‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫הפניה לועדת שיקום אזורית‬ ‫להלן הנחיות להפניה לועדת שיקום‪.‬‬ ‫יש להקפיד על קריאת ומלוי כל ההנחיות‪.‬‬ ‫ההפניה תכלול את הטפסים הבאים‪:‬‬ ‫ פרטים אישיים )עמוד ‪(2‬‬ ‫ דו"ח רפואי‪ ,‬ימולא ע"י הפסיכיאטר המטפל‪ .‬נא לצרף סיכום מחלה‪ ) .‬עמוד ‪(3-5‬‬ ‫ דו"ח סיעודי ‪ ,‬לפניות מאשפוז ) עמוד‪(6-7‬‬ ‫ סיכום פסיכוסוציאלי‪) .‬עמוד ‪( 8-10‬‬ ‫ הערכה תיפקודית‪ .‬רצוי לצרף אבחונים רלוונטים‪ ) .‬עמוד ‪( 11-12‬‬ ‫ סיכום ונימוק המלצות הפונה והגורם המפנה ‪ ) .‬עמוד ‪( 13-14‬‬ ‫ דיווח ממחלקת השיקום של הביטוח הלאומי )עמוד ‪ ,20‬ממולא וחתום ע"י המוסד לביטוח לאומי (‬ ‫ דיווח קביעת נכות‪ ,‬אחוזי נכות וסעיפי הנכות )עמוד ‪ ,21‬ממולא וחתום ע"י המוסד לביטוח לאומי (‬ ‫ טופס ויתור סודיות חתום‪ ) .‬עמוד ‪( 15‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫נספחים‬ ‫בקשה לטיפול דנטלי ) עמוד ‪( 16‬‬ ‫בקשה לקרן שיקום ) עמוד ‪( 17‬‬ ‫טופס בקשה לחונך או סומך ) עמוד ‪( 18-19‬‬ ‫טופס בקשה לסיוע בשכ"ד ) עמוד ‪(22‬‬ ‫יש לצרף‬ ‫ יש לצרף כל מסמך המאפשר הכרות נוספת את הפונה כגון‪ :‬דו"ח מלשכות רווחה‪ ,‬או ממסגרות‬ ‫שיקומיות בעבר ובהווה ‪.‬‬ ‫ להפניה לדיור ‪:‬אישור זכאות לסיוע בשכ"ד מטעם משרד השיכון‪ ,‬או התחיבות לתשלום שכ"ד‬ ‫ממקורות אחרים ‪ .‬במידה ועדין אין אישור‪ ,‬יש לצרף צלום של בקשה למשרד השיכון‪.‬‬ ‫לתשומת לבכם‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫יש למלא את כל הסעיפים בטפסים‪ .‬הפניה לא מלאה או לא ברורה לא תובא לדיון לועדת שיקום‪ ,‬עד‬ ‫השלמת הטפסים‪.‬‬ ‫על הפונה לצרף לפניה צילום תעודת הזהות ‪ .‬ללא צילום ת‪.‬ז‪ .‬הפניה לא תובא לדיון‪.‬‬ ‫יש לצרף להפניה צילום של מנוי אפוטרופסות ‪ ) .‬כאשר יש אפוטרופוס(‬ ‫את עמודים ‪ 17-18‬יש לשלוח למוסד לביטוח לאומי‪ .‬את הטפסים המלאים יש לצרף בעת הגשת‬ ‫הפניה‪.‬‬ ‫לועדת שיקום תוזמן גם משפחת הפונה )חוץ מבמקרה שהוא מתנגד(‪.‬‬ ‫הצרכים הדנטלים של פונים לועדות שיקום מתוך אשפוז ממושך של יותר משנתיים הם באחריות‬ ‫של המרכז לבריאות הנפש הפונה ‪ ,‬ואינם זכאים לשירות זה דרך סל שיקום‪.‬‬ ‫על הגורם המפנה לשמור העתק של ההפניה‪ ,‬כולל כל הטפסים ‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫פרטי אישיי‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש משפחה‬ ‫רחוב‬ ‫מספר‬ ‫ישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫מי‬ ‫טלפו‬ ‫עצמאי ‪ /‬לבד‬ ‫ע משפחה‬ ‫ע ב‪/‬בת זוג‬ ‫דיור לווי‬ ‫דיור מוג רגיל‬ ‫ד‪ .‬מוג מתוגבר‬ ‫הוסטל רגיל‬ ‫הוסטל מתוגבר‬ ‫הוסטל לצעירי‬ ‫הוסטל כוללני‬ ‫אשפוז‬ ‫חסר דיור‬ ‫ילדי‬ ‫‪10‬‬ ‫רווק‬ ‫‪20‬‬ ‫נשוי‬ ‫‪21‬‬ ‫נשוי‪/‬נפרד‬ ‫‪30‬‬ ‫גרוש‬ ‫‪40‬‬ ‫אלמ‬ ‫‪99‬‬ ‫לא ידוע‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫תארי' קביעת נכות ___‪__ /___/‬‬ ‫‪ %‬נכות לפי סעי‪_________ 33 .‬‬ ‫‪ %‬נכות לפי סעי‪_________ 34 .‬‬ ‫סה"כ ‪ %‬נכות נפשית _________‬ ‫הופנה למחלקת‬ ‫שיקו בבט" ל‬ ‫כ ‪ /‬לא‬ ‫תארי' הפניה‬ ‫___‪___ /___ /‬‬ ‫פנה לקבלת שר"מ?‬ ‫כ ‪ /‬לא‬ ‫תארי' הפניה‬ ‫___‪___ /___ /‬‬ ‫בזמ ההפניה לועדת שיקו מחוזית הפונה‪ ):‬סמ בעיגול (‬ ‫סמל היחידה המפנה‬ ‫הוגשה בקשה למשרד השיכו‬ ‫כ ‪ /‬לא‬ ‫סיבה להעדר אישור זכאות‬ ‫שנת עליה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫גיל‬ ‫מקצוע‬ ‫זכאות לסיוע משרד השיכו‬ ‫נקבה‬ ‫מגורי נוכחיי‬ ‫גיל‬ ‫כ ‪ /‬לא‬ ‫אר לידה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫ש האב‬ ‫ש הא‬ ‫מקצוע‬ ‫שנת לידה‬ ‫זכר‬ ‫‬ ‫ש פרטי‬ ‫השכלה )סמ את כל האפשריות(‬ ‫מתחת לגיל ‪18‬‬ ‫מעל גיל ‪18‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫יסודית‬ ‫תיכונית‬ ‫על תיכונית )לא אקדמאית (‬ ‫אקדמאית‬ ‫קורס מקצועי‬ ‫ישיבה‬ ‫חסר השכלה‬ ‫סה"כ‬ ‫שנות לימוד ________‬ ‫הכנסות הפונה‬ ‫סה"כ הכנסת הפונה‬ ‫לחודש )נטו(‬ ‫מקורות פרנסה‬ ‫אחרי ________‬ ‫נכסי בבעלות‬ ‫הפונה ________‬ ‫קצבת שר"מ____‬ ‫‪______ %‬‬ ‫מאושפז‬ ‫מקבל הקצבה ‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫ש‬ ‫כתובת‬ ‫טלפו‬ ‫סוג קירבה‬ ‫בקהילה )כולל אשפוז יו(‬ ‫ש וסוג היחידה המפנה‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫ש ממלא הטופס________________________________________________________‬ ‫מקו עבודה‬ ‫______________________________תפקיד _____________________‬ ‫מספר טלפו‬ ‫___________מס' פקס _____________ תארי‪ $‬מילוי הטופס ___________‬ ‫שירות צבאי‬ ‫‪1‬‬ ‫מלא & מתארי'‬ ‫‪2‬‬ ‫___________‬ ‫חלקי‬ ‫מס'‬ ‫חודשי_____‬ ‫‪3‬‬ ‫מילואי כיו?‬ ‫כ לא‬ ‫‪4‬‬ ‫לא רלוונטי‬ ‫אפוטרופוס‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אי‬ ‫קטי‬ ‫לגופו‬ ‫לרכושו‬ ‫לגופו ורכושו‬ ‫בתהלי' מינוי‬ ‫חברות בקופ"ח‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫כללית‬ ‫לאומית‬ ‫מכבי‬ ‫מאוחדת‬ ‫שילוח‬ ‫צה"ל‬ ‫אחר‬ ‫אי ביטוח‬ ‫לא ידוע‬ ‫‪2‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫דו"ח רפואי‬ ‫ש משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫למילוי ע"י הפסיכיאטר המטפל ‪ .‬יש לצר' ג סיכו מחלה‪.‬‬ ‫‪ .1‬תולדות המחלה‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫‪ .2‬אבחנה ) במלי לטיניות ומס' לפי ‪( ICD & 10‬‬ ‫‪ .3‬אשפוזי ‪ ) :‬אשפוז מלא(‬ ‫ סה"כ מספר אשפוזי _______________‬ ‫ תארי' אשפוז ראשו __________ מש' האשפוז ___________בית חולי___________________‬ ‫ תארי' אשפוז אחרו __________מש' האשפוז ___________ בית חולי ___________________‬ ‫ אור' האשפוז הנוכחי במידה והפונה מאושפז בזמ הפניה ________________________________‬ ‫‪4‬א‪ .‬הא המטופל היה מאושפז באשפוז הנוכחי בצו אשפוז ?‬ ‫‪4‬ב‪ .‬הא המטופל היה מאושפז באשפוז הנוכחי בהוראת אשפוז ?‬ ‫‪4‬ג‪ .‬הא המטופל היה מאושפז בעבר בצו אשפוז ?‬ ‫‪4‬ד‪ .‬הא המטופל היה מאושפז בעבר בהוראת אשפוז ?‬ ‫‪4‬ה‪ .‬הא המטופל שהה במחלקה סגורה בשנתיי האחרונות ?‬ ‫כ‪ /‬לא‬ ‫כ‪ /‬לא‬ ‫כ‪ /‬לא‬ ‫כ‪ /‬לא‬ ‫כ‪ /‬לא‬ ‫א התשובה חיובית באחת או יותר מהאפשרויות‪ ,‬יש לפרט סיבות האשפוז הכפוי ‪,‬מספר האשפוזי הכפויי‪,‬‬ ‫ומש' זמ האשפוזי הכפויי‪.‬‬ ‫‪ .5‬ש המסגרת הנוכחית לטיפול ולמעקב תרופתי‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫‪.6‬א הרכב התרופות הפסיכיאטריות שהפונה מקבל‪ ,‬נכו לתארי' כתיבת דו"ח זה‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫‪6‬ב‪ .‬הא ידוע ל' על בעיות מיוחדות בקשר לטיפול תרופתי‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬רגישות בעבר‪ ,‬או בזמ שהפונה‬ ‫בטיפול' ?‬ ‫‪6‬ג‪ .‬הא הפונה עצמאי בלקיחת תרופות ?‬ ‫הול' לבדו לקבל מרש‬ ‫נוטל תרופות באופ סדיר בלי תזכורת‬ ‫הא הפונה צרי' השגחה בנטילת תרופות‬ ‫הא הפונה מכיר את התרופות שהוא לוקח‬ ‫כ‬ ‫כ‬ ‫כ‬ ‫כ‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫‪6‬ד‪ .‬הא קיימת התמכרות לתרופות ?‬ ‫‪ .7‬הא הפונה מגיע באופ סדיר לפגישות המעקב ? באיזו תדירות ? באיזו מידה משת‪ .‬פעולה?‬ ‫‪ .8‬א‪ .‬הא ידוע ל' על שימוש בסמי או אלכוהול?‬ ‫_____________________________________________‬ ‫ב ‪ .‬א כ‪ ,‬אילו סמי ? ______________________________________________________________‬ ‫ג‪.‬‬ ‫תדירות השימוש ?‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫ד‪.‬‬ ‫כמות ?‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫ה‪.‬‬ ‫מתי הפונה השתמש בסמי או אלכוהול לאחרונה ?‬ ‫_______________________________________‬ ‫ו‪.‬‬ ‫הא היו נסיונות לגמילה‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫‪ .9‬הא בחצי השנה האחרונה היו התפרצויות של אלימות פיזית או מילולית ? א כ נא לפרט‬ ‫‪ .10‬הא היו ניסיונות אובדניי בעבר ? א כ ‪,‬מתי ‪,‬ובאיזה אופ?‬ ‫‪ .11‬הא ידוע ל' על מחשבות אובדניות‬ ‫‪4‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫‪ .12‬מה הסימני המקדימי להידרדרות במצב הנפשי?