אישור ויתור סודיות
ד"ר מאיר גליקמן 72-48573 ,72-0808 ר. מ,פסיכולוג קליני רמת בית שמש 15329925024 : פקס8534845707 :נייד או טיפול פסיכולוגי/אישור הורים לבדיקה ו Consent to Psychological Evaluation and/or Therapy Name of Child or Adolescent: ____________________ :שם הילד או הנער Child’s Identification #: ____________________ :מספר תעודת זהות של הילד Child’s Date of Birth: _________________________ :תאריך לידה של הילד Name of School:__________________________________ :שם בית הספר We hereby consent to the psychological evaluation and/or therapy of our son/daughter by Dr. Meir Glickman Consent by Father: הרינו מסכימים ומאשרים את בדיקה בתנו/או טיפול הפסיכולוגי בבננו/ו על ידי ד"ר מאיר גליקמן :הסכמת האב Father’s Name: _______________________________________ :שם האב Father’s Signature:___________________________________ :חתימת האב Today’s Date:______________________________________ :תאריך היום Consent by Mother: :הסכמת האם Mother’s Name:_______________________________________ :שם האם Mother’s Signature:__________________________________ :חתימת האם Today’s Date:______________________________________ :תאריך היום
© Copyright 2024