‫רפואת ספורט‬ ‫ופעילות גופנית‬ ‫שנה ה' – נובמבר ‪2014‬‬ ‫רכזת לימודים‪ :‬פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫המרכז לרפואת ספורט‪-‬מחלקה אורתופדית‪,‬‬ ‫מרכז רפואי הדסה‬ ‫שאלון למילוי עצמי‬ ‫‪http://goo.gl/HQq7cf‬‬ ‫יום ראשון – ‪23/11/14‬‬ ‫‪08:15‬‬ ‫‪Exercise Is Medicine‬‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫‪09:15‬‬ ‫מוות פתאומי במאמץ ובדיקות טרום פעילות לעוסקים בפעילות‬ ‫גופנית‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫‪10:15‬‬ ‫מרכיבי הכושר הגופני והערכתם‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‪/‬שחר נייס‬ ‫‪11:15‬‬ ‫פירמידת הפעילות ‪ -‬מרשם לפעילות גופנית לאוכלוסייה‬ ‫הכללית‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‪/‬שחר נייס‬ ‫‪12:15‬‬ ‫מרשם לפעילות גופנית באוכלוסיות ומצבים מיוחדים‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫‪13:15‬‬ ‫הפסקה‬ ‫‪14:15‬‬ ‫משקל והרכב גוף – משמעות‪ ,‬נורמות‪ ,‬שיטות מדידה‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‪/‬רקפת אריאלי‬ ‫‪15:15‬‬ ‫מאזן אנרגיה‪ ,‬השמנה ודיאטות‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‪/‬רקפת אריאלי‬ ‫‪16:15‬‬ ‫אבות המזון‪ :‬מקורות‪ ,‬חשיבות והמלצות‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‪/‬רקפת אריאלי‬ ‫‪16:45‬‬ ‫מטלת סיום‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫מהי רפואת ספורט ?‬ ‫= רפואת הפעילות הגופנית‪ /‬מאמץ‬ ‫פרה‪-‬רפואי ‪ -‬פיסיולוגיה של המאמץ‪ ,‬ביומכניקה‪,‬‬ ‫תזונה‪ ,‬פסיכולוגיה‪ ,‬פיסיותרפיה ועוד‪...‬‬ ‫רפואי – פנימית‪ ,‬ילדים‪ ,‬קרדיולוגיה‪ ,‬אורטופדיה‪,‬‬ ‫שיקום‪ ,‬הדמיה‪ ,‬ריאות‪ ,‬נשים‪ ,‬אנדוקרינולוגיה ועוד…‬ ‫אוכלוסיית יעד‬ ‫רפואת ספורט‬ ‫בריאים‬ ‫ספורטאים‬ ‫חולים‬ ‫בריאים‬ ‫ספורטאים‬ ‫• בדיקות טרום פעילות‬ ‫• לווי שוטף‬ ‫• פציעות‪ :‬מניעה‪ ,‬אבחון‪,‬‬ ‫טיפול‪ ,‬שיקום‬ ‫• קבוצות ייחודיות‬ ‫• תזונה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬תוספים‬ ‫• פ"ג בתנאים קיצוניים‬ ‫• סימום‬ ‫פ"ג כמונעת מחלות‬ ‫משפרת איכות חיים‬ ‫ומאריכה תוחלת חיים‬ ‫חולים‬ ‫פ"ג כטיפול ושיקום פיסי‬ ‫ונפשי במחלות לב‪ ,‬ריאה‪,‬‬ ‫סוכרת‪ ,‬השמנה‪ ,‬יל"ד‪,‬‬ ‫אפילפסיה‪ ,‬המופיליה‪,‬‬ ‫‪...CP ,CF‬‬ ‫הכשרה ברפואת ספורט‬ ‫‪ ‬התמחות‪:‬‬ ‫אוסטרליה‪ ,‬איטליה‪ ,‬פינלנד‪,‬תורכיה ‪ 14 +‬מדינות‬ ‫אירופאיות ‪ -‬לקראת התמחות אחידה ב ‪? EU‬‬ ‫‪:FELLOWSHIP ‬‬ ‫ארה”ב‪ ,‬קנדה‬ ‫ההסתדרות הרפואית (הר"י)‬ ‫אין הכרה במקצוע כמומחיות‬ ‫השתלמות עמיתים – מ ‪( 2001‬בודדים)‬ ‫לימודי המשך לרופאים באונ' ת"א‬ ‫חוק הספורט ‪1988-‬‬ ‫תקנות בדיקות רפואיות ‪1997 -‬‬ ‫(א) אגודת ספורט‪ ,‬מכון ספורט‪ ,‬ארגון ספורט והתאחדות או איגוד‬ ‫לא ישתפו ספורטאים בתחרויות ספורט… אלא אם כן נבדקו תחילה‬ ‫בדיקות רפואיות ונמצאו כשירים‬ ‫(ב) השר‪ ,‬בהסכמת שר הבריאות‪ ,‬רשאי לקבוע בתקנות… את סוגי‬ ‫הבדיקות הרפואיות ותדירותן‪.‬‬ ‫(ג) הבדיקות הרפואיות יערכו בתחנות לרפואת ספורט ששר הבריאות‬ ‫קבע לעניין זה‬ ‫תחנות לרפואת ספורט‪ :‬נייחות וניידות‬ ‫מבנה‬ ‫ציוד משקי ורפואי‬ ‫כוח אדם רפואי‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫רופא ספורט ‪“ -‬מורשה חתימה”‬ ‫‪ ‬רופא מומחה ‪ +‬לימודים ‪ +‬שנה ניסיון‬ ‫‪ ‬רופא כללי ‪ +‬לימודים ‪ +‬שנתיים ניסיון‬ ‫‪ ‬חריגים‬ ‫"מכוני" רפואת ספורט בישראל‬ ‫• ‪ 50‬תחנות לרפואת ספורט ‪ +‬ניידות (אישורים) פרטיות‪-‬עיסקיות‬ ‫• קופות‬ ‫• בתי‪-‬חולים‬ ‫התחום אינו מוכר ע"י הקופות!‬ ‫• ‪ 4‬מרכזי רפ' ספורט מולטידיסיפלינרים – בעיקר ספורטאים‬ ‫• ‪ 1‬מרכז לרפואת ספורט מולטידיסיפלינרי לכלל האוכלוסייה‪,‬‬ ‫קליני ואקדמי במסגרת בי"ח אוניברסיטאי ‪ -‬הדסה‬ ‫המרכז לרפואת ספורט‬ ‫מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה‬ ‫אוק' ‪2005‬‬ ‫המרכז לרפואת ספורט של הדסה‬ ‫בדיקות‬ ‫חילוף חומרים במנוחה‪,‬‬ ‫ארגומטריה‪ ,‬צריכת חמצן‬ ‫מרבית‪ ,‬סף חומצת חלב‪ ,‬הרכב‬ ‫גוף‪ ,‬גמישות וכוח מרבי‪.‬‬ ‫אבחון‪ ,‬טיפול ושיקום‬ ‫פגיעות ספורט‬ ‫אורטופדיה‬ ‫פיזיותרפיה‬ ‫הדרכה וחינוך‬ ‫קורסים‪ ,‬הרצאות וימי עיון‬ ‫לתלמידים‪ ,‬למורים ולספורטאים‪.‬‬ ‫השתלמויות וקורסים‬ ‫לבעלי מקצוע רפואיים‪,‬‬ ‫לסטודנטים ולמאמנים‬ ‫ייעוצים‬ ‫לבריאים‪ ,‬לבעלי גורמי סיכון‬ ‫למחלות לב‪ ,‬לבעלי עודף משקל‪,‬‬ ‫לילדים ומתבגרים‪ ,‬לנשים בהריון‬ ‫ולאחר לידה‪.‬‬ ‫אישורים‬ ‫חוק הספורט‬ ‫לפעילות בחדר כושר‬ ‫צלילה ספורטיבית‪.‬‬ ‫מחקר‬ ‫ביה"ח‪ ,‬אוניברסיטה‬ ‫צבא ועוד‪..‬‬ ‫אקדמיה‬ ‫• הוראה ‪ :‬קורסים והרצאות במסגרות רבות‬ ‫• מחקרים‪ :‬אורח חיים בריא‪ ,‬אורטו'‪ ,‬צבא‪ ,‬תזונה‪ ,‬ילדים‬ ‫• הנחייה‪ :‬עבודות גמר‪ ,‬מסטרנטים‪ ,‬מדעי היסוד‬ ‫• פרסומים‪ :‬ספרות מקצועית‪ ,‬מדיה‪.....