüidad: al crearse situaciones patológicas que comuniquen la luz intestinal o genital con la vía excretora (por ejemplo: fístulas vésico-vaginales). Factores predisponentes: Sexo femenino Embarazo Obstrucciones al flujo urinario: - litiasis - causas congénitas - tumores - aumento del tamaño prostático - carcinoma de cuello uterino - cateterismos y exploraciones urológicas - diabetes - vejiga neurogénica (por cualquier entidad que afecta la inervación vesical) Reflujo vésico - ureteral (RVU) El reflujo vésico-ureteral es observado en el 50% de los casos de PNF (principalmente crónica). Este consiste en el pasaje de orina durante la micción hacia los uréteres, llegando a veces hasta la 21 pelvis renal. Las causas son: - en niños: falta de la porción intramural del uréter en la vejiga o penetración superficial del mismo. – en adultos: frecuentemente el RVV es adquirido, como consecuencia de divertículos, vejiga neurogénica, etc. que alteran el tono muscular de la vejiga. Factores que favorecen la localización de la infección en el riñón: - La estasis de orina es, de por sí, un factor que favorece la localización renal de la infección. - La hipertoxicidad de la orina en la médula y la papila inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del sistema de complemento (la diuresis acuosa, en cambio, las favorece). Así, el medio hipertónico, es ideal para el crecimiento bacteriano. PNF Aguda Es un proceso infeccioso agudo del intersticio, túbulos y sistema pielocalicial. Puede ser uni o bilateral, y acompañarse, o no, de cistitis. Morfología Macroscopía: el riñón se halla aumentado de tamaño, con abscesos blanco-amarillentos en la superficie externa y la de corte. La pelvis se encuentra con superficie granular y focos abscedados. Microscopía: se encuentran polimorfonucleares que forman abscesos, distribuidos tanto en corteza como en médula y alternados con focos conservados (“en parches”). Cuando se asocia la PNF a RVV, los abscesos son más marcados en los polos del riñón. Estos focos supurados destruyen los túbulos y el intersticio renal pero no los glomérulos, que son resistentes y se afectan en estadíos avanzados de la PNF. Complicaciones de la PNF aguda A) Pionefrosis: cuando existe una obstrucción total o casi total al flujo urinario el exudado purulento no puede drenar, por lo que se acumula en el sistema pielocalicial, al que distiende enormemente a manera de “bolsa de material purulento”. B) Papilitis necrotizante: esta complicación se produce más frecuentemente en diabéticos o en obstrucción al flujo urinario. La lesión afecta a una o a todas las pirámides renales (generalmente bilateral) las cuales sufren fenómenos de isquemia que se manifiestan por un infarto (necrosis de coagulación). Es frecuente encontrar, en la zona necrótica, presencia de colonias bacterianas. Macroscópicamente, las pirámides se presentan blanco-grisáceas, 22 con una línea rojiza (hiperemia) que las separa de la zona no necrótica. Clínicamente, se manifiesta por insuficiencia renal aguda. C) Absceso perinefrítico: el proceso supurativo se extiende aquí, a través de la cápsula renal, a los tejidos perirrenales. Curación: ocurre generalmente con secuela. Las zonas abscedadas son sustituidas por fibrosis intersticial y se acompañan de signos de atrofia tubular e infiltrado linfocitario. El riñón se presenta deformado y con sectores retraídos. Curso clínico: comienza en forma repentina con dolor lumbar agudo, fiebre, malestar general y síntomas o no de cistitis. Laboratorio: orina: más de 100.000 colonias bacterianas/ml, piuria, cilindros leucocitarios, bacterias recubiertas por anticuerpos. Pronóstico: en general, con el tratamiento antibiótico es de curso benigno, pero un 30% de los casos recidiva, principalmente cuando hay factores predisponentes, por lo que deben realizarse estudios de laboratorio periódicos. En el caso de las complicaciones, el pronóstico se oscurece. PNF Crónica Es la infección crónica de la pelvis y el sector túbulointersticial del riñón. Evoluciona hacia la atrofia renal y, si es bilateral, conduce hacia la insuficiencia renal crónica. Los gérmenes y las causas relacionadas, son las descriptas anteriormente, pero existe aquí mayor asociación con: -obstrucción crónica al flujo urinario (al daño causado por la obstrucción, se suman los reiterados episodios de PNF) -reflujo vésico-ureteral (es la causa predisponente más común de PNF crónica) Morfología Macroscopía: riñón pequeño, de superficie irregular, con cicatrices anfractuosas, en forma de “Y” o “X” a diferencia de los infartos cuya cicatriz tiene forma de “V”. Los cálices están deformados y ensanchados por la fibrosis subyacente. Decapsula con mucha dificultad. Los sectores más afectados son los polos renales. Microscopía: la lesión se distribuye en “parches”. Encontramos: túbulos dilatados y atróficos. Contienen cilindros eosinófilos, homógenos, que recuerdan a la glándula tiroides. Es la “tiroidización” renal. En el intersticio infiltrado de linfocitos, plasmocitos y abundante tejido fibroso. Los vasos frecuentemente muestran engrosamiento intimal y de la capa media. El tejido fibroso 23 puede obliterar las luces vasculares. Existe aumento del tejido fibroso periglomerular y esclerosis glomerular por fenómenos de isquemia. En el sistema pielocalicial existe proliferación del tejido fibroso e infiltrado mononuclear. Pueden formarse folículos linfoides. Curso clínico: la PNF crónica puede manifestarse por episodios reiterados de PNF aguda o bien en forma insidiosa (en caso de RVV). En este último caso, el paciente consultará por: hipertensión arterial, síntomas de insuficiencia renal crónica, exámen médico de rutina y poliuria debido a la pérdida de la capacidad tubular de concentración. PNF crónica reagudizada Es una PNF donde se combinan características macro y microscópicas de PNF aguda y crónica. Por ejemplo: fibrosis y abscesos. Es una PNF aguda, que se instala sobre un cuadro de inflamación crónica del riñón. Uronefrosis (Hidronefrosis) Es la dilatación del sistema pielocalicial como consecuencia del bloqueo al flujo de orina, asociada a una progresiva atrofia del parénquima renal. Si el bloqueo es total y se produce en forma brusca, ocurrirá cese de la filtración glomerular sin dilatación ureteropélvica significativa. El bloqueo parcial puede ocurrir a cualquier nivel de las vías urinarias, y es responsable de gran dilatación ureteropélvica. Causas congénitas: -Arterias renales aberrantes. Causas adquiridas: -Hiperplasia adenomatosa de próstata. -Carcinoma de próstata. -Carcinoma de vejiga. -Carcinoma de cuello uterino. -Litiasis. -Vejiga neurogénica. Morfología: Macroscopía: el sistema pielocalicial puede mostrar todos los grados de dilatación y contener de 300 a 500 ml de orina. La pelvis y los cálices se dilatan, los vértices de las pirámides se hacen romos y la corteza disminuye su espesor. La uronefrosis puede ser uni o bilateral. Este último caso se produce si la obstrucción es de localización baja. 24 En los estadíos finales, el riñón se transforma en una estructura “quística” de varios centímetros de diámetro cuya pared (la corteza) se halla adelgazada y atrófica. Microscopía: al principio, ocurre atrofia tubular y fibrosis intersticial, con preservación de los glomérulos. En los estadíos finales, ocurre la esclerosis de éstos. Es frecuente encontrar también signos de pielonefritis, ya que la estasis de orina predispone a ello. Curso clínico: si la lesión es unilateral, puede permanecer asintomática durante largo tiempo. Los síntomas iniciales son causados por la lesión obstructiva (neoplasia, litiasis, etc.) Es importante que, si se la descubre en las primeras semanas, la uronefrosis es reversible. Si esto no ocurre, la atrofia renal será irreversible. Si la uronefrosis es bilateral, se manifiesta rápidamente por anuria. Si una uronefrosis se infecta, se genera una Pionefrosis. Patología Tumoral Clasificación: 1) Tumores epiteliales renales A) Benignos: • Adenoma papilífero • Oncocitoma • Adenoma y Adenofibroma Metanéfrico B) Malignos: • Carcinoma renal de células claras (CRCC) -CRCC convencional -CRCC papilar -CRCC cromófobo -Carcinoma de los conductos colectores -Carcinoma medular -Carcinoma sarcomatoide • Tumores con potencial maligno incierto -CRCC multiquístico • Carcinoma renal inclasificable 2) Tumores mesenquimáticos renales A) Benignos: 25 • Fibroma medular • Leiomioma • Lipoma • Hemangioma • Linfangioma • Nefroma Mesoblástico • Angiomiolipoma B) Malignos: • Leiomiosarcoma • Liposarcoma • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma Maligno • Hemangiopericitoma • Osteosarcoma • Rabdomiosarcoma • Angiosarcoma • Sarcoma de células fusiformes • Mesenquimona Maligno I) Tumores epiteliales renales A) Tumores epiteliales renales benignos Adenoma papilífero -Incidencia: es la más común de las neoplasias benignas de la corteza renal. -Edad y sexo: adultos, generalmente hallazgo de autopsia. -Citogenética: pérdida del cromosoma Y y del brazo del cromosoma 7 y 17, de manera similar al CCRP. -Macroscopía: la mayoría son menores de 3 cm. En el Workshop de 1997 se aceptó que los tumores de menos de 5 cm y con características tumorales papilares de bajo grado deben ser considerados Adenomas. Oncocitoma -Incidencia: 5 al 10% de los tumores renales. -Edad y sexo: en adultos alrededor de los 50 a 70 años. Más frecuente en el sexo masculino, relación de 2:1. -Citogenética: la alteración más frecuente es la pérdida del cromosoma Y y 1. Menos frecuentes son: la traslocación del 26 cromosoma 9 y 11(t (9; 11) (p23;q13) y la traslocación del cromosoma 5 y 11 (t(5;11) (q35; q13)). -Origen: células intercalares de la corteza renal. -Macroscopía: son bien circunscriptos, no encapsulados, homogéneos, marrones o amarillentos, en el 33% con área central fibrosa radiada. -Microscopía: el patrón de crecimiento es sólido en nidos, acinos, túbulos o microquistes con estroma hialinizado. Las células son poligonales con citoplasma eosinófilo homogéneo, núcleos redondos centrales regulares con cromatina granular y nucléolo prominente, se pueden observar células más pequeñas con escaso citoplasma (oncocitos). Los microquistes son ocasionales. Las mitosis son escasas. En las áreas hialinizadas pueden observarse células claras que recuerdan al carcinoma de células claras renales, aisladas papilas en el 27% de los casos, invasión del tejido adiposo en el 20% e invasión vascular en el 5%. Adenoma metanéfrico (Adenoma embrionario, Nefroma nefrogénico) Adenofibroma nefrogénico -Edad: 1ª a 9ª década. -Sexo: relación femenino/masculino 2:1. -Origen: desconocido. -Citogenética: cariotipo normal (?), trisomía 7 y17, pérdida del cromosoma Y y X (?). -Adenofibroma nefrogénico es bifásico, con un componente epitelial y otro mesenquimático con fibroblastos dispuestos en fascículos, hialinización y cambios mixoides. -Macroscopía: cortical, bien circunscripto, no encapsulado. Sólido. Amarillo oscuro, con áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística. Calcificaciones. -Microscopía: pequeños túbulos separados por escaso estroma. Áreas sólidas o compactas que simulan blastema. Estructuras papilares o glomeruloides que se ven en la mitad de los casos, a veces con microcalcificaciones o cuerpos de psammoma. B) Tumores epiteliales renales malignos Carcinoma renal de células claras convencional -Incidencia: 60-62%. -Edad: 6ª – 7ª década, chicos y jóvenes. Forma hereditaria en la 4ª – 5ª década. -Origen: célula del tubo contorneado proximal. 27 -Citogenética: pérdida total o parcial del cromosoma P3. Pérdida de la heterocigozidad en la porción distal del gen 3p. -Macroscopía: nódulo tumoral de color amarillo oro, friable, hemorrágico, con necrosis. Generalmente solitario. Bilateral en el 3,2% y en el 11% multifocal. La forma hereditaria es más frecuentemente bilateral y múltiple. -Microscopía: 50% de crecimiento acinar o sólido. Otros quístico, papilar, seudopapilar, tubular y sarcomatoide. Red capilar abundante. Células de citoplasma abundante claro o eosinófilo granular. Núcleos de tamaño variable, importante la presencia o no de nucléolo. (Ver fotos Nº 1 a 6: coloración con H/E) Foto Nº1 Foto Nº 2 Foto Nº3 Foto Nº4 Foto Nº5 Foto Nº6 28 Carcinoma renal papilar -Incidencia: 7-14%. -Edad: 3ª – 8ª década, pico de incidencia 6ª – 7ª. -Origen: Células túbulo contorneado distal? -Citogenética: Trisomía cromosoma 7, 16 y 17, pérdida del cromosoma Y. Traslocación X y 1. Mutación proto-oncogen MET. -Macroscopía: ubicación unilateral. Multifocalidad presente en el 45%. El color varía de acuerdo a la cantidad de macrófagos con lípidos, desde amarillo oscuro a marrón, con áreas de necrosis y hemorragia. -Microscopía: patrón de crecimiento papilar, papilar trabecular, y papilar sólido con necrosis, cuerpos de psammoma, fibrohialinosis. Acúmulos de hemosiderina. Las células son cuboides o poligonales eosinófilas, basófilas o anfófilas, aisladas células con citoplasma claro. Grado nuclear variable. (Ver fotos Nº 7 y 8: coloración con H/E) Foto Nº7 Foto Nº8 Carcinoma renal cromófobo -Incidencia: 6-11%. -Edad y sexo: Similar al C C convencional. -Origen: Células intercalares de la corteza renal, similar al oncocitoma. -Citogenética: Pérdida del cromosoma 1 e Y y pérdida de los cromosomas 1,6,10,13,17 y 21. La pérdida de múltiples cromosomas lleva a que sea un tumor de células hipoploides. Presenta menor agresividad. La microscopía electrónica y la citogenética son útiles para diagnosticar los casos difíciles. -Macroscopía: Son tumores que miden de 2 a 25cm de diámetro, homogéneos, beige o levemente oscuro, algunos son marrones oscuros debido al incremento de las mitocondrias citoplasmáticas con cicatriz central en el 15% . 29 -Microscopía: Patrón de crecimiento predominantemente sólido, pero en áreas puede ser tubular, trabecular, quístico o mixto. Un pequeño número de casos con áreas sarcomatoides. Las células son grandes redondas o poligonales, con bordes bien definidos, citoplasma anfófilo o basófilo, aisladas células eosinófilas, con halos claros perinucleares, núcleos hipercromáticos, irregulares, elongados, arrugados, a veces redondos o vesiculosos. El citoplasma es positivo con coloración de Hale (hierro coloidal). (Ver fotos Nº 9 a 12). Foto Nº9 Pieza Quirúgica Foto Nº10 Coloración con H/E Foto Nº11 Coloración con H/E Foto Nº12 Coloración de Hale Carcinoma de los conductos colectores -Incidencia: Raro, menor del 1% de los tumores renales. - Edad y sexo: Promedio 53 años, rango entre 13-83 años. -Origen: En las células intercalares de los conductos colectores de la médula renal. -Citogenética: Monosomía cromosoma 1,6,14,15 y 22, también se halló pérdida de la heterocigozidad del brazo 1q y delección mínima en 1q 32 1-32 2. -Macroscopía: Se localiza en la médula pero se puede extender a la corteza, son mal delimitados, sólidos, nódulos únicos de color blanco grisáceo, consistencia firme y pueden presentar 30 hemorragia y necrosis. Dan metástasis en ganglio linfático, hueso y vísceras. -Microscopía: La forma clásica muestra ductos, túbulos y papilas en un estroma fibroso o desmoplásico. Las células tumorales tienen citoplasma eosinófilo, basófilo o anfófilo con núcleo grande, a veces pleomorfo con refuerzo de las membranas “ células en clava” o “hobnail cells”, nucléolo prominente, pueden observarse áreas fusiformes, sarcomatoides. En las papilas puede contener macrófagos y abundante infiltrado inflamatorio crónico y agudo. Carcinoma medular -Incidencia: Muy raro. -Edad y sexo: Promedio 22años (rango 11 a 39), afecta preferentemente al sexo masculino alrededor de los 25 años. -Origen: Células de los conductos colectores distales de la médula renal. -Citogenética: Desconocida, se asocia con anemia falciforme de los jóvenes. -Macroscopía: Mide de 4 a 12cm, promedio de 7cm, con área central necrótica y continuidad con la pelvis renal. -Microscopía: El aspecto es similar al carcinoma de los ductos colectores. Carcinoma de los conductos colectores y medular -Diagnóstico diferencial: Con técnicas de inmunohistoquímica se diferencia del carcinoma urotelial (vimentina (-)), carcinoma de células renales inclasificado (Ulex europlaus, lecitina (-)). -Expresan CK 19(+) Ulex europlaus lecitina (+), vimentina (+) y CK 13 es (-). -Los casos borderline deben ser considerados inclasificados. Carcinoma sarcomatoide -Incidencia: 1,5% de los carcinomas renales. -Macroscopía: Es generalmente grande y diseminado en el momento del diagnóstico, heterogéneo, fibroso, grisáceo con áreas necróticas y hemorrágicas. -Microscopía: El componente epitelial y sarcomatoso es variable. El componente epitelial es anaplásico en el 75% de los casos y existen aislados casos con áreas de tipo condrosarcomatoso y osteosarcomatoso. Las células son fusiformes con disposición arremolinada y fascicular y las áreas carcinomatosas son con células claras, granulares y oncocíticas muy variable. (Ver fotos Nº 13 y 14: coloración con H/E) 31 Foto Nº13 Foto Nº14 Carcinoma renal de células claras multiquístico -Tumor con potencial maligno incierto. -Incidencia: 3,5-6% de los CRCC convencional. -Edad: Adultos, promedio 51 años. -Macroscopía: Bien circunscripto, masa multiquística. Tamaño variable, promedio 13cm de diámetro. Presenta tabiques fibrosos, con contenido citrino-sanguinolento. -Microscopía: Las paredes de los quistes se hallan revestidas por una o varias capas de células de citoplasma abundante claro, núcleos con grado 1 o 2 de Furhman. Carcinoma renal inclasificable -Son tumores que por sus características macro y microscópicas no pueden ser encasillados en ninguna de las categorías conocidas. -Incidencia: Alrededor del 6 al 7% de los carcinomas renales. -Motivos de su diagnóstico: No se puede diferenciar del oncocitoma. -No se puede diferenciar el CCR papilar del CCR con pseudopapilas. -No se puede diferenciar del CCRC. -Los estudios citogenéticas son los únicos capaces de diferenciarlos, por lo que siempre se debe congelar tejido fresco. FACTORES PRONOSTICOS DE LOS TUMORES EPITELIALES RENALES MALIGNOS 1) Graduación histológica 2) TNM 3) Tipo histológico (ya tratado) 4) Biología molecular 32 5) Angiogénesis (Ver factores pronósticos, Workshop) 1) Graduación histológica Para establecer el grado citológico de diferenciación la Clasificación más utilizada es la de Furhman y col. del año 1982 que lo divide en 4 grupos: I) Núcleos redondos, uniformes (aproximadamente 10 µm); nucléolos poco evidentes o ausentes. II) Núcleos ligeramente irregulares (aproximadamente 15µm); nucléolos evidentes. III) Núcleos irregulares (aproximadamente 20µm); nucléolos prominentes, cromatina en grumos. IV) Núcleos bizarros y multilobulados (mayores a 20µm); nucleolos prominentes; cromatina en grumos. (Ver fotos Nº 15 a 18: coloración con H/E) Fotos Nº15 a 18 Según el Workgroup de consenso 1997, la graduación histológica debe ser realizada por patólogos expertos. El sistema de graduación en 3 grados es el preferido. El sistema de graduación nuclear es el ideal. El grado nuclear debe ser realizado en área menos diferenciada, estableciéndose el porcentaje. • Esta graduación es útil en Carcinoma renal de células claras convencional y en el papilífero. 33 • La graduación es siempre subjetiva y depende de la calidad del preparado histológico. 