ל האיגוד הישראלי " מזכ , ר צחי גרוסמן ד" לרפואת ילדים
ד"ר צחי גרוסמן ,מזכ"ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים העדכונים איזה מד חום מומלץ והיכן למדוד? פראצטמול ואסטמה אזהרות כלליות במתן פראצטמול ואיבופרופן טיפול משולב או מתחלף – alternating תוצאות סקר ראשוני במדגם )ראשוני ולא מחייב( של מנהלי מחלקות ילודים ,מדידת חום מתבצעת על ידי מד חום דיגיטלי במדידה אקסילרית במדגם )ראשוני ולא מחייב( של מנהלי מחלקות ילדים ,מדידת חום מתבצעת על ידי מד חום דיגיטלי במדידה רקטלית או אקסילרית מד חום כספית עד לאחרונה – gold standardבמדידת חום הסכנה – בחשיפה כרונית לאדי כספית בדרך של שאיפה WHO ממליץ לאסור שימוש בציוד רפואי המכיל כספית )(2007 משרד הבריאות :איסור מכירת מדי חום המכילים כספית )יולי (2014 מד חום דיגיטלי למדידה בבית השחי ,רקטלית, בפה הצגת טמפרטורה תוך 30-50 שניות) .תלוי בדגם( זול מד חום אינפרא אדום למצח קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בפיזור של ה – . temporal artery על פי הקליטה קובע טמפרטורת גוף מרכזית הצגת טמפרטורה – 1שנייה. יקר מד חום אינפרא אדום לאוזן קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בתופית על פי הקליטה קובע טמפרטורת גוף מרכזית הצגת טמפרטורה – 1-2שניות יקר מדבקות למדידת חום במדבקות יש כימיקלים המשנים צבעם בתגובה לחום העור מקום ההדבקה – מצח הצגת טמפרטורה – 30שניות זול רמת דיוק –גרועה ) NICE ( 2013 מד חום מוצץ לתינוקות מדידה בפה כמו מדחום דיגיטלי הצגת טמפרטורה תוך 30 שניות )אם הצלחנו(... זול חוסר יכולת לשלוט על המציצה אין ספרות מדעית רמת דיוק גרועה השוואת דיוק מדי החום מד חום דיגיטלי :רקטלי ,בית שחי מד חום אינפרא אדום למצח מד חום אינפרא אדום לאוזן בסיס ההשוואה: מדידה רקטלית מדחום כספית Major literature sources Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. (Clin Ther. 2012;1648-1653) Feverish assessment in children : assessment and initial management in children younger than 5 years. NICE – National Institute of Clinical Excellence May 2013) השוואה :מד חום דיגיטלי מדידה רקטלית באמצעות מד חום דיגיטלי: מדויקת בילודים :תיאורי מקרים בילודים של פרפורציית מעי בעקבות מדידה רקטלית במדחום כספית מדידה אקסילרית באמצעות מד חום דיגיטלי: שיעור דיוק גבוה עם הפרש קבוע של כ 0.5 -מעלה פחות מחום רקטלי ביילודים :מדויקת כמו רקטלית המלצה–מד חום דיגיטלי NICE: Do not routinely use the rectal route in children 0-5 years Axillary measurement using a digital thermometer is recommended Italian guidelines: Axillary measurement using a digital thermometer is recommended. המלצת האיגוד – מד חום דיגיטלי מדידה באמצעות מד חום דיגיטלי מומלצת בכל הגילאים שבין 0-5 שנים. מקומות המדידה המומלצים: רקטלית אקסילרית במדידה אקסילרית : מעבר לגיל היילוד יש להוסיף כ 0.5 -מעלה לקריאת חום גוף ביילוד – מדויקת. השוואה :אינפרא אדום מצח רק עבודה אחת טובה .