‫‪Respiratory diseases‬‬
‫קורס רפואת ילדים לרופאי משפחה‬
‫המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬בחיפה‬
‫‪1‬‬
‫מקרה מס' ‪1‬‬
‫רועי בן ‪ ,8‬בן בכור לשני הורים בריאים‪ .‬אח בריא בן ‪.4‬‬
‫לאם רקע אטופי בילדותה‪ ,‬אלרגיה לקרדית אבק הבית‪ ,‬אסטמה בילדות שחלפה‪,‬‬
‫עדיין סובלת לעיתים מנזלת אלרגית‪.‬‬
‫האם מתארת כי מאז גיל ‪ ,4‬בעונת החורף רועי סובל מהתקפי שיעול יבש טורדני‪,‬‬
‫מחמירים לאחר פעילות גופנית‪ .‬בבדיקות חוזרות‪-‬בהאזנה ללא ממצא‪ .‬ניסיונות‬
‫טיפול באנהילציות מרחיבי סמפונות ללא הטבה‪ .‬כמו כן פנו לפולמונולוגית ילדים‬
‫שסברה כי לא מדובר באסטמה לאור העדר ממצאים בהאזנה‪ ,‬אך המליצה בדיקת‬
‫תפקודי נשימה ותבחיני אלרגיה‪ ,‬הוריו לא פנו להשלמת הבירור עקב העלמות‬
‫השיעול עם תום עונת החורף‪.‬‬
‫כעת שוב חורף‪ ..‬התקפי השיעול חזרו‪ ,‬נמנע מלשחק כדורגל עקב הופעת התקף‬
‫שיעול ממושך במיוחד לאחר ביצוע פעילות גופנית‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ -‬נינוח‪ ,‬ללא כל מצוקה נשימתית‪ ,‬סטורציה תקינה‪ ,‬ריאות נקיות‪,‬‬
‫ללא אקספיריום מאורך‪ ,‬ללא צפצופים או חרחורים‪.‬‬
‫‪.1‬מה באבחנה המבדלת?‬
‫‪.2‬מה השלב הבא בבירור?‬
‫‪.3‬מה תמליץ כעת להוריו?‬
‫‪ASTHMA‬‬
‫אסטמה הינה מחלה דלקתית כרונית של הסימפונות‪.‬‬
‫התקפים הקשורים לחסימה מפושטת אך משתנה של זרימת אויר‬
‫שהינה לרוב הפיכה עצמונית‪ ,‬או לאחר טיפול‪.‬‬
‫הדלקת גורמת גם לעליה נוספת בתגובתיות‪-‬יתר של הסימפונות‬
‫לגירויים שונים‪.‬‬
‫‪DIAGNOSIS‬‬
‫אבחנה מבוססת על הערכת התסמינים הקליניים‪ ,‬הממצאים‬
‫הגופניים ובמידת האפשר הדגמת השינויים הפיזיולוגיים‬
‫האופייניים קיימים‪.‬‬
‫(תפקודי נשימה – בד"כ מעל גיל ‪ 8 – 6‬שנים)‬
‫ההתקפים יכולים להתעורר ע"י‪:‬‬
‫זיהום‪ ,‬אלרגנים‪ ,‬גורמים תעשייתיים‪.‬‬
‫החולה‪ ,‬במיוחד הצעיר‪,‬בד"כ רקע אטופי‪ ,‬תחלואה נלוות‪:‬‬
‫‪Atopic Deramatitis‬‬‫קדחת השחת‬‫נזלת אלרגית‪.‬‬‫‪-‬היסטוריה משפחתית של אטופיה או אסטמה‬
Pediatric Reactive Airway Disease
Not all children who wheeze have asthma!
Most children younger than 3 years who wheeze are not
predisposed to asthma.
Only 30% of infants who wheeze go on to develop asthma.
Reactive airway disease has a large D.D and must not be
confused with asthma
To establish the diagnosis of asthma
certain criteria should be met:
At least 5 years of age
Episodic symptoms of airflow obstruction or airway
hyperresponsiveness
Reversible airflow obstruction of at least 10% of
predicted forced expiratory volume in one second
(FEV1) after use of short-acting beta 2-agonist
Alternative diagnoses have been excluded
WHEN TO REFER
A life-threatening asthma exacerbation.
Required hospitalization
More than 2 bursts of oral steroids in a year.
Patients older than 5 y require step 4 care or higher,
or a child under 5 requires step 3 or higher.
Asthma is not controlled after 3 -6 mo of active
therapy and appropriate monitoring.
