Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba TEMA 13 PRÓSTATA 1 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba ANATOMÍA Una gran cantidad del líquido del esperma es elaborado por la próstata, glándula que rodea a la parte inicial de la uretra en donde envía su secreción. Está abrazada por el músculo esfínter externo de la uretra (Fig. 1) (Fig. 2) La próstata tiene forma de castaña con el vértice hacia abajo y la base hacia arriba (Fig. 3); está constituida por un conjunto de glándulas que proceden de brotes epiteliales del seno urogenital formadas durante la vida embrionaria (Fig. 4) Su cara anterior, corta, que mira al mismo tiempo hacia abajo está emplazada por detrás de la porción inferior de la sínfisis del pubis, de la que está separada por el plexo pudendo; entre la próstata y el pubis se extienden los ligamentos pubeoprostáticos. Las caras laterales de la próstata limitan con los bordes internos de los músculos elevadores del ano y con los plexos vesicales, los cuales ocupan sobre todo el canal formado entre la cara superior de la próstata y la vejiga urinaria. La cara dorsal o posterior está en contacto con la cara anterior del recto, de la que se halla únicamente separada por una pequeña cantidad de tejido conjuntivo laxo; presenta a menudo un surco medio poco profundo, que separa incompletamente dos lóbulos laterales poco manifiestos. La cara superior, conocida con el nombre de base, es la 2 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba más extensa, se relaciona con la vejiga, está inclinada algo hacia delante y es cóncava. La porción anterior de la misma tiene fuertes conexiones con el fondo vesical. En la próstata pueden distinguirse cuatro partes: un istmo, un lóbulo medio y dos lóbulos laterales. El istmo es la porción situada por delante de la uretra. El lóbulo medio es la porción posterosuperior, que queda por detrás de la uretra entre los conductos eyaculadores que le sirven de límites. El resto del órgano son los lóbulos laterales. En el interior de la próstata está en el interior de un estuche fibroso, el cual es una verdadera celda, formada por varias láminas de tejido conjuntivo; estas láminas fibrosas la rodean por delante, por los lados y por detrás (Fig. 5). La lámina posterior es la de mayor entidad, y suele denominarse aponeurosis prostatoperitoneal, porque desde el vértice de la glándula abraza su cara posterior y por arriba se fija en el peritoneo (Fig. 6) (Fig. 7). 3 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba FISIOLOGÍA. La próstata secreta un líquido alcalino claro de aspecto lechoso que contiene ácido cítrico, calcio, fosfatasa ácida, una enzima coagulante y una profibrinolisina. Durante la eyaculación, la cápsula de la glándula prismática se contrae de manera simultánea con las contracciones del conducto deferente y vesículas seminales, de manera que el líquido fluido y lechoso de la glándula prostática se une a la masa del semen. La característica alcalina esencial del líquido prostático puede ser muy importante para una buena fertilización del óvulo, pues el líquido del conducto deferente es relativamente ácido debido a la presencia de productos terminales del metabolismo de los espermatozoides y, en consecuencia, inhibe la fertilidad de éstos. También las secreciones vaginales son de tipo muy ácido (pH de 3.5 a 4.0) El esperma no logra su mejor motilidad hasta que el pH de los líquidos vecinos se eleva hasta 6 o 6.5. En consecuencia, es probable que el líquido prostático neutralice la acidez de las demás secreciones después de la eyaculación y aumente considerablemente la motilidad y fertilidad de los espermatozoides. 