הראתה רגישות יחסית גבוהה )מעל (80% לקביעת מצב של חום )מעל 38מעלות( יחסית למדידה רקטלית . )(NICE מספר עבודות עם תוצאות סותרות על מידת הדיוק )(Italian אינפרא אדום מצח:המלצה NICE: Recommended Italian guidelines: Recommended המלצת איגוד – אינפרא אדום מצח אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי השוואה :אינפרא אדום אוזן העבודות מראות על אפשרות של טווח סטייה גבוה לשני הכיוונים לעומת מדידת חום גוף(NICE). לא אמין מתחת גיל 3חדשים עקב החזקה לא נכונה של המדחום ) ( NICE תוצאות סותרות לגבי מידת הדיוק של שיטה זו )( Italian אינפרא אדום אוזן:המלצה NICE: Recommended Italian Recommended המלצת איגוד :אינפרא אדום אוזן אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים. המלצת איגוד -נוספים מד חום מדבקות – אינו מומלץ מד חום מוצץ – אינו מומלץ עתיד :1מדחום מתחבר לאייפון עתיד :2מדבקת טאטו פראצטמול ואסטמה שימוש בפראצטמול מעלה שכיחות אסטמה מנגנון אפשרי: דלדול מאגר הגלוטטיון מעלה הסיכון לתגובה אינפלמטורית בסימפונות McBride JT, Pediatrics 2011 פראצטמול ואסטמה עדויות אפידמיולוגיות ממחקר ISAACעל שכיחות גבוהה יותר של אסטמה אצל מי שטופלו להורדת חום על ידי פראצטמול 122מרכזים ב 54-מדינות בכל מרכז גויסו לפחות 1000ילדים גילאי ,6-7וגילאי 13-14 שכיחות גבוהה יותר של אסטמה אצל מי שטופלו באצטמינופן פעם בחודש בשנת החיים הראשונה. Beasley R, Lancet 2008 פראצטמול ואסטמה החיסרון – ! confounders מצבי URTIוירליים שבהם יש שימוש במורידי חום ומהווים טריגר למצבים אסטמטיים שימוש מועדף באצטמינופן על ידי אסטמטיים ,מחשש שתרופות NSAIDאחרות יחמירו האסטמה מחקר פרוספקטיבי 620 ילדים באוסטרליה רקע משפחתי של מחלות אלרגיות שימוש בפראצטמול תועד עד גיל שנתיים מעקב עד גיל 7שנים תיקון התוצאות לשימושים בזמן ושלא בזמן זיהומים רספירטוריים תוצאה :לא נצפה קשר בין שימוש בפראצטמול ואסטמה Lowe AJ, BMJ 2010 המלצת האיגוד הועלה חשד לקשר אפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה ייתכן שהקשר האפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה מקורו במשתנים מתערבים )(confounders לפיכך נכון להיום אין כל מקום לשינוי בהגדרת הבטיחות של פראצטמול. דרושות עבודות נוספות פראצטמול :חשש לפגיעה כבדית במתן ממושך סקירת ספרות במבוגרים ) 12מאמרים( מראה עלייה אסימפטומטית של אנזימי כבד אחרי טיפול במינונים תרפויטיים במשך למעלה מ 4-ימים( Clin Toxicol 2011) . תאור מקרה של הפטיטיס חריפה בתינוק בן 11חודש לאחר טיפול בפראצטמול במינון תרפוייטי במשך 10ימים( Pediatrics 2011) . תאור מקרה של אי ספיקה כבדית חריפה בתינוק בן 8חדשים שטופל בפראצטמול במינון תרפויטי במשך 3ימים לאחר ניתוח לתיקון חיך שסוע( Cleft palate Craciofac J 2013) . גורמי סיכון בטיפול ממושך הקאות ,צום או תת תזונה )על ידי דלדול מאגרי הגלוטטיון( שימוש בתרופות העושות אינדוקציה לציטוכרום ) 450Pריפמפין, פנוברביטול( המלצת האיגוד יש להיזהר ממתן של מספר ימים ברציפות של פראצטמול במצבי הקאות ,צום או תת תזונה יש