‬ ‫‪ .13‬הא יש תופעות רגרסיביות והתנהגויות חריגות אופייניות ?‬ ‫‪ .14‬הא הפונה סובל ממחלות גופניות ‪ ,‬מדבקות או אחרות ) כינמת ‪ ,‬היפטיטיס ‪ , A,B,C‬סקאביאס‪,AIDS ,‬שחפת‬ ‫פעילה‪ ,‬מחלות מי (וזקוק לטיפולי ‪/‬תרופות ? פרט‪ .‬נא לצר‪ .‬כל סיכו מחלה ו‪/‬או בדיקות רלוונטיות למצב הפיזי של‬ ‫הפונה‪ .‬כמו כ פרט א יש מסגרות רפואיות אחרות שהפונה מטופל בה ‪.‬‬ ‫‪ .15‬סטאטוס פסיכיאטרי נוכחי ‪:‬‬ ‫‪ . 16‬א הפונה זקוק לטיפול דנטלי ‪ ,‬נא למלא את הטופס לטיפול דנטלי‬ ‫ש הרופא‪:‬‬ ‫_________________________ חתימה ‪ +‬חותמת________________________________‬ ‫מקו עבודה‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫מספר טלפו‬ ‫________________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________________‬ ‫‪5‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫דו"ח סיעודי‬ ‫ש משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫דו"ח סעודי ימולא רק במידה והפונה נמצא במסגרת אשפוז בזמ ההפניה‬ ‫ניידות‬ ‫הול' חופשי ללא סיוע מכשירי או אד‬ ‫נע בעזרת מכשיר ) מקל‪/‬הליכו‪/‬כסא גלגלי (‬ ‫הלבשה‬ ‫עצמאי‪/‬ת‬ ‫זקוק לסיוע קל ) הנעלה ‪ ,‬כיפתור (‬ ‫זקוק לסיוע‪ ,‬או דרבו‪ ,‬או עזרה מלאה בהחלפה ובחירה של לבוש נקי ותוא‬ ‫אכילה‬ ‫עצמאי‪/‬ת‬ ‫באופ אסתטי‬ ‫רגיל לאכול בכל ארוחה ?‬ ‫הרגלי אכילה מיוחדי ?‬ ‫פרט‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫____________‬ ‫רחצה‬ ‫עצמאי‪/‬ת‬ ‫זקוק לעזרה חלקית‪ ,‬דרבו והדרכה בביצוע‪ ,‬כולל גילוח או חפיפה‬ ‫תלות מלאה ברחצה; זקוק לעזרה פיזית ונוכחות ברחצה‬ ‫שליטה על סוגרי‬ ‫מלאה‬ ‫חלקית ; שלפוחית‬ ‫ללא שליטה‬ ‫מעיי‬ ‫קשר ע הסביבה‬ ‫מדבר‪/‬ת רגיל‬ ‫דובר עברית כ לא א לא איזו שפה מדבר ו‪/‬או מבי _____________________‬ ‫אינו מדבר בצורה שוטפ‪/‬ת‬ ‫אינו מדבר בצורה ברורה‬ ‫יוז קשר ע מטופלי אחרי‬ ‫הפונה נעזר בצוות‪ .‬פרט‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫הא הפונה משתת‪ .‬בקבוצות במחלקה ? פרט‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫‪6‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫ראיה‬ ‫תקינה‬ ‫זקוק למשקפי‬ ‫סיבות הגורמות לליקוי כלשהו בראיה ) גלוקומה ‪ ,‬עיוורו מסכרת וכו (‬ ‫שמיעה‬ ‫תקינה‬ ‫חרש‬ ‫כבד שמיעה‬ ‫משתמש במכשיר שמיעה‬ ‫התמצאות‬ ‫התמצאות טובה בזמ ובמקו‬ ‫התמצאות חלקית ‪ ,‬פרט ___________________________‬ ‫חוסר התמצאות‪ ,‬פרט ___________________________‬ ‫חוסר שיפוט הדורש השגחה או נוכחות של צוות מטפל ‪ 24‬שעות ביו‬ ‫צור' בדרבו והשגחה לביצוע פעילויות חיוניות בבית כמו‪ :‬ניקיו‪ ,‬ניהול כספי ותקציב‪ ,‬שמירה על היגיינה‪,‬‬ ‫הכנת מזו ושימוש במכשירי חשמל ביתיי?‬ ‫פרט____________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________‬ ‫______‬ ‫שינה‬ ‫הא יש בעיות שינה ?‬ ‫כיצד הפונה נוהג לקו בבוקר? פרט‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫תעסוקה פנאי‬ ‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות עד הצהריי?‬ ‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות אח"הצ ?‬ ‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות לאור' כל היו ?‬ ‫ש ממלא‪/‬ת הטופס_________________________ חתימה _________________________‬ ‫מקו עבודה‬ ‫__________________________תפקיד _________________________‬ ‫מספר טלפו‬ ‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬ ‫‪7‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫סיכו פסיכוסוציאלי‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש משפחה‬ ‫ש פרטי‬ ‫סיבות ההפניה לסל שיקו‬ ‫רקע משפחתי ב‪/‬בת זוג‪ ,‬ילדי‪ ,‬הורי‪ ,‬אחי ואחיות‪ ,‬מיקו במשפחה ‪ ,‬טיב הקשר בי הפונה למשפחתו‬ ‫היסטוריה התפתחותית‬ ‫שימוש בסמי ואלכוהול )בהווה ובעבר(‬ ‫פרט במה משתמש?‬ ‫תדירות השימוש ?‬ ‫מתי השתמש בפע אחרונה בסמי או באלכוהול ?‬ ‫כמות ?‬ ‫ניסיונות לגמילה?