Download Report

‫המלצות ועדת הקונצנזוס הרפואית הבינלאומית של ‪ TSC‬לשנת ‪2102‬‬
‫תסמונת טוברוס סקלרוזיס (‪ ,)Tuberous Sclerosis Complex, TSC‬היא הפרעה גנטית‪ ,‬אשר יכולה‬
‫להשפיע כמעט על כל אחת ממערכות הגוף ביטויי המחלה מגוונים‪ ,‬החל מביטוי גופני מינימלי ועד‬
‫מצב העלול לסכן חיים‪ .‬השוני והגיוון של ביטויי המחלה והתפתחותה מהווים אתגר‪ ,‬המצריך ניהול‬
‫מיטבי של שירותי הבריאות הניתנים לחולה‪ ,‬ומשפיעים באופן משמעותי על איכות חייו‪ .‬מסמך זה‬
‫מספק סיכום קצר של המלצות הקונצנזוס האחרונות למעקב ולטיפול בחולי ‪.TSC‬‬
‫הרופאים מופנים להנחיות המלאות הזמינות באתר‪.www.tsalliance.org/consensus -‬‬
‫המלצות עבור חולים עם אבחנה חדשה של ‪TSC‬‬
‫המלצות עבור חולים בכל הגילאים אשר אובחנו לראשונה עם‪TSC-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יש לערוך בירור לגבי שלושת הדורות הקרובים ביותר לאדם שאובחן (אחים‪ ,‬הורים וכתלות‬
‫באדם שאובחן ‪ -‬ילדים או סבים‪/‬סבתות)‪.‬מומלץ להציע בדיקות גנטיות לשם יעוץ משפחתי‬
‫וכן כאשר קיים חשד ל‪.TSC-‬‬
‫יש לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית‪ MRI -‬של המח על מנת לברר קיומם של‪ :‬גידולי מח‬
‫אופיניים מסוג )‪ ,Subependymal giant cell astrocytomas (SEGAs‬בליטות תוך‬
‫חדריות בשם )‪ Subependymal Nodules (SENs‬ונגעים בריקמת המח הנקראים ‪.Tubers‬‬
‫יש לבצע הערכה של הפרעות נוירו פסיכיאטריות שקשורות ל‪ TSC-‬הנקראות ‪TAND‬‬
‫( ‪ TAND .(TSC-Associated Neuropsychiatric Disorder‬הוא מונח חדש‪ ,‬אשר מתאר את‬
‫הקשר בין התכונות ההתנהגותיות‪ ,‬הקוגניטיביות והנוירופסיכיאטריות השכיחות ב‪.TSC-‬‬
‫יש להבדק בבדיקה אלקטרואנצפלוגרפית‪ ,‬אי‪.‬אי‪.‬גי (‪ )EEG‬רגילה; אם בדיקת האי‪.‬אי‪.‬גי אינה‬
‫תקינה‪ ,‬ובמיוחד אם נמצאו הפרעות נוירופסיכיאטריות מסוג ‪ ,TAND‬יש לבצע מעקב של ‪42‬‬
‫שעות בוידיאו אי‪.‬אי‪.‬גי (‪ )video EEG‬על מנת לברר פעילות חשמלית בלתי תקינה במוח‪,‬‬
‫היכולה להעיד על קיומה של מחלה פרכוסית‪.‬‬
‫יש לבצע בדיקת ‪ MRI‬של הבטן כדי לאבחן אנגיומיוליפומות או ציסטות בכליות‪ .‬יש לבדוק‬
‫את תפקוד הכליות (‪ )GFR, creatinine‬ולמדוד את לחץ הדם‪.‬‬
‫יש לעבור בדיקות דרמטולוגיות ובדיקות שיניים‪ ,‬על מנת לשלול ממצאים אופיניים ל‪.TSC-‬‬
‫יש לבצע בדיקת אק"ג (‪ )ECG‬על מנת לבדוק כי קצב הלב תקין‪.‬‬
‫יש לבצע בדיקת אקו‪-‬לב (‪ )Echocardiography‬להערכת תפקוד הלב ובדיקות המצאות של‬
‫ראבדומיומות (‪ ,)rhabdomyomas‬במיוחד בקרב ילדים מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫יש לעבור בדיקת עיניים על מנת לשלול בעיות ראייה אפשריות או מומים ברשתית‪.‬‬