4 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba HISTOLOGÍA. La próstata es de consistencia firme y está rodeada por una cápsula fina, que contiene tejido conectivo y fibras lisas. El parénquima prostático está compuesto de un gran número de glándulas individuales que desembocan por conductos separados en la uretra prostática y están dentro de un estroma, que es una mezcla de músculo liso y tejido conectivo fibroso (Fig. 8). El corte transverso de la próstata (Fig. 9)muestra que la luz de la uretra prostática tiene forma de V, con la punta en sentido anterior. La porción de la pared posterior de la uretra que sobresale hacia delante, para que el orificio tenga forma de V en el corte transverso, se llama cresta uretral. Las dos porciones posterolaterales de la V constituyen los senos uretrales (Fig. 10). En las tres regiones concéntricas alrededor de la uretra están distribuidas glándulas prostáticas tubuloalveolares, compuestas de tres partes: las más pequeñas de ellas son las mucosas, en el tejido periuretral y son importantes en relación con la hiperplasia prostática benigna en ancianos, porque precisamente muestran hipertrofia hasta formar nódulos adenomatosos (Fig. 11). Las glándulas submucosas están dispuestas en el anillo de tejido alrededor de la zona 5 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba periuretral. Las glándulas principales que generan casi toda la secreción están situadas en la porción externa y mayor de la próstata. Las glándulas mucosas se abren en diversos puntos, alrededor del calibre interior de la uretra, pero los conductos de las glándulas mucosas y principales, desembocan en el borde posterior de los senos uretrales (Fig. 12) Los conductos eyaculadores subdividen de manera imperfecta la próstata en tres lóbulos, a su vez subdivididos de manera irregular en lobulillos compuestos de unidades secretoras tubuloalveolares, que producen su secreción y que están adaptados para almacenarla, por lo que tienen una imagen dilatada. El epitelio secretor de la próstata está excesivamente plegado, razón por la que sus unidades secretoras se llenan con un volumen notable de secreción almacenada. Esta disposición, junto con la presencia de un estroma fibromuscular, es decir, tejido conectivo denso ordinario, mezclado con músculo liso entre los lobulillos, hace que la próstata tenga una imagen microscópica característica. El epitelio de las unidades secretoras y sus conductos suele ser cilíndrico alto. Entre estas células altas están distribuidas regularmente otras de menor tamaño, aplanadas o redondeadas. Las células cilíndricas altas tienen un complejo de Golgi notable entre su núcleo y su borde luminal. A veces se identifican concreciones calcificadas dentro del orificio central de las unidades secretoras prostáticas, particularmente en cortes de la glándula de ancianos. Por debajo del epitelio existe una lámina propia fibrosa, en la que se observan abundantes capilares. 6 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba CITOLOGÍA. Si bien casi nunca se realiza la punción-aspiración de la próstata normal, se obtienen células esencialmente normales de la mayoría de los pacientes con hiperplasia prostática benigna. Las células de la glándula prostática forman láminas cohesivas aplanadas y se presentan de tamaño y configuración uniformes, con núcleos redondos centrales, un citoplasma claro y bordes celulares bien delimitados; esto les imparte un aspecto de panal de abejas. Los nucleolos son minúsculos, muy difíciles de ver o faltan por completo, aunque pueden observarse cromocentros. El tamaño uniforme de los núcleos pequeños y los nucleolos minúsculos o ausentes son características importantes de las células glandulares normales. Las células mioepiteliales pueden ser identificadas por sus pequeños núcleos fusiformes hipercromáticos, los que se encuentran comúnmente dentro de las láminas de células glandulares o como núcleos aislados dispersos en el fondo del frotis. Las células cúbicas o cilíndricas de los conductos prostáticos forman conglomerados pequeños; dentro de ellos, se aprecia con claridad la estructura de las células individuales. Por lo general, las células muestran una superficie plana, que corresponde a la luz del conducto; en comparación con las células glandulares, poseen un citoplasma claro algo más opaco, pero los núcleos son de tamaño y configuración similares. Contaminantes celulares comunes. El material aspirado de la próstata por vía transrectal con aguja fina puede contener células de los órganos adyacentes, a veces como resultado de errores del procedimiento durante la aspiración. Las células de la mucosa rectal y de las vesículas seminales son las que aparecen con mayor frecuencia. 