2) TNM La clasificación TNM tiene en cuenta tres ítems, 1)tamaño tumoral y extensión del tumor primario; 2)compromiso de los ganglios linfáticos regionales y 3)metástasis a distancia. La clasificación sólo se aplica al Carcinoma de células renales, con confirmación histológica. Para la clasificación TNM es necesario el examen físico y los estudios por imágenes. Los ganglios linfáticos regionales son: hiliares, abdominales, paraaórticos y paracavales. La que se utiliza actualmente es la modificada, posterior a la reunión de Consenso de 1997, que introduce los siguientes cambios: -T1: Tumor menor o igual a 7cm, limitado al riñón, que se subdivide en T1a: Tumor menor o igual 4cm T1b: Tumor mayor a 4cm pero menor a 7cm Esto tiene importancia a los fines de establecer si se hará nefrectomía parcial o total. -T2: Tumor mayor a 7cm, limitado al riñón -T3: Invasión de los vasos renales o grasa perirrenal -T4: Invasión a través de la fascia de Gerota -N1: Metástasis en un solo ganglio linfático regional -N2: Metástasis en más de un ganglio linfático regional El resto de la clasificación no sufrió modificaciones. 3) Factores pronósticos del CRCC, Workshop Lo divide en 3 grupos o categorías: -Categoría 1: tiene soporte de la literatura y son parámetros utilizados regularmente. -Categoría 2: factores biológicos promisorios, que requieren de estudios de multivariancia para su aplicación. -Categoría 3: factores promisorios, pero no tienen los criterios para ser incluídos en los grupos anteriores. Solamente es aceptada la categoría 1. 34 -Factores patológicos desfavorables relacionados con el tumor ¾ Tamaño tumoral ¾ Márgenes quirúrgicos positivos ¾ MTS: múltiples solitaria no resecable hepática y pulmonar ¾ Estadificación TNM ¾ Grado histológico ¾ Tipo histológico ¾ Arquitectura sarcomatoide -Datos clínicos ¾ Evolución ¾ Eritrosedimentación ¾ Proteína C reactiva -Angiogénesis: (valor incierto) -Factores biomoleculares, con valor pronóstico: ¾ Contenido de ADN (ploidía): aneuploidía ¾ Morfometría nuclear: aumento del área nuclear y variación del tamaño -Marcadores de proliferación: aumentados (Ag NOR, Ki 67 MI B-1), Fase S y PCNA. -Marcadores de apoptosis: valor incierto (P 53, BCL-2 y P 21). C) Tumores renales infrecuentes con componente epitelial o diferenciación parenquimatosa renal Tumor carcinoide (Carcinoma neuroendócrino grado 1) Primer caso reportado en 1966. Es un tumor infrecuente y su histogénesis se considera similar a la del ovario o testículo. En el riñón se han descripto células argirófilas únicamente. La edad de los pacientes oscila entre 13 y 67 años, con un predominio por encima de los 40 años. Ambos sexos por igual, son grandes y sólidos, quísticos ocasionalmente. Aproximadamente la mitad tienen metástasis óseas. Carcinoma de células pequeñas (Carcinoma neuroendócrino grado 3) Este tumor ha sido observado en el parénquima renal y en la pelvis, a veces asociado a Carcinomas uroteliales. Son tumores 35 grandes e infiltrantes y su histología no difiere de la de otros órganos. El pronóstico es pobre y rápidamente dan metástasis y los pacientes fallecen por la enfermedad. Tumor de células yuxtaglomerulares Es una neoplasia rara, aparentemente benigna y diferenciada. Se origina de las células paracíticas adyacentes a la arteriola aferente del glomérulo renal. La edad de los pacientes oscila entre 8 y 53 años, se caracteriza porque el paciente es hipertenso habitualmente durante años previos a la aparición del tumor. -Macroscopía: Son tumores pequeños, menor de 3cm de diámetro, pero existen reportes de hasta 6,5cm. Son sólidos y pueden tener pequeños quistes, de color blanco-grisáceo a amarillento, ubicados en la corteza renal. -Microscopía: Están compuestos por una población uniforme de células poligonales o redondas con citoplasma granular, acidófilo, los gránulos son PAS (+). Las células están dispuestas en trabéculas irregulares o en patrón organoide, los núcleos son redondos u ovales y puede haber figuras de mitosis. Con ME observan cristales de renina. Teratoma Tumor raro, existen pocos casos reportados, clínica e histológicamente benignos. Nefroblastoma Tumor raro en adultos, generalmente se confunde con otros tumores malignos mixtos. Nefroma quístico (quiste multilocular) Es una neoplasia de origen incierto y se caracteriza por presentar un componente epitelial y mesenquimático. Se presenta en adultos en la edad media y en el sexo femenino, ubicándose en el polo superior. Es una lesión solitaria y unilateral y los quistes son multiloculados, revestidos por una capa de células epiteliales planas o cúbicas, pueden existir áreas estratificadas, los núcleos son hipercromáticos y con anisocariosis. Las células son positivas para citoqueratina y lectina que sugiere origen en epitelio de los tubos colectores o contorneados distales. El estroma es tejido conectivo denso con aisladas fibras musculares lisas. 36 II) Tumores mesenquimáticos renales Sólo se describirá al angiomiolipoma. El resto no serán tratados debido a su baja frecuencia y a que la histología no difiere de la de otros órganos de la economía. Angiomiolipoma -Incidencia: 0,7 a 2 % de todos los tumores renales. -Sexo: Predomina en el femenino 2:1. -Edad: Promedio 40 años. -Macroscopía: Uni y bilateral. Focos múltiples o únicos. -Microscopía: Tumor constituído por una mezcla de vasos sanguíneos tortuosos de paredes gruesas, músculo liso, a veces con marcada hipercelularidad, pleomorfismo y moderada actividad mitótica que puede llevar al diagnóstico erróneo de malignidad, y tejido adiposo maduro. Inmunohistoquímicamente las células expresan (+) para Vimentina, Actina y HMB 45 y no muestra reactividad para Keratina, -Se asocia con enfermedades hereditarias: Enfermedad de Von Recklinghausen, Síndrome de Von Hippel-Lindau, Enfermedad poliquística del adulto dominante, Esclerosis tuberosa (80% de los pacientes tienen tumor). (Ver fotos Nº19 y 20) Foto Nº19 coloración con H/E Foto Nº20 coloración con tricrómico Patología de las vías excretoras del riñón Nos referimos exclusivamente a la patología tumoral maligna, ya que los tumores benignos y las anomalías congénitas son poco frecuentes, la patología inflamatoria (ureteritis) acompaña generalmente a las infecciones del tracto urinario y a que las consecuencias de las lesiones obstructivas por estenosis, litiasis y 37 tumores ya han sido tratadas (hidrouréter, uronefrosis y pielonefritis). Aspectos básicos de tumores de las vías excretoras El Carcinoma transicional (urotelial) de la pelvis renal representa el 7% de todos los tumores renales, es dos veces más frecuente que el del uréter. Estos carcinomas son curables en más del 90% de los pacientes si son superficiales y se limitan a la pelvis renal o uréter tienen una probabilidad de curación del 10% a 15%, y los tumores con penetración a través de la pared urotelial y o metástasis a distancia, generalmente no son curables. El factor pronóstico de mayor importancia al momento del diagnóstico es la profundidad de infiltración en o a través de la pared urotelial. La incidencia de los cánceres contralaterales del tracto superior sincrónicos o metacrónicos oscila entre 2% y 4% y la incidencia de carcinoma de la vejiga después de la presencia de carcinoma del tracto superior oscila entre 30 y 50%. Cuando la complicación del tracto superior es difusa (complicando tanto la pelvis renal como el uréter), la probabilidad del desarrollo posterior de cáncer de la vejiga aumenta a 75%. La ploidía de ADN no ha contribuido a dar información pronóstica importante además de la información ya proporcionada por el estadío y el grado histológico. -Clasificación A) Benignos: -Papiloma invertido -Pólipo fibroepitelial B) Malignos: -Carcinoma de células transicionales (urotelial) -Carcinoma pavimentoso -Adenocarcinoma La mayoría de los tumores uroteliales del tracto superior son de tipo transicional, los carcinomas pavimentosos constituyen menos del 15% y un porcentaje menor de los tumores uroteliales y se asocian a menudo con enfermedades crónicas como las litiasis e infección. En general se ha encontrado que el grado histológico está correlacionado con el estadío. Los tumores superficiales son por lo general de bajo grado (grado I o II), mientras que la mayoría de los tumores infiltrantes son de alto grado (grado III y IV) y el pronóstico es peor. 38 Definiciones de TNM: Ver clasificación TNM de los tumores urológicos en Material y métodos. Patología de la vejiga urinaria La patología vesical comprende: 1) Malformaciones congénitas (extrofia vesical, agenesia o hipoplasia vesical, fístulas vésicorectales, vésicoentéricas y vésicovaginales, las relacionadas con el uraco y los divertículos, que por ser una patología rara o muy rara no será desarrollada aquí). Sólo se hará una mención acerca de los divertículos adquiridos. 2) Patología inflamatoria (cistitis). 3) Lesiones obstructivas y 4) Patología neoplásica. Divertículos Los divertículos son dilataciones circunscriptas de la pared vesical, en forma de bolsas redondeadas. En su formación siempre media la obstrucción a nivel del cuello vesical o la uretra. Las causas más comunes son la hipertrofia adenomatosa de la próstata y las estrecheces cicatrizales de la uretra. A la obstrucción vesical crónica sigue su dilatación e hipertrofia muscular, llegándose a la trabeculación de la mucosa con formación de celdas entre los haces musculares hipertróficos, configurándose la llamada vejiga de esfuerzo o lucha. Es a nivel de algunas de estas celdas, donde la pared cede y se evagina, dando origen al divertículo. Los divertículos predominan en el sexo masculino y son más frecuentes después de los 50 años. Pueden ser únicos o múltiples. Su tamaño varía desde 1 a 2cm a 10cm o más, habiéndose encontrado divertículos de mayor tamaño que la vejiga. El orificio de comunicación con la vejiga es redondeado o en forma de hendidura, estrecho o amplio. El cuello que le sigue es de longitud variable. La pared suele ser de menor espesor que el de la vejiga, pero conservando sus capas, aunque más adelgazadas. La mucosa se continúa con la vesical y frecuentemente muestra metaplasia escamosa y ulceraciones. En la submucosa es común la proliferación capilar y fibroblástica con infiltración de linfocitos, plasmocitos y polimorfonucleares y aumento de tejido fibroso, que también se encuentra entre las fibras musculares. La estasis urinaria a su nivel favorece la infección y la precipitación de sales alcalinas que se incrustan en la mucosa o forman cálculos. La inflamación crónica sería importante en el desarrollo de carcinomas locales y favorecería la perforación del divertículo. La perforación se hace hacia la 39 cavidad peritoneal o más frecuentemente, hacia el tejido celuloadiposo de la pelvis, dando lugar a peritonitis en el primer caso, o a flemones pelvianos y fístulas, en el segundo. Patología inflamatoria (Cistitis) Las podemos dividir en 2 grupos 1) Formas inespecíficas y 2) Formas específicas. Con respecto a las primeras el cuadro varía de acuerdo a la severidad de la cistitis. En un principio la mucosa está hiperémica y edematosa. En un estadío posterior, se hallan focos hemorrágicos, exudado purulento en la mucosa y en los casos severos úlceras múltiples. De acuerdo al signo que predomina en la lesión tenemos: -Cistitis hemorrágica -Cistitis supurativa -Cistitis ulcerativa (una variedad es la úlcera de Hunner que es una cistitis ulcerativa crónica) -Cistitis pseudomembranosa: el exudado supurativo y la mucosa necrótica, se organizan en pseudomembranas. -Cistitis gangrenosa: el proceso supurativo y las úlceras se extienden a las capas más profundas de la vejiga. Esto produce fenómenos de isquemia, con la consecuente necrosis y perforación vesical y extensión del proceso infeccioso a la región pelviana. Los hallazgos histológicos en la cistitis aguda, son los de cualquier inflamación aguda inespecífica. La persistencia del proceso agudo, lleva a las cistitis crónicas, con infiltrado mononuclear, fibrosis de la lámina propia y engrosamiento de las paredes vesicales. Una forma especial de cistitis crónica, es la “folicular”los linfocitos de mucosa y submucosa se organizan en folículos linfoideos. Dentro de las formas específicas tenemos: -Cistitis enfisematosa: hay burbujas de gas en la submucosa, probablemente originadas por bacterias formadoras de gas. Generalmente son pacientes diabéticos. -Cistitis polipoide: es conocida también como “pseudotumor inflamatorio”. Se expresa como masas exofíticas en la superficie urotelial, cuyo estroma es edematoso, congestivo, con vasos de neoformación y focos de infiltrado linfohistiocitario y polimorfonuclear. A veces se observa proliferación fusocelular de tipo pseudosarcomatoso. Se asocia a maniobras quirúrgicas o clínicas, tales como traumatismo por sonda. 40 -Cistitis quística: en la cistitis crónica prolongada, nidos de células transicionales pueden “enterrarse” y luego formar quistes pequeños revestidos por esta mucosa. Este epitelio de revestimiento puede sufrir metaplasia a epitelio columnar y mucosecretor, de tipo intestinal, dando origen a la –Cistitis glandular. -Malacoplaquia: suele aparecer en huéspedes inmunocomprometidos. Se postula que es causada por un defecto enzimático en macrófagos que se produce ante infecciones por gérmenes Gram negativos. Se observa placas engrosadas, en general en trígono. Histológicamente se observa histiocitos vacuolados con corpúsculos (fagosomas) de contenido ferroso y con concreciones laminares (cuerpos de MichaelisGutman). (Ver fotos Nº 21 a 26: coloración con H/E) Foto Nº21 Foto Nº22 Foto Nº23 Foto Nº24 41 Foto Nº25 Foto Nº26 Lesiones obstructivas La obstrucción del cuello vesical es de gran importancia clínica, por sus consecuencias en la vejiga y en los riñones. Es más común en el hombre debido a hiperplasia adenomatosa de próstata y carcinoma de próstata. En la mujer la causa más fracuente es el cistocele (prolapso de la vejiga hacia la vulva). Causas menos frecuentes son: estenosis congénita de la uretra, estenosis inflamatoria de la uretra, estenosis de vejiga como secuela de cistitis crónica y tumores primarios de la vejiga o que la comprometen secundariamente y la litiasis vesical. Patología neoplásica El carcinoma urotelial representa más del 90% de los tumores primarios de la vejiga, por lo tanto otras lesiones benignas y malignas suelen ser sumamente infrecuentes. Los tumores clásicamente han sido considerados desde la clínica de dos tipos: Superficial (el 75% de los casos) e Invasor, que invaden el músculo de la vejiga. La mortalidad de un tumor invasor es del 15% a los 5 años, del 25% a los 10 y del 35% a los 15 años. El Carcinoma in situ tiene alto índice de recurrencia (82%), progresión a cancer invasivo (60%), muerte por progresión de la enfermedad (39%) y necesidad de cistectomía (65%) en pacientes tratados solamente con resección endoscópica. La presencia de CIS en tumores de alto grado e infiltración de la lámina propia incrementa la progresión de la enfermedad en un 65% a los 5 años. (Ver fotos Nº27 y 28: coloración con H/E) 42 Foto Nº27 Foto Nº28 • Neoplasias Uroteliales Papilares Clasificación WHO_ISUP (1997) Lesiones no invasivas: -Papiloma -Papiloma invertido -Neoplasia papilar de bajo potencial maligno -Carcinoma papilar de bajo grado -Carcinoma papilar de alto grado Lesiones invasivas: -Invasión de la lámina propia -Invasión de la muscular propia (músculo detrusor) Papiloma urotelial Es una variante exofítica de papiloma, definida como una proliferación de papilas delicadas con un eje central fibrovascular delicado, revestido por urotelio de espesor y caracteres citológicos normales. No se necesita contar las capas celulares. El citoplasma de las células es abundante, con ocasional aclaración nuclear. Los núcleos son elongados, monomorfos y orientados perpendicularmente a la membrana basal, con cromatina fina y nucléolos ausentes o inconspicuos. No se observan mitosis y las células en paraguas están regularmente preservadas. El papiloma es una lesión benigna de pequeño tamaño, aislada, que aparece generalmente en pacientes jóvenes y con cierta tendencia a la recurrencia. Papiloma urotelial invertido Es una lesión solitaria pediculada o polipoide, generalmente menor a 3cm. Se localiza más frecuentemente en la región del trígono, cuello vesical y uretra prostática y se observa en 43 pacientes adultos y ancianos. Histológicamente está constituído por cordones de células uroteliales invaginados en el estroma, con bordes expansivos no infiltrativos, a menudo con empalizada periférica. Dichas células presentan núcleos elongados, de cromatina fina. A veces se observan áreas quísticas, focos de metaplasia escamosa y excepcionalmente un componente neuroendocrino con células granulares eosinófilas. Raros casos coexisten con carcinomas y recurren en menos del 5% de los casos cuando se los extirpa adecuadamente. Neoplasia Papilar urotelial de bajo potencial maligno Se trata de una lesión papilar con disposición ordenada de sus células, con mínimo desarreglo arquitectural y discreta atipía (lo que lo distingue del papiloma). Las papilas son delicadas, sin ramificaciones y ocasionalmente se hallan fusionadas. Los núcleos son elongados y las mitosis son escasas y limitadas a la capa basal. Las células en paraguas pueden estar presentes. Estos pacientes presentan un riesgo incrementado de recurrencias, las que ocasionalmente serán de mayor grado, pudiendo progresar. El seguimiento de estos pacientes deberá ser más cuidadoso. Carcinoma Papilar Urotelial de bajo grado Están caracterizados por una apariencia general ordenada, pero con variación arquitectural y citológica entre los distintos sectores de la neoplasia. Las papilas son más gruesas y ramificadas con fusión de papilas adyacentes. Hay variación en la polaridad y en los tamaños y formas nucleares, cromatina granular y nucléolos pequeños. Las células en paraguas pueden aún estar presentes. Las mitosis son más frecuentes pero en general limitadas a la mitad basal del epitelio. Los Carcinomas de bajo grado pueden invadir la lámina propia y tienen un riesgo inferior al 5% de progresión posterior. Tiene gran tendencia a la recurrencia. (Ver fotos Nº29 a 34: coloración con H/E). 44 Foto Nº29 Foto Nº30 Foto Nº31 Foto Nº32 Foto Nº33 Foto Nº34 Carcinoma Papilar Urotelial de alto grado El epitelio está desorganizado con pérdida de la polaridad, agrupamiento celular irregular y pleomorfismo. La cromatina es granular gruesa, con nucléolos prominentes. Las mitosis se observan en todos los niveles, siendo algunas de ellas atípicas. Tienen mayor riesgo de progresión, recurrencia y muerte por la enfermedad así como un gran número de ellos se asocian a lesión invasora en el momento del diagnóstico. La mucosa adyacente suele presentar Carcinoma in situ asociado. (Ver fotos Nº35 a 37 coloración con H/E) 45 Foto Nº35 Foto Nº36 Foto Nº37 Neoplasias Uroteliales Invasoras Deberán ser clasificadas como sus análogas no invasoras especificando el nivel de la invasión. 9 Concepto de muscular de la mucosa y muscular propia El corion o lámina propia vesical puede contener una delgada capa de células musculares lisas conocida como muscular de la mucosa. Se encuentra ubicada aproximadamente en el tercio medio de la lámina propia junto a vasos de grueso calibre. Tiene variaciones individuales pudiendo ser continua, discontinua o tratarse de fibras aisladas. La pared muscular de la vejiga está constituída por gruesas bandas de músculo liso y se define como muscular propia o músculo detrusor. 9 Parámetros útiles en la determinación de la invasión de la lámina propia 1) Patrón de crecimiento irregular: La invasión de la lámina propia se caracteriza por la presencia de nidos irregulares, cúmulos o células aisladas. La presencia de nidos expansivos con empalizada periférica no es signo de invasión sino de crecimiento invertido de una lesión no infiltrante. 