‬‬ ‫תוכן ההרצאה‬ ‫• רפואת ספורט כמקצוע‬ ‫• מושגי יסוד‬ ‫• חשיבות הפעילות הגופנית‬ ‫• תפקידכם בקידום פ"ג !!‬ Physical Activity – ‫פעילות גופנית‬ Exercise – ‫תרגול גופני‬ (Sport – ‫)ספורט‬ ‫פעילות גופנית (‪ - )physical activity‬תנועה‬ ‫של הגוף הנובעת מפעילות שרירים אשר מעלה‬ ‫את ההוצאה האנרגטית‪.‬‬ ‫אימון גופני (‪ - )exercise‬פעילות גופנית‬ ‫מתוכננת‪ ,‬מובנית החוזרת על עצמה ומיועדת‬ ‫להשגת מטרה‪.‬‬ ‫הוצאה אנרגתית בעולם המודרני‬ ‫”‪"NEAT‬‬ ‫)‪(Non Exercising activity thermogenesis‬‬ ‫↓ בהוצאה האנרגתית בזמן העבודה‬ ‫↓ בהוצאה האנרגתית בהגעה ממקום למקום‬ ‫↓ בהוצאה האנרגתית בחיי היום‪-‬יום‬ Decrease in paediatric PA with maturation: Nader, JAMA 2008 Kimm, NEJM 2002 ‫מצב הפעילות הגופנית של‬ ‫הנוער בישראל כיום‪:‬‬ ‫‪ 94%‬מהבנות ו‪ 87% -‬מהבנים‬ ‫סובלים מ‪EDD -‬‬ ‫חסר באימון גופני‬ ‫מצב ה"יושבנות" של הנוער‬ ‫בישראל כיום‪...‬‬ ‫שינויים בפעילות גופנית‬ Amish men walk 18,000 steps /d & women 14,000 /d. in Colorado, male takes 6733 /d, female - 6384 /d. !!! 400–600 kcal/d - ‫ההבדל בהוצאה האנרגתית היומית‬ 2000-4000 – ‫בארץ‬ James Hill, 2006, Endocrine Reviews 27(7):750–761 ‫פעילות גופנית בעולם המודרני‬ ‫פ"ג ספונטנית‬ ‫(‪)physical activity‬‬ ‫פ"ג מכוונת‬ ‫(‪)exercise‬‬ Energy / Caloric Balance Caloric Intake + Energy Output _ Trends in Intake of Energy and Macronutrients United States, 1971--2000 Energy intake (Kcal) 2800 2600 ♂ 2400 2200 2000 ♀ 1800 1600 1400 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-2000 Feb 6;53(4):80-2 2004 .MMWR Morb Mortal Wkly Rep :1 ‫ללא שינוי מהותי בצריכה האנרגתית‪ .‬עליה ב ‪ PRO‬על חשבון ‪CHO‬‬ ‫מאזן אנרגיה‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫מזון‬ P.A. in relationship to adiposity in 4-6 m infants Rose & Mayer, Pediatrics, 1968 Non-Exercise Activity Thermogenesis (NEAT) James A. Levine, M.D. Nutrition Reviews, 2004 ‫אנשים שמנים עומדים והולכים בממוצע‬ ‫‪2.5‬‬ ‫שעות פחות בכל יום‬ ‫מאשר אנשים רזים‬ ‫ולכן חילוף החומרים שלהם הנובע מאורח חיים שגרתי‬ ‫()‪NEAT - Non Exercise Activity Thermogensis‬‬ ‫הינו נמוך בכ‪ 350 -‬קל'‪/‬יום‪.‬‬ ‫חוסר פעילות גופנית‬ ‫השמנה‬ ‫כושר גופני‬ ‫ירוד‬ ‫כושר גופני נמוך‬ ‫הנו גורם התמותה‬ !!!