לוודא תזונה מספקת בילדים המטופלים מספר ימים ברציפות בפראצטמול איבופרופן :חשש לפגיעה כלייתית במצב דהידרציה 4 תיאורי מקרה של ילדים עם דהידרציה שפיתחו אי ספיקת כליות חריפה לאחר טיפול באיבופרופן או NSAIDאחרים ) BMJ case ( rep 2009 :AAP יש להיזהר כאשר משתמשים באיבופרופן בילדים במצב של דהידרציה )( Pediatrics 2011 מנגנון הפגיעה במצבי דהידרציה סינטזת הפרוסטגלנדינים חשובה בשמירה על זרימת דם תקינה לכליה שימוש בתרופות NSAIDדוגמת איבופרופן מוריד את סינטזת הפרוסטגלנדינים ולכן מקטין את זרימת דם לכליה מצב זה עלול להחמיר או לגרום לאי ספיקה כלייתית המלצת האיגוד יש להיזהר ממתן איבופרופן בילדים עם דהידרציה יש לוודא הידרציה תקינה בילדים המטופלים על ידי איבופרופן מתן שילוב או לסירוגין פראצטמול ואיבופרופן סקירת (Cochrane Database Syst Rev 2013) Cochrane נסקרו 6מחקרים סך הכול 915ילדים מתן משולב לעומת תרופה אחת: אפקטיבי יותר ב 0.27-מעלה אחרי שעה מהמתן של המנה הראשונה מתן לסירוגין לעומת תרופה אחת: אפקטיבי יותר ב 0.6-מעלה אחרי שעה מהמתן של המנה השנייה לא נצפו תופעות לוואי חריגות במתן משולב או לסירוגין אפשרות לטוקסיות? תאור מקרה של ילדה בת 5שנים עם הקאות דהידרציה וחום טופלה מספר ימים בטיפול לסירוגין של פראצטמול ואיבופרופן פיתחה פגיעה כבדית ופגיעה כליתית Zaffanello M, Acta Paediatr 2009 המלצה בספרות NICE: Do not give both agents simultaneously Only consider alternating these agents if the distress persists or recurs before the next dose is due (2013) המלצה בספרות Italian guidelines: There are a number of concerns about combined therapy, in particular possible renal toxicity caused by the additive and possible synergistic effects of drug metabolites in children with dehydration, misdosing and increased parental concerns about fever. Combined or alternating use of ibuprofen and paracetamol is not recommended (2012) המלצת האיגוד טיפול משולב או לסירוגין בפראצטמול ואיבופרופן אינו מומלץ. למרות שחלפו מספר שנים מאז ששני התכשירים בשוק ,אין עדיין הוכחות על יעילות ובטיחות השימוש .מי שעושה זאת איננו טועה, אך לא ניתנה המלצה לטיפול לסירוגין על ידי אף איגוד לרפואת ילדים בעולם. לסיכום...מד חום מומלץ ומקום מדידה מדידה באמצעות מד חום דיגיטלי מומלצת בכל הגילאים שבין 0- 5שנים. מקומות המדידה המומלצים: רקטלית אקסילרית מדידה אקסילרית: מעבר לגיל היילוד יש להוסיף כ 0.5 -מעלה לקריאת חום גוף ביילוד – הבדיקה מדויקת לסיכום...מד חום מומלץ ומקום מדידה מד חום אינפרא אדום מצח -אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי מד חום אינפרא אדום אוזן אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים מד חום מדבקות – אינו מומלץ מד חום מוצץ – אינו מומלץ לסיכום...פראצטמול ואסטמה הועלה חשש לקשר אפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה ייתכן שהקשר האפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה מקורו במשתנים מתערבים )(confounders לפיכך נכון להיום אין כל מקום לשינוי בהגדרת הבטיחות של פראצטמול. דרושות עבודות נוספות לסיכום...