2) Reacción del estroma (desmoplásica, inflamatoria o mixoide) 46 3) Interrupción de la membrana basal 4) Diferenciación paradojal: Las células infiltrantes pueden tener citoplasmas densos eosinofílicos en el borde de avance de la neoplasia lo que las hace parecer más diferenciadas y con más citoplasma que las que forman parte del tumor no invasivo. 5) Retracción del estroma en torno de nidos invasivos Si bien se ha demostrado la importancia pronóstica del nivel de invasión dentro de la lámina propia (por encima, a nivel o por debajo de la muscular de la mucosa) es muy difícil determinar dicho nivel en biopsias por resección transuretral, por la habitual falta de orientación o bien por la ausencia de fibras musculares de la muscular de la mucosa en la muestra. De todas formas se deberá consignar la invasión de la lámina propia, pudiendo aclararse la extensión (si la invasión es focal o extensa), mencionándose la presencia de muscular de la mucosa y si está comprometida o no para orientar al urólogo acerca de la dimensión del componente invasor. 9 Los problemas habituales para determinar la invasión de la lámina propia son: 1) Falta de orientación de la RTU 2) Alteraciones por electrocoagulación 3) Neoplasia intraepitelial invadiendo nidos de Von Brunn 4) Diagnóstico diferencial de muscular de la mucosa y muscular propia 5) Patrones tumorales que simulan condiciones benignas: Carcinoma urotelial variante “nested” (cistitis quística, cistitis glandular, nidos de Von Brunn, adenoma nefrogénico y papiloma invertido). Puede ser diferenciado por la presencia de nidos confluentes pobremente definidos que infiltran profundamente hasta la muscular propia. La invasión del músculo detrusor: Se diagnosticará cuando el tumor se encuentre invadiendo bandas gruesas de músculo liso. En casos dudosos se deberá repetir la muestra intentando que la toma sea más profunda. El nivel de invasión de la muscular propia (superficial o profundo- Estadíos B1 o B2 de Jewett) sólo puede establecerse en la pieza quirúrgica. La presencia de células adiposas en una RTU no indica necesariamente invasión extravesical ya que puede haber tejido adiposo en la lámina propia vesical. 47 9 Elementos que no deben faltar en el informe anatomopatológico: 1) Grado tumoral (Clasificación WHO-ISUP, remitirse a material y métodos) 2) Configuración tumoral (papilar o sólido) 3) Estadío (Jewett- UICC, remitirse a material y métodos) 4) Presencia de muscular propia (músculo detrusor) 5) Invasión linfática o sanguínea 6) Cambios en la mucosa adyacente 9 Factores pronóstico en Carcinoma superficial de vejiga 1) Grado histológico y Estadío: Son independientes pero se correlacionan, ya que en general los tumores de alto grado son al mismo tiempo profundamente infiltrantes en el momento del diagnóstico. La sobrevida a 5 años de los carcinomas en Estadío B2 y C de Jewett estaría entre el 45 y 55%. 2) Invasión vascular linfática y hemática 3) Presencia de leiones en el resto de la mucosa (multiplicidad de tumores y/o neoplasia intraepitelial). 4) Tipo de márgenes y respuesta inflamatoria: los tumores con márgenes expansivos y con reacción linfocitaria tendrían mejor pronóstico. 5) Ausencia de antígenos de grupo sanguíneo: se encuentran en la mucosa urotelial normal pero disminuyen o están ausentes en los tumores, particularmente en los de mayor grado. 6) Presencia de hormona gonadotrofina coriónica: cuando está presente es un factor de mal pronóstico. Ha sido relacionada con estadíos clínicos más avanzados, alto grado y se relaciona con el índice de ploidía. 7) Ploidía: se ha observado correlación entre ploidía del ADN, grado y curso clínico. Es utilizada además en citología urinaria. 8) Marcadores de proliferación celular (mitosis, PCNA, Ki 67): se correlacionan fundamentalmente con el grado. 9) Sobreexpresión de P 53: tanto el grado como el estadío están relacionados con este parámetro. Es un factor indicador del riesgo de proyección, probabilidad de metástasis y supervivencia. 10) Expresión alterada del gen Rb (retinoblastoma): los tumores que exhiben disminución de la expresión de la proteína Rb tienen un comportamiento más agresivo. Factores pronóstico en Cáncer Invasor de vejiga 1) Tamaño tumoral 2) Estirpe 3) Grado celular 4) Ganglios positivos 48 5) Margen positivo 6) Estadío 7) Invasión vascular, perineural 8) Uronefrosis 9) Marcadores tumorales 10) Tiempo desde el diagnóstico a la cirugía (Ver fotos Nº 38 y 39: invasión de la lámina propia por Ca. Urotelial de alto grado y fotos Nº40 a 43: invasión profunda por Ca. Urotelial de alto grado) Foto Nº38 Foto Nº39 Foto Nº40 Foto Nº41 Foto Nº42 Foto Nº43 Otros tumores epiteliales malignos 49 I) Adenocarcinoma: Corresponden alrededor del 1% de los tumores malignos vesicales. Se los divide en A) Uracales y B) No uracales. La distinción entre ambos se basa en datos clínico-patológicos como ser la ubicación, el compromiso primario de estructuras parietales o la asociación con otras entidades. A) Uracales: Aparecen en cúpula vesical, con compromiso inicial de estructuras musculares o como una masa suprapúbica y en general con preservación del urotelio de revestimiento y sin asociación con cistitis glandular. Ocurren en adultos, con más frecuencia entre la 5ª y 6ª década de la vida, con leve predominio en el sexo masculino. Se ha sugerido que se originan en metaplasia intestinal del epitelio del uraco. Microscópicamente son sólidos, recubiertos por mucosa intacta o ulcerada, que puede extenderse a lo largo del tracto uracal. Histológicamente suele aparecer como mucosecretante, con características de tipo entérico o aún como de células “en anillo de sello”. Expresan positividad para Citoqueratinas, Antígeno carcinoembrionario, Antígeno epitelial de membrana y Leu-M1. Tendrían un pronóstico algo mejor que el de los adenocarcinomas no originados en restos de uraco, aunque por el hecho de crecer en forma asintomática, puede diagnosticárselo en estadíos avanzados. B) No uracales: Comprenden más del 60% de los adenocarcinomas. Se sugiere que se originan a través de metaplasia glandular del urotelio. Se asocia con cistitis glandular, especialmente del tipo intestinal o en la metaplasia intestinal observable en vejigas desfuncionalizadas. Corresponde al 90% de los tumores malignos que se detectan en casos de extrofia vesical. Aparece a edad más avanzada que el uracal. Macroscópicamente es una masa única, sésil o papilar, que se ubica preferentemente en trígono o en pared posterior. Microscópicamente las variantes más frecuentes corresponden al Adenocarcinoma no específico o al tipo intestinal. Expresan positividad para Citoqueratinas, Trombomodulina, Antígeno Carcinoembrionario, Antígeno epitelial de membrana y Leu-M1. Para diagnosticarlo, debe excluirse la presencia de componente urotelial ya que, en ese caso, se trataría de un Carcinoma urotelial con diferenciación glandular. Debe descartarse la posibilidad de que sea un tumor metastático para esto debe apelarse a los datos clínicos o a la eventual presencia coexistente de cistitis glandular intestinal, metaplasia glandular o Adenocarcinoma “in situ”. El pronóstico es malo, con sobrevida a los 5 años de menos del 20%. 50 Tipos especiales- Adenocarcinoma de células “en anillo de sello”: Menos de 60 casos comunicados. Debe estar compuesto casi en su totalidad por células “en anillo de sello” o de citoplasma reemplazado por material mucinoso sin presencia de mucina extracelular. Se acompañan de desmoplasia estromal. La mucosa suprayacente suele hallarse preservada. Al momento del diagnóstico, en general no se hallan confinados a la vejiga, por lo que debe excluirse la posibiliadad de primitivos rectales o prostáticos o la presencia de metástasis de tumores gástricos o de Carcinoma lobulillar mamario. Es de peor pronóstico, 13% de sobrevida a los 5 años. -Adenocarcinoma de células claras: Menos de 10 casos comunicados. Más frecuentes en sexo femenino. Localizan en trígono o pared posterior y están compuestos por cavidades delimitadas por células aplanadas o cuboideas con aspecto “en tachuela” (hobnail) con marcado pleomorfismo, alto índice mitótico y glucogéno citoplasmático y endoluminal. Se originan en metaplasia del urotelio y se descarta un origen en restos mesonéfricos, algunos de ellos podrían tener un origen mülleriano. Diagnóstico diferencial con adenoma nefrogénico (más pequeño, se asocia a maniobras instrumentales, sin atipía nuclear marcada) y se debe excluir la posibilidad de metástasis de tumores genitales femeninos o de riñón. II) Carcinoma escamoso: En regiones no endémicas para esquistosomiasis, aparecen con una frecuencia de 2% a 7% de los tumores vesicales. Tienden a ser sésiles y, en el momento del diagnóstico comprometen en general la capa muscular. Deben hallarse células con abundante formación de queratina y debe excluirse la presencia de componente urotelial, para descartar un Carcinoma urotelial con diferenciación escamosa, la que suele observarse en el componente profundo de infiltración de tumores uroteliales de alto grado de malignidad. Histológicamente se aprecia las características comunes a todo carcinoma escamoso. El pronóstico es malo, en general por hallarse en estadío avanzado. El Carcinoma verrugoso debe ser distinguido de condilomas acuminados. (Ver fotos Nº 44 y 45: coloración con H/E) 51 Foto Nº44 Foto Nº45 III) Tumores neuroendocrinos y Carcinoma de células pequeñas: Sumamente infrecuentes, se pueden presentar en forma pura o asociados a tumores uroteliales generalmente a los de alto grado. Tienen las mismas características morfológicas, evolutivas y terapeúticas que similares tumores en otras localizaciones. IV) Carcinoma símil Linfoepitelioma: Son similares a los hallables en nasofaringe sin relación con el virus de Epstein-Barr. Aparecen en pacientes de edad avanzada, en general de sexo masculino y pese a su alto grado histológico responden bien a la quimioterapia. Son tumores poco frecuentes en los que debe ser realizado el diagnóstico diferencial con cistitis crónicas severas y linfomas. V) Variantes poco frecuentes de Carcinoma Urotelial A) Variante “en nidos” (nested): se observan pequeños nidos de células neoplásicas uroteliales que semejan nidos de Von Brunn, algunos de los cuales tienen luces centrales. En los estratos superficiales de la lámina propia los nidos tienen poca o escasa atipía, la que se torna evidente en la profundidad de la infiltración. Esta lesión imita a lesiones benignas como una proliferación prominente de nidos de Von Brunn, al papiloma invertido y al paraganglioma vesical. B) Carcinoma urotelial con microquistes: se observan estructuras quísticas o microquísticas, de contenido mucinoso, en neoplasias habitualmente papilares de alto grado que es el que determina su mal pronóstico. C) Carcinoma urotelial micropapilar: es una neoplasia inusual (0,7%) que puede aparecer en hombres de edad avanzada, se observa presencia de estructuras papilares en las que no se 52 identifica con claridad ejes conectivo-vasculares. Semeja tumores serosos ováricos. Presentan marcada atipía nuclear y son extensamente infiltrantes al momento del diagnóstico, por lo que su pronóstico es malo. D) Carcinoma urotelial con patrón invertido: simula un papiloma invertido pero con atipías significativas. E) Carcinoma urotelial plasmocitoide: muy poco frecuente. Las células epiteliales semejan plasmocitos. Se deben realizar técnicas de inmunomarcación para diferenciarlo de las neoplasias de células plasmáticas. Estos tumores expresan positividad para citoqueratinas y son negativos para inmunoglobulinas y cadenas livianas. F) Carcinoma urotelial sarcomatoide (con células ahusadas, metaplásico, etc): generalmente se los diagnostica en un estadío avanzado en pacientes, en general, de sexo masculino, de 7ª u 8ª décadas de la vida. Microscópicamente se observa una formación exofítica, a veces polipoidea. Histológicamente presentan extensas áreas fusocelulares que remedan un sarcoma, a menudo con áreas “estoriformes” o mixoides, o diferenciación heteróloga (condrosarcoma, osteosarcoma, etc) mezcladas con sectores de Carcinoma de alto grado urotelial con diferenciación glandular o escamosa. El pronóstico es malo. Debe efectuarse diagnóstico diferencial con sarcomas, proliferaciones reactivas pseudosarcomatosas o incluso con melanoma. Son de ayuda, en estos casos, los marcadores inmunohistoquímicos (citoqueratina, vimentina o incluso actina músculo-específica). (Ver fotos Nº 46 a 49: coloración con H/E) Foto Nº46 Foto Nº47 53 Foto Nº48 Foto Nº49 G) Carcinoma urotelial con células gigantes multinucleadas “tipo osteoclastos”: las células gigantes indicarían una probable reacción estromal, histiocitaria o de tipo osteoclástica. Su pronóstico depende del grado de la neoplasia urotelial. H) Carcinoma urotelial con células gigantes de tipo sinciciotrofoblasto: células de tipo sinciciotrofoblasto que expresan positividad para gonadotrofina coriónica suelen verse asociados a un Carcinoma urotelial de alto grado. No hay evidencias contundentes que indiquen peor pronóstico. I) Carcinoma urotelial con diferenciación glandular: es de mal pronóstico, se presenta en neoplasias de alto grado. Podrían tener cierta respuesta a la quimioterapia. J) Carcinoma urotelial con diferenciación escamosa: se observa diferenciación escamosa en más del 20% de los carcinomas uroteliales. Es definida por la presencia de queratinización y de “puentes” intercelulares. Se la aprecia en el componente infiltrante profundo y en Carcinoma de alto grado de malignidad. Presenta mal pronóstico o con mala respuesta a la quimioterapia. Sólo se debe efectuar el diagnóstico de carcinoma escamoso en ausencia de componente urotelial. (Ver fotos Nº 50 y 51: coloración con H/E) 54 Foto Nº50 Foto Nº51 En esta reseña no mencionaremos otros grupos de neoplasias primarias de estirpe estromal, linfoide u otras de presentación excepcional, como así tampoco los procesos metastáticos que afectan a la vejiga, porque su incidencia varía notablemente. Patología Prostática: - Hiperplasia prostática La hiperplasia prostática es una entidad clínica que tiene en general su correlato anatomo-patológico en la hiperplasia nodular benigna de la zona de transición. Sin embargo, existen otras hiperplasias como la postatrófica, la hiperplasia de células basales y la hiperplasia adenomatosa atípica. - Hiperplasia nodular benigna La hiperplasia nodular benigna es una proliferación tanto del sector glandular como del estroma fibromuscular prostático, con crecimiento en forma de nódulos bien delimitados. El crecimiento puede darse a expensas de estos tres elementos por igual, o puede haber un predominio de uno de ellos. Es muy frecuente en hombres mayores de 40 años. La población de la 6ª década se encuentra afectada en un 50%. La mayor incidencia es en la 7ª década. Los factores etiológicos son muchos, siendo de mayor relevancia las alteraciones hormonales, sobre todo, la relación estrógenostestosterona, que se va invirtiendo con la edad. También existen alteraciones en los factores de crecimiento celulares, como ser el factor de crecimiento fibroblástico, que luego mediaría en el desarrollo del sector epitelial. La apoptosis también es un mecanismo regulador de la hiperplasia nodular. La hiperplasia nodular compromete preferentemente la región periuretral proximal, zona de transición. El 50% de los pacientes 55 tiene una próstata aumentada de tamaño, que se comprueba con tacto rectal y clínicamente expresa todos los signos de prostatismo. Macroscópicamente se observan múltiples nódulos de coloración blanco-amarillento, bien delimitados, algunos de aspecto sólido y otros cribosos, con quistes. Los nódulos puramente estromales tienen aspecto similar a los leiomiomas uterinos. Puede haber alteraciones del color y de la consistencia en caso de que se hubiese producido infarto. La zona periférica puede mostrar dilataciones quísticas secundarias a la obstrucción. Microscópicamente el aspecto de los nódulos hiperplásicos es variado, si bien estas diferencias no tienen significado biológico. Según su constitución pueden ser de distinto tipo: 1) estromal (nódulo fibroso o fibrovascular), 2) fibromuscular, 3) muscular (leiomioma), 4) fibroadenomatoso y 5) fibroleiomioadenomatoso. (Ver fotos Nº 52 y 53: coloración con H/E). Foto Nº52 Foto Nº53 En la actualidad la hiperplasia nodular benigna se clasifica en: 1) Patrones usuales: a) glandular, b) estromal y c) mixto. 2) Patrones especiales: a) predominio epitelial: glándulas pequeñas, cribiforme y de células basales, b) estromal: leiomiomatoso, c) mixto: glandular estromal: tipo fibroadenoma y tipo fillodes. Las glándulas de los nódulos hiperplásicos son medianos y grandes, algunas veces quísticas y pueden mostrar crecimiento endoluminal de aspecto papilar. El epitelio que las reviste es una doble capa de células secretoras y basales. Estas últimas se identifican como células de núcleo oscuro, alargado o elongado, a veces cuboide, que se ubica por debajo de las células secretoras. Las células secretoras son altas columnares, si bien en los cambios quísticos pueden mostrar aspecto aplanado. En las proyecciones papilares pueden adquirir aspecto estratificado. El citoplasma es abundante, claro y levemente eosinófilo, a veces con aspecto granular. El núcleo es redondo, uniforme, sin nucléolo. En general 56 se ve poca secreción endoluminal y pocos cuerpos amiláceos. El componente estromal es tanto de tipo fibroblástico como muscular liso. Dentro de los patrones especiales, de predominio epitelial, se reconocen: -Hiperplasia de glándulas pequeñas: proliferación circunscripta de glándulas pequeñas en un estroma fibromuscular. Las células secretoras no son tan altas como en la hiperplasia usual y las células basales suelen verse incrementadas, sugiriendo un vínculo con la hiperplasia de células basales. Se diferencia de la hiperplasia adenomatosa atípica por su aspecto más uniforme y su asociación con hiperplasia estromal. -Hiperplasia cribiforme: variante poco frecuente en la que el componente epitelial tiene glándulas de mediano a gran tamaño, con crecimiento cribiforme. Cada glándula posee su capa de células basales. Las células secretoras tienen en general abundante citoplasma claro. En el predominio estromal se observan los nódulos leiomiomatosos que son muy celulares, pero raramente tienen mitosis. Pueden tener áreas de necrosis. Pueden observarse cambios secundarios tales como cambios quísticos, metaplasia oncocítica y mucosa del epitelio y cuerpos de psammoma. También inflamación aguda o crónica asociada. El infarto es frecuente y se ve hasta en el 25% de los nódulos grandes, muchas veces acompañado de metaplasia pavimentosa. También se pueden ver focos de PIN y de hiperplasia adenomatosa atípica. -Hiperplasia de células basales: se ve con frecuencia en los casos de hiperplasia nodular benigna. En general se encuentra en la zona de transición, y por eso se la observa en el material de RTU y en las piezas de prostatectomía, aunque es más difícil su hallazgo en las biopsias transrectales. No posee un aspecto macroscópico definido. Puede asociarse a cambios atróficos glandulares y verse en la zona periférica. Al microscopio, la hiperplasia de células basales puede ser completa o incompleta, y desarrollarse hasta llegar a ser florida. En raros casos llega a tener aspecto adenoide quístico y menos frecuente es aún el carcinoma de células basales. (Ver foto Nº 54: coloración con H/E) 57 Foto Nº54 En la hiperplasia nodular, se puede reconocer a bajo aumento la afectación parcial o completa de uno de los nódulos por una hiperplasia de células basales. El crecimiento del nódulo es por