‫ בעולם‬1 ’‫מס‬ "physical inactivity related diseases" ‫כושר גופני (‪)physical fitness‬‬ ‫מערכת של מרכיבים המשקפים את היכולת‬ ‫הגופנית הדרושה לביצוע מטלות יומיומיות או‬ ‫להגעה להישגים ספורטיביים‪ ,‬הניתנים למדידה‬ ‫ולהערכה ‪ -‬נורמות‪.‬‬ ‫צריכת חמצן‪/‬חילוף חומרים במנוחה ‪RMR -‬‬ ‫קלורימטריה ישירה ‪Direct Calorimetry -‬‬ ‫קלוריה = כמות החום הדרושה כדי להעלות טמפרטורה של גרם מים‬ ‫מ‪ C14.5°-‬ל‪ C15.5°-‬בלחץ של אטמוספירה אחת‪.‬‬ ‫צריכת חמצן במנוחה‪/‬הוצאה אנרגתית‬ ‫‪ 3.5‬מ"ל חמצן‪/‬ק"ג‪/‬דק' = ‪1 MET‬‬ ‫(‪)Metabolic Equivalent‬‬ ‫אדם במשקל ‪ 70‬ק"ג צורך‬ ‫כ‪ 250 -‬מ"ל חמצן בדקה (‪ 3.5‬מ"ל ‪ 70 X‬ק"ג)‬ ‫ביום = ‪ 60 X‬דקות ‪ 24X‬שעות = ‪ 360‬ליטר חמצן‬ ‫(ליטר חמצן=‪5‬קלוריות) = ‪ 1800‬קלוריות‬ Activity grade Examples Activity factor Resting Sleeping RMR*1 Very light Seated, Standing, driving RMR*1.5 Light Slow walking, house cleaning RMR*2.5 Moderate Walking, slow cycling RMR*4 Strenous Jogging, running, soccer RMR*7 Very strenuous Race pace swimming. Race pace cycling RMR*10 ‫הערכת סיבולת לב‪-‬ריאה‬ ‫מבחני מאמץ קרדיו‪-‬פולמונריים‬ ‫מבחני מאמץ‬ ‫מבחני שדה (בר‪-‬אור‪ ,‬קופר‪ 6 ,‬ד'‪)...‬‬ ‫רופייה‬ ‫‪ 51‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬דקה‬ ‫= ‪14.6 METS‬‬ ‫צריכת חמצן מרבית‬ ‫(‪)VO2max‬‬ ‫(מ"ל‪/‬ק"ג גוף‪/‬דקה)‬ ‫מדד להספק האירובי המרבי= מדד ליכולת‬ ‫ליצר הספק אנרגטי גבוה תוך שימוש בחמצן‬ ‫ערכי צח"מ התואמים לאחוזונים השונים לגברים בגילאים שונים‬ ‫אחוזון‪/‬כושר‬ ‫גיל בשנים‬ ‫‪+ 60‬‬ ‫‪50-59‬‬ ‫‪40-49‬‬ ‫‪30-39‬‬ ‫‪20-29‬‬ ‫‪44.2‬‬ ‫‪49.0‬‬ ‫‪50.6‬‬ ‫‪52.1‬‬ ‫‪55.1‬‬ ‫‪/90‬מצוין‬ ‫‪41.0‬‬ ‫‪44.2‬‬ ‫‪49.0‬‬ ‫‪50.6‬‬ ‫‪52.1‬‬ ‫‪/80‬טוב מאוד‬ ‫‪37.8‬‬ ‫‪41.0‬‬ ‫‪45.8‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪49.0‬‬ ‫‪/70‬טוב מאוד‬ ‫‪36.2‬‬ ‫‪39.4‬‬ ‫‪44.2‬‬ ‫‪44.2‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪/60‬טוב‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪37.8‬‬ ‫‪41.0‬‬ ‫‪42.6‬‬ ‫‪44.2‬‬ ‫‪/50‬טוב‬ ‫‪33.0‬‬ ‫‪36.2‬‬ ‫‪39.4‬‬ ‫‪41.0‬‬ ‫‪42.6‬‬ ‫‪/40‬ממוצע‬ ‫‪31.4‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪36.2‬‬ ‫‪39.4‬‬ ‫‪41.0‬‬ ‫‪/30‬ממוצע‬ ‫‪28.3‬‬ ‫‪31.4‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪36.2‬‬ ‫‪37.8‬‬ ‫‪/20‬ירוד בסיכון‬ ‫‪26.7‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫‪31.4‬‬ ‫‪33.0‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪/10‬ירוד בסיכון‬ All-Cause Death Rates by CRF Categories 3120 Women & 10 224 Men ACLS )Aerobics Center Longitudinal Study ( Age adj death rate/10,000 PY 70 Women Men 60 50 40 30 20 10 0 Low Moderate High Blair SN. JAMA 1989 All-Cause Mortality and Physical Fitness 160 140 120 100 80 60 40 20 0 <6 7 8 9 10 11 Maximal Metabolic Equivalents (METs) Blair et al. JAMA. 262:2395, 1989 12+ Genetics Physical Activity & Exercise ( energy exp.) Questionnaires HR Accelometers … Physical Fitness ) (Aerobic capacity) VO2 max GXT ... THE LANCET Jul 2012 • Large cohort studies suggest that participate in at least one sport every week is associated with a 20–40% reduction in all-cause mortality compared with non- participation Karim M Khan, Lancet 2012; 380: 59–64 ‫יתרונות הפעילות הגופנית ‪ -‬היבטים גופניים‬ ‫‪‬‬ ‫מניעת שברים אוסטיאופורוטים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫העלאת מסת עצם‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת נפילות‬ ‫‪‬‬ ‫מפחיתה כאב גב כרוני‬ ‫‪‬‬ ‫מפחיתה אוסטיאוארטריטיס וכאבי פרקים‬ ‫‪‬‬ ‫מפחיתה פיברומיאלגיה‬ ‫יתרונות הפעילות הגופנית ‪ -‬היבטים גופניים‬ ‫מחלת הסרטן‬ ‫• הפחתת תחלואה במספר סוגי מחלת הסרטן‬ ‫(שד‪ ,‬מעי גס‪ ,‬ריאה‪)...‬‬ ‫• שיפור בתפקוד גופני ונפשי בחולים‬ ‫• שיפור בשרידות‬ ‫יתרונות הפעילות הגופנית‬ ‫‪ ‬שיפור באיכות השינה‬ ‫‪ ‬שיפור בתפקוד במגוון מחלות כרוניות‬ ‫‪ ‬שיפור בכושר עבודה‬ ‫‪ ‬שיפור בתפקוד קוגניטיבי‬ ‫‪ ‬הפחתה בדמנסיה‬ ‫‪ ‬הפחתה באלדצהיימר‬ ‫‪ ‬שיפור בהתקפי מיגרנה‬ ‫היבטים נפשיים‬ ‫‪ ‬הרגשה כללית טובה‬ ‫‪ ‬הפחתה בחרדה‪ ,‬מתח וכעס‬ ‫‪ ‬הפחתה בדיכאון‬ ‫‪ ‬העלאת דימוי עצמי וביטחון עצמי‬ ‫‪ ‬יצירת קשרים חברתיים‬ Low Cardiovascular Fitness Increases Relative Risk of All-Cause Mortality vs. Being Fit 4 3 2 1 Normal weight (18.5 - 24.9 kg/m2) Fi t N on Un -s fit m ok Sm er ok er Fi t N on Un -s fit m ok Sm er ok er 0 Fi t N on Un -s fit m ok Sm er ok er Relative Risk 5 