מחלות בדרכי הנשימה - המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה
Respiratory diseases קורס רפואת ילדים לרופאי משפחה המחלקה לרפואת משפחה ,בחיפה 1 מקרה מס' 1 רועי בן ,8בן בכור לשני הורים בריאים .אח בריא בן .4 לאם רקע אטופי בילדותה ,אלרגיה לקרדית אבק הבית ,אסטמה בילדות שחלפה, עדיין סובלת לעיתים מנזלת אלרגית. האם מתארת כי מאז גיל ,4בעונת החורף רועי סובל מהתקפי שיעול יבש טורדני, מחמירים לאחר פעילות גופנית .בבדיקות חוזרות-בהאזנה ללא ממצא .ניסיונות טיפול באנהילציות מרחיבי סמפונות ללא הטבה .כמו כן פנו לפולמונולוגית ילדים שסברה כי לא מדובר באסטמה לאור העדר ממצאים בהאזנה ,אך המליצה בדיקת תפקודי נשימה ותבחיני אלרגיה ,הוריו לא פנו להשלמת הבירור עקב העלמות השיעול עם תום עונת החורף. כעת שוב חורף ..התקפי השיעול חזרו ,נמנע מלשחק כדורגל עקב הופעת התקף שיעול ממושך במיוחד לאחר ביצוע פעילות גופנית. בבדיקה גופנית -נינוח ,ללא כל מצוקה נשימתית ,סטורציה תקינה ,ריאות נקיות, ללא אקספיריום מאורך ,ללא צפצופים או חרחורים. .1מה באבחנה המבדלת? .2מה השלב הבא בבירור? .3מה תמליץ כעת להוריו? ASTHMA אסטמה הינה מחלה דלקתית כרונית של הסימפונות. התקפים הקשורים לחסימה מפושטת אך משתנה של זרימת אויר שהינה לרוב הפיכה עצמונית ,או לאחר טיפול. הדלקת גורמת גם לעליה נוספת בתגובתיות-יתר של הסימפונות לגירויים שונים. DIAGNOSIS אבחנה מבוססת על הערכת התסמינים הקליניים ,הממצאים הגופניים ובמידת האפשר הדגמת השינויים הפיזיולוגיים האופייניים קיימים. (תפקודי נשימה – בד"כ מעל גיל 8 – 6שנים) ההתקפים יכולים להתעורר ע"י: זיהום ,אלרגנים ,גורמים תעשייתיים. החולה ,במיוחד הצעיר,בד"כ רקע אטופי ,תחלואה נלוות: Atopic Deramatitisקדחת השחתנזלת אלרגית.-היסטוריה משפחתית של אטופיה או אסטמה Pediatric Reactive Airway Disease Not all children who wheeze have asthma! Most children younger than 3 years who wheeze are not predisposed to asthma. Only 30% of infants who wheeze go on to develop asthma. Reactive airway disease has a large D.D and must not be confused with asthma To establish the diagnosis of asthma certain criteria should be met: At least 5 years of age Episodic symptoms of airflow obstruction or airway hyperresponsiveness Reversible airflow obstruction of at least 10% of predicted forced expiratory volume in one second (FEV1) after use of short-acting beta 2-agonist Alternative diagnoses have been excluded WHEN TO REFER A life-threatening asthma exacerbation. Required hospitalization More than 2 bursts of oral steroids in a year. Patients older than 5 y require step 4 care or higher, or a child under 5 requires step 3 or higher. Asthma is not controlled after 3 -6 mo of active therapy and appropriate monitoring. Unresponsive to therapy WHEN TO REFER Cont. The diagnosis of asthma is uncertain. Other conditions are present which complicate management. Aditional diagnostic tests are needed. Patient may be a candidate for allergen immunotherapy. אביזרים לטיפול באסטמה -אינהלציה AEROCHAMBER AEROCHAMBER SPACER TURBUHALER DISKUS מומלץ חיסון שפעת מקרה מס 2 רוני בת 4חודשים ,נולדה לאחר הריון ולידה תקינים במשקל 3.050 במשפחה הורים צעירים ובריאים ,אחות בת 3ש' סובלת מאסטמה קלה. ההורים מדווחים כי בשבוע האחרון מנוזלת ,מזה יומיים חום נמוך עד ,38.2משתעלת שיעול לח. בבדיקה גופנית – במצב כללי טוב ,ללא מצוקה נשימתית .