IMPORTANT! All the names in this letter should be written in English ONLY as they appear in the passport. ‫חשוב! יש לרשום את כל השמות במכתב זה באנגלית‬ .‫בלבד כפי שהם מופיעים בדרכון‬ ‫שגרירות ארה"ב בתל אביב‬ ‫המחלקה לויזות מבקרים‬ U.S. Embassy, Tel Aviv Consular Section, NIV Unit ‫מכתב הסכמה של ההורים‬ Parents’ letter of consent At your request, we hereby authorize our child to travel to the United States. ‫ אנו מאשרים את נסיעתו של ילדנו‬,‫לבקשתכם‬ .‫לארה"ב‬ :‫שם הילד‬ Child’s name: Please check the applicable answer from the list below: � We will be traveling with our child � We will not be traveling with our child. Our child/children will be accompanied by ____________________________________ � Only one parent will be traveling with the child. Name of the parent: ____________________________________ :‫יש לסמן את התשובה הרלוונטית עבורכם‬ ‫אנו מתכוונים לטייל עם ילדנו‬ ‫ ילדנו יטוס‬.‫אנו לא מתכננים לטייל עם ילדנו‬ :‫לארה"ב עם‬ � � ________________________________________ :‫שם ההורה‬.‫ה‬/‫רק הורה אחד יטייל עם הילד‬ � ________________________________________ :‫הערות‬ Notes: :‫פרטי ההורים‬ Parents’ details: 1. First name: __________________________________:‫שם פרטי‬ Surname: __________________________________:‫שם משפחה‬ Israeli ID: __________________________________:‫מספר ת"ז‬ Are you an American citizen? ?‫ית ארה"ב‬/‫האם הנך אזרח‬ YES/‫כן‬ NO/‫לא‬ Signature: __________________________________:‫חתימה‬ 2. First name: __________________________________:‫שם פרטי‬ Surname: __________________________________:‫שם משפחה‬ Israeli ID: __________________________________:‫מספר ת"ז‬ Are you an American citizen? ?‫ית ארה"ב‬/‫האם הנך אזרח‬ YES/‫כן‬ Signature: __________________________________:‫חתימה‬ NO/‫לא‬