‫מאמרים‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 149‬חוב' ‪ • 10‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫הגורמים הקשורים לאישורי חופשות‬ ‫מחלה‪ :‬מחקר מקרה בקרה של רשת‬ ‫המחקר ברפואת משפחה (רמב"ם)‬ ‫תקציר‪:‬‬ ‫רקע‪ :‬אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי‪ ,‬הנותן שחרור רשמי מהעבודה‪ .‬בישראל‪ ,‬כל‬ ‫אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים‪ .‬בעת מתן האישור‪ ,‬הרופא מושפע‬ ‫הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות‪ ,‬כגון מצבו הנפשי של‬ ‫המטופל ומאפייני עבודתו‪.‬‬ ‫מטרות‪ :‬לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה‬ ‫במרפאות רפואה ראשונית בישראל‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬מחקר מקרה־בקרה שכלל ‪ 47‬מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל‪ .‬נבדקו‬ ‫מטופלים בגיל העבודה‪ ,‬שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו‬ ‫אישור לחופשת מחלה‪ ,‬וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו‬ ‫יום ולא קיבלו חופשת מחלה‪ .‬נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון‬ ‫מובנה‪ ,‬שנבחנו בו מאפיינים סוציו־דמוגרפיים‪ ,‬משך חופשת המחלה‪ ,‬מאפייני העבודה‬ ‫של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו‪ .‬הסיבות הנסתרות למתן אישורי‬ ‫המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא‪ ,‬בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל‬ ‫במחקר‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬התקבלו נתונים מ־‪ 918‬מטופלים‪ ,‬מתוכם ‪ 560‬שקיבלו אישורי חופשת מחלה‬ ‫ו־‪ 358‬בקבוצת הבקרה‪ .‬משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה ‪ 5.49 ± 8.22‬ימים‪,‬‬ ‫והחציון היה ‪ 3‬ימים‪.‬‬ ‫הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (‪ )50%‬ובקשת‬ ‫המטופל (‪ .)40%‬הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (‪.)84%‬‬ ‫לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי־היעדרות מהעבודה‪ ,‬הונפקו‬ ‫באופן משמעותי פחות אישורי מחלה‪.‬‬ ‫במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא‪ ,‬כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי‬ ‫לקבלת אישורי מחלה‪ :‬גיל צעיר‪ ,‬עובד שכיר‪ ,‬בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל‬ ‫מחלה‪ ,‬אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא‪ ,‬כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או‬ ‫בקשה לאישור מחלה‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬מתן אישורי מחלה הוא תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל‪ .‬רוב‬ ‫חופשות המחלה קצרות‪ .‬רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה‪.‬‬ ‫התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות‬ ‫המטופלים והרופאים בתחום זה‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪:‬‬ ‫אישור לחופשת מחלה; רפואה ראשונית; היעדרות או נטייה להיעדרות‪.‬‬ ‫‪:KEY WORDS‬‬ ‫‪.Sick leave certification; Primary care; Absenteeism‬‬ ‫הקדמה‬ ‫‪640‬‬ ‫אישור לחופשת מחלה הוא מסמך חוקי‪ ,‬הנותן שחרור רשמי‬ ‫מהעבודה‪ .‬הנפקת אישור מחלה היא אחד התפקידים השכיחים‬ ‫של רופאים במדינות רבות‪ .‬בישראל‪ ,‬כל אישורי המחלה מונפקים‬ ‫על ידי רופאי רפואה ראשונית‪ .