‫הצגת מקרה‬ ‫‪24.4.2013‬‬ ‫מחלקה נוירולוגית‬ ‫ב”יח “שיבא”‬ ‫‪ ‬בת ‪ ,59‬נ‪ ,3+‬מוצא אשכנזי‪ ,‬דוקטור לכימיה‪.‬‬ ‫‪ ‬ברקע‪ :‬יל"ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬היפרפראתירודיזם‪ ,‬אוסטאופורוזיס‪,‬‬ ‫השמנת יתר‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי קבוע‪OCSAAR, VIT D :‬‬ ‫אוגוסט ‪2012‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫החלו תנועות לא רצוניות בפנים משמאל‪ .‬תדירות ‪ 15-20‬פעמים ביום‪.‬‬ ‫‪ MRI‬מח‪-‬מבנה תקין‪ ,‬לציין ‪ DVA‬פרה מדיאני שמאלי‪.‬‬ ‫וידאו ‪ -EEG‬לא הודגמה פעילות אפילפטיפורמית בזמן ההתקפים‪.‬‬ ‫דופלקס עורקי צוואר‪-‬תקין‪.‬‬ ‫סוכם כמיוקלוניות וטופלה בקלונקס‪.‬‬ ‫ספטמבר ‪2012‬‬ ‫‪ ‬הפרעות חדשות בזכרון ‪,‬התנהגות אובססיבית‪ ,‬פגיעה בתפקוד יומיומי‪.‬‬ ‫כמו כן הופיעו תנועות בלתי רצוניות גם בפנים מימין‪.‬‬ ‫דצמבר ‪2012‬‬ ‫‪ ‬החמרה בתדירות התנועות הלא רצוניות )כפעמיים בשעה( ובמשך‪ .‬כמו‬ ‫כן הופיעו תנועות שתוארו כדיסטוניות ביד שמאל במקביל לתנועות‬ ‫בפנים‪.‬‬ ‫‪ ‬אירועי בלבול‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות שינה‪.‬‬ ‫ינואר ‪2013‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרכוס פוקלי ביד שמאל שעבר הכללה התפשטות לכל הגוף‪ ,‬אובדן הכרה‪,‬‬ ‫נשיכת לשון ומצב פוסט איקטלי‪.‬‬ ‫במעבדה‪ :‬כימיה‪ -‬היפונתרמיה ‪ -111‬אובחן כ‪ .SIADH-‬לא נמצאה סיבה‬ ‫לכך‪ .‬אוזן ע"י הגבלת שתיה‪ .‬סמני סרטן‪-‬תקינים‪ .‬הקולגנוגרם תקין‪VDRL .‬‬ ‫שלילי‪.‬‬ ‫‪ MRI‬מח נוסף‪-‬ללא שינוי‪.‬‬ ‫‪-CSF‬לחץ פתיחה תקין‪ ,‬ללא תאים‪ ,‬חלבון מוגבר ‪ .56‬ציטולוגיה תקינה‪ .‬לל א‬ ‫צמיחה בתרביות או וירולוגיה‪ ,‬שלילית לאנטיגן קריפטוקוקלי‪.‬‬ ‫בדיקת קרקעית עיניים‪-‬תקינה‪.‬‬ ‫‪ CT‬כלל גופי‪ -‬הגדלה קלה באדרנל משמאל‪ .‬בירור לקושינג לא חד משמעי ‪.‬‬ ‫ממשיכה מעקב‪.‬‬ ‫פברואר ‪2013‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫השנות ההתקפים והחמרה במצב הקוגנטיבי‪.‬‬ ‫במעבדה שוב הודגמה היפונתרמיה‪.‬‬ ‫‪ -EEG‬האטה כללית קלה‪.‬‬ ‫‪ MRI‬מח‪-‬ללא שינוי‪ .‬ספק אות מוגבר בהיפוקמפוס השמאלי ב‪.DWI‬‬ ‫טופלה באפנוטין ובהמשך עקב עליה באנזימי כבד עברה לטיפול‬ ‫בקפרה‪ ,‬דפלפט וקלונקס עם איזון של ההתקפים‪.‬‬ ‫מרץ ‪2013‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫עליה בתדירות ההתקפים )‪ 3-4‬פעמים בשעה(‪ ,‬אירועי בלבול ליליים‪,‬‬ ‫ירידה בזכרון ושינויים בהתנהגות‪.‬‬ ‫‪MMSE-29/30 MOCA 30/30‬‬ ‫‪ – EEG‬פעילות אפילפטיפורמית מוקדית שנמשכה ‪ 40‬שניות‬ ‫‪,‬התפשטה מאיזור טמפורלי קדמי ימני לשני האיזורים טמפורליים‪.‬‬ ‫‪MRI‬מח חוזר‪-‬ללא שינוי‪.‬‬ ‫בדיקה נוירולוגית‪ -‬רושם לירידה קוגנטיבית‪ ,‬ספק הפרעה שפתית‪,‬‬ ‫הפרעה בזכרון‪ ,‬סימנים פירמידליים דו צדדיים‪.‬‬ ‫סיכום ביניים‬ ‫‪ ‬מיוקלוניות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬ירידה קוגנטיבית חדה ‪,‬הפרעת התנהגות‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה סימנים פירמידליים דו"צ‪.‬‬ ‫‪ ‬היפונתרמיה‬ ‫?‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪ ‬מחלה נוירודגנרטיבית‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -CJD‬בדיקת ‪ CSF‬ל‪ - TAU-‬תקינה‪ MRI .