אזהרות כלליות יש להיזהר ממתן של מספר ימים ברציפות של פראצטמול במצבי הקאות ,צום או תת תזונה יש לוודא תזונה מספקת בילדים המטופלים מספר ימים ברציפות בפראצטמול יש להיזהר ממתן איבופרופן בילדים עם דהידרציה יש לוודא הידרציה תקינה בילדים המטופלים על ידי איבופרופן לסיכום...טיפול משולב או מתחלף טיפול משולב או לסירוגין בפראצטמול ואיבופרופן אינו מומלץ. למרות שחלפו מספר שנים מאז ששני התכשירים בשוק ,אין עדיין הוכחות על יעילות ובטיחות השימוש .מי שעושה זאת איננו טועה, אך לא ניתנה המלצה לטיפול לסירוגין על ידי אף איגוד לרפואת ילדים בעולם. שמור את יום השבת לקדשו פתרונות אפשריים: רצועת שבת )לניאדו( מד חום גליום )שערי צדק( מכון צומת??? עמדות הוועדה הן כדלקמן: .1מבחנים ממוחשבים מהווים כלי עזר משלים ,ואינם הכרחיים לאבחון. .2הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז ,ועל פי שיקול דעתו. .9מומלץ כי עובדי מערכת החינוך יימנעו מ: א .מתן המלצה לביצוע מבחן ממוחשב בטרם נקבע הצורך בכך ע"י מי שהוסמך לאבחן הפרעות קשב וריכוז .הפניה ישירה לביצוע מבחן ממוחשב ע"י עובדי מערכת החינוך מיותרת ,שגויה ,ומעבירה להורים מסר מוטעה ומבלבל לגבי ההליך האבחוני הראוי. ב .מתן המלצה או הבעת דרישה למתן טיפול תרופתי כלשהו לילד בטרם אובחן כראוי ע"י מי שהוסמך לכך ,ובטרם נקבע על ידו הצורך בטיפול תרופתי. הקדמה ורקע: רכיבת סוסים טיפולית וטיפול בעזרת סוסים HIPPOTHERAPY , EQUINE THERAPY , THERAPEUTIC HORSEBACK RIDING , EQUINE ASSISTED ACTIVITIES , THERAPEUTIC RIDING הינה התערבות נפוצה במגוון נכויות ומצבים רפואיים ,גופניים ונפשיים .בשנים האחרונות קיימת עליה ניכרת בפניות לרופא הילדים בקהילה ,אשר נדרש להמליץ על טיפולים אלה לילדים בטיפולו ,או לאשר המלצות של גורמים טיפוליים שונים. לאור התחושה של שימוש המוגזם בהתערבות זו ושל העדר כלים מתאימים לרשותו של רופא הילדים ,החליט אגוד רופאי הילדים בישראל להשמיע את דעתו בעניין באמצעות נייר עמדה זה. יעילות הטיפול הועדה בדקה את הספרות בדבר יעילות של רכיבה טיפולית בלבד, ולא עסקה כלל במגוון ההתערבויות האחרות. מסקירת הספרות בעשרים השנים האחרונות ,הכוללת מספר מטה-אנליזות מהשנים 2007ועד , 2013מסתבר שיש מספר עשרות מחקרים שניתן לנתחם בצורה מדעית ומתוכם בודדים הניתנים לעיבוד .רוב המחקרים אינם מסוג אקראיים כפולי סמיות .עיקרו של דבר הוא שישנן עדויות משמעותיות ביחס להטבה בשיווי משקל ויציבה בעיקר אצל ילדים הלוקים בשיתוק מוחי ואין בנמצא מחקרים איכותיים המוכיחים שיפור בחיי היומיום. לגבי שיפורים תפקודיים במגוון של אבחנות אחרות כגון אוטיזם ,הפרעות קשב ,הפרעות קואורדינציה ,קשיים רגשיים :רוב העדויות הן במחקרי שאלונים לפני-אחרי ללא קבוצות בקרה ,שכללו מספר זעום של נבדקים, כאשר שאלונים הבודקים חוויה סובייקטיבית הם תמיד יהיו מוטים ,באשר ידוע כי רוב בני האדם נהנים מהקשר עם הסוס והרכיבה עליו. את מי מומלץ להפנות לטיפול יש להפנות לטיפול ילדים הלוקים בשיתוק מוחין, והפרעות נוירו-מוטוריות אחרות קשות ,היכולים להשיג הישגים מדידים בטיפול באמצעות סוסים, בתנאי שהטיפול וגודל הסוס מותאם לגילם. הטיפול בהם מצריך ציוד מיוחד ,וצוות פרא רפואי מיומן ולא רק מדריכים לרכיבה טיפולית. גיל ההפניה לדעתנו הגיל שבו רוב המטופלים בשלים נוירו- התפתחותית להפיק תועלת מרכיבה טיפולית על כל היבטיה הינו 6שנים ומעלה .