מנוזלת. בהאזנה לריאות -כניסת אוויר טובה ,חרחורים מרובים ממקור עליון ואולי גם תחתון. אילו פרטים אנמנסטים נוספים תרצה לדעת?מה היא האבחנה המבדלת? -המשך בירור? Bronchiolitis •Inflammation of the small airways •Wheeze,low grade fever, Upper +LRTI •Significant burden •High risk for HRAD Hall CB, McCarthy CA. In: Principles and Practice of Infectious Diseases 2000:1782-1801; Panitch HB et al. Clin Chest Med 1993;14:715-731 21 Bronchiolitis RSV is the most common 7.8% 6.8% RSV 6.5% 0.7% Adenovirus 78.2% Parainfluenza Influenza A Influenza B Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174 22 DD •Asthma •Viral associated wheeze •Post nasal drip •GER/ aspirations •Foreign body •CF •BPD •Heart failure •Ciliary dyskinesia Clinical Presentation- respiratory • Respiratory: tachypnea, dyspnea wheezing, crackles • ABG-desaturation, hypoxemia, elevated CO2 • General- fever, conjunctivitis /otitis /pharyngitis • Apnea-central/obstructive • Feeding difficulties, GER and micro-aspirations • Chest X ray: non specific: hyperinflation, infiltrates, atelectasis. 24 גורמי סיכון לסיבוכי RSVברונכיוליטיס • • • • • • • • 25 פגות < 37W משקל לידה נמוך גיל < 6-12שבועות מחלת לב משמעותית ( מום כחלוני או אס"ל ) מחלת ריאות ( )CF ,BPD מחלה נוירולוגית Immunodefficiency עישון פסיבי EVALUATION Clinical assessment-the most important!!! •Hydration, respiratory distress, hypoxemia , cyanosis , restlessness, lethargy •Oxygen saturation ( sleep,feeding) •Chest –X rays ( < 3mo, severe disease ) Chest radiographs are not necessary in the routine evaluation of bronchiolitis .In infants and young children with mild disease, radiographs are unlikely to alter treatment and may lead to inappropriate use of antibiotics .Chest radiographs should not be routinely obtained in the absence of clinical findings or other diagnostic suspicions •CBC, blood culture? ( < 3mo, severe disease ) •ELISA? ( less ABX, prevent nosocomial infection ) 26 Indications for hospitalization Significant respiratory distress Sat<95%, cyanosis , RR> 70 min Toxic appearance, dehydration Feeding difficulties Apnea Presenting with apnea is a risk factor for respiratory failure and the need for mechanical ventilation 27 ב cochrane reviews -נבדקו הטיפולים הבאים: אדים קרים גז HELIOX מרחיבי סימפונות אפינפרין אנטיביוטיקה פיזיותרפיה של בית החזה NEBULIZED HYPERTONIC SELINE גלוקוקורטיקואידים בשאיפה RIBAVIRIN אדים קרים ב 2011-נמצא RCTיחיד עם 156ילדים מגיל 7שבועות עד גיל שנתיים ובו השוו שלוש קבוצות – – שאיפת אדים קרים באוהל אדים – Neb. Seline – מרחיבי סימפונות. רק הקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות הראתה שיפור קליני. אינהלציה עם גז HELIOX ב 2010-סוקרו 4מחקרי RCTובהם 84ילדים עד גיל שנתיים אשר אושפזו בט"נ עקב ברונכיוליטיס עם .RSV נמצא שיפור קליני בשעה הראשונה לטיפול. לא נמצא הבדל בצורך באינטובציה והנשמה. לא נמצא הבדל בזמן האשפוז בט"נ. אין תופעות לוואי לטיפול. דרושים מחקרים נוספים. מרחיבי סימפונות ב 2010-נסקרו RCTs 28ובהם 1912ילדים עם ברונכיוליטיס בקהילה ובאשפוז. לא נמצא שיפור בסטורצית החמצן. לא פחתו הפניות לבי"ח לאחר טיפול בקהילה. לא נמצא קיצור במשך זמן האשפוז. לא נמצא קיצור משך זמן ההחלמה בבית. היו מספר מחקרים שהראו שיפור זניח במדדים קליניים בחולים בקהילה אך יש לשקול זאת מול תופעות הלוואי – טכיקרדיה ורעד. אפינפרין באינהלציה ב 2011-נסקרו RCTs 19ובהם 2256ילדים עד גיל שנתיים. המחקרים השוו אפינפרין לפלצבו או התערבות אחרת. בהשוואה לפלצבו – ירידה בשיעור האשפוזים ביום הראשון לאחר הפניה למיון ,אך לא ביום 7לאחר פניה למיון .