‫המלצות נוספות במקרה של אבחנה חדשה בילדים מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‬
‫‪‬‬
‫יש ללמד את ההורים או המטפלים הנוספים בילדים מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪ ,‬כיצד לזהות‬
‫פרכוסים מסוג "עוויתות ינקותיות" (‪ ,)Infantile Spasms‬ומה לעשות כאשר חושדים שהילד‬
‫לוקה בעוויתות‪ .‬תיאור וסרטון ניתנים לצפייה ב‪. www.tsalliance.org/infantilespasms-‬‬
‫המלצות נוספות במקרה של אבחנה חדשה במבוגרים (גיל ‪ 01‬ומעלה)‬
‫‪‬‬
‫יש לבצע בדיקות ראשוניות של תפקוד ריאות וטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה‬
‫(‪ )HRCT‬בקרב נשים מגיל ‪ 81‬ומעלה‪ ,‬על מנת לבדוק אפשרות של מחלת ריאות ‪LAM‬‬
‫(‪ .)lymphangioleiomyomatosis‬נשים מתחת לגיל ‪ 81‬וגברים צריכים להיבדק בבדיקה זו‬
‫(‪ )HRCT‬רק כאשר התסמינים הקליניים מעלים חשד לנוכחות ‪( LAM‬כמו שיעול מתמשך‬
‫בלתי מוסבר‪ ,‬כאב בחזה או קשיי נשימה)‪.‬‬
‫המלצות עבור חולים אשר אובחנו בעבר כחולי ‪TSC‬‬
‫המלצות עבור חולים בכל גיל‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יש להציע בדיקה גנטית (אם לא נעשתה בעבר) וייעוץ משפחתי לחולים בהגיעם לגיל‬
‫הפריון‪.‬‬
‫יש לבצע אי‪.‬אי‪.‬גי (‪ )EEG‬לחולים החווים פרכוסים או עם חשד לפרכוסים אפילפטים‪ .‬משך‬
‫ותדירות האי‪.‬אי‪.‬גי יקבעו ע"פ הצרכים הרפואיים של החולה‪ ,‬ולא באופן שרירותי ע"פ הגיל‬
‫או על פי זמן מוגדר מראש‪.‬‬
‫הטיפול בפרכוסים ב‪ TSC-‬זהה לטיפול בסוגים אחרים של אפילפסיה‪ ,‬למעט במקרה של‬
‫עוויתות ינקותיות (ראה להלן)‪ .‬אצל חולי ‪ TSC‬עם פרכוסים עמידים לתרופות אנטי‪-‬‬
‫אפילפטיות‪ ,‬ניתן לשקול דיאטה קטוגנית‪ ,‬קוצב וגאלי (‪ ,)VNS‬או ניתוח אפילפסיה‪.‬‬
‫יש לחפש תסמינים של ‪( TAND‬הפרעה נוירופסיכיאטרית‪ ,‬התנהגותית) בכל ביקור רפואי‪.‬‬
‫בכל ממצא מחשיד יש לברר‪ ,‬להעריך ולטפל באופן יסודי‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לבצע הערכה‬
‫התנהגותית‪ ,‬אינטלקטואלית ונוירו‪-‬פסיכיאטרית לפחות פעם אחת בכל שלב התפתחותי‬
‫מרכזי‪ :‬בגילאי ‪ 0-3‬שנים‪ 3-6 ,‬שנים‪ 6-9 ,‬שנים‪ 84-86 ,‬שנים‪ ,‬ו‪ 81-42-‬שנים‪ .‬יש לטפל‬
‫בתסמיני ‪ TAND‬באסטרטגיה משולבת של התערבות תרופתיות ולא‪-‬תרופתיות‪ ,‬אשר‬
‫מותאמת אישית לפרופיל ה‪ TAND-‬הייחודי של כל מטופל‪.‬‬
‫יש לבצע ‪ MRI‬של המח בכל ‪ 8-3‬שנים עד גיל ‪ ,42‬גם כאשר לחולה אין כל תלונות‪ ,‬על מנת‬
‫לעקוב אחר הופעה או גדילה של ‪ .SEGA‬אם מימדי ה‪ SEGA-‬גדולים או שנצפית גדילה של‬
‫הממצא בבדיקות עוקבות‪ ,‬יש להגדיל את תדירות בדיקות ה‪ .MRI-‬מבוגרים בעלי ‪SEGA‬‬
‫בילדותם צריכים להמשיך בבדיקות ‪ MRI‬תקופתיות‪ .‬כאשר ה‪ SEGA-‬גורמת לתסמינים של‬