Unresponsive to therapy
WHEN TO REFER Cont.
The diagnosis of asthma is uncertain.
Other conditions are present which complicate
management.
Aditional diagnostic tests are needed.
Patient may be a candidate for allergen immunotherapy.
‫אביזרים לטיפול באסטמה‪ -‬אינהלציה‬
AEROCHAMBER
AEROCHAMBER SPACER
TURBUHALER
DISKUS
‫מומלץ חיסון שפעת‬
‫מקרה מס ‪2‬‬
‫רוני בת ‪ 4‬חודשים‪ ,‬נולדה לאחר הריון ולידה תקינים במשקל ‪3.050‬‬
‫במשפחה הורים צעירים ובריאים‪ ,‬אחות בת ‪3‬ש' סובלת מאסטמה‬
‫קלה‪.‬‬
‫ההורים מדווחים כי בשבוע האחרון מנוזלת‪ ,‬מזה יומיים חום נמוך עד‬
‫‪ ,38.2‬משתעלת שיעול לח‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית – במצב כללי טוב‪ ,‬ללא מצוקה נשימתית‪ .‬מנוזלת‪.‬‬
‫בהאזנה לריאות‪ -‬כניסת אוויר טובה‪ ,‬חרחורים מרובים ממקור עליון‬
‫ואולי גם תחתון‪.‬‬
‫ אילו פרטים אנמנסטים נוספים תרצה לדעת?‬‫מה היא האבחנה המבדלת?‬‫‪ -‬המשך בירור?‬
Bronchiolitis
•Inflammation of the small airways
•Wheeze,low grade fever, Upper
+LRTI
•Significant burden
•High risk for HRAD
Hall CB, McCarthy CA. In: Principles and Practice of Infectious Diseases 2000:1782-1801;
Panitch HB et al. Clin Chest Med 1993;14:715-731
21
Bronchiolitis
RSV is the most common
7.8%
6.8%
RSV
6.5% 0.7%
Adenovirus
78.2%
Parainfluenza
Influenza A
Influenza B
Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174
22
DD
•Asthma
•Viral associated wheeze
•Post nasal drip
•GER/ aspirations
•Foreign body
•CF
•BPD
•Heart failure
•Ciliary dyskinesia
Clinical Presentation- respiratory
• Respiratory: tachypnea, dyspnea wheezing,
crackles
• ABG-desaturation, hypoxemia, elevated CO2
• General- fever, conjunctivitis /otitis /pharyngitis
• Apnea-central/obstructive
• Feeding difficulties, GER and micro-aspirations
• Chest X ray: non specific: hyperinflation,
infiltrates, atelectasis.
24
‫גורמי סיכון לסיבוכי ‪ RSV‬ברונכיוליטיס‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪25‬‬
‫פגות < ‪37W‬‬
‫משקל לידה נמוך‬
‫גיל < ‪ 6-12‬שבועות‬
‫מחלת לב משמעותית ( מום כחלוני או אס"ל )‬
‫מחלת ריאות ( ‪)CF ,BPD‬‬
‫מחלה נוירולוגית‬
‫‪Immunodefficiency‬‬
‫עישון פסיבי‬
EVALUATION
Clinical assessment-the most important!!!
