1. No category

‫מצבי חרום בילדים‬
‫חלק שני ‪ -‬שוק‬
‫דר' גור זמיר ‪ -‬טיפול נמרץ ילדים‪ ,‬מרכז רפואי "העמק"‬
‫תוכן ההרצאה‬
‫‪ ‬שוק‬
‫‪ ‬דהידרציה והתיבשות‬
‫‪ ‬אנפילקסיס‬
‫‪ ‬פרכוסים‬
‫מבוא‬
‫‪ ‬הגדרת גילאי ילדים‪:‬‬
‫‪ ‬ילוד‪ 0-3 :‬חודשים‬
‫‪ ‬תינוק‪ 3-12 :‬חודשים‬
‫‪ ‬ילד‪ 1-8 :‬שנים‬
‫‪ ‬מתבגר‪ 8-18 :‬שנים‬
‫‪ ‬סדר פעולות‪?call first or call fast :‬‬
‫שוק‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מצב בו תפוקת הלב אינה מספיקה בכדי לכסות את‬
‫הדרישה של הרקמות‬
‫יכול גם להתבטא כפגיעה בתפקוד של איברים ללא‬
‫ירידת לחץ דם‪.‬‬
‫בילדים‪ ,‬ירידת לחץ דם מצביעה על סיכון גבוה‬
‫להתקדם לדום לב‪ .‬ירידת לחץ דם היא מרכיב‬
‫מאוחר‪.‬‬
‫בילדים‪ ,‬נפח הדם נמוך (אבסולוטית)‪ ,‬כך שדימום‬
‫קטן יחסית יכול להיות משמעותי‪.‬‬
‫שוק‬
‫‪ CO = HR * SV‬‬
‫‪ MAP = CO * SVR‬‬
‫‪ MAP = HR * SVR * SV‬‬
‫‪ ‬לילדים‪ ,‬אין כמעט יכולת לשנות ‪ .SV‬עיקר הפיצוי על אובדן נפח‬
‫נעשה ע"י עליה בקצב הלב‪.‬‬
‫‪ MAP = HR * SVR * SV‬‬
‫שוק‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בשוק היפוולמי יש ירידה בנפח הדם ‪ ‬ירידה ב ‪ preload‬‬
‫ירידה ב ‪"  SV‬שוק קר"‬
‫בשוק ספטי‪/‬אנפילקטי‪/‬נוירוגני יש ירידה בטונוס כלי הדם ‪‬‬
‫ירידה ב ‪"  SVR‬שוק חם"‬
‫שוק חם – פריפריה חמה עם דפקים ערים‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬שינוי במצב‬
‫ההכרה‪ ,‬אוליגוריה‪ ,‬חמצת לקטית‪.‬‬
‫ירידת לחץ דם מסמנת כשלון של מנגנוני הפיצוי‬
‫מרבית סוגי השוק מגיבים היטב לנוזלים‬
‫שוק קרדיוגני מחייב זהירות במתן נוזלים – הערכה של גודל הלב‪,‬‬
‫מישוש כבד‪ ,‬גודש ורידי צוואר תכוון לשוק קרדיוגני‪.‬‬
‫שוק‬
‫‪ ‬לחץ דם נמוך בילדים‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת ל ‪ 60‬סיסטולי בילודים‬
‫‪ ‬מתחת ל ‪ 70‬סיסטולי בתינוקות‬
‫‪ ‬מתחת ל (גיל ‪ 70+)2 X‬סיסטולי בילדים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ברדיקרדיה סימן לכשל לבבי קרב‬
‫מתן נוזלים בבולוסים‪ 20 cc/kg :‬תוך ‪ 20‬דקות‬
‫‪Nacl 0.9%‬‬
‫עד שלושה בולוסים חוזרים‬
‫אם פתיחת וריד בעייתית – ‪IO‬‬
‫ברדיקרדיה סימן‬
‫לכשל לבבי קרב !!!‬
‫שוק‬
‫‪ ‬לחץ דם נמוך בילדים‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת ל ‪ 60‬סיסטולי בילודים‬
‫‪ ‬מתחת ל ‪ 70‬סיסטולי בתינוקות‬