‬כאשר רופאים מנפיקים למטופל‬ ‫אישור מחלה‪ ,‬הם מושפעים לא רק מהבעיה הרפואית שבה לוקה‬ ‫המטופל‪ ,‬אלא גם מסיבות אחרות‪ ,‬כגון מצבו הנפשי של המטופל‪,‬‬ ‫מאפייני העבודה שלו ובקשתו המפורשת של המטופל [‪.]1‬‬ ‫במספר מחקרים דווח על הבדלים בהנפקת אישורי חופשות‬ ‫המחלה‪ ,‬על פי תחום ההתמחות של הרופא [‪ .]2,1‬הסיבות המשפיעות‬ ‫‪4,3,1‬‬ ‫איה בידרמן‬ ‫עמליה לוי‬ ‫‪4,3,1‬‬ ‫פסח שורצמן‬ ‫‪4,2‬‬ ‫‪1‬המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬מרכז מחקר‬ ‫סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית‬ ‫‪2‬המחלקה לאפידמיולוגיה‬ ‫הפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת‬ ‫בן גוריון בנגב‪ ,‬באר שבע‬ ‫‪3‬שירותי בריאות כללית ‪ -‬מחוז דרום‪,‬‬ ‫באר שבע‬ ‫‪4‬רמב"ם ‪ -‬רשת מחקר ברפואת משפחה‪,‬‬ ‫איגוד רופאי המשפחה בישראל‬ ‫על ההבדלים קשורות למאפיינים הבאים של המטופלים ושל הרופאים‪:‬‬ ‫מין וגיל המטופל‪ ,‬הרקע המקצועי של הרופא ומין הרופא [‪.]5-2‬‬ ‫היעדרות בשל מחלה קשורה לגורמים נוספים פרט לבעיות‬ ‫רפואיות [‪ ,]6‬בעיקר למאפיינים סוציו–דמוגרפיים‪ ,‬לבעיות פסיכולוגיות‬ ‫[‪ ]7‬ולמאפיינים הקשורים למקום העבודה‪ ,‬כגון ההבנה של המטופל‬ ‫שהוא עלול לסכן את מקום עבודתו‪ ,‬אובדן ההניעה (המוטיבציה)‬ ‫לעבודה [‪ ]8‬ורמת דיכאון [‪.]9‬‬ ‫בישראל‪ ,‬נמצאו רק שתי עבודות שנבדק בהן נושא חופשות המחלה‪.‬‬ ‫בעבודה הראשונה‪ ,‬שנערכה במרפאה אחת לפני יותר מ–‪ 20‬שנה‪ ,‬נמצא‬ ‫כי יותר אישורי חופשת מחלה מונפקים בימי ראשון ובמהלך חגים‬ ‫[‪ .]10‬המחקר השני [‪ ]11‬נערך בקרב רופאים תעסוקתיים‪ ,‬ובו נמצא כי‬ ‫מאמרים‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 149‬חוב' ‪ • 10‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫רק לעובדים ספורים הונפקו אישורי חופשת מחלה לזמן ממושך‪ ,‬ואלו‬ ‫היו קשורים בעיקר למשתנים חברתיים–כלכליים (סוציו–אקונומיים)‬ ‫ולא לבעיות מקצועיות או רפואיות‪ .‬המחקר נערך במפעל גדול‪ ,‬ולכן‬ ‫הוא לא כלל מגוון של מטופלים האופייני לאוכלוסיית המבקרים‬ ‫במרפאות רפואה ראשונית ולמקומות עבודה אחרים‪.‬‬ ‫בסקירה מקיפה נדונו הבעיות המתודולוגיות במחקרים בנושא מתן‬ ‫אישורים לחופשות מחלה‪ :‬ההתבססות על כלי הערכה שונים‪ ,‬אשר‬ ‫מסבכים את האפשרות להשוות בין התוצאות המתקבלות והעובדה‬ ‫שהתיקוף והמהימנות של כלי ההערכה לא נבדקו כראוי [‪.]12‬‬ ‫במחקר זה ניסינו להתייחס לנושאים אלה‪ .‬המטרות במחקר‬ ‫הנוכחי היו לאפיין את הגורמים למתן אישורי חופשות מחלה‬ ‫במרפאות רפואה ראשונית בישראל‪ ,‬ולאתר את הסיבות הסמויות‬ ‫למתן אישורי מחלה על ידי הרופאים‪.‬‬ ‫שיטות מחקר‬ ‫מחקר מקרה בקרה‬ ‫מסגרת המחקר‪ :‬השתתפו במחקר ‪ 47‬רופאים ראשוניים‪ ,‬רובם‬ ‫חברים ברמב"ם (רשת מחקר ברפואת משפחה בישראל)‪ .‬אוכלוסיית‬ ‫המטופלים של רופאים אלה הכילה קרוב ל–‪ 60,000‬מטופלים‬ ‫רשומים‪ .‬הגיל הממוצע של רופאי המשפחה היה ‪ 44.9‬שנים (טווח‬ ‫של ‪ 56-33‬שנה)‪ .‬הוותק הממוצע בעבודה במרפאה היה ‪ 18‬שנים‪,‬‬ ‫‪ 55%‬מהרופאים היו גברים‪ .‬רובם (‪ )76%‬היו בעלי תעודת מומחה‬ ‫ברפואת משפחה‪ .‬ממוצע גודל היחידה היה ‪( 1,452 ± 455‬טווח של‬ ‫‪ 3,000-650‬מטופלים)‪.‬‬ ‫רוב הרופאים עבדו במשרה מלאה‪ 7 :‬שעות או יותר ביום‪6-5 ,‬‬ ‫ימים בשבוע (‪.)74.4%‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר‪ :‬גויסו מטופלים במהלך תקופה של שבועיים‬ ‫בקיץ ובחורף‪ ,‬אשר חתמו על טופס הסכמה מדעת‪ .‬אוכלוסיית‬ ‫המחקר כללה מטופלים אשר קיבלו אישורים לחופשת מחלה‪,‬‬ ‫וקבוצת הבקרה הכילה מטופלים מועסקים בקבוצת גיל העבודה‬ ‫(‪ 65-18‬לגברים ו–‪ 60-18‬לנשים)‪ ,‬אשר ביקרו במרפאה באותם‬ ‫הימים ולא קיבלו אישור לחופשת מחלה‪ .‬במהלך הביקור מילאו‬ ‫הרופאים המטפלים טופס ובו הסכמת המטופל לראיון טלפוני וכן‬ ‫מידע לגבי מטרת הביקור‪ ,‬משך חופשת המחלה שהומלצה‪ ,‬האבחנה‬ ‫הרשומה באישור המחלה (הסיבה הגלויה) וסיבות נוספות למתן‬ ‫האישור (הסיבות הנסתרות)‪.‬‬ ‫איסוף הנתונים‪ :‬הנתונים הראשוניים נאספו על ידי רופאי‬ ‫המשפחה בביקור הראשון‪ .