•Hydration, respiratory distress, hypoxemia ,
cyanosis , restlessness, lethargy
•Oxygen saturation ( sleep,feeding)
•Chest –X rays ( < 3mo, severe disease )
Chest radiographs are not necessary in the routine evaluation of bronchiolitis .In
infants and young children with mild disease, radiographs are unlikely to alter
treatment and may lead to inappropriate use of antibiotics .Chest radiographs should
not be routinely obtained in the absence of clinical findings or other diagnostic
suspicions
•CBC, blood culture? ( < 3mo, severe disease )
•ELISA? ( less ABX, prevent nosocomial
infection )
26
Indications for hospitalization
Significant
respiratory distress Sat<95%,
cyanosis , RR> 70 min
Toxic
appearance, dehydration
Feeding
difficulties
Apnea
Presenting with apnea is a risk factor for
respiratory failure and the need for mechanical
ventilation
27
‫ב‪ cochrane reviews -‬נבדקו הטיפולים הבאים‪:‬‬
‫אדים קרים‬
‫גז ‪HELIOX‬‬
‫מרחיבי סימפונות‬
‫אפינפרין‬
‫אנטיביוטיקה‬
‫פיזיותרפיה של בית החזה‬
‫‪NEBULIZED HYPERTONIC SELINE‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים בשאיפה‬
‫‪RIBAVIRIN‬‬
‫אדים קרים‬
‫ב‪ 2011-‬נמצא ‪ RCT‬יחיד עם ‪ 156‬ילדים מגיל ‪ 7‬שבועות עד גיל‬
‫שנתיים ובו השוו שלוש קבוצות –‬
‫– שאיפת אדים קרים באוהל אדים‬
‫– ‪Neb. Seline‬‬
‫– מרחיבי סימפונות‪.‬‬
‫רק הקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות הראתה שיפור קליני‪.‬‬
‫אינהלציה עם גז ‪HELIOX‬‬
‫ב‪ 2010-‬סוקרו ‪ 4‬מחקרי ‪ RCT‬ובהם ‪ 84‬ילדים עד גיל שנתיים‬
‫אשר אושפזו בט"נ עקב ברונכיוליטיס עם ‪.RSV‬‬
‫נמצא שיפור קליני בשעה הראשונה לטיפול‪.‬‬
‫לא נמצא הבדל בצורך באינטובציה והנשמה‪.‬‬
‫לא נמצא הבדל בזמן האשפוז בט"נ‪.‬‬
‫אין תופעות לוואי לטיפול‪.‬‬
‫דרושים מחקרים נוספים‪.‬‬
‫מרחיבי סימפונות‬
‫ב‪ 2010-‬נסקרו ‪ RCTs 28‬ובהם ‪ 1912‬ילדים עם ברונכיוליטיס‬
‫בקהילה ובאשפוז‪.‬‬
‫לא נמצא שיפור בסטורצית החמצן‪.‬‬
‫לא פחתו הפניות לבי"ח לאחר טיפול בקהילה‪.‬‬
‫לא נמצא קיצור במשך זמן האשפוז‪.‬‬
‫לא נמצא קיצור משך זמן ההחלמה בבית‪.‬‬
‫היו מספר מחקרים שהראו שיפור זניח במדדים קליניים בחולים‬
‫בקהילה אך יש לשקול זאת מול תופעות הלוואי – טכיקרדיה‬
‫ורעד‪.‬‬
‫אפינפרין באינהלציה‬
‫ב‪ 2011-‬נסקרו ‪ RCTs 19‬ובהם ‪ 2256‬ילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫המחקרים השוו אפינפרין לפלצבו או התערבות אחרת‪.‬‬
‫בהשוואה לפלצבו – ירידה בשיעור האשפוזים ביום הראשון לאחר‬
‫הפניה למיון‪ ,‬אך לא ביום ‪ 7‬לאחר פניה למיון‪ .‬לא היתה ירידה‬
‫במשך האשפוז‪.‬‬
‫בהשוואה לסלבוטמול – ללא הבדל בשיעור האשפוזים‪ ,‬אך ירידה‬
‫במשך האשפוז‪.‬‬
‫בשילוב אפינפרין עם ‪ RCT – ICS‬אחד גדול הראה ירידה בשיעור‬
‫האשפוזים ביום ‪ .7‬דרושים מחקרים נוספים‪.‬‬
‫פיזיותרפיה של בית החזה‬
‫ב‪ 2012-‬נסקרו ‪ RCTs 9‬ובהם ‪ 890‬ילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫המחקרים השוו פיזיותרפיה של בית החזה לחוסר טיפול‬
‫פיזיותרפי או פיזיותרפיה אחרת‪.‬‬
‫לא נמצא כל הבדל במשך או חומרת המחלה‪ ,‬משך האשפוז‬
‫וצריכת החמצן‪.‬‬
‫היו תופעות לוואי חולפות של הקאה ואי יציבות נשימתית‪.‬‬
‫‪Nebulized hypertonic seline‬‬
‫ב‪ 2009-‬נסקרו ‪ RCTs 7‬ובהם ‪ 581‬ילדים עד גיל שנתיים עם‬
‫מחלה קלה עד בינונית‪ .‬המחקרים השוו ‪ HS‬עם או בלי מרחיבי‬
‫סמפונות‪.‬‬
‫נמצאה ירידה במשך האשפוז של ‪ 1.16‬ימים בממוצע (מאוד‬
‫משמעותי סטטיסטית)‪.‬‬
‫שיפור קליני בהשוואה ל‪ NS-‬בשלושה הימים הראשונים‪.‬‬
‫נמצא שיפור קליני גם בשימוש בקהילה וגם באשפוז‪.‬‬