‬ו‪ EEG-‬לא מרמזים למחלת‬ ‫פריונים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה סיסטמית‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫השימוטו‪ -‬תפקודי תריס ונוגדנים לטירוגלובולין ול‪ -TPO‬תקינים‪.‬‬ ‫סרקוידיוזיס‪ ACE -‬מוגבר בסרום ותקין ב‪ -PET CT .CSF‬בלוטות ראקטיביות‪,‬‬ ‫ללא מעורבות מח או ריאות‪ .‬ביופסיית מח עצם ‪-‬נודול לימפטי ראקטיבי‪ ,‬ללא‬ ‫גרנולומות‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה אוטואימונית‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫וסקוליטיס‪ -‬קולגנוגרם תקין‪.‬‬ ‫תסמונת פאראנאופלסטית‪ ANTI RI ANTI HU -‬שליליים‪ .‬נשלחה לגרמניה‬ ‫בדיקה לנוגדנים ‪ -LGI1‬חיובית בסרום טיטר ‪ 1:2000‬ב‪.1:16 CSF‬‬ ‫‪ ‬לאור הקליניקה והממצאים המעבדתיים מתאים לאנצפליטיס לימבית‬ ‫עם נוגדנים ל‪.LGI1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫טופלה בקורס סטרואידים תוך ורידי ב‪ 1 Solumedrol-‬גר' ליום‬ ‫למשך ‪ 5‬ימים וכן בפלסמה פרזיס למשך ‪ 5‬ימים‬ ‫תחילה חלה החמרה באי שקט ובאינסומניה‬ ‫לאחר יממה מתחילת הטיפול חל שיפור ניכר במצבה‬ ‫המשך טיפול פומי ב ‪ prednisone‬ו‪. Azathioprine-‬‬ ‫אנצפליטיס לימבית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תהליך דלקתי הממוקם במערכת הלימבית עקב הפרעה אוטואימונית‪,‬‬ ‫יתכן על רקע תסמונת פאראנאופלסטית‪.‬‬ ‫הגידולים השכיחים ביותר הם גידולי ריאה )‪ (SCLC‬גידולי אשכים‬ ‫)סמינומה(‪ ,‬תימומה‪ ,‬סרטן שד‪.HL ,‬‬ ‫התסמינים הנוירולוגיים מקדימים את גילוי הגידול בשבועות עד‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫הנוגדנים משתנים לפי הגידול‪ ANTI HU-‬הוא השכיח ביותר‪.‬‬ ‫קליניקה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שינויים התנהגותיים‪ ,‬שינויי מצב רוח‪ ,‬הפרעות בזכרון לטווח קצר‪,‬‬ ‫פרכוסים‪ ,‬הפרעה קוגנטיבית‪.‬‬ ‫הפרעה היפותלמית‪ :‬היפרתרמיה‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות‪.‬‬ ‫‪ 2/3‬מפתחים מעורבות מולטיפוקלית של מערכת העצבים‪.‬‬ ‫הסימפטומים מתפתחים במהלך ימים עד שבועות‪.‬‬ ‫בדיקות עזר‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -EEG‬האטה כללית או פוקלית‪ ,‬פעילות אפילפטיפורמית טמפורלית‪.‬‬ ‫‪ -MRI‬היפראינטנסיות באונות טמפורליות מדיאליות ב‪ FLAIR-‬ו‪-‬‬ ‫‪.T2‬‬ ‫‪ -PET‬היפרמטבוליזם באונות הטמפורליות המדיאליות‪.‬‬ ‫‪ -CSF‬סימני דלקת‬ ‫‪LGI1 antibody-associated LE‬‬ ‫‪VGKC Ab ‬‬ ‫‪ ‬חלבון נוירונלי הקשור לתסמונות אפילפטיות‪.‬‬ ‫‪ 20% ‬מהמקרים –סינדרום פארנאופלסטי )תימומה‪.(SCLC ,‬‬ ‫קליניקה‬ ‫‪ ‬פרכוסים‪-‬‬ ‫‪ ,(FBDS)Faciobrachial dystonic seizures ‬מדמים מיוקלוניות או דיסטוניה‪ ,‬תגובה‬ ‫ירודה לטיפול אנטיאפילפטי‪.‬‬ ‫‪ ‬פרכוסים פוקליים טמפורליים‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים נוירופסיכיאטרים‪ :‬בלבול‪ ,‬הפרעות בזכרון‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות התנהגות בשנת ‪REM‬‬ ‫‪ ‬היפונתרמיה ב‪.60%‬‬ ‫‪-LGI1 antibody-associated LE‬בדיקות עזר‬ ‫‪ MRI ‬אופייני לאנצפליטיס לימבית‪.‬‬ ‫‪ -CSF ‬תקין‪ ,‬לעיתים ישנם פסים אוליגוקלונלים‪.‬‬ ‫טיפול‬-LGI1 antibody-associated LE ‫פלסמה פרזיס‬ IVIG ‫סטרואידים‬ Azathioprine Cellcept .70-80%‫תחת טיפול שיפור ניכר ב‬      