empuje, muy rara vez tiene aspecto pseudoinfiltrante. Si la hiperplasia de células basales es completa, puede adquirir el aspecto microscópico de nidos o cordones. Las células basales son uniformes, con núcleo redondo a oval de cromatina bien distribuída y escaso citoplasma acidófilo. No se observan nucléolos ni signos de pleomorfismo. Los nidos en general tienen luz central, aunque puede ser excéntrica y en raros casos el aspecto es cribiforme. Puede haber un crecimiento de tipo adenoide quístico. Si se observan núcleos agrandados, nucléolo prominente, hipercromasia y mitosis, se denomina “hiperplasia de células basales atípica”. El estroma que rodea la hiperplasia de células basales es similar al de la hiperplasia nodular benigna. En las glándulas atróficas y en las que recibieron tratamiento de deprivación androgénica también se pueden observar focos de hiperplasia de células basales. Con IHQ, las células basales son positivas para un amplio espectro de queratinas, pero la específica es una queratina de alto peso molecular 34βE 12. El diagnóstico diferencial es con la metaplasia transicional, el PIN, el adenocarcinoma y el carcinoma de células basaloides. La metaplasia transicional ocurre en los ductos y acinos de la periferia, en general asociado con prostatitis y atipía reactiva. Las células transicionales tienen más citoplasma y un núcleo más elongado que redondo. Con frecuencia tiene hendiduras nucleares. Se evidencian signos de maduración desde la zona basal hacia la apical de revestimiento. (Ver fotos Nº 55 y 56: coloración con H/E) 58 Foto Nº55 Metaplasia urotelial Foto Nº56 Metaplasia escamosa En cuanto al PIN, se puede confundir el de crecimiento plano con la hiperplasia de células basales. Sin embargo en general se acompaña de otros sectores de aspecto micropapilar o en ondas. Además las alteraciones ocurren en las células secretoras y no en las basales. El diagnóstico diferencial con los carcinomas es fácil por el patrón infiltrante de crecimiento que tienen estos últimos. -Hiperplasia postatrofia: Es una alteración que se ve con más frecuencia, aunque no exclusivamente, en la zona periférica. Respecto a su desarrollo, algunos opinan que se trata de una atrofia que está desarrollando cambios hiperplásicos secundarios, mientras otros consideran que se trata de glándulas que comienzan a expresar cambios atróficos mientras otras células conservan sus caracteres secretores. Al microscopio, se ven glándulas con anomalías arquitecturales, irregulares, elongadas o de aspecto estrellado, con una distribución irregular dentro del estroma escleroso que distorsiona la arquitectura. Sin embargo, se conserva el aspecto lobular. El epitelio de revestimiento es cúbico con muy escaso citoplasma, y se pueden encontrar algunas proyecciones apicales de tipo secreción apócrina. Los núcleos pueden estar levemente aumentados de tamaño, con leve pleomorfismo. El nucléolo puede ser evidente, pero no tanto como en el adenocarcinoma. Las células basales se mantienen en la periferia. -Hiperplasia adenomatosa atípica (HAA): es una proliferación localizada de pequeños acinos, con crecimiento generalmente circunscripto, pero que en ocasiones se extiende por el estroma adyacente. Es un grupo borderline entre lo benigno y el carcinoma, pero debe ser considerado como una patología benigna. Las células basales tienen un patrón fragmentado. Los nucléolos no son tan evidentes como en el carcinoma. Rara vez se observan cristaloides. En general afecta la zona de transición. Desde el punto de vista 59 clínico no produce alteraciones, y se diagnostica en el curso de una resección por hiperplasia o carcinoma. Al microscopio son focos siempre menores a 1cm (generalmente miden entre 0,1 y 0,3cm). En bajo aumento se reconoce como una acumulación de acinos pequeños o medianos, dispuestos en forma uniforme, manteniendo un patrón de crecimiento lobular. Se debe diferenciar de un adenocarcinoma Gleason 1 o 2. Las glándulas aunque son pequeñas, son redondas u ovales, separadas unas de otras y sin tendencia a fusionarse. El epitelio secretor que la reviste es columnar bajo, con citoplasma claro o levemente eosinófilo y granular. Las luces son más irregulares, con un aspecto menos rígido que en el carcinoma. Puede haber cuerpos amiláceos y los cristaloides son raros, al igual que las mucinas basofílicas. Las células basales se identifican fácilmente con IHQ, y pueden verse discontinuas, pero siempre están presentes. Se observa poco o nada de reacción estromal. Si el estroma fuera muy celular, se debe realizar el diagnóstico diferencial con la adenosis esclerosante. Los núcleos son regulares, redondos, con cromatina uniforme, y los nucléolos pueden verse pero nunca miden más de 1µm. Clínicamente la lesión debe considerarse benigna, y los pacientes deben ser sometidos a un seguimiento conservador. (Ver foto Nº 57: coloración con H/E) Foto Nº57 -Adenosis esclerosante: es una proliferación circunscripta de pequeños acinos es un estroma denso fusocelular. Es un hallazgo casual en el 2% de las RTU. Los acinos son medianos y pequeños, y pueden verse nidos con luces abortivas. Las células de revestimiento tienen citoplasma claro o acidófilo con bordes definidos. Las células basales pueden ser focalmente prominentes o hiperplásicas, sobre una membrana basal engrosada. El diagnóstico diferencial es con adenocarcinoma. Las células basales marcan con S 100, actina y 34βE 12 en forma fragmentada o discontinua. Las 60 células secretoras marcan con PSA y PAP. (Ver foto Nº 58: coloración con H/E) Foto Nº58 - Inflamación La prostatitis aguda y crónica puede producir cambios arquitecturales y citológicos en las glándulas prostáticas tales como atrofia, alteración de la relación núcleo-citoplasmática y prominencia nucleolar, que pueden simular un adenocarcinoma prostático, por lo cual el diagnóstico de cáncer en presencia de inflamación debe ser realizado con cautela, tratando de identificar focos de adenocarcinoma no inflamado en el mismo cilindro u otro separado, o cuando observamos infiltración carcinomatosa entre glándulas benignas. Las glándulas benignas inflamadas poseen la capa de células basales y están frecuentemente asociadas a Hiperplasia de células basales. Está descripta la presencia de linfocitos con abundante citoplasma como resultado de cambios artefactuales que plantea el diagnóstico diferencial con adenocarcinomas con células en anillo de sello. Este último patrón de carcinoma generalmente coexiste con otros de alto grado, además de evidenciar inmunomarcación con PSA, FAP, AE1 AE3 y negatividad con ACL. Prostatitis granulomatosa (PG) versus adenocarcinoma prostático pobremente diferenciado es una dificultad diagnóstica clásica desde el punto de vista clínico y patológico. Los pacientes presentan síntomas irritativos, obstructuivos y elevación sérica de PSA. La clasificación de las PG las divide en: infecciosas, iatrogénicas, sistémicas y no específicas o idiopáticas, siendo esta última el tipo más frecuente (69%). Probablemente se origina por una estasis en la secreción ductal, con destrucción del epitelio y salida de detritus celulares y secreciones al estroma generando así la consiguiente reacción inflamatoria, compuesta por histiocitos epitelioides, vacuolados y multinucleados, además de linfocitos, plasmocitos y eosinófilos. Estudios inmunohistoquímicos revelarán positividad con 61 marcadores histiocitarios (CD 68, HAM 56, MAC 387), ACL y tinciones negativas con marcadores prostáticos específicos. El xantoma prostático describe una compacta colección de histiocitos espumosos en el tejido prostático descubierta como hallazgo accidental en RTU o biopsias, y pudiendo ser confundido con adenocarcinomas de tipo hipernefroides (Gleason 4) o con cánceres con glándulas con abundante citoplasma espumoso y aquellos post-TDA. (Ver fotos Nº 59 a 64: coloración con H/E) Foto Nº59 Foto Nº60 Foto Nº61 Foto Nº62 Foto Nº63 Foto Nº64 - Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN) 62 Es una proliferación endoluminal del epitelio secretor con cambios citológicos que van desde la displasia leve hasta el carcinoma in situ. Estas alteraciones morfológicas y proliferativas se desarrollan en el epitelio de ductos y acinos preexistentes. El PIN se puede graduar en 1) leve, 2) moderado y 3) severo, o bien en la actualidad se prefiere agruparlo como bajo grado (PIN 1) y alto grado (PIN 2 y 3). La continuidad entre el bajo grado, el alto grado y el carcinoma invasor está caracterizado por la disrupción de la capa de células basales, pérdida de los marcadores de secreción, anomalías nucleares y nucleolares, actividad proliferativa y contenido de ADN. Precede en 10 años al carcinoma, siendo por lo tanto su pico máximo de presentación la 6ª década. No existe duda de su relación con el cáncer. Es mucho más frecuente en las próstatas con carcinoma que en las benignas y cuando se lo ve asociado con carcinoma es siempre multifocal, extenso y de alto grado. Tiene predilección por afectar la zona periférica. También se observa en el PIN de alto grado una pérdida parcial de la capa de células basales, que en el carcinoma está ausente por completo. Las mutaciones del gen P 53 y el incremento de la expresión del C-erb B-2 se encontraron tanto en el PIN como en el carcinoma, hallazgos que no se observan en las lesiones benignas. Se describen 4 patrones arquitecturales: 1) en penachos u ondas (87%), 2) micropapilar (85%), 3) cribiforme (32%) y 4) plano (28%). En general se mezclan las 4, pero en un mismo campo predomina uno de ellos. En la observación a bajo aumento los acinos con PIN se ven hipercromáticos por la proliferación y estratificación de las células secretoras. Son de tamaño mediano a grande, con contornos redondeados. En la biopsia puede comprometer un pequeño foco, pero en la realidad la lesión es más extensa. Las luces son muy irregulares. Es útil para el diagnóstico observar el compromiso parcial, en “parches” de algunos acinos. La superposición nuclear es prominente y los bordes celulares son inaparentes. El PIN se observa en la zona periférica en un 70%, en la zona de transición en un 20-25% y en un 5-10% en la zona central. (Ver fotos Nº 65 a 68: coloración con H/E) 63 Foto Nº65 PIN de bajo grado Foto Nº66 PIN de alto grado Foto Nº67 PIN micropapilar de alto grado Foto Nº68 PIN micropapilar de bajo grado - Carcinoma de próstata Su prevalencia va aumentando después de la 6ª década. En la actualidad, se realiza detección precoz gracias al dosaje de PSA, junto con el examen clínico. Valores de PSA entre 0/4ng/ml están asociados con bajo riesgo de presentar un carcinoma, no se realiza biopsia. Valores entre 4/10ng/ml implica riesgo intermedio y se debe realizar biopsia. Valores entre 10/20ng/ml implica riesgo elevado y debe biopsiarse y valores de 20ng/ml o más implica alto riesgo para desarrollar metástasis. El examen dígito rectal y sonograma no lo afecta mientras que la biopsia o resección transuretral lo eleva. Puede estar aumentado en el infarto, prostatitis y en la hiperplasia benigna. La relación entre PSA libre o conjugado es muy importante, 25% o menos de PSA libre indica mayor riesgo de carcinoma y es necesario la biopsia. El advenimiento de la biopsia transrectal permite efectuar un mapeo, con detección de lesiones en estadíos más precoces. Se considera que se debe realizar un mínimo de 6 biopsias con aguja de 18 gauges. Cada toma que se obtiene mide entre 15 a 20mm. El examen histopatológico de la próstata debe proveer toda la información necesaria para programar un tratamiento y considerar el pronóstico. Siempre se debe informar el tipo histológico, el score de Gleason, la extensión extraprostática, el compromiso de vesículas seminales y de ganglios linfáticos, el 64 estado de los márgenes, la invasión vascular y el volumen tumoral. La pieza de prostatectomía debe medirse en las tres dimensiones y debe ser pesada. Luego de pintar los márgenes, en primer término se amputa el ápex. El resto se corta en forma seriada, perpendicular a la uretra, en cortes de 4-5mm. La base se debe estudiar para evaluar el cuello vesical. Además se deben hacer cortes de ambas vesículas seminales, sobre todo en su nacimiento, para evaluar la infiltración. En cuanto a la ubicación del tumor dentro de la próstata, el 70-75% se desarrollan en la zona periférica, el 15-20% en la zona de transición y el 10% en la zona central. Cuando el tumor es muy grande puede comprometer varias zonas. En general los tumores que se desarrollan en la zona de transición son pequeños y de bajo grado, mientras que los periféricos son más voluminosos y de grado medio y alto. Los adenocarcinomas ductales en general comprometen el verumontanum y los grandes ductos periuretrales, para luego extenderse en el sistema ducto acinar profundo. En la mitad de las piezas de prostatectomía se puede observar que el tumor es multifocal. La zona apical es un sitio frecuente de ubicación del tumor secundario. El volumen de un tumor se correlaciona con el grado, la extensión extraprostática, el margen, la invasión de vesícula seminal, el compromiso ganglionar, la recurrencia y la sobrevida. Sin embargo, el cálculo exacto del volumen tumoral se debe hacer por computadora a través de un analizador de imágenes. Se considera suficiente estimar el porcentaje de tejido comprometido por el tumor tanto en las biopsias como en las RTU y en las piezas de prostatectomía, lo cual correlaciona muy bien con los otros datos. El reconocimiento macroscópico del tumor puede ser dificultoso, y confundirse con nódulos de hiperplasia. En general es más firme que el tejido circundante y no se observa el aspecto criboso o los quistes que se ven en las hiperplasias. La coloración es blanquecina, aunque puede tener un aspecto amarillento debido a la presencia de lípidos intracitoplasmáticos. La necrosis y la hemorragia son poco frecuentes. Al microscopio el diagnóstico de carcinoma se realiza a bajo aumento, debido a las alteraciones arquitecturales, pero obviamente hay que ir a más aumento para observar las características citológicas que van a hacernos concluir el diagnóstico. En todos los casos se observa una proliferación neoplásica atípica de acinos, dispuestos según diversos patrones descriptos por Gleason. En el informe histopatológico se debe consignar la suma o score de Gleason. Esta surge de sumar el grado primario o dominante con el secundario (debe representar por lo menos el 5%). Las alteraciones arquitecturales se ven a bajo y mediano aumento. Según la distribución de los acinos se establecen 65 los diferentes grados de Gleason. Los acinos tienen disposición irregular, con cantidades variables de estroma interpuesto. La variación del tamaño acinar es un buen criterio, sobre todo cuando se encuentra en la parte periférica de un foco de adenocarcinoma bien diferenciado de una biopsia. Los acinos en general se ven pequeños o medianos, con contornos irregulares. Siempre es importante comparar con acinos benignos adyacentes. El estroma en general contiene colágeno joven que se ve débilmente eosinófilo. Las principales alteraciones citológicas son: 1) agrandamiento del núcleo y del nucléolo. La identificación de 2 o más nucléolos es indicador de malignidad. 2) ausencia de células basales. En caso de dudas se efectúa IHQ. Otros datos importantes a tener en cuenta son: Mucinas luminales: en los adenocarcinomas se ven mucinas ácidas sulfatadas o no sulfatadas, siempre basofílicas, que tiñen con Azul Alcian. La próstata normal tiene mucinas neutras que tiñen con PAS. Las mucinas ácidas también se ven en PIN, HAA y adenosis esclerosante. Cristaloides eosinófilos: son más frecuentes en el carcinoma pero también se ven en PIN y en cuadros benignos. Son útiles en las metástasis de primario desconocido. Micronódulos de colágeno: masas nodulares de estroma fibrilar eosinófilo paucicelular, que protruye hacia la luz. Es raro pero altamente específico. Se ven en el 13% de los adenocarcinomas y no en otras patologías. Invasión perineural: es frecuente y puede ser la única evidencia de carcinoma en una biopsia. No es un indicador de extensión extraprostática. (Ver fotos Nº 69 y 70: coloración con H/E) Foto Nº69 Foto Nº70 Invasión vascular y linfática: es un indicador de malignidad que se correlaciona con el grado histológico. Se asocia con extensión 66 extraprostática y metástasis a distancia. (Ver foto Nº 71: coloración con H/E). Foto Nº71 Angiogénesis: está aumentada en el PIN y en el carcinoma. Es un factor predictivo independiente importante y se vincula a extensión extraprostática. De todos los grados de Gleason, quizás el más difícil de diagnosticar sea el patrón 1. A éste no se lo puede diagnosticar en biopsias, ya que su patrón de crecimiento exige un nódulo de bordes bastante circunscriptos, y para evaluarlos se requiere la resección completa de la lesión. Se observa una proliferación de acinos pequeños, ovales o redondeados, de tamaño similar, separados unos de otros. El principal diagnóstico diferencial es con HAA, para lo cual muchas veces se requiere la realización de IHQ. En el patrón 2 los acinos son similares, pero la lesión tiene bordes irregulares, infiltrantes. En el patrón 3 se observa mayor variación entre el tamaño de los acinos neoplásicos y además se ven contornos angulados, con formas elongadas y ramificadas (3A). En 3B las luces suelen ser un poco más pequeñas y las células tienen escaso citoplasma, lo que les confiere un aspecto más “oscuro” que puede confundirse con la atrofia. Es frecuente en las neoplasias con patrón 3 encontrar elementos ductales o acinares no neoplásicos atrapados en el adenocarcinoma. El 3C tiene un patrón de crecimiento cribiforme, y también puede tener papilas. (Ver fotos Nº72 a 75: coloración con H/E). 67 Foto Nº72 Foto Nº73 Foto Nº74 Foto Nº75 En el patrón 4 la principal característica es la fusión de los acinos, se observan glándulas de contornos bien definidos con pobre formación de luces, y glándulas cribiformes grandes con un borde irregular. En el 4A las células tienen un citoplasma más basófilo, en el 4B los citoplasmas son claros, de tipo hipernefroide y en el 4C se observa un patrón de crecimiento de tipo glomeruloide. El patrón 4 es menos diferenciado y mucho más agresivo que el patrón 3. Es por esto que es de suma importancia en el score 7, establecer claramente cúal es el patrón dominante y cúal es secundario, ya que tienen un pronóstico peor aquellos que son 4+3, respecto de los 3+4. (Ver fotos Nº 76 y 77: coloración con H/E). 