על פי המלצות NARHAגיל המינימום להפניה לרכיבה טיפולית הינו 4שנים. את מי לא מומלץ להפנות לטיפול על בסיס המידע הקיים. א .ילדים עם הפרעות קשב וריכוז .ההמלצות הטיפולית המוכחות כיום הן טיפול תרופתי והדרכת הורים .לפיכך אין התוויה רפואית להפנותם לרכיבה טיפולית. ב .ילדים עם הפרעות רגשיות .ילדים אילו זקוקים לטיפול על ידי מומחים לטיפול רגשי :פסיכולוגים ,ופסיכותרפיסטים . .מטפלים אלה יכולים להיעזר בכל כלי טיפולי לגיטימי ומקובל ,כולל בעלי חיים וסוסים ,אך לא כטיפול על ידי מדריכי רכיבה טיפולית בלבד. ג .ילדים עם אוטיזם .בישראל מטופלים על ידי מומחים בכל מקצועות הבריאות ,שהוסמכו לשם כך על ידי משרד הבריאות. אין התוויה רפואית לטיפול בילדים אוטיסטים ברכיבה טיפולית. מהו תפקידו של רופא הילדים? בבוא הורי המטופל לבקש אישור מרופא הילדים לרכיבה טיפולית וטיפול בעזרת סוסים ,על הרופא א .לבדוק האם הבקשה עומדת בקנה אחד עם ההמלצות לטיפול והאם קיימות התוויות נגד לטיפול על פי הידוע כיום. ב .במקרים העומדים בהמלצות ובהיעדר התוויות נגד לספק המלצה וסיכום רפואי רלבנטי עבור החווה הטיפולית. ג .ל הזהיר את ההורה מפני הסכנות הכרוכות בטיפול. רקע: מכשירי אדים שונים נרשמים על ידי רופא הילדים לעיתים תכופות בהתוויות נשימתיות שונות .קישורים למכירת מכשירי אדים מסוגים שונים ניתן אף למצוא באתרים רשמיים של קופות החולים .כל זאת ,ללא כל ביסוס מדעי לגבי יעילות הטיפול מחד וכשבו בזמן ידועות תופעות לוואי משמעותית אפשריות לטיפול במכשירים ,כולל מוות מאידך. מטרת נייר העמדה היא לסקור את המידע בספרות העוסק ביעילות ובסיכונים של שימוש במכשירי אדים בילדים ולנסח המלצות לגבי הטיפול באדים בעזרת המכשירים. התוויות מקובלות לשימוש במכשירי אדים Croup במחקר אקראי מבוקר שכלל ילדים שסבלו מCroup -בדרגה בינונית ,הושוותה היעילות הקלינית של טיפול באדים בין 35ילדים שטופלו לעומת 36שלא טופלו .המחקר לא הדגים כל יתרון של הטיפול באדים מבחינת השיפור הסימפטומטי הקליני. מחקר נוסף אקראי בדק את היעילות של טיפול במלר"ד ב - 3 ריכוזי אדים שונים( 100%לחות 40% ,לחות ,או פלסבו ב 3 - קבוצות ילדים שסבלו מ – Croupבדרגת חומרה בינונית .גם במחקר זה לא הודגם אפקט טיפולי כלשהו למתן האדים. במטאנליזה משנת 2007שכללה 3מחקרים אקראיים בהם נכללו 135חולים ב Croupלא הודגם כל יתרון טיפולי למתן אדים גם לפי הספרות המקובלת ברפואת ילדים וריאות ילדים אין מקום לטיפול במכשיר אדים ב Croup המלצה היות ואין עדות בספרות התומכת בשימוש באדים לטיפול ב Croup,לפיכך איננו ממליצים על הטיפול עם מכשיר אדים בהתוויה זאת.