‬לאחר ‪ 72-24‬שעות מהביקור הראשוני‬ ‫נערך ראיון טלפוני למטופל‪ ,‬שכלל נתונים דמוגרפיים‪ ,‬חברתיים־‬ ‫כלכליים (סוציו–אקונומיים) ותעסוקתיים‪ ,‬משך הזמן של חופשת‬ ‫המחלה‪ ,‬והערכה עצמית של בריאות (שאלון ‪)12SF‬‬ ‫פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי‬ ‫האוניברסיטאי סורוקה‪ .‬בוצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנת ‪SPSS‬‬ ‫(גרסה ‪ .)14.0‬משמעות סטטיסטית נקבעה כ– ‪ p < 0.05‬בכל התבחינים‬ ‫שבוצעו‪ .‬השוואת משתנים קטגוריים בקבוצת המקרים לעומת קבוצת‬ ‫הבקרה בוצעה באמצעות תבחיני כי בריבוע )‪ (Chi square test‬או‬ ‫התבחין המדויק של פישר (‪ .)Fisher's exact test‬משתנים רציפים‬ ‫הושוו על ידי ניתוח שונות חד־כיווני )‪.(One-way ANOVA‬‬ ‫מאחר שהתפלגות מספר הימים של אישורי חופשות המחלה‬ ‫אינה התפלגות נורמאלית‪ ,‬ההשוואה של מספר הימים בוצעה על פי‬ ‫התבחינים האי פרמטריים מאן וויטני )‪ (Mann-Whitney‬או קרוסקאל–‬ ‫וואליס )‪ ,(Kruskal-Wallis‬על פי מספר הקבוצות המושוות‪.‬‬ ‫על מנת לבחון אילו מהמשתנים קשורים באופן עצמאי לאישורי‬ ‫חופשות מחלה‪ ,‬בוצעה תסוגה לוגיסטית מרובת משתנים שחושבו‬ ‫טבלה ‪:1‬‬ ‫השוואת המאפיינים הדמוגרפיים של מטופלים שקיבלו אישורי חופשות מחלה‬ ‫(מקרים) לאלו שלא קיבלו (בקרה) (‪)n=918‬‬ ‫מאפיינים דמוגרפיים‬ ‫מקרים (‪)n=560‬‬ ‫בקרה (‪)n=358‬‬ ‫מין‪:‬‬ ‫נקבה‬ ‫‪315‬‬ ‫‪56.3‬‬ ‫‪174‬‬ ‫‪48.6‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪560‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪358‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫<‪39‬‬ ‫‪270‬‬ ‫‪48.4‬‬ ‫‪136‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫‪40-49‬‬ ‫‪149‬‬ ‫‪26.7‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪28.9‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪118‬‬ ‫גיל (שנים)‪:‬‬ ‫‪P < 0.01‬‬ ‫‪<50‬‬ ‫‪139‬‬ ‫(סטיית תקן) ממוצע‬ ‫‪)11.4( 40.2‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪558‬‬ ‫‪33.1‬‬ ‫‪P < 0.01‬‬ ‫‪)11.7( 43‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪357‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫מצב משפחתי‪:‬‬ ‫‪*NS‬‬ ‫נשוי‬ ‫‪398‬‬ ‫‪71.2‬‬ ‫‪273‬‬ ‫‪76.5‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪559‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪357‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪549‬‬ ‫‪98.0‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪83.8‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪560‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪358‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫תעסוקה‪:‬‬ ‫‪P < 0.001‬‬ ‫זכאי להטבות בגין‬ ‫היעדרות בשל מחלה‪:‬‬ ‫כן‬ ‫‪P < 0.001‬‬ ‫‪455‬‬ ‫‪82.3‬‬ ‫‪227‬‬ ‫‪67.8‬‬ ‫לא‬ ‫‪22‬‬ ‫‪4.0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪19.4‬‬ ‫לא יודע‬ ‫‪76‬‬ ‫‪13.7‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪553‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪335‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪p value‬‬ ‫‪P < 0.05‬‬ ‫זכאי לתגמול מיוחד בשל‬ ‫עבודה חודשית מלאה‪:‬‬ ‫‪P < 0.001‬‬ ‫מקבל תגמול‬ ‫‪84‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪8.0‬‬ ‫ללא תגמול‬ ‫‪331‬‬ ‫‪60.0‬‬ ‫‪237‬‬ ‫‪72.5‬‬ ‫לא יודע‬ ‫‪137‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪19.6‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪552‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪327‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫*‪NS=not significant‬‬ ‫בה אומדני הסיכונים היחסיים )‪ ,(Odds ratios‬עם רווחי סמך ברמת‬ ‫ודאות של ‪.