68 Foto Nº76 Foto Nº77 El patrón 5 es el menos diferenciado, caracterizado por un crecimiento en nidos o masas celulares, planchas o bien una invasión de tipo difusa con cordones o células sueltas. Se observan muy pocas luces acinares. También se consideran patrón 5 aquellos tumores con patrón cribiforme y necrosis central endoluminal (comedocarcinoma) rodeado por masas papilares, cribiformes o sólidos. La presencia de necrosis en un solo acino es suficiente para graduarlo como 5. (Ver fotos Nº 78 y 79: coloración con H/E y foto Nº 80 inmunomarcación con fosfatasa ácida prostática). Foto Nº79 Foto Nº80 Foto Nº81 Existe una correlación entre el valor del PSA, el grado de Gleason y el volumen tumoral. El grado es uno de los factores predictivos más importantes en cuanto a la extensión extraprostática, invasión de vesículas seminales, metástasis en ganglios linfáticos y en hueso, todos estos datos son a tener en cuenta para la estadificación. Existen muchas variantes de adenocarcinoma de próstata. Aproximadamente entre el 90 y el 95% de los carcinomas prostáticos son de origen acinar y casi todos los problemas que ven los patólogos referidos a la neoplasia prostática están referidos a ellos. Sin embargo entre el 5 y el 10% de los carcinomas de próstata 69 tienen otra morfología que frecuentemente tiene implicancia pronóstica y los mismos se han denominado variantes. Adenocarcinoma ductal (endometroide) Es el 0,8% del total. Compromete los grandes conductos periuretrales y con mucha frecuencia coexiste con un carcinoma acinar. Al microscopio se ven masas papilares o acinos revestidos por epitelio columnar estratificado. Histológicamente puede tener una arquitectura papilar o túbulo-papilar con severa atipía nuclear. Su pronóstico es malo con una sobrevida a los 5 años del 30%. Puede haber dificultad diagnóstica con el carcinoma urotelial, pero éste es PSA negativo y además no se acompaña de carcinoma acinar. (Ver foto Nº 82: coloración con H/E) Foto Nº82 Carcinoma mucinoso Representan el 0,4% de los carcinomas de próstata. Es muy raro que sea puro. Para diagnosticarlo como tal por lo menos un 25% de la masa tumoral debe tener lagos de mucina extracelular. Se observan nidos de células neoplásicas sueltas en el moco. El diagnóstico diferencial es con el carcinoma mucinoso de recto, vejiga y glándulas de Cowper, pero todos ellos dan PSA negativo. El pronóstico de estos tumores es similar al CP acinar con un estadío clínico y score de Gleason similar. Carcinoma en anillo de sello Es una neoplasia rara en la próstata, con no más de 30 casos publicados. Tiene muy mal pronóstico. Se consideran como tales aquellas neoplasias en las que por lo menos el 25% de las mismas tienen una morfología en anillo de sello, similar a los carcinomas difusos gástricos. Son tumores infiltrantes con invasión extracapsular, vásculo-linfática y perineural frecuente. Para hacer el diagnóstico diferencial con tumores en anillo de sello del tubo digestivo, se puede efectuar coloración con mucinas, que es negativa cuando el origen es próstata. Inmunohistoquímicamente 70 son (+) para APE, FAP y negativos con citoqueratina 7 y 20. (Ver foto Nº 83: coloración con alcian blue) Foto Nº83 Carcinoma de células pequeñas Son tumores raros y agresivos que tienen una morfología similar a los carcinomas indiferenciados de células pequeñas del pulmón o de otros órganos. En 1/3 de los casos se asocia con adenocarcinoma de tipo acinar. Son casi siempre (-) para FAP y APE y (+) para queratina y marcadores neuroendocrinos. Se producen en adultos mayores de 50 años por lo general presentándose en estadíos avanzados ya sea con enfermedad local o metástasis a distancia. Los tratamientos hormonales no son efectivos y se han usado esquemas quimioterápicos semejantes a los de pulmón. El pronóstico es malo con una sobrevida media de 7,7 meses. Carcinoma sarcomatoide Es otro tumor raro en la próstata, habiéndose descripto hasta el presente aproximadamente 50 casos. La lesión es bifásica con un componente de adenocarcinoma pobremente diferenciado y otro de aspecto mesenquimático maligno, el que parece por lo general un fibrohistiocitoma maligno pero también puede ser heterólogo con presencia de hueso o cartílago. En las metástasis se pueden hallar estructuras tanto epiteliales como sarcomatoides. Es un tumor agresivo con una sobrevida media de 12 meses y del 14% a los 5 años. Carcinoma de tipo linfoepitelial Es otra lesión excepcional idéntica a su homólogo del cavum habiéndose descripto 1 solo caso. El mismo fue negativo para la demostración de Virus de Epstein Barr, el que se encuentra en la mayoría de los tumores de cavum. 71 Carcinoma escamoso y adenoescamoso Son también lesiones muy raras y no representan más del 0,5% de las neoplasias prostáticas. Los carcinomas escamosos publicados no son más de 75 y los mismos por lo general se originan de novo sin un antecedente de un carcinoma prostático previo. Por el contrario los carcinomas adenoescamosos se desarrollan varios años luego del diagnóstico de un carcinoma prostático de tipo acinar. Muestran los dos componentes, un adenocarcinoma acinar de alto grado y un componente escamoso maligno. El componente escamoso es por lo general negativo para FAP y APE, no así el glandular. Tanto el carcinoma escamoso como el adenoescamoso tienen una evolución agresiva. Carcinoma adenoquístico Semejantes a los de las glándulas salivales. Su evolución aparentemente es poco agresiva ya que de los casos publicados, ninguno ha dado metástasis. Puede ser considerado como un extremo del espectro de las proliferaciones de células basales de la próstata, comenzando por la hiperplasia de células basales, hiperplasia atípica de células basales, adenoma de células basales y terminando con los carcinomas adenoquísticos. Carcinoma transicional La lesión es raramente primaria y por lo general es una neoplasia sincrónica o metacrónica a un carcinoma vesical o de la uretra prostática. Constituye hasta el 5% de los tumores prostáticos. Los tumores tienen un crecimiento sólido y cuando comprometen los conductos pueden simular un adenocarcinoma ductal prostático. La negatividad con FAP y APE y la tinción positiva con citoqueratina 7 y 20 ayudan al diagnóstico diferencial. Adenocarcinoma atrófico Consiste en un adenocarcinoma de tipo acinar pero en el que por lo menos el 50% de las glándulas neoplásicas muestran signos de atrofia. Las glándulas atróficas tienen escaso citoplasma y el núcleo ocupa casi toda la célula. Las mismas son negativas con la queratina 34βE 12. Son criterios de ayuda para establecer el diagnóstico de adenocarcinoma, el patrón infiltrativo de crecimiento, la presencia de nucléolos prominentes, núcleos de tamaño aumentado y la presencia de sectores de adenocarcinoma convencional. El pronóstico es desconocido. Adenocarcinoma pseudohiperplásico 72 Esta entidad recientemente descripta muestra aspectos histológicos que son comunes a las hiperplasias. Los mismos consisten en glándulas grandes con proyecciones papilares, ramificaciones y dilataciones quísticas de las mismas. Los núcleos eran basales y tenían los hallazgos habituales en los adenocarcinomas pero el citoplasma era columnar granular. FACTORES PRONOSTICOS DEL CANCER DE PROSTATA 1) El estadío tumoral (TNM). Nivel de PSA pretratamiento. Diferenciación histológica (Gleason): La puntuación Gleason es un sistema de gradiente histológico cuantitativo haciendo referencia a la formación glandular, morfología tumoral y al modelo de infiltración de la glándula (menor de 4 bien diferenciado, 5-7 moderadamente diferenciado y de 8 a 10 pobremente diferenciado). Los tumores con puntuación Gleason mayor a 6 son agresivos, existiendo una buena correlación con el porcentaje de invasión de los ganglios linfáticos pelvianos, así como con las metástasis a distancia y con la sobrevida pero no con la incidencia del fracaso locorregional. El nivel de PSA se correlaciona con el estadío tumoral, existiendo una correlación predictiva entre el nivel de PSA, puntuación Gleason y la incidencia de afectación ganglionar. La detección de valores elevados de PSA después del tratamiento es indicador sensible de persistencia de la enfermedad (días después de la prostatectomía o 6-12 meses después del tratamiento radioterápico). La elevación del PSA después de la normalización tras el tratamiento se correlaciona con la incidencia de fracaso y con la sobrevida. 2) Contenido de ADN de las células tumorales. Oncogenes. Genes supresores de tumores. Invasión perineural. Diferenciación neuroendocrina: Éstos son factores que todavía necesitan ser validados estadísticamente o es preciso realizar más estudios. La aneuploidía se asocia generalmente a tumores más agresivos cuando se compara con las lesiones diploides. Aproximadamente el 85% de los carcinomas confinados a la próstata (estudiados después de realizar prostatectomía radical) son diploides. Las mutaciones en P 53 son infrecuentes en el carcinoma de próstata localizado. Muchos estudios demuestran que las mutaciones en P 53 son un paso en la progresión del cáncer de próstata correlacionándose con el estadío clínico y con el grado histopatológico, asociándose con enfermedad avanzada y con la adquisición de independencia androgénica. La sobreexpresión de P 53, según algunos estudios, podría asociarse 73 con una disminución de la respuesta tumoral a la radioterapia (marcador de radiorresistencia), aunque son necesarios más ensayos para confirmarlo. Patología Testicular y del Epidídimo Con excepción del descenso incompleto de los testículos (criptorquidia), las anomalías congénitas son muy raras e incluyen la falta de un testículo o de ambos, fusión testicular (sinorquia) y formación de quistes relativamente insignificantes dentro del testículo y del epidídimo. Alteraciones regresivas (atrofia) Puede deberse a diferentes causas como 1) arterioesclerosis en edades avanzadas que compromete el aporte sanguíneo, 2) estadío final de la orquitis inflamatoria, 3) criptorquidia, 4) hipopituitarismo, 5) malnutrición o caquexia, 6) obstrucción al flujo de semen, 7) radiación, 8) la administración prolongada de hormonas sexuales femeninas como es el caso de los pacientes en tratamiento por carcinoma de próstata pueden producir atrofia y 9) por agotamiento debido a la estimulación persistente por altas concentraciones de FSH. Microscópicamente se observa interrupción del desarrollo de las células germinales junto con una marcada hialinización y engrosamiento de la membrana basal de los túbulos seminíferos. Con el tiempo estos túbulos se convierten en cordones de tejido conectivo hialino rodeados de membranas basales prominentes. Puede haber un aumento del estroma intersticial y cierta hiperplasia de las células de Leydig. Epididimitis y orquitis La epididimitis y la posible orquitis posterior suelen guardar relación con infecciones de vías urinarias (cistitis, uretritis y prostatitis) que presumiblemente alcanzan el epidídimo y testículo a través del conducto deferente o de los linfáticos del cordón espermático. La invasión bacteriana origina una inflamación aguda inespecífica caracterizada por congestión, edema e infiltración leucocitaria (neutrófilos, macrófagos y linfocitos). Primero la infección se circunscribe al tejido conectivo intersticial luego se extiende a los túbulos formando abscesos o necrosis supurada completa del epidídimo. Luego por contigüidad, por los túbulos o los canales linfáticos, al testículo donde produce una reacción inflamatoria semejante, que cura con una cicatriz fibrosa que puede dar esterilidad permanente. La orquitis granulomatosa (autoinmune) ocurre en hombres de edad madura se caracteriza por la presencia 74 de granulomas en el interior de los túbulos y en el tejido conectivo intertubular. (Ver fotos Nº 84 y 85) Foto Nº84 Pieza quirúrgica: orquioepididimitis Foto Nº85 orquitis aguda: coloración con H/E Trastornos vasculares (torsión del cordón espermático) Según la duración y gravedad del proceso se observa congestión intensa y extravasación difusa de sangre hacia el intersticio del testículo y epidídimo. En los casos más graves el testículo puede sufrir infarto hemorrágico o incluso isquémico presentando una necrosis coagulativa sin reacción inflamatoria importante. Quistes En el cordón espermático pueden formarse quistes simples con contenido seroso. Lesiones de la túnica vaginal Al tratarse de un saco revestido por serosa inmediatamente adyacente al testículo y epidídimo, puede verse afectada por cualquier lesión que surja en estas dos estructuras. Hidrocele: Cuando se acumula líquido seroso claro, debido a infecciones, tumores, edema generalizado, etc. Piocele: Cuando el hidrocele se infecta, la membrana revestida de serosa se convierte en una pared fibrosa, gruesa y vellosa y el contenido es purulento. Hematocele: Sangre en la vaginal debido a traumatismo testicular o torsión del cordón espermático. Quilocele: Acúmulo de linfa, en la elefantiasis, por obstrucción linfática generalizada y grave. 75 Espermatocele: Acúmulos quísticos de semen en el cordón espermático. Corresponde a la dilatación de uno de los conductos de la cabeza del epidídimo. Varicocele: Acúmulos quísticos de sangre en el cordón espermático afectando una de las venas. (Ver foto Nº 86: coloración con H/E) Foto Nº86 Cáncer de testículo Histológicamente se observan en el testículo dos poblaciones celulares: la germinal, que da origen al 95% de los tumores, y la no germinal, formada por distintos grupos celulares (células de Sértoli, de Leydig y mesenquimáticas) responsable del 5% restante. Dentro de este segundo grupo se producen tumores generalmente benignos y funcionantes. Con menor frecuencia aún se observan sarcomas de alta malignidad. La célula germinal (espermatogonia) es totipotencial, teniendo la posibilidad de diferenciarse en distintos sentidos. Por ello los tumores germinales pueden seguir la línea evolutiva de las espermatogénesis (seminomas), o de la embriogénesis (no seminomatosos). La identificación de estos distintos grupos histológicos tiene implicancias terapéuticas. Clasificación de los tumores de testículo A) Tumores germinales -Seminomatosos: Clásico (con sus variedades anaplásico y con células trofoblásticas) y espermatocítico. -No seminomatosos: -Carcinoma embrionario -Teratoma: maduro/inmaduro/con transformación maligna 76 -Coriocarcinoma -Tumor del saco vitelino o seno endodérmico -Tumores germinales mixtos B) Tumores de los cordones sexuales -Tumores de células de Leydig -Tumores de células de Sértoli -Tumores de células de la granulosa -Tumores epiteliales C) Tumores mixtos (A + B): -Gonadoblastomas D) Primarios no específicos: (linfomas, plasmocitomas, leucemia, tumor carcinoide, hemangioma y sarcomas). E) Tumores metastásicos Seminoma: Es el tumor germinal testicular más frecuentemente diagnosticado. El Clásico comprende el 93% de estos tumores. Clínicamente debuta como una masa testicular no dolorosa o con sensación de peso, sin embargo el 2-3% debuta con sintomatología de enfermedad metastásica. Al momento del diagnóstico el 70% se hallan limitados al testículo, en contraposición con los tumores germinales no seminomatosos, de los cuales el 70% tiene metástasis como debut de la enfermedad. Macroscópicamente son masas tumorales multinodulares, lobuladas, de coloración blanco - grisáceo, generalmente sin necrosis ni hemorragia. Menos del 10% tienen extensión a estructuras paratesticulares. Microscópicamente se hallan constituídos por células grandes, redondas o poliédricas, con membrana celular neta, citoplasma claro PAS (+) (contienen glucógeno) y un gran núcleo central hipercromático con uno o dos nucléolos prominentes que adopta distintos patrones: difuso (el más frecuente), reticular (cordones de células neoplásicas), intersticial con preservación de túbulos seminíferos, alveolar, pseudolobular con hialinización de septos, tubular con empalizadas y microquístico irregular por edema intercelular. El infiltrado septal acompañante está constituído por linfocitos T predominantes, pero también por plasmocitos y eosinófilos, se observan folículos linfoides con centros germinativos y 77 granulomas con células gigantes multinucleadas tipo Langhans. Las mitosis son raras. Se identifican células de sinciciotrofoblasto en 10-20% de los casos. Existe una variedad anaplásica con alto índice mitótico. Inmunohistoquímicamente presenta franca positividad para: FAP, vimentina, ENE, LDH y alfa 1-antitripsina; positividad débil y aislada para citoqueratinas 8, 18 y 19 (CAM 5.2) y negatividad para: AE1-AE3, EMA, AFP y CD 30. Los seminomas tienen un contenido de ADN en el rango triploide. El tratamiento para los tumores estadío I y estadío II no-bulky consistirá en la orquiectomía y radiación paraaórtica, cava y pélvica ipsilateral, con 95% y 87% de curaciones respectivamente. Para estadíos bulky y con metástasis retroperitoneales el tratamiento de elección será la quimioterapia con curación del orden del 80%. Dentro de los factores pronósticos se ha jerarquizado al estadío clínico al momento de la presentación, el tamaño tumoral (menor o mayor a 6cm) en relación a la sobrevida libre de enfermedad, y elevaciones séricas de ENE y LDH en relación con la aparición de metástasis. (Ver fotos Nº 87 a 90) Foto Nº87 pieza quirúrgica testicular Foto Nº88 coloración con H/E Foto Nº89 coloración con H/E Foto Nº90 coloración con H/E Fotos Nº 91 a 94: Células del sinciciotrofoblasto 78 Foto Nº91 Foto Nº92 Foto Nº93 Foto Nº94 El seminoma espermatocítico representa el 7% restante. Es clínica y patológicamente distinto del clásico, observándose en pacientes añosos, puede ser bilateral, siempre es puro y los marcadores séricos son negativos. Macroscópicamente tienen una coloración blanquecina y un aspecto más mucoide que los clásicos. Microscópicamente se reconocen dos patrones, el difuso con áreas edematosas y el compuesto por nidos pequeños o cordones de células neoplásicas. El aspecto de la población celular es polimorfo, se hallan 3 tipos de células: pequeñas (tipo linfocitos con cromatina finamente granular), las intermedias (con cromatina filamentosa) y las gigantes con multinucleación. Son PAS (-), además de no marcar inmunohistoquímicamente con VIM, AFP y GCH. Usualmente son FAP negativos, ocasionalmente evidencian positividad para CK 18 con patrón dot-libre paranuclear. El contenido de ADN es muy variable. El tratamiento de elección es la orquiectomía. Rara vez o nunca dan metástasis, por lo que el pronóstico es excelente. (Ver fotos Nº 95 y 96: coloración con H/E) 79 Foto Nº95 Foto Nº96 Carcinoma embrionario: es un tumor inusual como forma pura (2%) pero muy común como componente de los tumores germinales mixtos (87%). El pico etario es a los 30 años (una década previa al rango del seminoma) y la forma de presentación es variada, siendo frecuente el debut por signos y síntomas de enfermedad metastásica. Tienen habitualmente marcadores séricos elevados como consecuencia de la presencia de otros componentes (AFP, GCH; FAP y LDH). Macroscópicamente son tumores heterogéneos en general mal delimitados, con áreas sólidas, amarillentas, rojizas que alternan con sectores quísticos y otros friables. Los patrones microscópicos más frecuentes son: sólido, glandular, papilar y el tipo blastocisto. Las células que los conforman son anaplásicas, cohesivas y con macronucléolos. Es frecuente observar carcinoma embrionario intratubular necrótico de tipo comediforme con preservación a veces de células de Sértoli, con calcificaciones distróficas que adquieren la apariencia de cuerpos hematoxilínicos. Es importante identificar la angioinvasión porque es uno de los factores que condicionan la terapéutica a seguir. Inmunohistoquímicamente son positivos para AE-AE3, CK 8, 18, 19, CD 30, FAP (en parches y débilmente), AFP (como parte de componente mixto), VIM y LDH. Son negativos para EMA; CEA y CD 15. El contenido de ADN es menor que en los seminomas, siendo hiperdiploides. El tratamiento depende del estadío clínico del paciente. En el estadío I a todos los pacientes se les realiza una orquiectomía terapéutica y diagnóstica con una cura del 70%. Algunos autores indican disección de ganglios retroperitoneales, aumentando la sobrevida al 95%. Si los ganglios son negativos no se instituye otra terapia, si son positivos se aplica quimioterapia. Otros autores indican sólo un estricto seguimiento clínico luego de la orquiectomía en pacientes estadío I, grupo que tiene un 30-40% 80 de recaídas que son tratadas con quimioterapia, evitando así las complicaciones posoperatorias de la disección ganglionar retroperitoneal. (Ver fotos Nº 97 y 98: coloración con H/E) Foto Nº97 Foto Nº98 Teratoma: Es el segundo tumor germinal