7 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba ► Células de la mucosa rectal. Las células características del epitelio rectal son mucho más grandes que las células normales de origen prostático. En los frotis existen dos tipos principales de epitelio colónico: Las células cilíndricas altas con citoplasma opaco y las células caliciformes distendidas que poseen un característico citoplasma claro ocupado por mucina. Los núcleos de los dos tipos celulares son redondos o ligeramente elongados y pueden contener nucleolos pequeños. Las células epiteliales del colon pueden aparecer aisladas o en grupos compuestos de células cilíndricas o de una mezcla de células cilíndricas y caliciformes. Las células del epitelio rectal suelen formar grandes láminas aplanadas cohesivas que adoptan aspecto de panal de abejas. En estas láminas a veces se observan estructuras glandulares revestidas por células cilíndricas altas. En la periferia de las láminas, las células epiteliales pueden disponerse en empalizada. ► Células de las vesículas seminales. Las células de las vesículas seminales (Fig. 13)son más grandes que las de la glándula prostática normal y poseen una forma ovalada, triangular o cilíndrica. Estas células, que suelen formar conglomerados pequeños o también presentarse en forma aislada, poseen un citoplasma ligeramente vacuolado que contiene un pigmento pardo-amarillento característico distribuido en gránulos gruesos. Sus núcleos constituyen el rasgo más característico de estas células; éstos son de tamaño variable y en ocasiones pueden ser de 4 a 8 veces mayor que los núcleos de las células prostáticas normales, reflejando esto último en el contenido poliploide de ADN (Fig. 14). 8 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba A veces, los núcleos poseen contornos irregulares y suelen presentar una hipercromasia difusa sin ninguna textura cromatínica. En ocasiones, la cromatina se distribuye en grumos gruesos y aparecen nucleolos prominentes. Las células aspiradas de las vesículas seminales a menudo se acompañan de espermatozoides y sus precursores, macrófagos que contienen las cabezas de espermatozoides fagocitados y cuerpos esferoidales eosinófilos de secreciones espesadas. Las células de las vesículas seminales son una fuente importante de error diagnóstico potencial puesto que se las puede confundir con células de las un cáncer anaplásico. El pigmento citoplasmático y la presencia de espermatozoides suele permitir una fácil identificación (Fig. 15) ► Células uroteliales. Es posible que se produzca la penetración accidental de la aguja en la uretra y estos determina la aspiración de células uroteliales que pueden aparecer de dos tamaños: las grandes células superficiales aplanadas a menudo con más de un núcleo (células de Dogiel o células en paraguas) y las células uroteliales elongadas más pequeñas de las capas más profundas del epitelio. ► Células pavimentosas. Las células pavimentosas de los aspirados prostáticos pueden tener su origen en el revestimiento epitelial de la uretra o en los infartos de la próstata que sufren 9 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba una metaplasia pavimentosa. Las células pavimentosas de metaplasia forman láminas o conglomerados compuestos de células mucho mayores que las de la glándula prostática normal y poseen abundante citoplasma poligonal basófilo de límites nítidos que a menudo muestra prolongaciones citoplasmáticas. Los núcleos son grandes y granulares u contienen nucleolos voluminosos Cuerpos amiláceos. Los alvéolos prostáticos, especialmente en hombres ancianos, suelen contener cuerpos amiláceos de distintas formas y tamaños, a menudo hasta de 2 mm de diámetro. Suelen aparecer como cuerpos laminados concéntricos y se cree que se forman por precipitación de las sustancias de secreción alrededor de fragmentos celulares. Pueden calcificarse en parte. (Fig. 16)(Fig. 17) 10 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba HISTOPATOLOGÍA. PATOLOGÍA NO TUMORAL: • PROSTATITIS AGUDA • PROSTATITIS CRÓNICA • PROSTATITIS GRANULOMATOSA • HIPERPLASIA PROSTÁTICA ► Hiperplasia En la hiperplasia glandular benigna es aparente la naturaleza nodular de la lesión. Las glándulas están aumentadas de tamaño y el epitelio se dispone formando papilas que contienen un eje fibrovascular llamativo. Las células superficiales son de cúbicas a cilíndricas, y las células basales están aplanadas. En la hiperplasia de células basales, las células basales de los acinos proliferan hasta que rellenan las luces. ► Adenomiomatosis. Se hallan territorios glandulares focales, en parte atróficos y en parte hiperplásicos, así como una hiperplasia del estroma fibromuscular. ► Prostatitis. En la prostatitis crónica inespecífica (Fig. 18)hay, histológicamente, infiltrados focales de células redondas. La forma crónica recidivante muestra preferentemente un cuadro de inflamación intersticial con infiltrados de células redondas y de granulocitos. En la forma granulomatosa (Fig. 19) (Fig. 20)se observan los típicos granulomas (a menudo, con 11 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba granulocitos eosinófilos y células gigantes polinucleadas). La inflamación purulenta (Fig. 21)es de tipo intersticial e intracanalicular. ►Carcinoma prostático. Se admite una posible célula basal atípica como célula a partir de la cual se origina la neoplasia. En los primeros estadios del carcinoma de próstata de esta célula tumoral se formaría una estructura histológica uniforme (glandular o sólida). Los tumores avanzados muestran estructuras mixtas. Pueden diferenciarse cuatro formas de crecimiento: I. Adenocarcinoma altamente diferenciado. II. Adenocarcinoma poco diferenciado. 12 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba III. Carcinoma cribiforme. IV. Carcinoma sólido anaplásico. CITOPATOLOGÍA. 1) Prostatitis. ► Prostatitis aguda. Los frotis muestran un exudado purulento que se caracteriza por la presencia de neutrófilos, macrófagos y algunas láminas pequeñas de células epiteliales vacuoladas en proceso de necrosis. En ocasiones, las células epiteliales reactivas pueden poseer núcleos grandes y nucleolos conspicuos. Mientras que la presencia de nucleolos en las células epiteliales prostáticas es de gran importancia en el diagnóstico de un carcinoma de próstata, la presencia de un exudado purulento y de necrosis debe impedir el diagnóstico falso de carcinoma. Su cuadro clínico es el propio de una inflamación. El diagnóstico se realiza por la historia clínica y el tacto rectal. En caso de necesitar citología se realiza un masaje prostático en donde se evidencia un fondo inflamatorio, con predominio de polinucleares en diferentes grados de conservación y junto a ellos moderada o nula cantidad de células glandulares prostáticas con fenómenos degenerativos. ► Prostatitis crónica inespecífica. Es más frecuente que la anterior. Hay que diferenciarla de la hiperplasia adenomatosa que va acompañada con frecuencia de un infiltrado inflamatorio linfocitario. Aquí lo que domina el cuadro es el componente inflamatorio aunque pueden aparecer placas de células glandulares análogas a las de la hiperplasia. Las células inflamatorias son en su gran mayoría linfocitos y células plasmáticas, macrófagos mononucleares con citoplasma vacuolado y macrófagos gigantes multinucleados de tipo por cuerpo extraño. Las células epiteliales suelen disponerse en láminas pequeñas con núcleos de distribución uniforme. En ocasiones, los núcleos de las células epiteliales aparecen algo agrandados y la configuración habitual de los conglomerados celulares está alterada. 13 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba ► Prostatitis granulomatosa específica. Los frotis típicos de la prostatitis tuberculosa poseen masas necróticas y conglomerados de células epiteloides elongadas que se acompañan de células gigantes de tipo Langhans. El diagnóstico debe confirmarse bacteriológicamente. (Fig. 22) (Fig. 23) (Fig. 24) Es la menos frecuente pero más interesante desde el punto de vista citológico. El cuadro citológico viene dado por la presencia de abundantes células glandulares prostáticas que se presentan aisladas o agrupadas en placas compactas y que con frecuencia muestran aumento de tamaño y de la actividad nuclear, llegando a presentar nucléolos prominentes. Los frotis nos muestran además un importante componente inflamatorio donde destacan células epitelioides y elementos gigantes y multinucleados propios de esta prostatitis. 