Overweight (25-29.9 kg/m2) Wei M. et al. JAMA 1999;282:1547 Obese (> 30 kg/m2) ‫עדיף להיות שמן ובכושר‬ ‫על פני רזה ורפה‬ FAT & FIT is better than LEAN & LAZY Lee CD et al. Cardiovascular fitness, body composition and all cause & cardiovascular mortality in men. Am J Clin Nutr 1999; 69: 373 Increased risk of death with reduced functional capacity CMAJ 2006;174:801-9 ‫פעילות גופנית מוסיפה שנים בריאות‬ ‫• פ"ג סדירה מוסיפה‬ ‫עד שלוש שנים‬ ‫בריאות ללא מחלת‬ ‫לב‬ ‫היתרון של התעמלות‬ ‫יום יומית הוא‬ ‫שאתה מת בריא יותר‪.‬‬ ‫‪Franco, Arch Intern Med 2005‬‬ ‫תוכן ההרצאה‬ ‫• רפואת ספורט כמקצוע‬ ‫• מושגי יסוד‬ ‫• חשיבות הפעילות הגופנית‬ ‫• תפקידכם בקידום פ"ג !!‬ ‫פעילות גופנית ‪ -‬תרופת הקו הראשון‬ ‫• מניעה‬ ‫• טיפול‬ ‫• שיקום‬ ‫• זולה‬ ‫• טווח פעילות רחב‬ ‫• מעט תופעות לוואי‬ Obesity Hypertension Diabetes Osteoporosis Anti chronic disease pills Jaques R, Loosemore M, The Lancet, Vol 380 July 7, 2012 ‫"על הצוות הרפואי מוטלת החובה לזהות‬ ‫חוסר פעילות גופנית‪ ,‬וכן לייעץ‪ ,‬לבחון‬ ‫נכונות‪ ,‬לעזור ביישום המלצות להתחלה או‬ ‫הגברה של פעילות גופנית‪ ,‬ולעקוב אחר‬ ‫ביצוען"‬ Physician Counseling for PA • 1996 - USPSTF recommended physician counseling for PA • CDC/ACSM, Surgeon General, & HP2010 Recommend Physician Counseling for PA US preventive services task force ‫הגורם החשוב ביותר המשפיע על‬ ‫השתתפות בפעילות גופנית הוא המלצה‬ .‫חזקה של רופא המשפחה‬ Franklin BA, Sanders W(2000). Reducing the risk of heart disease and stroke. Phys. Sportsmed 28:19, 20,26. Most Patients Report Physician Has NOT Counseled Wee, 1999; Glasgow, 2001 ‫אז מדוע רופאים אינם מייעצים?‬ ‫• ‪ 2,082‬רופאי משפחה‬ ‫• ‪ 11‬מדינות באירופה‬ ‫• מה מפריע לייעוץ לבריאות?‬ ‫–חוסר זמן ועומס‬ ‫–חוסר תיגמול‬ ‫‪Brotons, Prev Med 2005‬‬ ‫‪Douglas, BMC Pub Health 2006‬‬ ‫תפקיד הרופא ‪-‬סטודנט לרפואה‬ ‫‪ ‬לשאול על פעילות גופנית‬ ‫‪ ‬אם פעיל‬ ‫‪ -‬לעודד‪ ,‬לבדוק ולשפר‬ ‫‪ ‬אם לא פעיל ‪ -‬להמליץ על פ”ג‪:‬‬ ‫לאשר כשירות‬ ‫ולרשום מרשם‬ ‫"נאים דברים כשהם יוצאים מפי עושיהם"‬ ‫(חז"ל)‬ ‫" הורה‪ ,‬מורה‪ ,‬רופא (וסטודנט לרפואה) –‬ ‫אם ירצו שיקבלו אחרים הוראתם‪ ,‬צריכים הם‬ ‫לקיימה תחילה" (שמות רבה‪ ,‬פמ"ג‪ ,‬ד)‬