en los niños (15%) como forma pura y con un pico a los 20 meses, siendo inusual más allá de los 4 años. Se ha descripto asociado a anormalidades congénitas tales como espina bífida, ureter retrocava y hernias. No hay metástasis reportadas por teratomas ocurridos en pacientes prepuberales. Por el contrario en adultos se presenta frecuentemente como componente de tumores germinales mixtos (50% de éstos tienen teratoma) y un 25% como tumores germinales no seminomatosos, estando bien establecido el potencial metastático de estos tumores en pacientes pospuberales. Clínicamente se manifiestan como masas indoloras, pero en pacientes adultos puede haber elevación de marcadores séricos por ser parte de tumores mixtos (aunque el aumento leve de la AFP puede también estar causado por su síntesis a partir de glándulas endodérmicas presentes en un teratoma puro) y también debut por metástasis. Macroscópicamente los teratomas maduros presentan áreas quísticas, mientras que los inmaduros o con transformación maligna son más encefaloides. Microscópicamente el maduro (diferenciado) consiste en una proliferación de tejidos somáticos, o sea, una mezcla de derivados ecto, endo y mesodérmicos. Son tejidos maduros pero pueden presentar atipía (aneuploides) que no conlleva un significado pronóstico pero que se debe gradar (bajo o alto grado). El quiste dermoide (muy raro) constituye un subtipo de teratoma maduro, que se caracteriza por ser uniquístico con material grumoso y pelos. En la microscopía un tapizamiento escamoso con pelos, folículos y glándulas sebáceas, además de abundante queratina. Algunos autores aceptan que el tumor 81 presente cartílago, músculo liso o tejido adiposo mientras sea uniquístico y con componentes benignos. Los teratomas inmaduros presentan tejidos inmaduros como neuroepitelio, blastema y túbulos embrioides. Teratomas con elementos inmaduros de bajo grado están compuestos por un mesénquima hipo o hipercelular, mixomatoso, que usualmente se dispone alrededor de islotes de epitelio. Si presentan atipía ésta se debe gradar (bajo-alto grado) y estimar la cantidad (aislada, focal o difusa). La apariencia de un teratoma con componente o transformación maligna puede ser madura o inmadura evidenciando carcinomas invasores (escamosos, adenocarcinomas o indiferenciados) y sarcomas (cuando un campo de 4x es ocupado por una proliferación de un solo tipo de mesénquima francamente atípico). El pronóstico de este tipo se asocia a quimioresistencia. Inmunohistoquímicamente son positivos con AFP en las glándulas entéricas, respiratorias o tejido hepático, alfa 1 antitripsina, CEA y FAP en minorías de teratomas. El tratamiento es variable, los tumores de pacientes prepuberales se curan con orquiectomía. Mientras que en los pacientes pospuberales con teratomas maduros puros el tratamiento es la orquiectomía y la disección de ganglios retroperitoneales con 70-95% de sobrevida a los 5 años. Entre las variantes monodérmicas del teratoma se incluye el tumor carcinoide y el PNET (tumor neuroectodérmico primitivo). (Ver fotos Nº 99 y 100: coloración con H/E) Foto Nº99 teratoma maduro Foto Nº100 t. inmaduro más seno endodérmico Coriocarcinoma: En su forma pura es responsable de menos del 1% de los tumores testiculares y es un componente poco común (15%) en los tumores germinales mixtos. La mayoría da sintomatología por sus metástasis hematógenas y viscerales y por el aumento sérico de GCH que producirá ginecomastia y tirotoxicosis (por reactividad cruzada de la GCH y tirotrofina). Su 82 típica macroscopía de tumores hemorrágicos se traduce microscópicamente con la mezcla de células de sincicio y citotrofoblasto (claras, mononucleadas y encapuchadas por las otras) acompañadas de lagos de hemorragia. Raramente el sincicio tiene apariencia poco definida y puede parecer más deciduoide y trofoblástico. Con técnicas inmunohistoquímicas se observa positividad para GCH (más en sincicio), lactógeno placentaria humana, FAP (50%), CEA (25% cito y sincicio), CK 7, 8, 19, (cito y sincicio), inhibina (en sincicio). Son los tumores de peor pronóstico y habitualmente es tratado con quimioterapia de inicio por lo frecuente de su debut metastático. Tumor del seno endodérmico: Es el tumor germinal testicular puro prepuberal más frecuente (pico a los 2 años) debutando como masas testiculares no dolorosas con sólo un 6% de casos metastáticos al momento de la presentación. En los adultos constituye el 44% de los tumores germinales no seminomatosos mixtos con elevaciones marcadas de AFP sérica. Microscópicamente está caracterizado por una gran variedad de patrones histológicos tales como el microquístico (el más frecuente), reticulado y vacuolado, seno endodérmico, papilar, sólido, glandular, mixomatoso, sarcomatoide, macroquístico, polivesicular vitelino, hepatoide y parietal. Los característicos glóbulos hialinos intracitoplasmáticos son PAS (+) (diastasa resistente) y veces con anticuerpos para AFP y alfa 1antitripsina. Inmunohistoquímicamente son positivos para AFP (50-100%, en parches), alfa 1-antitripsina, CEA (en las glándulas), CK, VIM (en sarcomatoide y mixomatoso), FAP (4085%) y laminina. Son negativos con EMA, CD 30 y GCH. El tratamiento de los pacientes adultos es el de los tumores germinales no seminomatosos y cuando metastatizan no suelen responder bien a la quimioterapia. En los chicos se estima una sobrevida del 90% y el tratamiento es orquiectomía seguida preferentemente por seguimiento estricto en vez de la disección de ganglios retroperitoneales. (Ver fotos Nº 101 y 102: coloración con H/E) 83 Foto Nº101 Foto Nº102 Tumores de células de Leydig (intersticiales): Estos tumores pueden elaborar andrógenos o andrógenos y estrógenos e incluso corticoides. Son muy raros y constituyen el 2% de todos los tumores testiculares. Aparecen a cualquier edad, aunque la mayor parte lo hacen entre los 20 y 60 años. La forma de presentación más frecuente es como una tumefacción testicular, ginecomastia o pubertad precoz. Macroscópicamente puede tratarse de nódulos pequeños menores de 1cm a grandes masas de 10cm de diámetro siendo su coloración uniforme marrón amarillento característico. Microscópicamente las células son grandes, redondas o poligonales con citoplasma de bordes mal definidos, granular, eosinófilo y núcleo redondo central. En el citoplasma se observan lípidos, pigmento lipocromo en 1/3 de los casos los cristaloides de Reinke con forma de bastón. Puede haber variaciones en el tamaño y forma de las células. La mayor parte son benignos. Sólo un 10% son invasivos y dan metástasis. Tumores de células de Sértoli (androblastomas): Pueden estar enteramente constituídos por células de Sértoli o presentan un componente de células de la granulosa. Pueden elaborar estrógenos o andrógenos pero raramente ocasionan una masculinización o feminización precoz. Puede haber ginecomastia. Macroscópicamente son nódulos pequeños, duros o raramente masas voluminosas de color blanco grisáceo o amarillento. Histológicamente las células son características: altas, de tipo columnar, o poliédricas con citoplasma generalmente vacuolado. Crecen en cordones que recuerdan a los túbulos seminíferos. La mayoría son benignos, un 10% son más anaplásicos con una evolución maligna. 84 Linfoma testicular: Representan el 5% de las neoplasias testiculares y la forma más frecuente de cáncer testicular en hombres mayores de 60 años. En la mayoría de los casos, la detección de la masa testicular va seguida de la diseminación de la enfermedad, aunque a veces, permanece limitado al testículo. Suele ser bilateral y hay que diferenciarlo del seminoma espermatocítico con técnicas de inmunomarcación. El tipo histológico es de un linfoma difuso a grandes células. El pronóstico es muy malo, a menos que la enfermedad quede limitada al testículo. (Ver foto Nº 103: inmunomarcación para linfoma de células B) Foto Nº103 linfocitos CD20 + El resto de las neoplasias no serán tratadas dada su baja frecuencia. Patología Peneana El pene puede presentar diversas anomalías congénitas que van desde la ausencia e hipoplasia congénita hasta la hiperplasia, duplicación y otras alteraciones de tamaño y forma, algunas con importancia clínica, como la hipospadias y epispadias, que no serán tratadas aquí. Fimosis: En la fimosis, el prepucio presenta un orificio demasiado pequeño que no permite su retracción. Esta estrechez del orificio puede deberse a una anomalía congénita, pero también a una cicatrización post-inflamatoria del prepucio. La fimosis es importante porque dificulta la limpieza y permite la acumulación de secreciones y detritus debajo del prepucio, lo que favorece la aparición de sobreinfección y posiblemente de carcinoma. Si el prepucio estrecho se retrae forzadamente sobre el glande, la constricción y edema intensos pueden impedir que vuelva a su lugar, situación denominada parafimosis, que no sólo es muy 85 dolorosa, sino que también puede causar compresión uretral y retención urinaria aguda grave. Inflamaciones: Las inflamaciones del pene afectan casi invariablemente al glande y prepucio e incluyen diversos procesos patológicos específicos e inespecíficos. Las específicas (sífilis, gonococcia, chancro blando, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital) son de transmisión sexual y no serán tratadas. La balanopostitis es una infección inespecífica de glande y prepucio causada por diversos microorganismos como estafilococos, estreptococos, colibacilos y con menor frecuencia, gonococos. Suele observarse en pacientes con fimosis o con un prepucio redundante que dificulta la limpieza y predispone a que las bacterias se desarrollen en las secreciones y el esmegma acumulado. Si estas infecciones se descuidan, pueden dar lugar a ulceraciones en la mucosa del glande. Si persisten y se cronifican, producen cicatrices postinflamatorias que agravan la fimosis inicial. La reacción inflamatoria es inespecífica y para identificar el agente etiológico hay que recurrir a frotis y cultivos bacterianos. (Ver fotos Nº 104 a 107: coloración con H/E) Foto Nº104 y Foto Nº105 balanopostitis crónica Foto Nº106 y 107 liquen escleroso 86 Tumores y condiciones pseudotumorales: Condiloma acuminado: una de las lesiones más comunes, causada por el virus papiloma humano (HPV). Tiene una frecuencia del 5% en jóvenes y adultos entre 20 y 40 años. Localiza en el surco coronal, en el glande o en la piel del pene y de la región perineal. Habitualmente tiene baja atipía y escasas mitosis limitadas a la capa basal, pero esto se modifica con el tratamiento con podofilina que lo puede llevar a ser confundido con un carcinoma. El HPV ha sido demostrado por hibridación in situ siendo las cepas más frecuentes 11 y 16. Cuando presentan lesiones displásicas son más frecuentes las cepas 16, 18, 31 y 32. Un buen número de ellos regresa espontáneamente, pero más del 50% persiste. (Ver fotos Nº 108 a 111: coloración con H/E) Foto Nº108 Foto Nº109 Foto Nº110 Foto Nº111 Lesiones premalignas: Existe una gran confusión en la nomenclatura y definición de este tipo de lesiones. Finalmente en este grupo se pueden rescatar la Eritroplasia de Queyrat, la Enfermedad de Bowen y la Papulosis Bowenoide. Para muchos autores las dos primeras deberían ser denominadas como Neoplasia Intraepitelial o Carcinoma in situ. (Ver foto Nº112: H/E) 87 Foto Nº112 El siguiente cuadro detalla algunas características fundamentales de estos procesos que pueden tener diferencias clínicas, pero no histológicas. E de Queyrat Enf de Bowen Pap Bowenoide Localización Glande y Prepucio Tronco/Tallo Tronco/Tallo Edad presentación 5ª - 6ª década 4ª - 5ª década 3ª-4ª década Placa eritematosa Placa escamosa Pápulas Hiperqueratosis - + + Maduración - - + Compromiso glandular - - + Compromiso pilosebáceo - + - 10% 5 al 10% - Asociación con cáncer interno - + - Regresión - - + Tipo lesión Progresa a Carcinoma 88 espontánea Otras lesiones pseudotumorales: Las pápulas peneanas perladas que representan remanentes embriológicos, son frecuentes y son pápulas amarillentas en la corona y en el frenillo. Están cubiertas por epitelio delgado que rodea un eje conectivo vascular que contiene estructuras glandulares. -Quistes peneanos: revestidos por epitelio estratificado o glandular. -Queratosis pseudoepiteliomatosa: presenta hiperplasia epitelial, con frecuentes recurrencias, describiéndosela como posible precursora del carcinoma verrucoso. -Xantoma verruciforme: representa un infiltrado de histiocitos xantomizados rodeados por una marcada hiperplasia epitelial. Carcinoma de células escamosas La frecuencia según las regiones varía del 0,5% al 12%. Generalmente se producen en pacientes ancianos, pero existe un rango de edad amplio que va desde los 20 a 90 años. Localización Frecuencia Glande 48% Prepucio 21% Glande, prepucio y tallo Glande y prepucio 14% 9% Surco coronal 6% Tallo 2% La mayoría de los carcinomas son de bajo grado y se los clasifica histológicamente como bien, moderado y pobremente diferenciados, de acuerdo a la queratinización y el grado de anaplasia nuclear. De acuerdo al tipo de crecimiento (Cubillas y col) en: de crecimiento superficial, de desarrollo vertical, verrucoso y multicéntrico con características que le son propias y que tienen implicancia en la diseminación metastásica. Variantes del Carcinoma de células escamosas 89 A) Carcinoma verrucoso: de acuerdo con Cubillas sería una forma de crecimiento con caracteres histológicos y de pronóstico que le son propios. (Ver fotos Nº 113 y 114: coloración con H/E) Foto Nº113 Foto Nº114 B) Carcinoma escamoso sarcomatoide o de células ahusadas: es semejante al de otras localizaciones y posee el mismo comportamiento sumamente agresivo al de ellas. Suele resultar dificultoso encontrar el sector escamoso, por lo que debe realizarse un importante muestreo del tumor. Los factores pronósticos adversos más importantes son la presencia de adenopatías, el estadío clínico al diagnóstico y el grado de diferenciación celular. Al momento del diagnóstico, el 58% de los pacientes presentan adenopatías inguinales palpables. De éstos, entre el 17% y el 45% tienen metástasis ganglionares. La probabilidad de compromiso bilateral es considerable debido a la rica comunicación subcutánea y linfática del órgano. Cerca del 20% de los casos que no presentan ganglios palpables tienen micrometástasis ganglionares. La profundidad de la invasión, la invasión del cuerpo cavernoso, el grado tumoral, el compromiso linfático y ganglionar y el patrón de crecimiento son factores de riesgo relacionados con la presencia de estas metástasis. La sobrevida a los 5 años es del 52%, que varía desde 66% en pacientes sin compromiso ganglionar hasta el 72% en aquellos que lo presentan. C) Otras neoplasias malignas: Carcinoma de células basales (basocelular), Melanoma maligno, Sarcomas y lesiones metastásicas han sido descriptas, pero son muy poco frecuentes. Patología del Escroto: 90 • Procesos inflamatorios El escroto puede verse afectado por procesos inflamatorios inespecíficos o específicos que no serán tratados aquí. • Lesiones pigmentarias Se puede observar lesiones névicas y Melanoma maligno, siendo éste muy raro. (Ver foto Nº 115: coloración con H/E) Foto Nº115 nevo melanocítico • Lesiones no neoplásicas Calcinosis escrotal idiopática: Son lesiones únicas o múltiples, de 3cm o más de diámetro, que se forman en la piel del escroto en niños y adultos jóvenes. Puede romperse y supurar material calcáreo. Se ha propuesto que las lesiones representan calcificaciones distróficas del conducto miliar ecrino o de quistes epidérmicos, aunque sigue siendo un tema controvertido. (Ver foto Nº 116: coloración con H/E) Foto Nº116 Fibrosis peritesticular: Se observa un engrosamiento nodular o difuso del saco escrotal que puede simular un tumor. Resulta de procesos inflamatorios con compromiso primario de la túnica 91 albugínea que se han extendido al escroto reparando con tejido fibrohialino. Lipogranuloma esclerosante: Es una entidad rara que compromete al pene y escroto en respuesta a un traumatismo, se producen focos de necrosis grasa con granulomas histiocitarios. Quistes: Pueden observarse quistes simples con contenido seroso y quistes de inclusión epidérmica con contenido sebáceo. Gangrena de Fournier: Es un proceso inflamatorio agudo necrotizante, subcutáneo y de las fascias que compromete a los genitales externos y bolsa escrotal. En general compromete a adultos jóvenes. Algunos casos son idiopáticos, otros secundarios a estrecheces de la uretra y otros como complicación por la quimioterapia en pacientes con patología hematológica. • Tumores Los tumores benignos y malignos del escroto son raros. La mayor parte de los benignos se originan en los anexos cutáneos de la piel. Leiomioma: Es el tumor benigno mesenquimático más común de esta región. Presenta características idénticas a los de cualquier órgano de la economía. Angiomixoma agresivo: Similar al que se observa en el tracto genital femenino. Carcinoma de células escamosas y Carcinoma de células basales: Son extremadamente raros y de características similares a los de otras ubicaciones. Mesotelioma maligno: El mesotelioma maligno es el tumor maligno primario más común de la túnica vaginal. Clínicamente se presenta como un agrandamiento del escroto con hidrocele. Puede invadir localmente al testículo, epidídimo, al darthos y a la piel del escroto y dar metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Sarcomas: Son raros, la mayor parte de los casos corresponden a leiomiosarcomas. Estos tumores comprometen a la túnica vaginal por extensión directa o metástasis de otros sitios, particularmente del testículo y riñón. 