14 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba 2) Hiperplasia prostática: Consiste en un aumento del tamaño o de la consistencia de la glándula que determina trastornos en la micción por compresión uretral. Histología Se caracteriza por presentarse en la zona central de la próstata y mostrar una proliferación de elementos ductales y acinares. Puede afectar tanto a estructuras glandulares como al tejido conectivo y muscular, dando, en cada caso, lugar a manifestaciones clínicas y microscópicas específicas. Cuando la hiperplasia es preferentemente glandular, la próstata aumenta ostensiblemente de tamaño y su tacto es blando y homogéneo. En ocasiones, sobre este cuadro descrito encontramos nódulos aislados de mayor consistencia que plantean problemas de diagnóstico diferencial y que se puncionarán. 15 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Cuando la hiperplasia se desarrolla con afectación preferentemente fibromuscular, la próstata es dura y firme con nodulaciones claramente palpables y su tacto se asemeja al de la glándula neoplásica. CITOLOGÍA En los casos de hiperplasia estromal, el material obtenido es muy escaso y en ocasiones totalmente insuficiente para su diagnóstico. El estudio de los frotis muestra la presencia de una sustancia de fondo serosa o serohemorrágica sobre la que encontramos mayor o menor cantidad de elementos celulares, dependiendo del tipo de hiperplasia, que se presentan generalmente agrupadas en placas, que constituyen verdaderos trozos de tejido y muestran bordes netos y bien definidos. Los elementos que los integran suelen ser monomorfos de núcleos redondos u ovales. Las células predominantes en los frotis son aquellas de estirpe epitelial; Éstos típicamente se disponen en láminas monoestratificadas y en conglomerados: El aspecto morfológico de las láminas es el característico de las células glandulares benignas: las láminas son cohesivas y constan de células poligonales estrechamente adheridas unas a otras con un citoplasma pálido bien delimitado que les imparte un aspecto en panal de abejas (Fig. 25). Los pequeños núcleos centrales redondeados de estas células se distribuyen uniformemente sin agrupamiento o superposición. Los núcleos poseen una cromatina finamente granular dispersa con pocos cromocentros y nucleolos invisibles. Estas láminas de células suelen presentar bordes bien definidos con pocas o ninguna célula en la periferia. Ocasionalmente, es posible observar los núcleos hipercromáticos ovales o elongados pequeños despropósitos de citoplasma, correspondientes a las células mioepiteliales, en el interior de algunas láminas o en su periferia (Fig. 26). 16 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Las secreciones prostáticas condensadas, denominadas cuerpos amiláceos, se identifican fácilmente en los frotis como grandes masas basófilas o anfófilas, ovales o redondeadas, que por lo general presentan una estructura laminar concéntrica. A veces, los cuerpos amiláceos se encuentran rodeados por macrófagos o células tuboalveolares benignas. En ocasiones pueden encontrarse algunas células pavimentosas benignas que corresponden a focos de metaplasia. También pueden presentarse células inflamatorias, principalmente linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos que reflejan una reacción inflamatoria crónica. A veces, los frotis contienen pequeños fragmentos de estroma prostático compuesto por células fusiformes alargadas con núcleos elongados; polos nucleares aguzados o terminados en punta sugieren fibroblastos, mientras que polos redondeados o romos son más propios de la célula muscular lisa. 3) Carcinoma Prostático Se manifiesta por un mayor o menor síndrome prostático. A la palpación, en fases iniciales, encontramos nódulos de tamaño variable y consistencia dura. El tumor va aumentando de tamaño hasta ocupar toda la próstata o invadir estructuras vecinas. Su incidencia es elevada siendo una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en el varón adulto. HISTOLOGÍA Es característico su asentamiento en la zona periférica. La invasión del estroma, la de la cápsula prostática y las estructura vecinas son elementos de diagnóstico y pronóstico. 