(95% Confidence Intervals) 95%‬‬ ‫תוצאות‬ ‫נאספו נתונים אודות ‪ 1,104‬מטופלים‪ .‬מתוכם ‪ 918‬מטופלים‬ ‫רואיינו (‪ 83%‬היענות)‪ )61%( 560 :‬מטופלים עם אישורי חופשת‬ ‫מחלה ו–‪ )39%( 358‬בקבוצת הבקרה‪ .‬מאה שמונים ושישה (‪)186‬‬ ‫(‪ )17%‬מטופלים לא אותרו או סירבו להתראיין‪.‬‬ ‫קרוב ל–‪ 47%‬מהנכללים במחקר היו גברים‪ ,‬הגיל הממוצע היה ‪41.3‬‬ ‫שנים (סטיית תקן של ‪ 11.6‬שנים)‪ .‬רוב המטופלים היו נשואים (‪)73%‬‬ ‫ומועסקים כשכירים (‪ .)92.5%‬בטבלה ‪ 1‬נערכת השוואה בין הקבוצות‪.‬‬ ‫בקבוצה שקיבלה אישורי חופשת מחלה‪ 56.3% ,‬היו נשים בהשוואה‬ ‫ל–‪ 48.6%‬לקבוצת הבקרה (‪ .)p < 0.05‬מטופלים צעירים קיבלו יותר‬ ‫אישורים לחופשת מחלה מאשר מטופלים מבוגרים יותר (‪ .)p<0.01‬לא‬ ‫‪641‬‬ ‫מאמרים‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 149‬חוב' ‪ • 10‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫טבלה ‪:2‬‬ ‫מודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית ‪ -‬הגורמים הקשורים לאישורי חופשת מחלה‬ ‫(‪)n=868‬‬ ‫משתנה‬ ‫‪O.R‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪p value‬‬ ‫‪.C.I 95%‬‬ ‫גיל‬ ‫‪0.980‬‬ ‫‪-0.020‬‬ ‫‪0.009‬‬ ‫‪0.966-0.995‬‬ ‫מין‬ ‫‪0.942‬‬ ‫‪-0.059‬‬ ‫‪0.716‬‬ ‫‪0.685-1.296‬‬ ‫תעסוקה (שכירים מול אחר)‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪1.182‬‬ ‫‪0.007‬‬ ‫‪1.385-7.678‬‬ ‫זכאים להטבות בשל מחלה‬ ‫(כן מול לא או לא יודעים)‬ ‫‪1.87‬‬ ‫‪0.625‬‬ ‫‪0.002‬‬ ‫‪1.264-2.758‬‬ ‫זכאי לתגמול מיוחד בשל עבודה‬ ‫חודשית מלאה (כן מול לא או לא‬ ‫יודעים)‬ ‫‪2.18‬‬ ‫‪0.782‬‬ ‫‪0.004‬‬ ‫‪1.283-3.722‬‬ ‫דירוג עצמי של הבריאות‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪-0.115‬‬ ‫‪0.159‬‬ ‫‪0.759-1.046‬‬ ‫מטרת הביקור (בקשה לאישור‬ ‫חופשת מחלה מול אחר)‬ ‫‪265.26‬‬ ‫‪5.58‬‬ ‫<‪0.001‬‬ ‫‪35.971-1956.105‬‬ ‫מטרת הביקור (מחלה חדה מול אחר)‬ ‫‪4.46‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫<‪0.001‬‬ ‫‪3.058-6.508‬‬ ‫טבלה ‪:3‬‬ ‫השוואת משך חופשות המחלה לפי מאפיינים דמוגרפיים (‪*)n=560‬‬ ‫משך חופשת‬ ‫מחלה (ימים)‬ ‫הטווח של משך‬ ‫חופשת המחלה‬ ‫מאפיינים‬ ‫דמוגרפיים‬ ‫ממוצע‬ ‫המדרגים‬ ‫מינימום‬ ‫מקסימום‬ ‫סה"כ ‪N‬‬ ‫נקבה‬ ‫‪251.5‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪62.00‬‬ ‫‪305‬‬ ‫‪291.0‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪81.00‬‬ ‫‪231‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪81.00‬‬ ‫‪536‬‬ ‫<‪39‬‬ ‫‪247.2‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪42.00‬‬ ‫‪257‬‬ ‫‪40-49‬‬ ‫‪264.8‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪62.00‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪308.9‬‬ ‫‪1.00‬‬ ‫‪81.00‬‬ ‫‪135‬‬ ‫מין‪:‬‬ ‫זכר‬ ‫‪P < 0.01‬‬ ‫סה"כ‬ ‫גיל (שנים)‪:‬‬ ‫‪<50‬‬ ‫‪p value‬‬ ‫‪P = 0.001‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪534‬‬ ‫* מקרים של אישורי חופשת מחלה בלבד‬ ‫‪642‬‬ ‫נמצא הבדל משמעותי במצב המשפחתי או ברמת ההשכלה בין מקבלי‬ ‫אישורי מחלה לאלו שלא קיבלו אישור‪ .‬מועסקים קיבלו יותר אישורי‬ ‫חופשת מחלה מאשר מובטלים (טבלה ‪.)p < 0.001( )2‬‬ ‫בין המועסקים שקיבלו אישורי חופשת מחלה‪ 82.3% ,‬היו זכאים‬ ‫לקבלת תשלום עבור היעדרות בשל מחלה‪ ,‬בהשוואה ל–‪ 67.8%‬מאלו‬ ‫שלא קיבלו אישור לחופשת מחלה (‪ .(p < 0.001‬בחלק ממקומות‬ ‫העבודה מציעים המעסיקים תגמול מיוחד עבור אי היעדרות‬ ‫מהעבודה‪ .