92 Fibrohistiocitoma maligno: Son excepcionales. Se han descripto 3 casos en la literatura que han comprometido a la pared escrotal. Estos tumores se presentan como una masa de varios centímetros de diámetro con necrosis y hemorragia. Se trata de una proliferación fusocelular con patrón de crecimiento “storiforme” que muestra marcado pleomorfismo nuclear con células gigantes multinucleadas, presencia de células inflamatorias de tipo mixto e histiocitos, con amplias zonas de necrosis y hemorragia. El pronóstico es pobre con una sobrevida no mayor a 27 meses. (Ver fotos Nº 117 a 119: coloración con H/E) Foto Nº117 Foto Nº118 Foto Nº119 Resultados: Patología renal: El total de casos estudiados fue 50. Los pacientes presentaron los siguientes síntomas: hematuria 84,5 %, cólico renal 10,25% y dolor lumbar 5,25 %.El riñón más afectado fue el derecho. El 3 % de los pacientes presentaron antecedentes familiares de cáncer. Del total de casos 5 (10%) correspondieron a pielonefritis crónica, remitidas como piezas quirúrgicas, cuyo grupo etario se encontraba entre la 3ª y 6ª década de la vida. Dentro de la patología tumoral benigna 93 hallamos 1 caso (2%) de angiomiolipoma, en una pieza quirúrgica de un paciente de la 3ª década de la vida. Recibimos dos piezas quirúrgicas por traumatismo (4%), en pacientes jóvenes, entre la 2ª kklklkklklkyyuoy 3ª década de la vida. Como patología tumoral maligna mesenquimática tuvimos 1 solo caso (2%) diagnosticado como liposarcoma tipo inflamatorio, en una pieza quirúrgica de un paciente mayor de 60 años. Dentro de la patología tumoral maligna epitelial se encontraron 6 casos (12%) que correspondieron a carcinoma de células claras tipo sólido, 4 fueron piezas quirúrgicas y 2 piezas oncológicas ampliadas, en pacientes entre la 4ª y 6ª década de la vida. En ellas se evaluó el grado citológico de Furhman, en 5 casos, fue grado II y en 1 caso grado I-II; y con respecto al estadío tumoral sólo se tuvo en cuenta el tamaño tumoral ya que en las piezas no se recibieron ganglios linfáticos, resultando: 2 casos pT1b, 3 casos pT2 y 1 caso pT3. Se hallaron 20 casos (40%) remitidos 18 como piezas quirúrgicas y 2 como piezas oncológicas ampliadas de carcinoma de células claras tipo sólido asociado a tipo tubular, quístico y/o papilar, el grado citológico hallado fue: I-II en 5 casos, grado II en 3 casos y II-III en 12 casos. El estadío tumoral fue: 5 casos pT1a, 1 caso pT1b, 11 casos pT2 y 3 casos pT3. Los pacientes se hallaban entre la 4ª y 6ª década de la vida. También se observó la asociación de carcinoma de células claras con focos de células eosinófilas y focos sarcomatoides, en 3 casos (6%), remitidos como piezas quirúrgicas, en pacientes entre la 5ª y 6ª década de la vida. El grado citológico hallado fue: 2 casos III-IV y en un caso grado III, y el estadío fue en 2 casos pT3 y en 1 caso pT1b. En 5 casos (10%) se observó la asociación de carcinoma de células claras con focos de células eosinófilas, en piezas quirúrgicas de pacientes entre la 4ª y 6ª década de la vida. La gradación citológica fue grado II en 1 caso, grado II-III en 3 casos y grado III-IV en 1 caso, y los estadíos fueron 1 caso pT1a, 2 casos pT2, 1 caso pT3 y 1 caso pT4. Se halló 1 caso de carcinoma de células claras con células cromófobas, en una pieza quirúrgica, en un paciente en la 5ª década de la vida. Su gradación citológica fue II y el estadío pT2. Tuvimos 1 solo caso (2%) con diagnóstico de carcinoma indiferenciado en una pieza oncológica ampliada, en un paciente mayor de 60 años, con compromiso de pared abdominal, en estadío pT4. También se observó la combinación de patología tumoral maligna e inflamatoria y/o obstructiva, encontrándose en total 5 casos (10%), de los cuales 4 (8%) fueron carcinoma de células claras y pielonefritis crónica, remitidas como piezas quirúrgicas, sin datos referidos a la edad de los pacientes, su estadío fue pT2, y con 94 grado citológico entre II y III. Un caso (2%) con un carcinoma de células claras, pielonefritis crónica e hidronefrosis, remitida como pieza quirúrgica en un paciente mayor de 60 años. Su grado citológico fue II y el estadío pT1a. (Ver gráficos Nº 1 y Nº 2) Con relación a la vía excretora se contabilizaron 4 casos, un proceso inflamatorio inespecífico en uréter (25%), en una pieza quirúrgica, de un paciente mayor de 60 años. Se diagnosticó un ureterocele (25%) sin contar con la edad del paciente y en una pieza quirúrgica. Un carcinoma de células uroteliales papilar de bajo grado (25%) remitido como pieza quirúrgica en un paciente menor de 60 años cuyo estadío fue pTa y 1 caso (25%) con igual diagnóstico pero localizado en pelvis renal, también en una pieza quirúrgica, sin edad del paciente y estadío pT1. (Ver gráficos Nº 3 y Nº 4).La sobrevida a los 5 años fue del 71,80 %, menor a 5 años el 12,8 % y en el 15,40 % no se pudo recabar datos. Patología vesical: El total de casos estudiados fue de 118. Siete casos (5,93%) correspondieron a cistitis crónica, todas fueron remitidas como biopsias simples. Seis pacientes eran mayores de 60 años y 1 se hallaba entre los 40 y 60 años. Se diagnosticó una cistitis crónica folicular (0,84%) en un paciente mayor de 60 años y una cistitis crónica xantogranulomatosa (0,84%), el paciente tenía entre 40 y 60 años. Seis casos (5,08%) de cistitis crónica reagudizada, 5 biopsias simples y una pieza quirúrgica. Cuatro de los pacientes tenían más de 60 años y 2 pacientes entre 40 y 60 años. Se recibió una sola biopsia de uretra con diagnóstico de proceso inflamatorio crónico reagudizado en un paciente sin datos sobre la edad.(Ver gráficos Nº5 y Nº6) La sintomatología presentada fue disuria, polaquiuria y hematuria. Se presentaron 3 casos (2,54%) de neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad, todas fueron biopsias. La edad de los pacientes osciló entre 40 y 60 años para 2 pacientes y el restante era mayor de 60 años. Se diagnosticaron 31 casos (26,27%) de carcinoma urotelial papilar de bajo grado, 30 fueron biopsias y una pieza quirúrgica. Quince pacientes eran mayores de 60 años, 12 estaban entre 40 y 60 años y 4 sin datos. Carcinoma urotelial papilar de alto grado se presentó en 5 casos (4,23%), todas fueron biopsias y todos eran pacientes mayores de 60 años. 95 Tanto los carcinomas de bajo como los de alto grado se presentaron en estadío pTa. Sólo tuvimos un paciente (0,84%) mayor de 60 años con diagnóstico de carcinoma in situ, por biopsia, cuyo estadío fue pTis. Se presentó 1 caso (0,84%) de carcinoma urotelial de alto grado con diferenciación escamosa en una pieza quirúrgica, en un paciente mayor de 60 años, en estadío pTa. Ya que todos los casos presentados hasta acá eran no invasivos. Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la lámina propia fueron 7 casos (5,93%), 5 fueron biopsias y 2 piezas quirúrgicas. Cinco pacientes eran mayores de 60 años, uno era menor de 60 años y uno sin datos sobre la edad. El estadío era pT1. Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la muscular propia, tuvimos 1 sólo caso (0,84%) que fue remitido como pieza oncológica ampliada, en un paciente menor de 60 años y el estadío fue pT2. Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia fueron 14 casos (11,86%), 12 como biopsias, 1 pieza operatoria y 1 pieza oncológica ampliada. Diez pacientes eran mayores de 60 años, 2 eran menores de 60 y 2 sin datos. El estadío fue pT1. Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la muscular propia fueron 8 casos (6,77%). De los cuales 6 se remitieron como biopsias y 2 como piezas quirúrgicas. Siete pacientes eran mayores de 60 años y uno era menor de 60. El estadío correspondió a pT2. Se recibieron 3 biopsias con diagnóstico presuntivo de carcinoma urotelial, una de ellas (0,84%) correspondió a una hiperplasia urotelial papilar, en un paciente mayor de 60 años. Otra (0,84%) sin alteraciones, en un paciente menor de 60 años y la última (0,84%) resultó tan escaso el material que se informó insuficiente para diagnóstico, en un paciente mayor de 60 años. Tuvimos un solo caso (0,84%) con diagnóstico de sarcoma de vejiga en una biopsia de un paciente de 38 años. Y un caso (0,84%) con diagnóstico de carcinoma sarcomatoide de vejiga en una pieza oncológica ampliada de un paciente de 40 años, que invadía próstata, tejido fibroadiposo periprostático, vesículas seminales y uréter derecho.(Ver gráficos Nº7 y Nº8) Se observaron carcinomas uroteliales asociados, a saber: carcinoma urotelial de bajo grado con focos de neoplasia urotelial con bajo potencial maligno, en una biopsia (0,84%), en un paciente de 56 años. Cuatro casos (3,38%) de carcinoma urotelial de bajo grado con carcinoma de alto grado, todas fueron biopsias. Dos pacientes eran menores de 60 años, 1 era mayor de 60 y otro sin datos. 96 Un caso (0,84%) de carcinoma urotelial de bajo grado con carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia, en un abiopsia de un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) de carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la lámina propia con focos de carcinoma urotelial de alto grado en una biopsia de un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) de un carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia con foco de carcinoma pavimentoso poco diferenciado, en una pieza quirúrgica de un paciente de 72 años. Se recibieron dos biopsias de vejiga (1,69%) que se hallaban infiltradas, una por un adenocarcinoma sólido y papilar de células claras de riñón en un paciente de 43 años y el otro paciente de 74 años con una lesión lifoproliferativa. Se presentó un caso (0,84%) con diagnóstico de carcinoma urotelial de bajo grado con carcinoma de alto grado y cistitis crónica reagudizada con cambios quísticos, en una biopsia de un paciente menor de 60 años. También se presentaron dos casos de pacientes mayores de 60 años con biopsias que fueron diagnosticadas como : cistitis crónica con carcinoma urotelial de bajo grado (0,84%) y cistitis crónica reagudizada con carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la muscular propia (0,84%). Ahora vamos a detallar casos de pacientes que fueron operados de próstata y a los que se les realizó biopsias vesicales, con los siguientes resultados: 2 casos (1,69%) con hiperplasia nodular benigna desde ahora HNB y divertículo vesical, en pacientes mayores de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB y cistitis crónica en un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB, cistitis crónica reagudizada, carcinoma urotelial de bajo grado, en un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB, prostatitis granulomatosa tipo tuberculoide, carcinoma urotelial de alto grado y bajo grado con invasión de la lámina propia, en un paciente menor de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB, prostatitis crónica, carcinoma urotelial de bajo grado, en un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB y en uretra prostática un carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia y en cuello vesical invasión de la muscular, en un paciente mayor de 60 años. Tres casos (2,54%) con HNB y carcinoma urotelial de bajo grado, un paciente era menor de 60 años, otro era mayor de 60 y el último sin datos. 97 Un caso (0,84%) con HNB y carcinoma urotelial de alto grado en una pieza oncológica ampliada, en un paciente de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB y carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia, en un paciente mayor de 60 años. Un caso (0,84%) con HNB y carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la grasa perivesical, en una pieza oncológica ampliada de un paciente mayor de 60 años, estadío pT3. La sintomatología presentada fue la siguiente: hematuria (74,56%), disuria (8,47%), retención aguda de orina (8,47%), polaquiuria (5,12%) y urgencia miccional (3,38%). La evaluación prequirúrgica de todos los pacientes se realizó a través de análisis de laboratorio, ecografía, uretrocistofibroscopía y en algunos casos en los cuales este último indicaba la necesidad de efectuarla, TAC. En el 47,45% de los pacientes tenían antecedentes de uso de tabaco, en el 8,47%, relación con actividades en el sector químico (caucho, industria textil) y en el resto no se pudieron recabar datos. Como tratamiento se realizaron RTU en el 78% de los pacientes, cistectomía parcial en el 13,52% y cistectomía total en el 8,48%. Se realizaron instilaciones vesicales en el 35,59% de los pacientes, de los cuales en el 33,71% se utilizó Mitomicina C y en el 1,88% se utilizó BCG. En relación a la sobrevida, en el 59,33% de los pacientes fue mayor a los 5 años, en el 23,73% fue menor a los 5 años y en el 16,94% no se pudieron recabar datos del seguimiento. Patología prostática El total de casos estudiados fue de 330. Tuvimos 8 casos que correspondieron a prostatitis puras, todas las muestras examinadas correspondieron a biopsias simples por punción histológica. De los 8 casos, 4 fueron crónicas y 4 crónicas reagudizadas. Todos los casos de prostatitis fueron de causa no específica o idiopática. Todos los pacientes presentaron síntomas irritativos y obstructivos, 7 de ellos con elevación sérica del PSA, siendo el valor más alto registrado de 33,9 ng/ml, y el paciente restante tuvo un valor normal de 4ng/ml. Un caso se presentó en la 5ª década de la vida y los 7 casos restantes en la 6ª década de la vida. En todas las biopsias examinadas se observó cambios arquitecturales y citológicos en las glándulas y signos de atrofia. Tuvimos 2 casos de punción biopsia histológica que requirieron Inmunomarcación dado que los diagnósticos diferenciales planteados fueron 1) hiperplasia acinar atípica, 2) adenosis 98 esclerosante y 3) adenocarcinoma bien diferenciado. Los pacientes fueron derivados a otra institución para la realización de las mismas, desconociéndose más datos porque no regresaron a nuestro hospital para su control. De uno de ellos desconocemos su edad y valor sérico de PSA, del otro, por datos que figuran en el pedido de estudio anatomopatológico, sabemos que era mayor de 60 años y presentaba un valor sérico de PSA elevado, de 68ng/ml. De ambos se desconoce motivo de consulta. Tuvimos 4 casos de punción biopsia histológica de ambos lóbulos derecho e izquierdo, 2 de ellas con alteraciones por inadecuada fijación, y las otras 2 con escaso o mínimo material para ser examinado, por lo cual se consideraron como insatisfactorias para diagnóstico. Con respecto a los pacientes 1 de ellos correspondía a la 5ª década de la vida y los 3 restantes a la 6ª década de la vida. Todos tuvieron valor sérico de PSA elevado, siendo el menor registro de 11,5ng/ml y el mayor de 68ng/ml. De estos pacientes se desconoce el motivo de consulta y cúal fue su evolución ya que no se recibieron en nuestro laboratorio otras muestras para estudio. Tuvimos 3 casos de punción biopsia histológica dentro de parámetros normales, de uno de los pacientes desconocemos la edad y el valor de PSA, y los otros 2 correspondieron a la 5ª década de la vida, y presentaron aumento sérico del PSA siendo los valores de 9 y 50ng/ml. El total de casos de hiperplasia nodular benigna fue de 124, de los cuales 4 correspondieron a RTU, 44, a biopsias simples por punción histológica y 76, a piezas quirúrgicas. De 3 pacientes además de las piezas de adenomectomías se recibieron 2 biopsias de vejiga que presentaron cistitis crónica y 1 biopsia de prepucio que presentó balanopostitis crónica. Con respecto a la edad de 13 pacientes carecemos de datos (10,48%), 2 pacientes (1,6%) correspondieron a la 4ª década de la vida, 22 pacientes (17,7%) a la 5ª década de la vida, 35 pacientes (28,2%) a la 6ª década de la vida, 45 pacientes (36,2%) a la 7ª década de la vida y 7 pacientes (5,6%) a la 8ª década de la vida. En su forma de presentación clínica 62 pacientes (50%) tuvieron una próstata aumentada de tamaño y consistencia, comprobada por tacto rectal y por ecografía, presentando un aspecto heterogéneo nodular y dificultad progresiva para orinar, 10 pacientes (8%) presentaron retención urinaria y dolor en hipogastrio y 52 pacientes (41,9%) sin datos de presentación. Con respecto al PSA sérico de 55 pacientes (44,35%) carecemos de datos, 21 pacientes (16,9%) tuvieron PSA aumentado sin especificar valor, 8 pacientes (6,45%) de 0/4ng/ml, 19 pacientes (15,32%) de 4/10ng/ml, 16 pacientes (12,9%) de 10/20ng/ml y 5 pacientes (4%) 99 20ng/ml o más. Microscópicamente en todos los casos estudiados los nódulos hiperplásicos mostraban un aumento tanto del componente glandular como estromal de tipo fibroso y muscular. Del total de casos examinados 5 mostraban focos con metaplasia urotelial, 5 focos con PIN de bajo grado, 1con focos de PIN de alto grado, 1 con focos de PIN de bajo y alto grado y 1 caso presentó focos con adenosis esclerosante, hiperplasia de células basales, PIN micropapilar y como hallazgo un nódulo bien delimitado de 0,5cm de diámetro que correspondió a adenocarcinoma acinar bien diferenciado grado I de Gleason. Como patologías asociadas 2 casos presentaron cistitis crónica y 3 casos uretritis crónicas. El total de casos de hiperplasia nodular beniga de próstata asociada a prostatitis fue de 150 casos, de los cuales 6 correspondieron a RTU, 24 a biopsias simples por punción histológica (8 de las mismas con muestras de ambos lóbulos) y 118 a piezas quirúrgicas (adenomectomías). Con respecto a la edad, de 19 pacientes carecemos de datos (12,6%), 29 pacientes (19,3%) correspondieron a la 5ª década de la vida, 39 pacientes (26%) a la 6ª década de la vida, 59 pacientes (39,33%) a la 7ª década de la vida y 4 pacientes (2,66%) a la 8ª década de la vida. En su forma de presentación clínica 75 pacientes (50%) tuvieron próstatas aumentadas de tamaño y consistencia comprobada por tacto rectal y por ecografía y dificultad progresiva para orinar, 1 paciente (0,66%) hematuria, 1 paciente (0,66%) antecedentes de insuficiencia renal crónica, hematuria e hidronefrosis y 73 pacientes (48,66%) carecemos de datos. Con respecto al PSA sérico de 105 pacientes (70%) se carece de datos, 2 pacientes (1,33%) de 0/4ng/ml, 11 pacientes (7,33%) de 4/10ng/ml, 10 pacientes (6,66%) de 10/20ng/ml, 18 pacientes (12%) 20ng/ml o más y 4 pacientes (2,66%) PSA elevado sin especificar valor. Microscópicamente en todos los casos estudiados los nódulos hiperplásicos mostraban un aumento tanto del componente glandular como estromal de tipo fibroso y muscular, de éstos, 92 casos (61,33%) presentaron prostatitis crónica asociada, 32 casos (21,33%) prostatitis crónica reagudizada, 10 casos (6,66%) prostatitis crónica reagudizada con focos de abscedación y 16 casos (10,66%) prostatitis crónica granulomatosa 2 de ellas de tipo tuberculoide con necrosis caseosa. De las piezas quirúrgicas examinadas 5 presentaron signos de atrofia, 1 focos con hiperplasia de células basales, 2 con focos de metaplasia urotelial, 1 con 100 ambas cosas, 3 casos con focos de PIN de bajo grado y 2 con focos de PIN de alto grado. Además 13 piezas quirúrgicas presentaron como patología asociada uretritis crónica reagudizada. Tuvimos en total 39 casos de adenocarcinomas de próstata, de los cuales a 1 de los pacientes (2,56%) se le practicó RTU de vejiga, 22 pacientes (56,4%) biopsia simple de próstata por punción histológica, a 4 pacientes (10,25%) resección de próstata, a 5 pacientes (12,82%) prostatectomía radical con linfadenectomía ilioobturatriz bilateral y vesículas seminales, a 2 pacientes (5,12%) biopsia simple por punción histológica y pieza de prostatectomía con orquiectomía bilateral y a 5 pacientes (12,82%) biopsia simple por punción histológica y prostatectomía radical con linfadenectomía ilioobturatriz bilateral y vesículas seminales. Con respecto a la edad de 3 pacientes (7,69%) carecemos de datos, 4 pacientes (10,2%) correspondieron a la 5ª década de la vida, 14 pacientes (35,89%) a la 6ª década de la vida y 18 pacientes (46,15%) a la 7ª década de la vida. En su forma de presentación clínica, de 21 pacientes (53,84%) carecemos de datos, 3 pacientes (7,69%) presentó síndrome prostático con tacto normal, 13 pacientes (33,33%) síndrome prostático con tamaño y consistencia aumentada de la próstata confirmado por ecografía y 2 pacientes (5,12%) al tacto dudosa. Con respecto al PSA sérico de 16 pacientes (41,02%) carecemos de datos, ningún paciente presentó valores entre 0/4ng/ml, 9 pacientes (23,07%) presentaron valores entre 4/10ng/ml, 5 pacientes (12,82%) valores entre 10/20ng/ml y 9 pacientes (23,07%) valores igual o superior a 20ng/ml. Con respecto al tipo histológico y Score de Gleason de los 39 casos examinados se observó que 1 adenocarcinoma fue de tipo acinar común o bien diferenciado o de bajo grado de malignidad (2,56%), 20 adenocarcinomas fueron de tipo acinar común moderadamente diferenciado o de grado intermedio de malignidad (51,28%), 1 adenocarcinoma de tipo ductal (endometroide-papilar) moderadamente diferenciado o de grado intermedio de malignidad (2,56%) y 9 adenocarcinomas poco diferenciados o de alto grado de malignidad (23,07%). Dentro de este grupo es de destacar un caso que requirió inmunomarcación para su tipificación siendo positivo para FAP y negativo para citoqueratinas 7 y 20. Otro caso presentó como patrón predominante “células en anillo de sello” seguido por los patrones sólido con aislada formación de luces acinares y otro caso especial que en la biopsia histológica se observaba características microscópicas mixtas vinculables a adenocarcinomacarcinoma urotelial. En los 8 casos restantes (20,51%) no se pudo 101 graduar la lesión maligna y establecer