‫טופס הזמנת בדיקה‬ ‫סוג הדגימה‪ :‬דם‪/‬רוק‪/‬מי שפיר‪/‬סיסי שיליה‪/‬ביופסיה‬ ‫)‪Kazerin P.O.Box 3664, 12900, Israel. Tel: 972-4-9007100 (111-Fax‬‬ ‫פרטי הנבדק‪:‬‬ ‫שם הנבדק‪/‬ת‪ _______________:‬שם משפחה‪ ________________ :‬ת‪.‬ז‪_________________:.‬‬ ‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫טלפון בבית‪ ________________________:‬טלפון נייד‪ ___________________ :‬דוא"ל _________@__________‬ ‫כתובת למשלוח חשבונית‪/‬קבלה‪:‬‬ ‫פרטי המפנה‪:‬‬ ‫שם הרופא‪/‬ה או היועץ‪/‬ת‪ ___________________________:‬כתובת המרפאה‪__________________________________:‬‬ ‫טלפון עבודה‪ _____________________:‬טלפון נייד‪ _____________:‬דוא"ל‪________________@________________:‬‬ ‫חתימה וחותמת הרופא‪/‬ה או היועץ‪/‬ת‪________________________:‬‬ ‫ריצוף גנים ‪/‬זיהוי מוטציות‬ ‫שם הגן __________________________ נא לבצע ריצוף מלא‪.‬‬ ‫מוטציה ___________________ בגן ________________ _______‬ ‫שלילת זיהום אמהי (במקרה של שליחת מי שפיר או סיסי שליה)‬ ‫בדיקת מוטציות על גבי פאנלים‬ ‫פאנל ‪ 35 CF‬מוטציות‬ ‫מוטציה ספציפית מהפאנל ________________‬ ‫פאנל סרטן השד ‪ 12‬מוטציות‬ ‫מוטציה ספציפית מהפאנל ________________‬ ‫פאנל בדיקות סקר ‪ 90‬מוטציות‬ ‫מוטציה ספציפית מהפאנל _________________‬ ‫תוספת – בדיקת חזרות של ‪ T‬ב‪CFTR -‬‬ ‫צ'יפ גנטי לצורך איתור חוסרים ועודפים‬ ‫‪CGH Array‬‬ ‫‪RT-PCR‬‬ ‫הצהרת המטופל‬ ‫אני‪ ____________________ ,‬מאשר לבצע את הבדיקות הרשומות בטופס זה‪.‬‬ ‫חתימה‪_____________________ :‬‬ ‫להזמנת איסוף הדגימה (ללא חיוב) ‪04-9007101 :‬‬ ‫ג'י‪.‬ג'י‪.‬אי – גליל ג'נטיק אנליסיס בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 3664 .‬א‪.‬ת‪ .‬קצרין ‪12900‬‬