17 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Se pierde el sentido de distribución radial de las glándulas y aparecen un gran número de acinos y microacinos glandulares que no respetan la distribución típica de la glándula. CITOLOGÍA Nos interesa no sólo el diagnóstico de benignidad o malignidad, sino el grado de diferenciación del tumor: ► Carcinoma bien diferenciado. Este grupo de tumores presenta las mayores dificultades diagnósticas y el diagnóstico diferencial con una hiperplasia prostática puede ocasionar grandes problemas (Fig. 27). Es en este grupo de tumores que las células neoplásicas se dispone en láminas aplanadas con un patrón en panal de abejas. Estas células difieren de las células benignas sólo por sus núcleos ligeramente agrandados, algo hipercromáticos y por la presencia de nucleolos (Fig. 28). La búsqueda de células aisladas con evidencias claras de agrandamiento de los núcleos, hipercromasia nuclear y nucleolos visibles es obligatoria antes de que se pueda efectuar un diagnóstico inequívoco de cáncer. 18 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Los frotis muestran una sustancia de fondo serosa o serohemorrágica sobre la que encontramos un patrón celular muy semejante al de la hiperplasia adenomatosa, con mayor o menor número de placas de células glandulares de caracteres normales. Junto a ellas observamos la presencia de formaciones acinares en ocasiones perfectamente conservados y cuyos elementos muestran citoplasmas íntegros y bien definidos. Los núcleos suelen presentar nucléolos prominentes. Se observan pequeñas placas de bordes desflecados o simples acúmulos de células glandulares que se van soltando de la placa, mostrando una disminución de la cohesión estructural. Estos elementos presentan núcleos muy discretamente aumentados de tamaño pero frecuentemente nucléolados Estos 4 factores: formación de accinos, discreta dispersión celular, ligero aumento del tamaño nuclear y nucléolos claramente visibles, son las claves para el diagnóstico. ► Carcinoma moderadamente diferenciado. Es una forma de transición entre el anterior y el siguiente, por lo que sus características variarán según la proximidad a cada uno de ellos. Encontramos material celular abundante en donde llama la atención la cantidad de elementos celulares aislados. A mayor aumento los núcleos, generalmente desnudos, muestran un incremento de tamaño, a veces doble. No aparecen monstruosidades pero la anisocariosis y los nucléolos prominentes son frecuentes. Los frotis contienen tanto láminas y conglomerados celulares como células aisladas dispersas. El patrón glanduliforme microadenomatoso es tan prominente como en los frotis del carcinoma bien diferenciado. Las células, dispuestas en láminas o conglomerados pequeños, y las que yacen aisladas, varían de acuerdo a forma y tamaño. Los núcleos son grandes e hipercromáticos con cromatina distribuida en grumos gruesos y nucleolos de gran tamaño.(Fig. 29) 19 Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba ►Carcinoma poco diferenciado. Es el de mayor grado de anaplasia. El cuadro citológico viene dado por una sustancia frecuentemente hemorrágica sobre la que encontramos abundantes células glandulares prostáticas que se presentan generalmente aisladas o en acúmulos que no constituyen estructuras definidas y cuyos elementos muestran un marcado aumento de tamaño y de la actividad nuclear, dando lugar a núcleos gigantescos, con marcada anisocariosis y uno o más nucléolos evidentes. Las células neoplásicas aparecen en su mayoría aisladas (Fig. 30)y forman pocos conglomerados no se observan láminas grandes ni conglomerados celulares y no se hace evidente el patrón microadenomatoso. Algunos de los carcinomas poco diferenciados se caracterizan por sus células neoplásicas pequeñas con escaso citoplasma mal definido y núcleos hipercromáticos redondeados u ovales.(Fig. 30) 20