el score de Gleason debido a que aislados acinos presentaban características mínimas vinculables a adenocarcinoma. En todos los casos estudiados los adenocarcinomas estuvieron asociados a hiperplasia nodular benigna de próstata presentando focos con prostatitis crónica, reagudizada o granulomatosa y 3 casos focos con PIN de alto grado. De los otros tipos histológicos que figuran en la Clasificación de la OMS no tuvimos ningún caso. Con respecto a las 10 piezas de prostatectomía radical con linfadenectomía ilioobturatriz bilateral y vesículas seminales se observó que 6 casos fueron pT2b (el tumor comprometía más de la mitad de un lóbulo), 3 casos fueron pT2c (el tumor comprometía a ambos lóbulos) y 1 caso pT3c(el tumor se extendía por fuera de la cápsula prostática e infiltraba vesículas seminales). Infiltración perineural se observó en 8 de los 10 casos. En ninguno de los casos se observó invasión angiolinfática ni compromiso de los ganglios linfáticos resecados. No se pudo evaluar metástasis a distancia. A los pacientes que se les realizó prostatectomía y orquiectomía bilateral para deprivación androgénica (2) el estadío tumoral fue pT1a y los 4 pacientes restantes a los que sólo se les realizó prostatectomía, 2 fueron pT1a y 2 pT1c. Además 6 pacientes recibieron radioterapia externa y 9, hormonoterapia. De los 39 pacientes con adenocarcinoma de próstata sólo 4 tuvieron como factor de riesgo antecedente de cáncer prostático en un familiar de primer grado. La sobrevida a los 5 años fue del 68,8 %, menor a 5 años el 21,9 % y en el 9,3 % de los pacientes no se pudo recabar datos. (Ver gráficos Nº 9 y Nº10) Patología del testículo y epidídimo El total de casos estudiados fue de 65. La sintomatología presentada en los pacientes con patología testicular fue: aumento de tamaño e induración en el 64,72% de los casos, algia en el 23,52% y fiebre en el 11,76%. Dos pacientes presentaron como antecedente un traumatismo testicular. El testículo más afectado fue el derecho en el 70,58% de los casos. Se diagnosticaron 7 casos (10,76%) de atrofia testicular en piezas quirúrgicas, en un paciente mayor de 60 años y los 6 restantes entre 20 y 60 años. Tres casos de hipotrofia (4,61%) en piezas quirúrgicas, dos pacientes eran mayores de 60 años y 1 entre 20 y 60 años. 102 Se diagnosticaron 5 casos de orquitis granulomatosa (7,69%) en piezas quirúrgicas, un paciente era menor de 20 años, 1 mayor de 60 años y el resto entre la 2ª y 6ª década de la vida. Tuvimos 3 casos de epididimitis crónica (4,61%), una fue remitida como biopsia simple y 2 en piezas quirúrgicas, todos los pacientes eran mayores de 60 años. También se presentaron 8 casos con quistes del epidídimo (12,30%), todos remitidos como biopsias simples y en relación a la edad de los pacientes, 2 eran mayores de 60 años, 4 se encontraban entre los 20 y 60 años, y en 2 casos no se recibieron datos sobre la edad de los mismos. Tuvimos 9 casos (13,84%) de patología vascular por torsión del cordón espermático, todos remitidos como piezas quirúrgicas, y los pacientes, en 5 casos eran menores de 20 años, en 2 casos entre 20 y 60 años y en 2 casos sin datos. Se presentaron 2 casos (3,07%) con hidrocele testicular, remitidos como piezas quirúrgicas, un paciente tenía más de 60 años y el otro entre 20 y 60 años. También tuvimos 3 casos (4,61%) con varicocele, remitidas como biopsias en pacientes menores de 20 años. Se diagnosticaron 7 casos (10,76%) como procesos inflamatorios crónicos inespecíficos de la túnica vaginal, todos fueron biopsias simples. Y en cuanto a la edad de los pacientes, 1 era menor de 20 años, 2 mayores de 60 años, 3 oscilaban entre la 2ª y 6ª década de la vida y 1 sin datos sobre la edad. Se presentó 1 caso (1,53%) con diagnóstico de quiste del cordón espermático, remitida como biopsia simple, en un paciente mayor de 60 años. (Ver Gráficos Nº 11 y Nº12) Ahora detallaremos los casos diagnosticados con patología neoplásica maligna testicular. Se diagnosticaron 8 casos (12,30%) de seminoma clásico puro, 6 se remitieron como piezas quirúrgicas y 2 como piezas oncológicas ampliadas. Dos de los pacientes eran mayores de 60 años, 4 oscilaban entre 20 y 60 años y en 2 casos se desconoce la edad. El resultado de la estadificación fue el siguiente: 7 casos en estadío pT1 y el restante en pT3. Se diagnosticó 1 seminoma clásico espermatocítico (1,53%), en una pieza quirúrgica, en un paciente de 32 años, en estadío pT3. Un caso (1,53%) de seminoma con células trofoblásticas, en un apieza quirúrgica, en un paciente de 28 años de edad, y su estadío era pT1. Un carcinoma embrionario (1,53%) en una pieza quirúrgica, en un paciente de 28 años, en estadío pT1. 103 Tuvimos 1 teratoma con transformación maligna (1,53%), en una pieza quirúrgica, en un paciente de 18 años, en estadío pT1. Tumor del saco vitelino o seno endodérmico tuvimos 1 caso (1,53%), en una pieza quirúrgica, en un paciente de 28 años, y su estadío fue pT1. Contamos 3 casos (4,61%), todas piezas quirúrgicas de tumor germinal mixto a saber: teratoma inmaduro con tumor del seno endodérmico en un paciente de 33 años, un teratoma inmaduro con carcinoma embrionario, en un paciente de 29 años y un teratoma maduro con carcinoma embrionario en un paciente de 36 años. Todos en estadío pT1. Sólo diagnosticamos 1 caso (1,53%) con lesión linfoproliferativa primario de testículo que resultó un linfoma no Hodgkin de células B, grandes, en una pieza quirúrgica, en un paciente de 75 años. (Ver Gráficos Nº 13 y Nº 14) Se realizaron mediciones de marcadores tumorales a saber: α feto proteína, CEA y gonadotrofina coriónica, resultando elevados en 6 pacientes ( de los 17 casos con patología maligna testicular) (35,30%). Se les realizó como tratamiento complementario radio y quimioterapia, con una sobrevida a los 5 años del 70,60%, menor a 5 años del 11,70% y en el 17,70%, no se pudieron recabar datos. Patología peneana Se estudiaron en total 56 casos. De los cuales (82,14%) correspondieron a procesos inflamatorios inespecíficos; balanopostitis, algunos de los cuales adoptaban un patrón de tipo liquenoide. Todos los casos fueron remitidos como biopsias simples. Con respecto a la edad de los pacientes tuvimos 5 casos en pacientes menores de 20 años, 17 casos en pacientes mayores de 60 años y 22 casos entre 20 y 60 años, en 2 casos no se recibió ese dato. Se contabilizaron 6 casos (10,71%) con diagnóstico de condiloma acuminado o espiculado, todos eran biopsias simples, en 5 casos se carece de datos referidos a la edad, y 1 caso correspondió a un paciente menor de 20 años. Dentro de la patología maligna, se estudiaron 4 casos (7,14%), de los cuales 1 (25%) correspondió a carcinoma de células escamosas exofítico - ulcerado, remitido como pieza quirúrgica penectomía parcial con linfadenectomía inguinal con un ganglio con metástasis, en un paciente mayor de 60 años, en estadío pT1 pN1. Otro caso 104 (25%) remitido como pieza operatoria correspondió a un paciente mayor de 60 años con diagnóstico de carcinoma de células escamosas bien diferenciado, en estadío pT1. No pudiéndose evaluar los ganglios linfáticos ya que no fueron remitidos. Y los 2 casos restantes (50%), correspondieron a carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado remitidos como biopsias simples, desconociéndose la edad de los pacientes. (Ver Gráficos Nº15 y Nº16) La localización más frecuente fue el glande seguido de glande y prepucio. Los síntomas referidos por los pacientes fueron, el de la lesión, en el 50% de los casos; 25% dolor y 25% hemorragia. Con respecto a los pacientes con patología maligna se completó el tratamiento con radioterapia. La sobrevida fue del 60% a los 5 años. Patología del escroto En escroto se evaluaron 9 casos, 7 (77,77%) correspondieron a patología benigna, todos remitidas como biopsias simples, 1 caso (11,11%) fue un nevo intradérmico, 1 caso (11,11%) un quiste de inclusión, 1 caso (11,11%) un leiomioma, 3 casos (33,33%) como procesos inflamatorios inespecíficos y 1 caso (11,11%) como calcinosis idiopática. Con respecto a las edades, en 5 casos se carece de datos, en la calcinosis el paciente era mayor de 60 años y un caso de inflamación inespecífica se diagnosticó en un paciente de 40 años de edad. En relación a la patología maligna se estudiaron 2 casos (22,22%). Uno (11,11%) correspondió a un fibrohistiocitoma maligno, en un paciente de 65 años, remitido como pieza quirúrgica. Y el otro (11,11%) fue un carcinoma de células escamosas verrugoso-papilar con invasión superficial asociado a carcinoma in situ y acción citopática viral, en un paciente de 44 años, remitida como pieza quirúrgica. (Ver Gráficos Nº17 y Nº18) En ambos casos el motivo de consulta fue la aparición de la lesión. Luego de la resección quirúrgica fueron derivados al Hospital Curie para completar su tratamiento, por lo cual carecemos de datos referidos al tratamiento adyuvante y a la sobrevida de los mismos. Discusión y Conclusiones: 105 De la revisión de la totalidad de los casos estudiados se concluye que la patología más frecuente en nuestro medio hospitalario fue la Hiperplasia nodular benigna de próstata. La mayor parte de los tumores malignos fueron de origen vesical siendo el de tipo Urotelial papilar de bajo grado de malignidad el predominante, seguido por el Adenocarcinoma de próstata que según nuestra estadística y lo relatado en la bibliografía mundial tiene un pico de incidencia en la 7ª década de la vida. Se ha observado un aumento de su frecuencia y un descenso en la edad de presentación debido a la difusión de la biopsia transrectal y a los métodos de detección precoz cobrando suma importancia el dosaje de PSA sérico. Coincidimos con la literatura en que la variante histológica más frecuente es el Adenocarcinoma de tipo acinar común moderadamente diferenciado o de grado intermedio de malignidad. Con respecto a los Carcinomas de origen renal que son los que siguieron en frecuencia, el tipo histológico predominante fue el Carcinoma a células claras y dentro de las neoplasias malignas del testículo coincidimos con la literatura en que los tumores germinales representan el 95 al 98 % del total siendo el Seminoma clásico la variante que predomina. En nuestra casuística el pico de incidencia de esta patología se presentó en la 2ª-3ª década de la vida lo cual coincide con lo relatado en la bibliografía internacional. También coincidimos en que el Carcinoma de pene es una neoplasia poco frecuente, de predominio en personas mayores asociada con procesos inflamatorios - irritativos crónicos e higiene deficiente, curable si se detecta a tiempo, pero desafortunadamente en nuestro medio los pacientes consultan en estadíos avanzados de la enfermedad, obligando a cirugías radicales con impactos psicológicos importantes para los pacientes. La patología neoplásica del escroto es inusual siendo muy pocos los casos registrados. Con respecto a la recolección de datos acerca de los pacientes (edad, motivo de consulta, antecedentes personales y/o familiares de relevancia, registros de valores de PSA y marcadores serológicos tumorales) fue dificultosa debido a que muchos de los mismos no figuran en los pedidos de estudio anatomopatológicos ni en las historias clínicas. El tratamiento adyuvante (Quimio-Radioterapia) en la patología oncológica está muy limitado en nuestro Hospital lo que obliga a derivar a los pacientes a otros hospitales o instituciones para 106 realizarlos y es allí donde se terminan atendiendo y por lo tanto no regresan a la consulta o lo hacen muy esporádicamente. Por lo expuesto anteriormente el seguimiento de los pacientes se hace difícil. Por último cabe destacar que el trabajo interdisciplinario entre urólogos y patólogos consistente en una correcta anamnesis, examen clínico, estudios por imágenes, examen macro y microscópico minucioso para poder realizar una correcta tipificación de las lesiones que permitirán una adecuada estadificación de los pacientes en el caso de la patología oncológica, el dosaje de PSA y de los marcadores serológicos tumorales son fundamentales para un correcto diagnóstico, tratamiento adecuado, pronóstico y calidad de vida de los pacientes. 107 Patología Renal Total de Casos 50 Pielonefritis crónica Angiomiolipoma Traumatismo 2% 2% 8% Liposarcoma tipo inflamatorio 2% 10% 10% 2% 4% 2% 12% 6% Carcinoma de células claras tipo sólido Carcinoma de células claras tipo sólido asociado a tipo papilar, quístico, tubular. Carcima de células claras con focos de células eosinófilas y focos sarcomatoide Carcinoma de células claras con focos de células eosinófilas 40% Carcinoma de células claras con células cromófobas Carcinoma Indiferenciado Carcinoma de células claras asociado a pielonefritis crónica Carcinoma de células claras asociado a pielonefritis crónica e hidronefrosis Gráfico Nº 1 Distribución Etaria en Patología Renal Pielonefritis crónica 20 Angiomiolipoma 18 Traumatismo 16 Liposarcoma tipo inflamatorio 14 Carcinoma de células claras tipo sólido 12 Carcinoma de células claras tipo sólido asociado a tipo papilar, quístico, tubular. 10 Carcima de células claras con focos de células eosinófilas y focos sarcomatoide 8 Carcinoma de células claras con focos de células eosinófilas 6 Carcinoma de células claras con células cromófobas 4 Carcinoma Indiferenciado 2 Carcinoma de células claras asociado a pielonefritis crónica 0 ‹ 20 años › 60 años Resto Sin edad Carcinoma de células claras asociado a pielonefritis crónica e hidronefrosis Grafico Nº 2 108 Patología de la Vía Excretora Total de Casos 4 25% 25% Proceso inflamatorio inespecífico en uréter Ureterocele Carcinoma urotelial papilar de bajo grado en uréter 25% 25% Carcinoma urotelial papilar de bajo grado en pelvis renal Gráfico Nº 3 Distribución Etaria en Patología de Vía Excretora 1 0,9 Proceso inflamatorio inespecífico en uréter 0,8 0,7 Ureterocele 0,6 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado en uréter 0,5 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado en pelvis renal 0,4 0,3 0,2 0,1 0 ‹ 20 años › 60 años Resto Sin edad Gráfico Nº 4 109 Patología Inflamatoria Vesical Total de Casos 15 Cistitis Crónica Cistitis Crónica Folicular 40% 46% Cistitis Crónica Xantogranulomatosa Cistitis Crónica Reagudizada 7% 7% Gráfico Nº 5 Distribución Etaria en Patología Inflamatoria Vesical 7 7 6 6 6 5 Casos 4 4 ‹ 20 años 3 › 60 años Resto 2 2 Sin Edad 0 1 1 1 0 Cistitis Crónica 0 1 0 1 0 0 Cistitis Crónica Folicular 1 0 0 0 Cistitis Crónica Xantogranulomatosa 0 0 Cistitis Crónica Reagudizada Gráfico Nº 6 110 Patología Neoplásica Urotelial de Vejiga Total de Neoplasia urotelial de bajo potencial Casos 74 de malignidad Carcinoma urotelial papilar de bajo grado Carcinoma urotelial papilar de alto grado Carcinoma urotelial "In Situ" 1%1%1%1%1% 11% 4% 42% 19% 1% 9% 1%1% 7% Carcinoma urotelial con diferenciación escamosa Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la lámina propia Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la muscular propia Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la muscular propia Sarcoma de vejiga Carcinoma sarcomatoide de vejiga Hiperplasia urotelial papilar Mucosa vesical sin alteraciones Mucosa vesical insuficiente para diagnóstico Gráfico Nº 7 Distribución Etaria en Patología Neoplásica Urotelial de Vejiga Neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad Carcinoma urotelial papilar de bajo grado 16 Carcinoma urotelial papilar de alto grado Carcinoma urotelial "In Situ" 14 Carcinoma urotelial con diferenciación escamosa 12 Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la lámina propia 10 Carcinoma urotelial de bajo grado con invasión de la muscular propia Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la lámina propia 8 6 Carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la muscular propia Hiperplasia urotelial papilar 4 Mucosa vesical sin alteraciones 2 Mucosa vesical insuficiente para diagnóstico Sarcoma de vejiga 0 ‹ 20 años › 60 años Resto Sin Edad Carcinoma sarcomatoide de vejiga Gráfico Nº 8 111 Patología de Próstata Total de Casos 330 2% 1% 1% Prostatitis Pura 1% 12% Dudosas que requieren Inmunomarcación 38% Muestras insatisfactorias para diagnósticos Estudios Normales 45% Hiperplasia nodular benigna de próstata Hiperplasia nodular benigna de próstata asociada a prostatítis Adenocarcinoma de próstata Gráfico Nº 9 Distribución Etaria en Patología de Próstata 60 Prostatitis Pura 50 Dudosas que requieren Inmunomarcación Muestras insatisfactorias para diagnósticos 40 Estudios Normales 30 Hiperplasia nodular benigna de próstata 20 Hiperplasia nodular benigna de próstata asociada a prostatítis Adenocarcinoma de próstata 10 0 41 a 50 años 51 a 60 años 61 a 70 años 71 a 80 años más de Sin edad 80 Gráfico Nº 10 112 Patología Benigna de Testículo y Epidídimo Atrofia 15% 2% Hipotrofia 15% 6% 6% Orquitis Granulomatosa Epididimitis Crónica 4% 10% 6% 19% Quistes del Epididimo Torsión del Cordón 17% Hidrocele Varicocele Túnica vaginal testicular con proceso inflamatorio crónico Quiste del Cordón espermático Gráfico Nº 11 Distruibución Etaria en Patología Benigna de Testículo y Epidídimo 6 Atrofia 5 Hipotrofia Orquitis Granulomatosa 4 Epididimitis Crónica Quistes del Epididimo 3 Torsión del Cordón Hidrocele 2 Varicocele Túnica vaginal testicular con proceso inflamatorio crónico Quiste del Cordón espermático 1 0 ‹ 20 años › 60 años Resto Sin edad Gráfico Nº 12 113 Patología Maligna de Testículo y Epidídimo Seminoma Clásico Puro Seminoma Clásico Espermatocítico Seminoma con Células Trofoblásticas 6% 18% Carcinoma Embrionario 46% 6% 0% 6% 0% Teratoma Teratoma Con Transformación Maligna 6% 6% Coriocarcinoma 6% Tumor del Saco Vitelino Tumor Germinal Mixto Linfoma no Hodgkin células B subtipo células grandes (OMS) Gráfico Nº 13 Distribución Etaria en Patología Maligna de Testículo y Epidídimo 4 Seminoma Clásico Puro 3,5 Seminoma Clásico Espermatocítico 3 Seminoma con Células Trofoblásticas 2,5 Carcinoma Embrionario Teratoma 2 Teratoma Con Transformación Maligna 1,5 Coriocarcinoma 1 Tumor del Saco Vitelino Tumor Germinal Mixto 0,5 0 ‹ 20 años › 60 años Resto Sin edad Linfoma no Hodgkin células B subtipo células grandes (OMS) Gráfico Nº 14 114 Patología de Pene Total de Casos 56 Balano - Postitis 11% 2% 2% 4% Condiloma Acuminado Ca. de Cél. Escamosas exofítico ulcerado. 81% Ca. de Cél. Escamosas bien diferenciado Ca. de Cél. Escamosas poco diferenciado Gráfico Nº 15 Distribución Etaria en Patología de Pene 25 20 Balano - Postitis Condiloma Acuminado 15 Ca. de Cél. Escamosas exofítico ulcerado. 10 Ca. de Cél. Escamosas bien diferenciado Ca. de Cél. Escamosas poco diferenciado 5 0 ‹ de 20 años › de 60 años Resto Sin Edad Gráfico Nº 16 115 Patología de Escroto Total de Casos 9 Inflamación inespecífica Nevo Intradérmico 11% 11% 34% Quiste de Inclusión Leiomioma 11% 11% Calcinosis Idiopática 11% 11% Fibrohistiocitoma Maligno Carcinoma de Células Escamosas Exofítico Verrugoso Papilar asosiado a Carcinoma "In Situ" Gráfico Nº 17 Distribución Etaria en Patología de Escroto Inflamación inespecífica 2 1,8 Nevo Intradérmico 1,6 Quiste de Inclusión 1,4 1,2 Leiomioma 1 0,8 Calcinosis Idiopática 0,6 0,4 Fibrohistiocitoma Maligno 0,2 0 ‹ de 20 años › de 60 años Resto Sin Edad Carcinoma de Células Escamosas Exofítico Verrugoso Papilar asosiado a Carcinoma "In Situ" Gráfico Nº 18 116 Bibliografía: 1) Ackerman’s Surgical Pathology Juan Rosai. Volume one. Eight Edition 1996 2) Algaba F. Evaluación anatomopatológica de la extensión del cancer de próstata. Patología 29: 165-170, 1996 3) Akaza H, Koiso K, Nirijima T. 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