‬באופן לא צפוי‪ ,‬בקרב מועסקים אשר זכאים לתגמול‬ ‫זה‪ ,‬נמצא שיעור גבוה יותר של אישורי חופשת מחלה (‪,)15.2%‬‬ ‫בהשוואה למי שאינם זכאים לתגמול המיוחד (‪ .)8%‬רק ‪ 23%‬מתוך‬ ‫אוכלוסיית המחקר היו מודעים לזכאות לתגמול זה‪.‬‬ ‫משך חופשת המחלה הממוצע היה ‪ 5.5‬ימים (סטיית תקן=‪,8.2‬‬ ‫טווח ‪ 81-1‬ימים) והחציון היה ‪ 3‬ימים‪ .‬בתרשים ‪ 1‬מודגם‪ ,‬שרוב‬ ‫המטופלים קיבלו אישור לחופשת מחלה קצרה (‪ 3-1‬ימים)‪ ,‬ורק‬ ‫מטופלים ספורים קיבלו אישור לחופשת מחלה ארוכה יותר‪ ,‬ועל כן‬ ‫התפלגות משך חופשת המחלה (בימים) אינה נורמאלית‪.‬‬ ‫בטבלה ‪ 3‬מובאת השוואת המדרגים של משך חופשות המחלה‬ ‫לפי מין וגיל‪ :‬גברים מועסקים קיבלו חופשות מחלה ארוכות יותר‬ ‫בהשוואה לנשים מועסקות (‪ ,)p < 0.01‬וחלה עלייה במשך חופשת‬ ‫המחלה עם העלייה בגיל הנחקרים )‪.(p = 0.001‬‬ ‫למרות שנצפה כי מונפקים יותר אישורים לחופשות מחלה‬ ‫למטופלים צעירים (טבלה ‪ 39< ,1‬שנים)‪ ,‬המטופלים המבוגרים קיבלו‬ ‫אישורים לחופשות מחלה ארוכות יותר (טבלה ‪ .)p < 0.05( )2‬לא‬ ‫נמצא הבדל במתן אישורי חופשת מחלה בין עובדי עבודת כפיים ובין‬ ‫עובדי משרד‪ ,‬או בין אנשים אשר דיווחו על רמה גבוהה של שביעות‬ ‫רצון ממקום עבודתם בהשוואה לשביעות רצון נמוכה‪ .‬כאשר מטרת‬ ‫הביקור של המטופל במרפאה הייתה לקבל אישור לחופשת מחלה‪,‬‬ ‫‪ 99.2%‬מימשו את רצונם וקיבלו אישור לחופשת מחלה‪ .‬לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬כאשר מטרת הביקור במרפאה הייתה מחלה חדה‪ ,‬רק ‪63.8%‬‬ ‫מהמטופלים קיבלו אישור לחופשת מחלה )‪ .(p < 0.001‬הערכה עצמית‬ ‫של הבריאות הייתה גבוהה יותר בקרב המטופלים שקיבלו אישורים‬ ‫לחופשת מחלה‪ ,‬בהשוואה עם אלה שלא קיבלו חופשה (בריאות‬ ‫מצוינת או טובה מאוד ‪ 65.2% -‬לעומת ‪ ,34.8%‬בהתאמה‪.)p < 0.01 ,‬‬ ‫עבור ‪ )24%( 132‬מהמטופלים ציין הרופא סיבה נסתרת להנפקת‬ ‫אישור לחופשת מחלה‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל‬ ‫לחופשת מחלה (‪ ,)81%‬שאר הסיבות כללו בעיות רפואיות כלשהן‬ ‫(לדוגמה‪ :‬בעיות פסיכולוגיות‪ ,‬בעיות רפואיות של חברי משפחה‪,‬‬ ‫הריון ‪ 2% -‬כל אחד); בעיות מנהלתיות (אדמיניסטרטיביות)‬ ‫(לדוגמה‪ :‬חגים‪ ,‬גיל לפני פרישה ‪ ;)1% -‬סיבות סוציאליות (לדוגמה‪:‬‬ ‫אישור לבית משפט‪ ,‬בעיות משפחתיות אחרות ‪ 2% -‬כל אחד)‪.‬‬ ‫בוצעה תסוגה לוגיסטית על מנת לבחון את המשתנים הקשורים‬ ‫באופן עצמאי לאישורי חופשות המחלה‪ .‬המשתנים המשפיעים‬ ‫ביותר היו‪ :‬מטרת הביקור היא קבלת אישור מחלה או טיפול‬ ‫במחלה חדה; תקנות במקום העבודה לגבי תשלום עבור ימי מחלה‬ ‫או תגמול מיוחד עבור עבודה חודשית מלאה; עובד שכיר; וגיל‬ ‫צעיר‪ .‬מין והערכה עצמית של הבריאות‪ ,‬אשר נמצאו מובהקים‬ ‫בעיבוד החד משתנים‪ ,‬לא נמצאו משמעותיים בניתוח הרב משתנים‬ ‫(טבלה ‪.)2‬‬ ‫דיון וסיכום‬ ‫הממצאים במחקר מראים‪ ,‬שרוב הרופאים מנפיקים אישורים‬ ‫לחופשות מחלה למטופלים שלהם על פי בקשתם‪ .‬ניתוח רב‬ ‫משתנים הראה‪ ,‬כי המשתנים המשמעותיים ביותר המשפיעים‬ ‫בהנפקת אישור חופשת מחלה הם בקשת המטופל לקבלת אישור‬ ‫או מחלה חדה‪ .‬ממוצע משך חופשת המחלה שעלה במחקר זה הוא‬ ‫‪ 5.49‬ימים‪ ,‬עם חציון של ‪ 3‬ימים‪.‬‬ ‫ממצאים אלו מושפעים מהחוקים הקשורים לאישורי חופשת‬ ‫מחלה‪ :‬בישראל‪ ,‬רוב מקומות העבודה דורשים לקבל אישור‬ ‫לחופשת מחלה החל מהיום הראשון להיעדרות של העובד‪ ,‬לעומת‬ ‫שבדיה ‪ -‬שם הצגת אישור לחופשת מחלה נדרשת רק החל מהיום‬ ‫השביעי להיעדרות [‪ .]4‬במלטה יש להציג אישור לחופשת מחלה‬ ‫החל מהיום הראשון להיעדרות‪ ,‬ושם המשך הממוצע של החופשה‬ ‫הוא ‪ 2.9‬ימים [‪ ,]3‬לעומת שבדיה ‪ -‬שבה משך החופשה הממוצע‬ ‫הוא ‪ 25.6‬ימים [‪.]2‬‬ ‫למרות שבניתוח הרב משתנים לא נמצא כי גורם המין קשור‬ ‫למתן חופשות מחלה‪ ,‬הרי שבניתוח החד משתנים מצאנו שיעור‬ ‫גבוה יותר של נשים מאשר גברים המקבלים אישור לחופשת‬ ‫מחלה‪ .