‫‪ ‬מתחת ל (גיל ‪ 70+)2 X‬סיסטולי בילדים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ברדיקרדיה סימן לכשל לבבי קרב‬
‫מתן נוזלים בבולוסים‪ 20 cc/kg :‬תוך ‪ 20‬דקות‬
‫‪Nacl 0.9%‬‬
‫עד שלושה בולוסים חוזרים‬
‫אם פתיחת וריד בעייתית – ‪IO‬‬
Intraosseous Needle
‫דהידרציה ומכת חום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סיבה משמעותית לתחלואה ותמותה בילדים‬
‫לא מחלה אלא סימפטום‬
‫מהווה שוק היפוולמי‬
‫תינוקות בסיכון בגלל אחוז מים גבוה‪ ,‬מטבוליזם גבוה‪ ,‬חוסר‬
‫בשלות כיליתית ותלות באחרים בכדי לשתות‬
‫• סיבות אפשריות‪ :‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימום‪ ,‬שתייה מועטה‪ ,‬איבוד‬
‫לחלל שלישי‪ ,‬כוויות‪.‬‬
‫דהידרציה ומכת חום‬
‫‪ ‬סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬טכיפניאה "שקטה"‬
‫‪ ‬עיינים שקועות‬
‫‪ ‬דפקים פריריים חלשים או לא מורגשים‬
‫‪ ‬מילוי קפילארי איטי‬
‫‪ ‬שינוי במצב הכרה‬
‫‪ ‬עור יבש‪ ,‬טורגור ירוד‬
‫‪ ‬אוליגוריה‬
‫דהידרציה ומכת חום‬
‫‪ ‬מכת חום (טיפול)‪:‬‬
‫‪ ‬קרור אגרסיבי‪ :‬נוזלים‪ ,‬הרטבה‪ ,‬קרור‬
‫‪ ‬ניטור קרדיאלי‬
‫‪ ‬החזר נוזלים ‪ ,IV‬מקוררים במידת האפשר‬
‫‪ ‬שיתון ומעקב שתן‬
‫אנפילקסיס‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תגובה מיידית של רגישות יתר המערבת יותר ממערכת אחת‬
‫תוצאה של "חשיפה חוזרת"‬
‫תגובה מתווכת על ידי ‪ IgE‬המשוחרר מתאי ‪mast‬ומפעיל שרשרת‬
‫של תגובות‬
‫חשיפה יכולה להיות דרך פה‪ ,‬ריריות‪ ,‬מערכת הנשימה‪ ,‬עור או ‪IV‬‬
‫לא תמיד מזהים את הגורם‬
‫בילדים בדר"כ תופיע כקוצר נשימה ופריחה‪ ,‬הסיבה בדר"כ היא‬
‫רגישות למזון‪ .‬במבוגרים ומתבגרים‪ :‬נפילת לחץ דם‪ ,‬בדר"כ על‬
‫רקע של רגישות לתרופות‪/‬עקיצות של חרקים‪.‬‬
‫סימנים מחשידים‪ :‬פריחה עורית‪ ,‬אנמנזה‪.‬‬
‫אנפילקסיס‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ 15‬שנה‪ ,‬בריא בדר"כ‪ .‬פנה למרפאה עקב נפיחות בלחי‬
‫ובשפתיים שהופיעה מספר שעות טרם קבלתו‪ .‬מתנשם‪ ,‬בחרדה‪,‬‬
‫ללא כיחלון‪ ,‬דופק ‪ ,24 RR ,120‬סטורציה ‪97%‬‬
‫בעברו סבל מספר פעמים מתגובות אלרגיות‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ :‬הכרה מלאה‪ ,‬מדבר בקול מעומעם‪ ,‬מתמצא בזמן‬
‫ובמקום‬
‫ידוע כאלרגי לנורופן אולם שולל חשיפה לנוירופן‬
‫אנפילקסיס‬
‫אנפילקסיס‬