‫הצטברות נוזלים במח‪ ,‬הטיפול המועדף‪ ,‬אם אפשרי‪ ,‬הוא הסרה כירורגית של ה‪ .SEGA-‬ב‪-‬‬
‫‪ SEGA‬בתהליך גדילה אשר אינה גורמת לתסמינים‪ ,‬ניתן לטפל ע"י ניתוח או ע"י תרופות‬
‫ממשפחת מעכבי ‪.mTOR‬‬
‫יש לבצע ‪ MRI‬בטן בכל ‪ 8-3‬שנים על מנת לעקוב אחר התפתחות סימני ‪ TSC‬בכליות ובשאר‬
‫איברי הבטן‪.‬‬
‫יש לבדוק את לחץ הדם ואת תפקודי הכליה (כולל ‪ )GFR‬לפחות אחת לשנה‪.‬‬
‫יש לטפל באנגיומיוליפומות אשר עשויות לגרום לדימום חריף ע"י אמבוליזציה (צנתור) וע"י‬
‫קורטיקוסטרואידים‪ .‬באנגיומיוליפומות אשר אינן גורמות לדימום‪ ,‬אך עולות על ‪ 3‬ס"מ‬
‫בקוטרן‪ ,‬יש לטפל במעכבי ‪ mTOR‬כטיפול קו ראשון‪ ,‬על מנת למנוע גדילה נוספת או דימום;‬
‫אמבוליזציה‪ ,‬קורטיקוסטרואידים או כריתה חלקית של הכליה‪ ,‬מתאימים כטיפול קו שני‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יש לבצע בדיקה שנתית של העור כדי לעקוב אחר נגעים קיימים וכדי לגלות נגעים חדשים‪,‬‬
‫הקשורים ל‪ .TSC-‬בנגעים חמורים יש לטפל באמצעות ניתוח‪ ,‬בלייזר או במעכבי ‪mTOR‬‬
‫טופיקליים (ניתנים כמשחה)‪.‬‬
‫יש לבצע בדיקת שיניים פעמיים בשנה אצל רופא שיניים המכיר ובקיא בבעיות שיניים‬
‫שכיחות ב‪.TSC-‬‬
‫בחולים עם נגעים ידועים ברשתית ובחולים המתלוננים על הפרעות בראייה יש לערוך בדיקת‬
‫עיניים ובדיקת ראייה יסודית אחת לשנה‪ .‬כמו כן‪ ,‬חולי אפילפסיה‪ ,‬המטופלים ב‪Vigabatrin-‬‬
‫(סברילן)‪ ,‬צריכים לעבור הערכות ראייה תקופתיות‪.‬‬
‫בחולים עם רבדומיומה לבבית (‪ )Cardiac Rhabdomyoma‬יש לבצע אקו לב כל ‪ 8-3‬שנים עד‬
‫לנסיגה או להתייצבות של הממצא‪.‬‬
‫יש לבצע א‪.‬ק‪.‬ג כל ‪ 3-2‬שנים‪ ,‬על מנת לשלול הפרעות הולכה לבביות‪.‬‬
‫המלצות לפעוטות ולילדים מתחת לגיל ‪3‬‬
‫‪‬‬
‫בעוויתות ינקותיות (‪ )infantile spasms‬יש לטפל ב‪( Vigabatrin-‬סברילן) כקו ראשון‪ .‬כאשר‬
‫הטיפול ב‪ Vigabatrin-‬אינו יעיל‪ ,‬יש לנסות טיפול בהורמון אדרנוקורטיקוטרופי (‪ )ACTH‬כקו‬
‫שני‪.‬‬
‫המלצות למבוגרים (גיל ‪ 01‬ומעלה)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בכל ביקור רפואי יש לבצע בדיקה קלינית לברור סימפטומים של ‪ ,LAM‬בכלל זה קוצר נשימה‬
‫ומצוקה נשימתית במאמץ‪.‬‬
‫יש לבצע ‪ HRCT‬כל ‪ 2-80‬שנים בקרב חולים ללא תסמינים בעלי סיכון ל‪( LAM-‬כל הנשים‬
‫בגיל ‪ 81‬ומעלה‪ ,‬ונשים וגברים בכל גיל בעלי סימפטומים קליניים המעלים את החשד)‪.‬‬
‫מטופלים אשר אובחנו בעבר ב‪ LAM-‬צריכים לבצע ‪ HRCT‬בתדירות יותר גבוהה (כל ‪4-3‬‬
‫שנים) על מנת לעקוב אחר התפתחות המחלה‪.‬‬
‫במטופלים שאובחנו בעבר ב‪ LAM-‬או שהתעוררו אצלם בעיות נשימה המעלות חשד ל‪LAM-‬‬
‫יש לבצע בדיקת תפקודי ריאות שנתית‬