דירוג ההמלצה – A Common cold בסקירה שפורסמה ב Cochrane -בשנת 2013נמצאו 6 מחקרים שבהם נכללו 394משתתפים .מ 3 -מחקרים שבהם היה מידע על הסימפטומים של המחלה לא נמצא כל הבדל בין אלה שטופלו באדים לאלה שלא. מחקר אחד מארה"ב הדגים עלייה בתנגודת רירית האף בעוד שמחקר דומה מישראל הראה להפך. במחקר אקראי מבוקר בו נכללו 2קבוצות ילדים מהן אחת טופל באדים והשנייה לא -לא נמצאו הבדלים בשיעור הפצת המחולל הנגיפי של המחלה ובטיטר הנוגדנים המלצה אין מידע בספרות המוכיח שטיפול באדים ב- Common coldמשפר את סימני ותסמיני המחלה ועל כן טיפול זה בעזרת מכשיר אדים אינו מומלץ דירוג ההמלצה A - Bronchiolitis בבדיקת Cochraneמשנת 2011לא נמצא יתרון בטיפול באדים בברונכיוליטיס בהתבסס על מחקר אחד עם אקראי מבוקר שכלל 156ילדים. המלצה אין כל מידע שתומך בטיפול באדים בילדים עם בברונכיוליטיס חדה ועל כן טיפול זה בעזרת מכשיר אדים אינו מומלץ דירוג ההמלצה A הסיבוכים של טיפול במכשיר אדים ישנם מספר דיווחים המעידים על סיבוכים משמעותיים של טיפול במכשירי אדים .בספטמבר 2013דווח על ילדה בריאה שחלתה בדלקת ריאות כתוצאה מזיהום ב – Legionellaשנרכש כתוצאה משימוש במכשיר אדים. דיווח אחר מאותה שנה מתאר התפרצות של דלקת ראות על ידי Legionellaבמחלקת ילודים שבה השתמשו במכשיר אדים קרים. קיים תיאור מוקדם יותר ,מספטמבר , 2011של נזק ריאתי משמעותי בתינוק לאחר ששאף אבק מלחי תוך שימוש במכשיר אדים ביתי. קיים גם דיווח על מקרה של דלקת ריאות משנית לזיהום ב Pseudomonas -שנרכש ממכשיר אדים ביתי. לאחרונה ,ביולי , 2013אושפז למשך זמן רב כולל בטיפול נמרץ ילדים במרכז רפואי שניידר לילדים תינוק בן כ 3 -חודשים עקב דלקת ראות קשה מ Legionella -שלוותה בשוק ספטי וכשל רב מערכתי כולל .ARDSבחקירת משרד הבריאות נמצא כי מקור ההדבקה היה מכשיר אדים בייתי שהומלץ כטיפול באבחנה של Croupשהתברר בדיעבד כביטוי של המנגיומה תת גלוטית. המקרה אירע לאחר שפורסמו ב 21.5.2012 -ההנחיות משרד הבריאות בנוגע לטיפול במכשיר אדים .הילד הנ"ל עדיין סובל ממחלת ריאות ממושכת וסיבוכי אשפוז נוספים. מקרה נוסף של ילד עם מחלת הלגיונרים כשהמקור נמצא ע"י משרד הבריאות במכשיר האדים הביתי ,אושפז במרכז רפואי שניידר לילדים ב 2008ונזקק לטיפול ב ECMOאך בהמשך נפטר לסיכום לא הוכחה שום יעילות טיפולית במכשיר אדים בכל מצבי התחלואה השכיחים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות .לאור זאת ובנוכחות סכנה משמעותית ,גם אם נדירה ,להדבקה במחלת הלגיונרים איננו ממליצים להשתמש במכשירי אדים למיניהם. אם בכל זאת ייעשה שימוש במכשיר זה ,על דעת המשפחה או על דעת הרופא המטפל ,יש להקפיד על טיפול בו על פני ההנחיות של משרד הבריאות שפורסמו כאמור ב -ב 21.5.2012 - מבחנים ממוחשבים: ד"ר זאב חורב פרופ' אשר אורנוי ד"ר אריה אשכנזי ד"ר איתי ברגר ד"ר מיקי דוידוביץ' ד"ר גדעון ורדי ד"ר דניאלה לובל ד"ר יעל לייטנר ד"ר איריס מנור מכשירי אדים: ד"ר טומי שיינפלד פרופ' אשר טל ד"ר אביגדור מנדלברג ד"ר אביחי וייסבאך עדכון חום: פרופ' מתי ברקוביץ' ד"ר צחי מורן לזריאן
© Copyright 2024