לא היתה ירידה במשך האשפוז. בהשוואה לסלבוטמול – ללא הבדל בשיעור האשפוזים ,אך ירידה במשך האשפוז. בשילוב אפינפרין עם RCT – ICSאחד גדול הראה ירידה בשיעור האשפוזים ביום .7דרושים מחקרים נוספים. פיזיותרפיה של בית החזה ב 2012-נסקרו RCTs 9ובהם 890ילדים עד גיל שנתיים. המחקרים השוו פיזיותרפיה של בית החזה לחוסר טיפול פיזיותרפי או פיזיותרפיה אחרת. לא נמצא כל הבדל במשך או חומרת המחלה ,משך האשפוז וצריכת החמצן. היו תופעות לוואי חולפות של הקאה ואי יציבות נשימתית. Nebulized hypertonic seline ב 2009-נסקרו RCTs 7ובהם 581ילדים עד גיל שנתיים עם מחלה קלה עד בינונית .המחקרים השוו HSעם או בלי מרחיבי סמפונות. נמצאה ירידה במשך האשפוז של 1.16ימים בממוצע (מאוד משמעותי סטטיסטית). שיפור קליני בהשוואה ל NS-בשלושה הימים הראשונים. נמצא שיפור קליני גם בשימוש בקהילה וגם באשפוז. ללא תופעות לוואי. ICS ב 2010-נסקרו RCTs 17ובהם 2896ילדים עד גיל שנתיים. לא נמצא יתרון כל שהוא לטיפול ב.ICS- יתכן יתרון קל בטיפול משולב של ICSואפינפרין ,יש צורך במחקרים נוספים. RIBAVIRIN ב 2009-נסקרו RCTs 12ובהם 378ילדים עד גיל 6חודשים. המחקרים לא היו מספיק חזקים סטטיסטית. שלושה מחקרים קטנים מראים הפחתה שלמשך ההנשמה וימי האשפוז. יתכן מפחית שיעול ממושך וצפצופים חוזרים לטווח ארוך לאחר .RSV דרושים מחקרים נוספים. מקרה מס' 3 בת שנה וחצי ,נכנסה לחדרך כמקרה דחוף בשעה 8:00 בבקר .האם מספרת כי הלילה היה התקף שיעול קשה ,קוצר נשימה וההורים חששו שנחנקת. מה יש להעריך בשלב המיידי? אנמנזה? מקרה מס' -3המשך הילדה נינוחה ,ללא נשמת ,ללא כיחלון ,משתעלת שיעול נבחני בתשאול: ביומיים האחרונים מנוזלת ,אתמול חום ,38והופיע שיעול נבחני .בלילה לאחר בכי ,נשימה רעשנית ,רושם כי מתקשה לקחת אוויר ,חשש כי נחנקת .השתפר לאחר כשעה .ובהמשך נותר שיעול נבחני .לאח בן ה 3 -נזלת וחום סובפיברילי. Introduction Characteristics Characteristics: Inspiratory stridor Cough (Barking) Hoarseness Inflammation of Larynx & Trachea Range: Self-limiting Death Ethiology Cause Cause: Viruses: Parainfluenza type 1 most commom Parainfluenza type 2 outbreaks, mild Parainfluenza type 3 more severe RSV, Adenovirus, Coronavirus, Measles Rhinovirus, Enterovirus, Metapneumovirus Epidemiology Age: 6 to 36 months Male:Female: 1.4:1 Season: Fall & early Winter Pathogenesis Narrowing of the trachea in the subglottic region due to inflammation Crying cause a dynamic tracheal obstruction CLINICAL PRESENTATION symptoms is usually gradual: • nasal irritation,, congestion and coryza • progress over 12 to 48 hours fever, hoarseness, barking cough and stridor, Hypoxia and cyanosis can develop • Symptoms usually persist for 3 to 7 days Evaluation 1 During the evaluation, make the child as comfortable as possible RED FLAGS: • • • • • • Fatigue and listlessness Marked retractions Decreased or absent breath sounds Depressed level of consciousness Tachycardia out of proportion to fever Cyanosis or pallor Examination Overall appearance Sniffing position Quality of the voice Hot potato Degree of respiratory distress Lung examination Inspiratory stridor Assessment of hydration status Severity assessment Croup scoring system X-RAY Steeple sign Thumb sign Sniffing/tripod position UpToDate DDX Acute epiglottitis Peritonsillar and retropharyngeal abscesses Foreign body aspiration or ingestion Allergic reaction Acute angioneurotic edema Upper airway injury Congenital anomalies of the upper airway Laryngeal diphtheria Westley croup score Level of consciousness: Normal, including sleep = 0; disoriented = 5 Cyanosis: None = 0; with agitation = 4; at rest = 5 Stridor: None = 0; with agitation = 1; at rest = 2 Air entry: Normal = 0; decreased = 1; markedly decreased =2 Retractions: None = 0; mild = 1; moderate = 2; severe = 3 The total score ranges from 0 to 17. Mild croup is defined by a Westley croup score of ≤2. Moderate croup is defined by a Westley croup score of 3 to 7. Severe croup is defined by a Westley croup score of ≥8 Outpatient Treatment Budesonide: • Budicort Respules® 1mg/2ml, 0.5mg/2ml • Nebulized • As effective as Dexamethasone Prednisolone:: Prednisolone • Danalone® • SYR 15mg/5ml • 1-2 mg/kg/day qd or bid for 1-3 days Outpatient Treatment Betamethasone: • Betnesole ® • TAB 0.5mg • 0.0175 – 0.25 mg/kg/day divided q 6-8h __________________________________________ • The majority of clinical trials of oral and IM glucocorticoids in croup have used a single dose • Repeat doses are not necessary • But if symptoms persist use with caution ב cochrane reviews -נבדקו הטיפולים הבאים: טיפול בסטרואידים Nebulized epinephrine אינהלציה של אוויר עם אדי מים אינהלציה של גז HELIOX טיפול בסטרואידים (דקסהמטזון ובודזוניד) (מעודכן ליולי - 2010הוכללו 38מחקרים )n=4299 • נראה שיפור ב WESTLEY SCOREלאחר 6שעות ( ,)mean diff. -1.2וב 12שעות (,)mean diff. -1.9 לאחר 24שעות לא נמצא הבדל • פחות אשפוזים וביקורים חוזרים במיון ()RR 0.5 • ירידה של 12שעות בממוצע של שהיה במוקד רפואי Nebulized epinephrine סוקרו 8מחקרים ( 225משתתפים) ניכר שיפור משמעותי סטטיסטית ב CROUP 30 SCOREדק' לאחר המתן השיפור לא היה משמעותי שעתיים ושש שעות מאוחר יותר הביא לקיצור משמעותי במשך האשפוז ( 32שעות ב RCTאחד) לא ניכר יתרון של racemic epinephrineאו Leאו IPPB אינהלציה של אוויר עם אדי מים הוכללו 3מחקרים מחדרי מיון שכללו 135ילדים עם CROUPקל-בינוני לאחר 20ו 60דקות היה שיפור קל בקב' ההתערבות (weighted standardised mean difference of - )0.14 דרושים מחקרים נוספים Exposure to cold air UPTODATE לא נחקר באופן שיטתי – מתוך "Exposure to cold night air also may lessen symptoms of mild croup” אינהלציה עם גז HELIOX הוכללו 2מחקרי RCTעם 22ילדים בזרוע ההתערבות ו 22ילדים בקב' בקרה בשני הניסויים לא השוו HELIOXלפלסבו (חמצן + 30%לחות או )racaemic epinephrine לא היה הבדל משמעותי ב CROUP SCOREבין הקב' השונות דרושים מחקרים נוספים Tx. Of Mild Croup symptomatically with humidity, fever reduction, and oral fluids Exposure to cold night air אם מגיעים למרפאה ניתן לטפל במנה חד פעמית של דקסהמטזון )ק"ג/ מ"ג0.6( P.O Tx of MODERATE TO SEVERE CROUP Mod. Croup -> ED or office (intubation) Severe croup -> ED Supportive care — humidified air or humidified O2 if O2 sat. <92% or respiratory distress Dexamethasone (0.6 mg/kg) single dose Nebulized Epinephrine (Racemic epinephrine: 0.05 mL/kg per dose Lepinephrine: 0.5 mL/kg) Decrease anxiety Supervision -> Intubation
© Copyright 2024