‫ללא תופעות לוואי‪.‬‬
‫‪ICS‬‬
‫ב‪ 2010-‬נסקרו ‪ RCTs 17‬ובהם ‪ 2896‬ילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫לא נמצא יתרון כל שהוא לטיפול ב‪.ICS-‬‬
‫יתכן יתרון קל בטיפול משולב של ‪ ICS‬ואפינפרין‪ ,‬יש צורך‬
‫במחקרים נוספים‪.‬‬
‫‪RIBAVIRIN‬‬
‫ב‪ 2009-‬נסקרו ‪ RCTs 12‬ובהם ‪ 378‬ילדים עד גיל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫המחקרים לא היו מספיק חזקים סטטיסטית‪.‬‬
‫שלושה מחקרים קטנים מראים הפחתה שלמשך ההנשמה וימי‬
‫האשפוז‪.‬‬
‫יתכן מפחית שיעול ממושך וצפצופים חוזרים לטווח ארוך לאחר‬
‫‪.RSV‬‬
‫דרושים מחקרים נוספים‪.‬‬
‫מקרה מס' ‪3‬‬
‫בת שנה וחצי‪ ,‬נכנסה לחדרך כמקרה דחוף בשעה ‪8:00‬‬
‫בבקר‪ .‬האם מספרת כי הלילה היה התקף שיעול קשה‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה וההורים חששו שנחנקת‪.‬‬
‫מה יש להעריך בשלב המיידי?‬
‫אנמנזה?‬
‫מקרה מס' ‪ -3‬המשך‬
‫הילדה נינוחה‪ ,‬ללא נשמת‪ ,‬ללא כיחלון‪ ,‬משתעלת שיעול נבחני‬
‫בתשאול‪:‬‬
‫ביומיים האחרונים מנוזלת‪ ,‬אתמול חום ‪ ,38‬והופיע שיעול‬
‫נבחני‪ .‬בלילה לאחר בכי‪ ,‬נשימה רעשנית‪ ,‬רושם כי מתקשה‬
‫לקחת אוויר‪ ,‬חשש כי נחנקת‪ .‬השתפר לאחר כשעה‪ .‬ובהמשך‬
‫נותר שיעול נבחני‪ .‬לאח בן ה‪ 3 -‬נזלת וחום סובפיברילי‪.‬‬
Introduction
Characteristics
Characteristics:
Inspiratory stridor
Cough (Barking)
Hoarseness
Inflammation of Larynx & Trachea
Range:
Self-limiting
Death
Ethiology
Cause
Cause:
Viruses:
Parainfluenza type 1  most
commom
Parainfluenza type 2  outbreaks,
mild
Parainfluenza type 3  more
severe
RSV, Adenovirus, Coronavirus,
Measles
Rhinovirus, Enterovirus,
Metapneumovirus
Epidemiology
Age:
6 to 36 months
Male:Female:
1.4:1
Season:
Fall & early Winter
Pathogenesis
Narrowing of the trachea in the
subglottic region due to inflammation
Crying cause a dynamic tracheal
obstruction
CLINICAL PRESENTATION
symptoms is usually gradual:
• nasal irritation,, congestion and coryza
• progress over 12 to 48 hours  fever,
hoarseness, barking cough and stridor,
Hypoxia and cyanosis can develop
• Symptoms usually persist for 3 to 7 days
Evaluation 1
During the evaluation, make the child as comfortable as
possible
RED FLAGS:
•
•
•
•
•
•
Fatigue and listlessness
Marked retractions
Decreased or absent breath sounds
Depressed level of consciousness
Tachycardia out of proportion to fever
Cyanosis or pallor
Examination
Overall appearance  Sniffing position
Quality of the voice  Hot potato
Degree of respiratory distress
Lung examination  Inspiratory stridor
Assessment of hydration status
Severity assessment  Croup scoring system
X-RAY
Steeple sign
Thumb sign
Sniffing/tripod position
UpToDate
DDX
Acute epiglottitis
Peritonsillar and retropharyngeal abscesses
Foreign body aspiration or ingestion
Allergic reaction
Acute angioneurotic edema
Upper airway injury
Congenital anomalies of the upper airway
Laryngeal diphtheria
Westley croup score
Level of consciousness: Normal, including sleep = 0;
disoriented = 5
Cyanosis: None = 0; with agitation = 4; at rest = 5
Stridor: None = 0; with agitation = 1; at rest = 2
Air entry: Normal = 0; decreased = 1; markedly decreased
=2
Retractions: None = 0; mild = 1; moderate = 2; severe = 3
The total score ranges from 0 to 17.
 Mild croup is defined by a Westley croup score of ≤2.
 Moderate croup is defined by a Westley croup score of 3 to 7.