‬ממצא זהה נמצא בשבדיה [‪ ]21,2‬ובאנגליה [‪ .]13‬במחקרים‬ ‫אחרים נמצאה הנפקת אישורי מחלה דווקא לגברים [‪ .]14,10,9‬ניתן‬ ‫להסביר ממצא זה בשיעור הגבוה של נשים המועסקות בישראל‬ ‫מאמרים‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 149‬חוב' ‪ • 10‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫שיעור המטופלים שקיבלו אישור לחופשת מחלה לפי משך החופשה‬ ‫‪25‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪15‬‬ ‫אחוז מהחולים‬ ‫(‪ .]15[ )47%‬הסבר נוסף אפשרי הוא הצורך באישור חופשת מחלה‬ ‫לאימהות אשר צריכות לטפל בילדיהן כאשר הם חולים‪ .‬החוק‬ ‫הישראלי מאשר לאימהות לנצל עד שישה ימי היעדרות במהלך‬ ‫שנה למטרה זו‪.‬‬ ‫למרות שקיים ניצול גבוה יותר של אישורי חופשות המחלה‬ ‫בקרב נשים‪ ,‬אורך החופשה קצר יותר‪ ,‬וזאת בדומה לממצאים‬ ‫במחקרים אחרים [‪ .]16,12‬מצאנו‪ ,‬כי מטופלים צעירים מקבלים‬ ‫יותר אישורי חופשת מחלה‪ ,‬למרות שאנשים מבוגרים לוקים יותר‬ ‫מבעיות רפואיות‪ .‬בנורבגיה‪ ,‬למועסקים מבוגרים הונפקו יותר‬ ‫אישורים לחופשת מחלה מאשר לצעירים [‪ .]12,2‬למרות זאת‪,‬‬ ‫מצאנו שממוצע משך החופשה ארוך יותר למועסקים המבוגרים‬ ‫מאשר לצעירים‪ ,‬וזאת בהתאם למה שתואר בנורבגיה [‪]14‬‬ ‫ובבריטניה [‪ .]9‬במחקר חדש בבריטניה נמצא‪ ,‬שגיל מתקדם הוא‬ ‫אחד מגורמי הסיכון להיעדרות מהעבודה לטווח ארוך‪ ,‬וכן בידוד‬ ‫חברתי‪ ,‬פגיעה נפשית ברמה בינונית עד חמורה‪ ,‬שאתות (גידולים)‬ ‫ומומים מלידה [‪.]9‬‬ ‫לא מצאנו קשר בהנפקת אישור חופשת המחלה בין עובדי‬ ‫עבודת כפיים ועובדי משרד ובין אלה שדיווחו על שביעות רצון‬ ‫גבוהה או נמוכה ממקום העבודה‪ .‬במחקרים אחרים‪ ,‬עובדי עבודת‬ ‫כפיים נעדרו יותר עקב מחלה [‪ .]11,3‬במחקר שלנו נמצא‪ ,‬כי‬ ‫להסדרי התשלום בעבודה יש השפעה גדולה על הוצאת אישורי‬ ‫חופשת מחלה‪ :‬מטופלים שעבדו כשכירים הוציאו אישורי חופשת‬ ‫מחלה בשיעור גבוה יותר בהשוואה לעצמאיים‪ .‬למרות שמספר‬ ‫העצמאיים במחקר זה קטן יחסית (‪ ,)16.2%‬ממצא זה חשוב‪,‬‬ ‫מכיוון שחלקם נמנעים מלקחת אישורי חופשת מחלה גם כאשר‬ ‫הם חולים וזכאים לחופשת מחלה‪ .‬עובדים שזכאים לתגמול‬ ‫בעבור חופשת מחלה מוציאים יותר אישורים‪ .‬ממצא זה יכול‬ ‫להוביל להנחה‪ ,‬ששינוי בתקנות הקשורות לתגמול בעבור חופשת‬ ‫מחלה יכול להשפיע על הוצאת אישורי חופשת המחלה [‪.]8‬‬ ‫בשבדיה‪ ,‬בוצעה בשנת ‪ 1995‬רפורמה ניהולית אשר הגבילה את‬ ‫התגמול בעבור חופשת מחלה‪ .‬המטרה הייתה להפחית את עלות‬ ‫ההיעדרות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬לא חל שום שינוי במשך חופשת המחלה‬ ‫שהונפקה על ידי הרופאים [‪.]17‬‬ ‫העובדה‪ ,‬שבאישור חופשת המחלה מצוינת האבחנה הרפואית‪,‬‬ ‫היא בעייתית‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬החובה הזו יוצרת קונפליקט בהחלטה‬ ‫הסופית של הרופא‪ ,‬אשר גורמת לו להסתיר את האבחנה הנסתרת‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬ביקשנו מהרופאים להגדיר את הסיבות הגלויות והסיבות‬ ‫הנסתרות במתן אישור לחופשת מחלה‪ .‬ציפינו שהסיבות הנסתרות‬ ‫תכלולנה נושאים כמו הפרעות פסיכולוגיות‪ ,‬הריון‪ ,‬הפלות‪ ,‬קשיים‬ ‫משפחתיים או בעיות סוציאליות אחרות‪ .‬רוב הסיבות האלה לא‬ ‫צוינו‪ ,‬והסיבה הנסתרת העיקרית הייתה בקשת המטופל לקבלת‬ ‫אישור חופשת מחלה‪ .‬במחקרים קודמים‪ ,‬נמצא כי הפרעות‬ ‫פסיכולוגיות נקשרו להיעדרות ממושכת יותר [‪ .]18,9‬הריון וילדים‬ ‫קטנים תרמו אף הם להנפקת יותר אישורי חופשת מחלה בקרב‬ ‫נשים [‪ - ]19‬ממצא שלא עלה במחקר זה‪ .‬העובדה שהסיבה הנסתרת‬ ‫העיקרית למתן אישורי מחלה היא בקשת המטופל‪ ,‬מצביעה על כך‬ ‫שרוב הרופאים נענים לבקשת מטופליהם‪ ,‬מאחר שאינם רואים את‬ ‫תפקידם כ "שומרי הסף" בנושא מתן אישורי מחלה‪.