‬ ‫‪8‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫ניסיו קוד בשירותי שיקו ‪:‬‬ ‫אילו מסגרות ; מתי ‪ ,‬מה הסיבה לסיו התקשרות ע אות מסגרות ) נא לצר‪ .‬דוחות רלוונטי (‬ ‫היסטוריה תעסוקתית ‪ :‬מש‪ $‬תקופות העבודה‪ , ,‬הרגלי עבודה‪ ,‬יחס לעבודה‪ ,‬התנהגות בי אישית‬ ‫כיצד הפונה מבלה את שעות הפנאי?‬ ‫באיזו מידה קיימת מוטיבציה לשיקו?‬ ‫כיצד מתבטאת מוטיבציית הפונה לשיקו ?‬ ‫העדפות מיוחדות של הפונה‪.‬‬ ‫מידת השתתפות הפונה בהכנת ההפניה‬ ‫באיזו מידה שותפה המשפחה בתוכנית השיקומית ומה עמדתה לגבי ההפניה? ) תומכת‪ ,‬מתנגדת‪ ,‬לא מעורבת‪ ,‬אי משפחה(‬ ‫‪9‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫הא קיימי גורמי תמיכה נוספי למשפחה?‬ ‫מה ה המשאבי הכספיי העומדי לרשות הפונה ? )נכסי‪ ,‬כספי‪ ,‬הכנסה חודשית‪ ,‬ניירות ער‪ $‬וכו'(‬ ‫מידת הקשר בי הפונה לכותב‪/‬ת הסיכו הפסיכוסוציאלי )מטפל עיקרי; זמ ההכרות; תכיפות הקשר (‬ ‫נא להוסי' פרטי רלוונטי נוספי‪.‬‬ ‫ש ממלא הטופס_________________________ חתימה _________________________‬ ‫מקו עבודה‬ ‫__________________________תפקיד _________________________‬ ‫מספר טלפו‬ ‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬ ‫‪10‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫הערכה תפקודית‬ ‫הערה ‪ :‬ההערכה התפקודית תתבסס‬ ‫על היכולת של הפונה‬ ‫בתקופה בה מולא הטופס‬ ‫מפתח לציו ההערכה ‪:‬‬ ‫עצמאי בביצוע הפעולה‬ ‫זקוק לעידוד לביצוע הפעולה‪ ,‬א' יש לו הידע לבצעה‬ ‫זקוק להדרכה לבצע את הפעולה‬ ‫מוגבל בביצוע הפעולה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫הערכה ע"י הערכה ע"י‬ ‫המפנה‬ ‫הפונה‬ ‫‪4 3 2 1 4 3 2 1‬‬ ‫היגיינה אישית‬ ‫דואג ללבוש נקי‬ ‫דואג ללבוש הול‬ ‫רחצה ‪/‬היגיינה אישית‬ ‫דואג לטיפוח עצמי‬ ‫סיכו ‪:‬‬ ‫משק בית‬ ‫עור' קניות‬ ‫מכי ארוחות‬ ‫דואג לניקיו כללי‬ ‫משתמש במכשירי חשמל ביתיי ) כגו‪ :‬מכונה כביסה (‬ ‫מזמי שירות לביתו ) כגו ‪:‬לצור' תיקוני (‬ ‫מסוגל לקיי קשר ע שכני‬ ‫סיכו ‪:‬‬ ‫נידות והתמצאות בסביבה‬ ‫מתמצא בקהילה‬ ‫מתמצא בסביבת מקו המגורי‬ ‫משתמש בתחבורה ציבורית‬ ‫מתמצא בשירותי בקהילה‬ ‫סיכו ‪:‬‬ ‫תפקוד תעסוקתי‬ ‫מתמיד בתעסוקה‬ ‫מקבל סמכות‬ ‫מבי ומבצע הוראות‬ ‫מבי ומבצע עבודות רב שלביות‬ ‫הרגלי עבודה ) מגיע בזמ (‬ ‫סיכו ‪:‬‬ ‫ניהול‬ ‫כספי‬ ‫מבי משמעות של כס‪.‬‬ ‫מנהל תקציב‬ ‫משל חשבונות‬ ‫משל תשלומי קטני‬ ‫סיכו ‪:‬‬ ‫‪11‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫מיומנויות חברתיות‬ ‫הערכה‬ ‫ע"י הפונה‬ ‫הערכה‬ ‫ע"י המפנה‬ ‫יוז קשר ע אד אחר‬ ‫מעורב בפעילויות קבוצתיות‬ ‫מגיב לפניות של אחרי‬ ‫יכול לקיי קשר חברותי‬ ‫חברי משמעותיי‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‪/3/2/1/‬יותר‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‬ ‫כ‪/‬לא‪/3/2/1/‬יותר‬ ‫סיכו‪:‬‬ ‫מיומנויות שעות הפנאי‬ ‫באיזה פעילויות פנאי‬ ‫את‪/‬ה משתת' ?‬ ‫באיזה תדירות את‪/‬ה‬ ‫משתת' בפעילויות אילו?‬ ‫צופה‬ ‫בטלוויזיה‬ ‫הול'‬ ‫לקולנוע‬ ‫הול'‬ ‫למסעדות‬ ‫שומע‬ ‫מוסיקה‬ ‫עוסק‬ ‫בפעילויות ספורט‬ ‫משתת‪.‬‬ ‫בחוגי בקהילה‬ ‫יוצא‬ ‫לטיולי‬ ‫הול'‬ ‫למועדוני‬ ‫הול'‬ ‫לבית כנסת‬ ‫יוצא‬ ‫לג ציבורי‬ ‫קורא‬ ‫ספרי‬ ‫אחר ‪ ,‬פרט‬ ‫עוסק במלאכת יד בבית‬ ‫עוסק באומנות בבית‬ ‫ש ממלא הטופס_________________________ חתימה _________________________‬ ‫מקו עבודה‬ ‫_________________________________________________________‬ ‫מספר טלפו‬ ‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬ ‫‪12‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס המלצות הפונה והמפנה והחלטת ועדת השיקו‬ ‫ש משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫תארי' החלטה‬ ‫ש פרטי‬ ‫תארי' קבלת הפניה‬ ‫_________‪_____/_____/‬‬ ‫תארי' שנוי החלטה‬ ‫_________‪_____/_____/‬‬ ‫החלטת הועדה‬ ‫אישור לתקופה‬ ‫)יש לציי את תקופת האישור(‬ ‫דחייה‬ ‫מספר החלטה‬ ‫_________‪_____/_____/‬‬ ‫נא לציי ב ‪ X‬את המסגרת המומלצת ולנמק בד' הבא‬ ‫אישור‬ ‫המפנה‬ ‫הפונה‬ ‫דיור לווי‬ ‫דיור מוג רגיל‬ ‫דיור מוג מתוגבר‬ ‫הוסטל רגיל‬ ‫הוסטל מתוגבר‬ ‫הוסטל כוללני‬ ‫סיוע חליפי בשכ"ד‬ ‫תוספת לשכ"ד‬ ‫מרכז שיקו‪ :‬אבחו‬ ‫מרכז שיקו‪ :‬תהלי' שיקו‬ ‫מפעל מוג‬ ‫תעסוקה נתמכת‬ ‫יחידת תעסוקה ושיקו בקהילה‬ ‫מועדו תעסוקתי‬ ‫מועדו לנוער‬ ‫מועדו מבוגרי‬ ‫שירותי סמ'‬ ‫חונכות‬ ‫נופשו‬ ‫השלמת השכלה‬ ‫שירות תמיכה למשפחות‬ ‫מתא טיפול‬ ‫טיפול שיניי‬ ‫‪78012‬‬ ‫‪99343‬‬ ‫‪99354‬‬ ‫‪99346‬‬ ‫‪99345‬‬ ‫‪78011‬‬ ‫‪78006‬‬ ‫‪78007‬‬ ‫‪99353‬‬ ‫‪99359‬‬ ‫‪99352‬‬ ‫‪78013‬‬ ‫‪99358‬‬ ‫‪99351‬‬ ‫‪99348‬‬ ‫‪99350‬‬ ‫‪78014‬‬ ‫‪78026‬‬ ‫‪99347‬‬ ‫‪78019‬‬ ‫‪78015‬‬ ‫‪99355‬‬ ‫‪78009‬‬ ‫ד‬ ‫י‬ ‫ו‬ ‫ר‬ ‫ת‬ ‫ע‬ ‫ס‬ ‫ו‬ ‫ק‬ ‫ה‬ ‫מפתח לציון דחייה ‪ (1) :‬פחות מ ‪ %40‬נכות )‪ (2‬חוסר שיתוף פעולה של הפונה )‪ (3‬שימוש בסמים ואלכוהול‬ ‫)‪ (4‬אי בשלות לתוכנית המומלצת‬ ‫חתימת הפונה _______________________________________ תארי‪____________________________ $‬‬ ‫ש האחראי למימוש התוכנית ___________________________ מספר טלפו _______________________‬ ‫מספר פקס' ___________________ מקו עבודה ______________________ _____________________‬ ‫חברי הועדה‬ ‫חתימה‬ ‫נוכחי בועדה‬ ‫)הפונה‪ ,‬משפחה‪,‬אפוטרופוס ‪,‬המפנה(‬ ‫ש‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫הערות הועדה ‪:‬‬ ‫‪13‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫נימוקי המלצות המפנה ‪ /‬דו"ח מסכ‬ ‫נימוקי המלצות הפונה‬ ‫חתימה הפונה ________________________תארי‪__________________________________________ $‬‬ ‫חתימה הגור המפנה __________________ _תפקיד _________________________________________‬ ‫תארי‪______________________________ $‬‬ ‫נימוקי החלטת הועדה ‪:‬‬ ‫חתימת רכז שיקו _______________________ תארי‪_______________________________________ $‬‬ ‫‪14‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס ויתור סודיות‬ ‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לצרפו להפניה לרכז השיקו ‪.‬‬ ‫‪ .3‬לצר' צילו של מנוי אפוטרופוס ‪.‬‬ ‫אני הח"מ ____________________________________ בעל ת‪.‬ז‪ .‬מס' ________________________‬ ‫נות בזאת ל__________________________________________________________________________‬ ‫למסור ל ____________________________________________________________________________‬ ‫את כל הפרטי ‪ ,‬ללא יוצא מ הכלל ובכל אופ שידרוש המבקש על מצב בריאותי או שיקומי או על כל מחלה שחליתי‬ ‫בה בעבר או אני חולה בה כיו‪ ,‬או כל מידע אחר ‪.‬‬ ‫אני משחרר את ______________________________________ משמירת סודיות רפואית‪ ,‬וחובת ההגנה על‬ ‫פרטיותי בכל הנוגע למצב בריאותי או שיקומי או מחלותי או מידע כאמור ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש‪ ,‬ולא תהיה‬ ‫לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬ ‫כתב ויתור סודיות זה יהיה בתוק‪ .‬שנה מיו חתימתו אלא א כ נמסרה הודעה בכתב‪.‬‬ ‫_______________________‬ ‫_____________________________‬ ‫חתימה‬ ‫תארי'‬ ‫עד לחתימה‬ ‫ש משפחה ________________________‬ ‫אפוטרופוס‬ ‫ש משפחה ________________________‬ ‫ש פרטי ________________________‬ ‫ש פרטי ________________________‬ ‫תפקיד‬ ‫________________________‬ ‫קירבה‬ ‫________________________‬ ‫חתימה‬ ‫_______________________‬ ‫כתובת‬ ‫________________________‬ ‫תארי'‬ ‫_______________________‬ ‫מס' טל'‬ ‫חתימה‬ ‫________________________‬ ‫_______________________‬ ‫תארי'‬ ‫_______________________‬ ‫ש מסגרת המפנה __________________________________‬ ‫חותמת מסגרת המפנה _______________________________‬ ‫‪15‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס הפניה לטיפול דנטלי לזכאי סל שיקו‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫ש משפחה‬ ‫הערות לטופס ‪:‬‬ ‫על הגור המפנה לדאוג למילוי טופס זה ולצרפו להפניה לועדת השיקו האזורית‪.