‫שמור (לאחר מילוי)‬ ‫יש לצרף צילום ת‪.‬ז‬ ‫נבדק‪/‬ת יקר‪/‬ה‪,‬‬ ‫הנך מוזמן‪/‬ת לעיין בעלון בו‬ ‫מפורט תהליך בדיקת הביטחון‬ ‫ומהותה‪ .‬העלון מצוי בכל יחידת‬ ‫ביטחון של גוף מאובטח ובאתר‬ ‫שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית‬ ‫ר"פ‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫למועמד‪/‬ת לרמה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫המדפיס הממשלתי‬ ‫האינטרנט של משרדי הממשלה‪.‬‬ ‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫כינוי‬ ‫שם משפחה‬ ‫נוכחי‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‬ ‫נוכחי‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫נוסף‪/‬קודם‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫נוסף‪/‬קודם‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז (כולל ספרת‬ ‫בקורת)‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫מס' זהות קודם‪/‬נוסף‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' אישי בצה"ל‬ ‫ארץ לידה‬ ‫‪‬‬ ‫זכר‬ ‫‪‬‬ ‫נקבה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גרוש‪/‬ה‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫תאריך עליה‬ ‫אזרחות (במקרה של מספר נתינויות‪ ,‬יש לציין את‬ ‫כולן)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬קודמת‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אחר‪_____________:‬‬ ‫ישראל‬ ‫כתובת נוכחית‬ ‫ישוב‬ ‫רחוב‬ ‫כתובת קודמת‪/‬נוספת‬ ‫ישוב‬ ‫מס'‬ ‫בית‪/‬דירה‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מס' בית‪/‬דירה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬נוספת‪:‬‬ ‫אחר‪/‬ת‪:‬‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫פרטית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אלמן‪/‬ה‬ ‫נשוי‪/‬אה‬ ‫ישראלית‬ ‫מיקוד‬ ‫‪‬‬ ‫אחר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫שם כתובת אתר אישי באינטרנט‬ ‫בעבודה‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת המועמד‪/‬ת‪____________________ :‬‬ ‫חלק ב' פרטי התפקיד (ימולא ע"י יח' הביטחון)‬ ‫הגדרת התפקיד‬ ‫הגוף המעסיק‬ ‫היבטי אבטחה‬ ‫מעמד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬קבלן‬ ‫‪ ‬ארעי‬ ‫‪ ‬אחר‪__________:‬‬ ‫קבוע‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מבקר‬ ‫זמני‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אבטחת אישים‬ ‫‪ ‬אבטחת מתקנים‬ ‫‪ ‬תשתית קריטית‬ ‫פיזית‬ ‫‪‬‬ ‫מידע‬ ‫חלק ג'‪-‬אימות פרטים (ימולא ע"י נציג‪/‬ת נציג‪/‬ת יח' הביטחון)‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי בדקתי את זהות ממלא‪/‬ת השאלון והפרטים הנלווים והם נמצאו נכונים לפי המסמכים המזהים הבאים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫תעודת זהות‪ -‬מס _____________________‬ ‫‪‬‬ ‫אחר (פרט) _______________________________________‬ ‫‪‬‬ ‫המועמד‪/‬ת חתם‪/‬ה על ההצהרות הבאות _______________________________________________________________________________________‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪‬‬ ‫דרכון מס' __________________________‬ ‫_______________________‬ ‫תואר משרת הבודק‪/‬ת‬ ‫‪‬‬ ‫רישיון נהיגה מס' ________________________‬ ‫______________________‬ ‫השם המלא של הבודק‪/‬ת‬ ‫_______________________‬ ‫חתימת הבודק‪/‬ת‬