‬‬ ‫בעידן התחרות בין הקופות והגישה השירותית במערכת‬ ‫הבריאות‪ ,‬עובדה זו אינה מפתיעה‪ :‬לרופא המשפחה חשוב‬ ‫יותר לשמור על הקשר הטוב עם המטופל שלו‪ ,‬מעבר לשמירת‬ ‫האינטרסים של מקומות העבודה‪ .‬גישה זו עלולה אף לגרום‬ ‫לנזק לחולה‪ ,‬אשר עלול למצוא עצמו מחוץ למעגל העבודה עקב‬ ‫היעדרויותיו‪ .‬דווקא גישה קשוחה יותר מצד הרופא הייתה יכולה‬ ‫לעזור למטופל לחזור לעבודתו‪.‬‬ ‫תרשים ‪:1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1 3 5 7 9 11 13 15 17 20 22 24 29 31 35 39 48 53 61 65 82‬‬ ‫מספר ימי מחלה מאושרים‬ ‫‪0‬‬ ‫לסיכום‬ ‫תוצאות מחקר זה מראות‪ ,‬שקיימות סיבות נסתרות להנפקת אישור‬ ‫חופשת מחלה‪ ,‬והסיבה העיקרית היא בקשת המטופל‪ .‬החוק בישראל‬ ‫מחייב מועסק להגיש אישור לחופשת מחלה מהרופא המטפל עבור‬ ‫כל יום היעדרות מהעבודה‪ .‬שינוי בחוק זה‪ ,‬כגון הדרישה להציג‬ ‫אישור חופשת מחלה רק לאחר היום שלישי להיעדרות‪ ,‬יכול להפחית‬ ‫ב–‪ 50%‬את מספר הביקורים במרפאות רפואה ראשונית‪ ,‬של חולים‬ ‫המחויבים כיום לבקר את רופאיהם בשל סיבה זו בלבד‪ .‬ממצאים‬ ‫אלה יכולים להוות בסיס למקבלי ההחלטות בנושאי מדיניות בריאות‬ ‫והתחלת התהליך לשינוי בקווים המנחים בנושא זה‪.‬‬ ‫•‬ ‫שלמי תודות‪:‬‬ ‫אנו מודים לרופאי המשפחה אשר לקחו חלק במחקר זה (לפי סדר אלפביתי)‪:‬‬ ‫אבני כהן א' ‪ ,‬אדלר ב' ‪ ,‬אודנופוזוב י'‪ ,‬אונגר מ'‪ ,‬אילת צ'‪ ,‬איסוי מ'‪ ,‬אל–עטרש‬ ‫י'‪ ,‬ארגונוב ט'‪ ,‬בילצ'ק ס'‪ ,‬בלומנטל ר'‪ ,‬בן יוסף א'‪ ,‬בן ישי מ'‪ ,‬בשארה א'‪,‬‬ ‫גולדמן ג'‪ ,‬גרינפלד ד'‪ ,‬גרנק–קטריבס מ'‪ ,‬הלר ה'‪ ,‬הרציאנו ז'‪ ,‬וינקר ש'‪ ,‬ולדמן‬ ‫ש'‪ ,‬זינגר י'‪ ,‬חדאד א'‪ ,‬חס י'‪ ,‬טורטן ר'‪ ,‬טנדטר ה'‪ ,‬כהן א'‪ ,‬כרכבי ח'‪ ,‬לביא‬ ‫נ'‪ ,‬להד א'‪ ,‬לוביש ל'‪ ,‬לנג ר'‪ ,‬מונינקדם ש'‪ ,‬מנחם ש'‪ ,‬פוגלמן י'‪ ,‬פולק ש'‪,‬‬ ‫פשטיצקי י'‪ ,‬צ'רטקוף ר'‪ ,‬קידרמן א'‪ ,‬קפלן ר'‪ ,‬רוזנברג ר'‪ ,‬שורק מ'‪ ,‬שני ג'‪,‬‬ ‫שפיז מ'‪.‬‬ ‫מקורות מימון‪ :‬מחקר זה נתמך על ידי מענק של מפעל הפיס‪ ,‬ישראל‪.‬‬ ‫לתומכים לא היה כל תפקיד בתכנון המחקר‪ ,‬באיסוף הנתונים‪ ,‬בניתוח הנתונים‬ ‫ובכתיבת המאמר‪.‬‬ ‫מחברת מכותבת‪ :‬איה בידרמן‬ ‫המחלקה לרפואת משפחה‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬ ‫ת‪.‬ד‪ 653 .‬באר שבע ‪84105‬‬ ‫טלפון‪08-6477436 :‬‬ ‫פקס‪08-6477636 :‬‬ ‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫‪643‬‬ ‫מאמרים‬ 2010 ‫ • אוקטובר‬10 '‫ • חוב‬149 ‫הרפואה • כרך‬ ‫ביבליוגרפיה‬ 1. Tellnes G, Sandvik L & Moum T, Inter-doctor variation in sickness certification. Scand J Prim Health Care, 1990;8:45-52. 2. Arrelov B, Borgquist L, Ljungberg D & Svardsudd K, Do GPs sick-list patients to a lesser extent than other physician categories? A population-based study. Fam Pract, 2001;21:393-8. 3. Soler JK, Sick leave certification: a unique perspective on frequency and duration of episodes - a complete record of sickness certification in a defined population of employees in Malta. BMC Fam Pract, 2003;4:2. 4. Peterson S, Eriksson M & Tibblin G,Practice variation in Swedish primary care. Scand J Prim Health Care, 1997;15:68-75. 5. Englund L, Tibblin G & Svardsudd K, Variations in sick-listing practice among male and female physicians of different specialties based on case vignettes. Scand J Prim Health Care, 2000;18:48-52. 6. Briner RB, ABC of Work Related Disorders: Absence from work. BMJ, 1996;313:874-7. 7. Gulbrandsen P, Hjortdahl P & Fugelli P, Work disability and health - affecting psychosocial problems among patients in general practice. Scand J Soc Med, 1998;26:96-100. 8. Sawney P, Current issues in fitness for work certification. Br J Gen Pract, 2002;52:217-22. 9. Shiels C, Gabbay MB & Ford FM, Patient factors associated with duration of certified sickness absence and transition to long-term incapacity. Br J Gen Pract, 2004;54:86-91. 10.Weingarten MA & Hart J, Sick leave certification in general practice. Aust Fam Physician, 1984;13 :702-3,710-11. 11.Eyal A, Carel RS & Goldsmith JR, Factors affecting long-term sick leave in an industrial population. Int Arch Occup Environ Health, 1994;66:279-82. 12.Tellnes G, Sickness certification in general practice: a review. Fam Pract, 1989;6:58-65. 13.Feeney A, North F, Head J & al, Socioeconomic and sex differentials in reason for sickness absence from the Whitehall II study. Occup Environ Med, 1998;55:91-8. 14.Tellnes G, Duration of episodes of sickness certification. Scand J Prim Health Care, 1989;7:237-44. 15.Central Bureau of Statistics. Statistical abstract of Israel 2000. Jerusalem (Israel); 2000. 16. Garraway WM, Sickness certification in a general practice. Practitioner, 1973;210:529-34. 17.Arrelov B, Borgquist L, Ljungberg D & Svardsudd K, The influence of change of legislation concerning sickness absence on physicians' performance as certifiers. A population based study. Health Policy, 2003;63:259-68. 18.Hensing G & Spak F, Psychiatric disorders as a factor in sick-leave due to other diagnoses. A general population-based study. Br J Psychiatry, 1998;172:250-6. 19.Akerlind I, Alexanderson K, Hensing G & al, Sex differences in sickness absence in relation to parental status. Scand J Soc Med, 1996;24:27-35. 20.Ebell MH & Bierema LL, The sick employee: Medical certificates and the primary care physician. Am Fam Physician, 1991;44:1333-8. ‫כרוניקה‬ ‫פיתוח תרכיב נגד שפעת עונתית‬ ‫ שנה‬65 ‫מיועד למבוגרים מעל גיל‬ ‫ שנמצא בו כי מחצית מהמבוגרים מעל גיל‬,‫מחקר אחד בלבד‬ ‫ מאידך‬.‫ שנה לא היו מוגנים מפני שפעת לאחר קבלת החיסון‬60 ‫ כי מערכה לחיסון נגד שפעת הפחיתה במחצית את‬,‫נמצא‬ ‫ או בחישוב‬,‫ שנה‬65 ‫מספר הפטירות בקרב מבוגרים מעל גיל‬ ‫ בני‬4,000 ‫ תרכיב נגד שפעת מנע מקרה מוות אחד לכל‬:‫אחר‬ ‫ דרך אחרת לשפר את יעילות התרכיב היא הוספת‬.‫אדם שחוסנו‬ ‫ שהוסיפה‬,‫מימרצים (אדז'ובנטים); כך עשתה חברת נובארטיס‬ ‫ על‬,59MF ‫לתרכיב למבוגרים המשווק באירופה את המימרץ‬ ‫ הצורך בפיתוח תרכיבים יעילים‬.‫ הכולל סקוולן‬,‫בסיס שמן במים‬ ‫יותר עולה גם לגבי קבוצות אוכלוסיה אחרות בעלות מערכת‬ .‫ כולל תינוקות‬,‫חיסונית חלשה‬ ‫איתן ישראלי‬ ‫ ממליץ על‬,‫ ג'ורג'יה‬,‫ באטלנטה‬,‫המרכז לבקרת מחלות ומניעתן‬ 90%‫ מאחר ש־‬,‫ שנה ומעלה‬65 ‫מתן חיסון נגד שפעת עונתית לבני‬ ‫מכלל התמותה המיוחסת למחלת השפעת נרשמו בקבוצת גיל‬ ‫ מאחר שתוצאות מחקרים בנושא הצביעו על יעילות נמוכה‬.‫זו‬ ‫ נעשים מאמצים לפיתוח תרכיב המיועד‬,‫של תרכיבי החיסון‬ .)Nature Med 2010;16:137( ‫לקבוצת גיל זו‬ ‫ מכיל ריכוז‬,"‫התרכיב "פלוזון" המיוצר על ידי "סנופי־פסטר‬ ‫ וכך אמור לפצות‬,‫אנטיגן הגבוה פי ארבעה מאשר התרכיב הרגיל‬ ‫ קרא‬FDA ‫ ה־‬.‫על התגובה החיסונית החלשה של המבוגרים‬ ,‫לחברה המייצרת את התרכיב לערוך מחקר שלאחר השיווק‬ ‫ מתעוררת בעיה‬.‫לצורך השוואה בין תרכיב זה לתרכיב הרגיל‬ ‫ ולכן פורסמו תוצאות‬,‫אתית בעריכת מחקרים מבוקרי אינבו‬ 644