‬‬ ‫לאחר אישור הועדה אפשר להפנות את המשתק לטיפול במרפאת שניי ‪ .‬ראה רשימה מצורפת‬ ‫מצב נפשי ‪:‬‬ ‫] [ שקט ] [ לא שקט‬ ‫שיתו' פעולה ‪:‬‬ ‫] [ כ‬ ‫] [ לא ] [ חלקי‬ ‫מחלות מדבקות‬ ‫] [ כ‬ ‫] [ לא ) נא לפרט ( ___________________________________‬ ‫מחלות גופניות ‪ ) :‬סכרת ‪ ,‬יתר לח ד ‪ ,‬בעיות בקרישה ( _______________________________‬ ‫אלרגיות ‪ :‬כ לא ) נא לפרט ( _________________________________________________‬ ‫תרופות ) ש ומינו ( _________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫ש הרופא ______________________ חתימה _________________________‬ ‫תארי‪ ______________________ $‬מקו עבודה ______________________‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫מנהל‪/‬ת המחלקה לשירותי חברתיי‬ ‫מנהל מרפאת השיניי‬ ‫במסגרת סל שיקו אושר טיפול דנטלי עבור ‪:‬‬ ‫ש _____________ש משפחה ________________מס' זהות________________‬ ‫נא למלא את הטופס "בקשה לטיפול דנטלי ‪ :‬זכאי סל שיקו" ‪ ,‬המפרט את תוכנית הטיפול‪ ,‬ולשלוח בצרו'‬ ‫צילומי ‪ ,‬לאג' לבריאות הש‪ ,‬רכז שירות דנטלי לזכאי סל שיקו‪ ,‬משרד הבריאות ‪ ,‬רח' ב טבאי ‪ 2‬י‪. 5‬‬ ‫אישור התוכנית ישלח למרפאה ‪.‬‬ ‫ע גמר הטיפול יש למלא " טופס גמר טיפול " ולשלוח לכתובת הנ"ל ‪.‬‬ ‫רכז שיקו מחוזי_____________________‬ ‫כתובת ֹ____________________________‬ ‫טלפו _____________________________‬ ‫‪16‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס פניה לקר שיקו לזכאי סל שיקו‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫ש משפחה‬ ‫ש תואר הגור המפנה__________________________‬ ‫מקו עבודה וכתובת ) מדויקת (_____________________________________‬ ‫מס' טלפו_______________פלאפו_________________ מס' פקס_________________‬ ‫יש לצר' צילו של ‪:‬‬ ‫‪ .1‬הסיכו הפסיכוסוציאלי מתו‪ $‬הפניה לועדת השיקו‬ ‫‪ .2‬דו"ח רפואי מתו‪ $‬הפניה לועדת השיקו‬ ‫‪ .2‬צלו תעודת זהות של הפונה‬ ‫‪ .3‬צילו החלטת הועדה‬ ‫יש לשלוח את החומר לגב' ברכה אנגלרד ‪ ,‬מרכזת קרו שיקו משרד הבריאות‪ ,‬רח' הארבעה ‪12‬‬ ‫תל אביב ‪64739 ,‬‬ ‫פירוט הבקשה ) לפי סדר עדיפות ‪ ,‬אי צור‪ $‬לציי עלות(‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫טופסי הפניה לקר שיקו לזכאי סל שיקו חייב להיות חתו ע"י רכז‪/‬ת שיקו המחוזי‪.‬‬ ‫‬ ‫אי לשלוח את חומר הפניה בפקס‬ ‫הצעות מחיר יש לצר' רק במקרי מיוחדי כגו ‪ :‬מחשב‪ ,‬קורסי ‪,‬פלדלת‪ ,‬סורגי או שיפו דירה‪.‬‬ ‫לבירורי נא לפנות לכרמלה לב ‪ 0355634717‬בי השעות ‪ 10:00512:00‬בלבד‬ ‫חתימה המפנה ________________________________‬ ‫תארי‪______________________________________$‬‬ ‫אישור רכז‪/‬ת שיקו אזורי‪/‬ת‬ ‫הנ"ל _______________________מ‪.‬ז‪____________________________ .‬‬ ‫עבר‪/‬ה ועדת שיקו אזורית בתארי‪_____________ $‬נמצא‪/‬ה זכאי‪/‬ת לסל שיקו‪.‬‬ ‫____________________________‬ ‫חתימה וחותמת רכז‪/‬ת שיקו אזורי‪/‬ת‬ ‫____________________________‬ ‫תארי‪$‬‬ ‫הערה ‪ :‬אישור זה אינו מתייחס לפרטי הבקשה או לסכומי כס' ‪ .‬פירוט הבקשה ייבח רק ע"י קר השיקו‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס בקשה לשירות חונ‪$‬‬ ‫על מנת להתאי לפונה חונ‪ $‬מתאי ‪ ,‬נא למלא את הטופס ולצרפו להפניה לועדת השיקו‬ ‫ש _________________________‬ ‫כתובת _______________________‬ ‫ישוב_________________________‬ ‫גיל __________________________‬ ‫מי__________________________‬ ‫שפה ________________________‬ ‫תחומי שבה הפונה זקוק לקבל עזרה ע"י חונ‪$‬‬ ‫ בתחו הדיור ) קשר ע דיירי הבית ‪ ,‬קשר ע ועד הבית (‬ ‫ בתחו התעסוקה ) השכמה בבוקר‪ ,‬התמדה במקו עבודה‪ ,‬אסרטיביות (‬ ‫‬ ‫ העצמה ) עזרה בנגישות למידע‪ ,‬הנחיה למצוי זכויות‪ ,‬התחברות ע ארגוני צרכני ואסרטיביות (‬ ‫ ליווי כלכלי ) עזרה באיזו וחלוקה של תקציב‪ ,‬ניהול חשבו בנק (‬ ‫בתחו חברה ופנאי ) מציאת תחומי עניי אישיי‪ ,‬העשרה של הזמ הפנוי‪ ,‬רכישת השכלה כללית (‬ ‫אחר __________________________‬ ‫‪18‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫טופס בקשה לשירות סומ‪$‬‬ ‫על מנת להתאי לפונה סומ‪ $‬מתאי ‪ ,‬נא למלא את הטופס ולצרפו להפניה לועדת השיקו‬ ‫ש _________________________‬ ‫כתובת _______________________‬ ‫ישוב_________________________‬ ‫גיל __________________________‬ ‫מי__________________________‬ ‫שפה ________________________‬ ‫תחומי שבה הפונה זקוק לקבל עזרה ע"י סומ‪$‬‬ ‫ לווי אינטנסיבי בתקופת מעבר‬ ‫ קניות‬ ‫ ניהול משק בית‬ ‫‬ ‫ היגיינה סביבתית‬ ‫היגיינה אישית‬ ‫אחר __________________________‬ ‫‪19‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫פניה לביטוח לאומי‪ :‬מחלקת שיקו‬ ‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה ולשלוח לסני' המוסד לביטוח לאומי באזור‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לצר' העתק של ויתור סודיות ‪ .‬במידה ויש אפוטרופוס יש לצר' צלו של מנוי האפוטרופוס ‪.‬‬ ‫תארי'________‬ ‫לכבוד‬ ‫מנהל‪/‬ת מחלקת השיקו‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫סני‪______________ .‬‬ ‫שלו רב‪,‬‬ ‫הנדו‪ :‬שירותי שיקו‬ ‫ש משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫מר‪/‬גב'__________________ _____________‬ ‫הופנה‪/‬תה לועדת שיקו אזורית בתחו ברה"נ‪.‬‬ ‫אודה ל' על העברת המידע כדלהל עד תארי' _________לכתובת הרשומה מטה‪.‬‬ ‫בברכה‬ ‫ש המטפל _____________________‬ ‫ש המסגרת המפנה________________‬ ‫כתובת ________________________‬ ‫עיר _________מיקוד _____________‬ ‫מס' פקס_______________________‬ ‫הנ"ל טופל‪/‬ה ע"י מחלקת השיקו‬ ‫כ‬ ‫ לא ‬ ‫שנה ____________‬ ‫במידה וטופל‪/‬ה אודה על צירו‪ .‬דו"ח קצר על התכניות שאושרו לו‪/‬ה בעבר‪ ,‬תאריכי האישור וכ פרטי על טיפולכ בו‪.‬‬ ‫_______________________‬ ‫חתימה מנהל‪/‬ת מחלקת שיקו‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫‪20‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫פניה ביטוח לאומי ‪ :‬נכות כללית‬ ‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה ולשלוח לסני' המוסד לביטוח לאומי באזור‪.‬‬ ‫‪ .2‬נא לצר' העתק של ויתור סודיות לבקשה‪ .‬במידה ויש אפוטרופוס לצר' צלו של מנוי האפוטרופוס‬ ‫תארי'_______‬ ‫לכבוד‬ ‫רכז‪/‬ת נכות כללית‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫סני‪______________ .‬‬ ‫שלו רב‪,‬‬ ‫הנדו‪ :‬אחוז נכות נפשית‬ ‫מר‪/‬גב'__________________‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫הופנה‪/‬תה לועדת שיקו אזורית בתחו ברה"נ‪.‬‬ ‫אודה ל‪ $‬על העברת המידע כדלהל עד תארי‪____________________ $‬לכתובת הרשומה למטה‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ש המטפל ________________‬ ‫ש המסגרת המפנה___________‬ ‫כתובת ___________________‬ ‫עיר ________מיקוד _________‬ ‫מס' פקס___________________‬ ‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫ש משפחה‬ ‫כ לא ‬ ‫א‪.‬‬ ‫הנ"ל הגיש‪/‬ה תביעה לקבלת קצבת נכות‬ ‫ב‪.‬‬ ‫לנ"ל אושרה קצבת נכות מתארי' ________________‪ .‬אחוזי הקצבה _________‬ ‫‪33‬‬ ‫שנת הגשת התביעה ____________‬ ‫‪34‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫סעיפי הנכות הנפשית ) הקי‪ .‬בעיגול (‬ ‫ד‪.‬‬ ‫אחוזי נכות נפשית ______‪ %‬סעיפי נכות אחרי ______‪ %______ %‬סה"כ אחוזי נכות _______‪%‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫לנ"ל לא אושרה קצבת נכות‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫בקשת דייר לסיוע בשכר דירה‬ ‫טופס זה מיועד לאד בדיור מוג ‪ ,‬בדירה בה הוא חתו על חוזה השכירות מול בעל הבית‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫ש‪ _____________ :‬ש משפחה‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪_____________ :.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מקבל שרות דיור מוג במסגרת עמותה‪/‬חברה‪/‬יז ‪ & ____________________ :‬צר' אישור מנהל המסגרת‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫כתובת הדירה‪_________________________________________________ :‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מספר חדרי השינה‪__________ :‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫הא בנוס‪ .‬לחדרי השינה יש בדירה סלו? __________‬ ‫‪.6‬‬ ‫מספר הדיירי‪_________ :‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫שכר הדירה שהינ' מתבקש לשל ע"פ החוזה‪ ________________ :‬צר' צילו החוזה‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫סכו הסיוע המבוקש‪ ___________________ :‬נמק‪______________________ :‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫הא הינ' מקבל סיוע ממשרד השיכו? _______________‬ ‫א אינ' מקבל; מדוע? )פרט תהליכי הפניה למשרד השיכו‪ ,‬הגשת ערעורי וכל פעולה נוספת שננקטה‪ .‬צר‪ .‬צילו כל המסמכי‬ ‫הנוגעי בדבר(‪.‬‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫‪.11‬‬ ‫הא מונה ל' אפוטרופוס? _______________ & א כ‪ ,‬צר‪ .‬צילו הצו וכתובתו של האפוטרופוס‪.‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫הא מונה ל' "מקבל קיצבה"? _____________ & א כ – פרט שמו וכתובתו‪.‬‬ ‫‪ .13‬א יש בבעלות' רכוש כלשהו )כגו כספי בחשבונות חסכו‪ ,‬הכנסות מהאר‪ 3‬או מחו"ל‪ ,‬זכות בעלות )מלאה או חלקית( בדירה או‬ ‫בקרקע וכו'(? פרט‪________________________ :‬‬ ‫‪.14‬‬ ‫פרט הכנסת' החודשית מכל המקורות )כולל קיצבה( _________________________‬ ‫הריני מצהיר כי הפרטי שמסרתי בטופס זה ה נכוני ומלאי ואני מתחייב בזאת לדווח לרכז השיקו המחוזי על כל שינוי במצבי הכלכלי או‬ ‫בנתוני שפורטו במסמ' זה‪.‬‬ ‫____________‬ ‫תארי'‬ ‫______________‬ ‫חתימת הדייר‬ ‫במקרה שלדייר יש אפוטרופוס יחתו האפוטרופוס על ההצהרה הבאה‪:‬‬ ‫בקשה זו מוגשת על ידי בש מר‪/‬גב' __________ בתוק‪ .‬תפקידי כאפוטרופוס‪.‬‬ ‫הריני מצהיר כי הפרטי המופיעי בטופס זה ה נכוני ומלאי למיטב ידיעתי ואני מתחייב בזאת לדווח לרכז השיקו המחוזי על כל מידע‬ ‫חדש שיגיע אלי בקשר למצבו הכלכלי של הנ"ל או על שינוי בנתוני שפורטו במסמ' זה‪.‬‬ ‫כאשר יש אפוטרופוס‪:‬‬ ‫ש האפוטרופוס‪____________________ :‬‬ ‫____________‬ ‫תארי'‬ ‫חתימת האפוטרופוס‪________________ :‬‬ ‫______________‬ ‫חתימה‬ ‫‪22‬‬ ‫פניה לועדת שיקו אזורית‬ ‫להלן רשימת כתובות לשליחת טפסי הפניה לועדת שיקום אזורית‬ ‫מחוז צפון‬ ‫יוסי קנטופסקי‬ ‫לשכת בריאות מחוז צפון‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬ ‫רח' המלאכה ‪3‬‬ ‫נצרת ‪17000‬‬ ‫מס' טלפון ‪04-6557876/8‬‬ ‫מס' פקס ‪04-6470443‬‬ ‫מחוז חיפה‬ ‫גב' מוריה טייג‬ ‫גב' גיתית רינות‬ ‫לשכת הבריאות מחז חיפה‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬ ‫רח' הפרסים ‪15‬‬ ‫חיפה ת‪.‬ד‪ 9526 .‬מיקוד ‪35055‬‬ ‫מס' טלפון ‪04-8619809‬‬ ‫מס' פקס ‪04-8619777‬‬ ‫מחוז מרכז‬ ‫גב' רונית דודאי‬ ‫גב' דינה ברק‬ ‫לשכת הבריאות מחוז מרכז‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬ ‫קירית הממשלה‬ ‫רח' הרצל ‪91‬‬ ‫רמלה‬ ‫מס' טלפון ‪08-9788616/7/8‬‬ ‫מס' פקס ‪089788619‬‬ ‫מחוז תל אביב‬ ‫גב' מירית כנעני‬ ‫גב' שרה קריאל‬ ‫לשכת הבריאות מחוז תל אביב‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬ ‫רח' הארבעה ‪12‬‬ ‫תל אביב‬ ‫מס' טלפון ‪03-5634810‬‬ ‫מס' פקס ‪03-5620567‬‬ ‫מחוז ירושלים‬ ‫גב' פמלה פרלמן‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬ ‫בי"ח כפר שאול‬ ‫ת‪.‬ד‪6358 .‬‬ ‫ירושלים ‪91060‬‬ ‫מס' טלפון ‪02-6551419/20‬‬ ‫מס' פקס ‪02-6525136‬‬ ‫מחוז דרום‬ ‫גב' מילי נווה‬ ‫לשכת הבריאות מחוז דרום‬ ‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬ ‫רח' החלוץ ‪136‬‬ ‫באר שבע ת‪.‬ד‪ 10050 .‬מיקוד ‪84001‬‬ ‫מס' טלפון ‪08-6282450‬‬ ‫מס' פקס ‪08-6282438‬‬ ‫‪23‬‬