 Severe croup is defined by a Westley croup score of ≥8
Outpatient Treatment
Budesonide:
• Budicort Respules® 1mg/2ml, 0.5mg/2ml
• Nebulized
• As effective as Dexamethasone
Prednisolone::
Prednisolone
• Danalone®
• SYR 15mg/5ml
• 1-2 mg/kg/day qd or bid for 1-3 days
Outpatient Treatment
Betamethasone:
• Betnesole ®
• TAB 0.5mg
• 0.0175 – 0.25 mg/kg/day divided q 6-8h
__________________________________________
• The majority of clinical trials of oral and IM glucocorticoids in croup
have used a single dose
• Repeat doses are not necessary
• But if symptoms persist use with caution
‫ב‪ cochrane reviews -‬נבדקו הטיפולים הבאים‪:‬‬
‫‪‬טיפול בסטרואידים‬
‫‪Nebulized epinephrine‬‬
‫‪‬אינהלציה של אוויר עם אדי מים‬
‫‪‬אינהלציה של גז ‪HELIOX‬‬
‫טיפול בסטרואידים (דקסהמטזון ובודזוניד)‬
‫(מעודכן ליולי ‪- 2010‬הוכללו ‪ 38‬מחקרים ‪)n=4299‬‬
‫• נראה שיפור ב ‪ WESTLEY SCORE‬לאחר ‪ 6‬שעות‬
‫(‪ ,)mean diff. -1.2‬וב ‪ 12‬שעות (‪,)mean diff. -1.9‬‬
‫לאחר ‪ 24‬שעות לא נמצא הבדל‬
‫• פחות אשפוזים וביקורים חוזרים במיון (‪)RR 0.5‬‬
‫• ירידה של ‪ 12‬שעות בממוצע של שהיה במוקד רפואי‬
‫‪Nebulized epinephrine‬‬
‫סוקרו ‪ 8‬מחקרים (‪ 225‬משתתפים)‬
‫‪‬ניכר שיפור משמעותי סטטיסטית ב ‪CROUP‬‬
‫‪ 30 SCORE‬דק' לאחר המתן‬
‫‪‬השיפור לא היה משמעותי שעתיים ושש שעות‬
‫מאוחר יותר‬
‫‪‬הביא לקיצור משמעותי במשך האשפוז (‪ 32‬שעות ב‬
‫‪ RCT‬אחד)‬
‫‪‬לא ניכר יתרון של ‪ racemic epinephrine‬או ‪ Le‬או‬
‫‪IPPB‬‬
‫אינהלציה של אוויר עם אדי מים‬
‫הוכללו ‪ 3‬מחקרים מחדרי מיון שכללו ‪ 135‬ילדים עם ‪ CROUP‬קל‪-‬בינוני‬
‫‪‬לאחר ‪ 20‬ו ‪ 60‬דקות היה שיפור קל בקב'‬
‫ההתערבות (‪weighted standardised mean difference of -‬‬
‫‪)0.14‬‬
‫‪‬דרושים מחקרים נוספים‬
Exposure to cold air
UPTODATE ‫לא נחקר באופן שיטתי – מתוך‬
"Exposure to cold night air also may lessen symptoms
of mild croup”
‫אינהלציה עם גז ‪HELIOX‬‬
‫הוכללו ‪ 2‬מחקרי ‪ RCT‬עם ‪ 22‬ילדים בזרוע ההתערבות ו ‪ 22‬ילדים‬
‫בקב' בקרה‬
‫בשני הניסויים לא השוו ‪ HELIOX‬לפלסבו (חמצן ‪+ 30%‬לחות או‬
‫‪)racaemic epinephrine‬‬
‫לא היה הבדל משמעותי ב ‪ CROUP SCORE‬בין הקב' השונות‬
‫דרושים מחקרים נוספים‬
Tx. Of Mild Croup
symptomatically with humidity, fever reduction, and oral
fluids
Exposure to cold night air
‫ אם מגיעים למרפאה ניתן לטפל במנה חד פעמית של דקסהמטזון‬
)‫ק"ג‬/‫ מ"ג‬0.6( P.O
Tx of MODERATE TO SEVERE CROUP
Mod. Croup -> ED or office (intubation)
Severe croup -> ED
Supportive care — humidified air or humidified O2 if O2
sat. <92% or respiratory distress
Dexamethasone (0.6 mg/kg) single dose
Nebulized Epinephrine (Racemic epinephrine: 0.05 mL/kg per dose Lepinephrine: 0.5 mL/kg)
Decrease anxiety
Supervision -> Intubation