‫‪ ‬טיפול ראשוני ומציל חיים‪ :‬אדרנלין ‪ IM‬בירך הלאטרלית‬
‫‪ ‬מנות חוזרות כל ‪ 3-5‬דקות‪ ,‬עד לשיפור קליני‪.‬‬
‫‪ ‬סדר פעולות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הזעק עזרה‬
‫השכבה וחמצן‬
‫אדרנלין )‪IM Adrenalin 0.01 mg/kg (max 0.5 mg‬‬
‫פתיחת וריד‪ ,‬בולוס נוזלים ‪ 20 cc/kg‬תוך ‪ 20‬דקות‬
‫‪ ‬פינוי מיידי !!!‬
‫אנפילקסיס (המשך)‬
‫‪ ‬מתן אדרנלין ‪ IV‬הוא מסוכן‪ ,‬וניתן רק כמוצא אחרון‪.‬‬
‫‪ ‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬חוסמי ‪ ,H2‬סטרואידים‪ ,‬אינם‬
‫עוזרים במהלך החריף‪ ,‬ומקלים רק על התופעות‬
‫העוריות‪ Promethazine .‬אף יכול לגרום‬
‫ואזודילטציה ולהחמיר ירידת לחץ דם‪ .‬אינו מומלץ!!!‬
‫פרכוסים‬
‫‪ ‬שינוי זמני במצב הכרה‪ ,‬התנהגות‪ ,‬פעילות מוטורית‪ ,‬תפיסה‬
‫חושית או פעילות אוטונומית‪ ,‬המופיע משני פעילות מוחית לא‬
‫מאורגנת‪.‬‬
‫‪ ‬ההפרעה הנוירולוגית השכיחה ביותר בגיל הילדות‪.‬‬
‫‪ ‬מספר סוגים‪ :‬כללי טוני קלוני‪ ,absence ,‬מיוקלוני‪ ,‬קלוני‪ ,‬טוני‪ ,‬א‪-‬‬
‫טוני‪ ,‬מתקדם (‪)jacksonian March‬‬
‫פרכוסים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הסוג הנפוץ ביותר הם פרכוסי חום‬
‫‪ 2-5%‬באוכלוסיה‪ ,‬יש מקומות שעד ‪14%‬‬
‫הרוב בגילאי ‪ 6‬חודשים עד ‪ 3‬שנים‪ .‬שיא המקרים נרשם סביב גיל‬
‫שנה וחצי‪.‬‬
‫מפרכסים בחום גבוה או בעליית חום‪.‬‬
‫הטיפול זהה גם למי שמפרכס מסיבות אחרות‪.‬‬
‫מקרה אופיני‪ :‬בן שנה וחצי‪ ,‬חום גבוה מהלילה‪ ,‬בזמן המתנה‬
‫במסדרון החל לפרכס‪ ,‬קצף מהפה‪ ,‬גלגול עיניים‪ ,‬תנועות טוניות‬
‫קלוניות‪ .‬כעת עם חום גבוה‪.‬‬
‫פרכוסים (המשך)‬
‫‪ ‬הזעקת עזרה‪ABC ,‬‬
‫‪ ‬השכבה‪ ,‬שמירה על נתיב אוויר‪ ,‬חמצן‬
‫‪Valium 0.2-0.5 mg/kg IV PUSH ‬‬
‫או‬
‫)‪Valium 0.5 mg/kg PR (Stesolid‬‬
‫מנה מכסימלית עד ‪ 8-10‬מ"ג‬
‫‪ ‬מנה חוזרת אחרי ‪ 10 – 5‬דקות‬
‫‪ ‬הורדת חום (נר אקמול)‬
‫‪ ‬פינוי מיידי‬
‫פרכוסים (המשך)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫רמת גלוקוז בגלוקומטר ופתיחת וריד אם יש זמן‪.‬‬
‫לאחר הפסקת פרכוס – ניטור דרכי אוויר ונשימה (בייחוד עם ניתן‬
‫ואליום)‬
‫דורמיקום (‪ )midasolam‬דרך האף – יעיל‬
‫לודא שיש פלומזניל‬
‫אם הפסקת נשימה עקב דורמיקום‪ ,‬הנשמה עם אמבו עד‬
‫להתאוששות‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫תודה‬